Capítulo 5

Capítulo6

Documentos Médicos
Prof. Dr. XXX XXXX

En este capítulo se abordarán los siguientes temas:

 Certificados médicos. Definición. Valor legal.

 Clasificación de certificados médicos.
 Certificados y documentos de salud pública.
 Normas en la redacción de los distintos certificados
médicos.
 Expedición de certificado de salud de contenido falso:
por acción u omisión.
 Expedición indebida de certificado de salud.
 Uso de certificado de salud de contenido falso.
 El consentimiento informado.
 Tratamiento médico sin consentimiento. Legislación
vigente.
 Historia clínica: Concepto.
 Elementos constitutivosde la historia clínica.
 Aspectos legales.
 Valor probatorio de la historia clínica.
 Plazos de conservación y extravío de la historia clínica.
 Certificado de defunción.
 Matrimonio. Concepto. Examen médico prenupcial.
 Legislación. Impedimentos matrimoniales.
 Divorcio. Nulidad. Peritaje.

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Manual Práctico de Medicina Legal
Capítulo 5

CERTIFICADOS MÉDICOS

Documento escrito por un médico de un hecho por él comprobado en el

ejercicio de su profesión.

Puede ser público o privado.

Escrito por un médico: manuscrito,firmado, matriculado, habilitado.

De un hecho por él comprobado: existencia o inexistencia, presenta o pasada,

de alguna enfermedad o lesión.

En el ejercicio de su profesión

CÓDIGO PENAL RESPECTO A LOS CERTIFICADOS MÉDICOS FALSOS

Art. 254 - Expedición de certificado de salud de contenido falso. Pena privativa

de libertad de hasta 3 años o con multa.

Art. 255 - Producción indebida de certificados de salud

Art. 256 - Uso de certificado de salud de contenido falso ante autoridad o

compañía de seguros, pena privativa de libertad hasta 2 años

Art. 257 - Expedición de certificados sobre méritos y servicios de contenido

falso

Art. 259 - Uso de certificados sobre méritos y servicios de contenido falso.

CERTIFICADO DE NACIMIENTO – LEY 1266/87

Registro del Estado Civil - Capítulo VI - De los Nacimientos

Art. 52: Tienen obligación de hacer denuncia de nacimiento

a) los administradores o directores de hospitales...

b) Los facultativos, parteras o cualquiera de las personas... La denuncia se hará

dentro de los siete días del nacimiento en formularios proveídos por el Registro.
Se anotará en libros especiales, pero no tendrá valor como inscripción de
nacimiento.

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 Capítulo 5

Art. 55- El nacimiento se justificará mediante certificado del médico o la partera

que haya asistido al parto....

Art. 57- Será inscripto el nacimiento siempre que el nacido haya vivido siquiera
un instante después de la separación de la madre.

Registro del Estado Civil - Capítulo IX - De las Defunciones

Art. 95 - Obligados a declarar la defunción:

Los directores o jefes de institución si el fallecimiento hubiere ocurrido en

hospitales, asilos, etc.

Art. 98 - La inscripción del fallecimiento se extenderá a la vista del certificado

de defunción expedido por el médico que haya asistido al extinto o examinado
el cadáver...Testigos.

Art. 99 - El certificado médico de defunción contendrá en lo posible el nombre

y apellido del extinto, su edad, sexo, nacionalidad, estado civil, nombre de los
padres, causa de muerte, día, hora y lugar en que sucedió, y nombre del
facultativo que atendió al difunto o examinó al cadáver. El certificado deberá
expresar si esta circunstancia le consta personalmente o por informe de
terceros. Si la muerte se debiere a enfermedad, se hará constar por la forma
establecida por la disposición sanitaria.

Art. 100 - Si hubiere indicio de muerte violenta u otra circunstancia que haga
presumir la existencia de un delito, el Oficial del Registro Civil, sin perjuicio de
efectuar la inscripción, dará aviso a la autoridad judicial, a la que corresponderá
autorizar la inhumación. La omisión de este requisito sujetará al Oficial del
Registro Civil a la responsabilidad penal o administrativa que corresponda.

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN – USO CORRECTO

1. Causa de muerte: asentar según pautas de la OMS y Códigos del CIE-10.

2. El médico tratante no debe firmar: en caso de muerte violenta, homicidio,

suicidio y accidentes.

3. El médico tratante no debe firmar: también en caso de muerte súbita sin

antecedentes clínicos. Muerte de causa sospechosa o dudosa. Muerte sin
asistencia médica.

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Capítulo 5

4. El médico tratante debe firmar: a- enfermedad aguda y lo asistió las ultimas

24 hrs. b. enfermedad crónica y lo asistió en los últimos 7 días. c. muerte en
hospitales por causa de enfermedad conocida.

5. En nuestro país toda muerte domiciliaria de causa natural el certificado debe

ser expedido por el médico forense de la fiscalía, si lo hubiera.

CÓDIGO CIVIL – DE LA INTERDICCIÓN E INHABILITACIÓN

Art. 75 informe de un médico especialista...

Art. 81 Traslado al exterior: ...oído el dictamen de dos o más médicos

psiquiatras sobre la necesidad de la medida y el establecimiento en que podrá
recibir tratamiento adecuado.

LA HISTORIA CLÍNICA

NATURALEZA MÉDICO CIENTÍFICA

 Médico científica: Registro ordenado de atención y seguimiento en virtud

de los cuales se pueden hacer diagnósticos y tratamientos. Documentar la
comunicación entre el equipo de salud y el paciente. Asistir a la protección
legal de los intereses del paciente, el médico y la institución
 Ocasión: todo tipo de atención de internación y ambulatoria, pública,
privada o de obra social.
 Conformación: diferentes registros
 Fines: asistenciales, docencia, investigación
 Guarda: obligación de archivo y preservación
 Médico legal: prueba documental por excelencia

NATURALEZA JURÍDICA

 Carácter documental, documento “sui generis”

 Fuente de información para evaluar la calidad de la
atención médica brindada
 Permite evaluar los actos médicos desde diferentes
ángulos, técnico, legal y administrativo
 A disposición de juez competente toda vez que sea
requerida por autos correspondientes
 Obligación de preservar la confidencialidad

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 Capítulo 5

 Tiempo de conservación

ESTRUCTURA CLÍNICA

 Requisitos
o Legible
o Ordenada
o Completa
 Prohibiciones
o Alterar asientos o registros (orden cronológico)
o Dejar blancos o huecos (insertar textos extemporáneos)
o Interlinear, raspar o enmendar (salvar errores)
o Tachar registros
o Mutilar la historia (arrancar hojas)
Comprobar estas falencias presume en contra del médico o del
establecimiento asistencial.

 Obligaciones
o De custodio en el archivo
o Conservación por lapsos legales
o Propiedad de la historia
 Continente (expediente)
 Contenido (informativo y conceptual)
 Médico
 Institución
 Paciente
o Acceso a la información:
 Médicos en asistencia.
 Médicos en función docente o de
investigación.
 Médicos externos en funciones de
investigación autorizados.
 Médicos externos autorizados a la
asistencia.
 Jueces competentes.
 Auditores internos o externos
autorizados.
 Funcionarios administrativos en
actividades específicas.

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Capítulo 5

HISTORIA CLÍNICA BIOMÉDICA

“Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico,

como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los
tratamientos instituidos. Tiene por objeto documentarse para ulteriores
comparaciones, como también para confeccionar estadísticas vitales de
enfermedad, síntomas, signos, pronóstico y tratamiento, y si el caso lo presenta
para la confirmación necrópsica. Son de fundamental importancia para la práctica
privada y hospitalaria por ello deben ser realizadas sistemática y
escrupulosamente. Luego deben ser guardadas en orden cronológico y con
numeración corrida, pero aparte tabuladas alfabéticamente por apellidos,
enfermedades, síndromes, síntomas y tratamientos a fin de facilitar la búsqueda
anterior...”

Semiología Médica, Tomo I, P. Cossio y col., 1955, Ed. Hospital de Clínicas

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO LEGAL

La historia clínica es la exposición detallada y ordenada de todos los datos

relativos a un paciente. Incluye información del individuo y de sus familiares, de
los antecedentes, del estado actual y la evolución, además de los procedimientos
o tratamientos recibidos. Así entendida, la historia clínica es una herramienta
sumamente útil en la práctica de la Medicina.

Sirve como base para planificar la atención del paciente, provee un medio de
comunicación entre el médico y otros grupos profesionales, documenta la
evolución y el tratamiento, y, por último, es el elemento de juicio que permitirá
revisar, estudiar y evaluar la atención médica prestada. Constituye además un
registro básico para la atención médica y para problemas de orden legal”

MBS SSP Sector Estadísticas de Salud: Historia clínica...., julio de 1975.

HISTORIA CLÍNICA BIOÉTICA

Los problemas bioéticos son parte de los problemas médicos

 Consentimiento informado
 Disposiciones anticipadas
 Disposiciones subrogadas
 Confidencialidad

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 Capítulo 5

 Sistema de valores
 Competencia, evaluación de la capacidad de la persona
 Dimensión simbólica de la enfermedad

CONFIDENCIALIDAD

Solicitud de historia clínica

 Paciente mayor de 18 años

 Representantes legales cuando se trata de un menor de 18 años
 Entre 14 y 18 años asentimiento del menor
 Familiares debidamente acreditados si se trata de un incapaz o
incompetente o R.L.
 Juez competente

Toda información que surja de la documentación producida con motivo de la

atención del paciente queda comprendida dentro del secreto profesional

OBLIGACIONES

Egreso

 Obligación de entregar epicrisis al paciente o familiares

o Diagnóstico
o Procedimientos aplicados
o Tratamiento y motivo o causa de derivación si la hubiere
o Firma del profesional interviniente certificada
o Si el paciente ambulatorio es derivado a otro médico o institución
o En caso de fallecimiento o incompetencia del paciente se entregará
al cónyuge, R.L., pariente más próximo o allegado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Su solicitud es obligatoria y debe estar incluido en la historia clínica

Los tratamientos pueden ser aceptados o rechazados a partir de los 18 años

Debe ser solicitado siempre que se lleven a cabo prácticas terapéuticas o

diagnósticas que impliquen riesgos para la vida o la salud de los pacientes

Deben respetarse las reglas de la veracidad y la confidencialidad

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Capítulo 5

Código Penal Paraguayo

Art. 123 Tratamiento médico sin consentimiento

 Castiga actuar sin consentimiento

 Instancia de la víctima o familiares
 Cuando no es punible
 Validez del consentimiento

Manejo de la información médica: estudios o tratamientos específicos, riesgos

significativos asociados y posibilidades previsibles de evolución

Debe quedar registrado por escrito

Es un acto médico no administrativo

El rechazo deberá estar firmado por el paciente aclarando las consecuencias

probables de su decisión de no recibir o interrumpir tratamiento

Cuando el paciente no sea competente el consentimiento será dado por el

cónyuge, padres, R.L., pariente más cercano o allegado

En caso de negativa injustificada de los representantes a consentir un acto

médico objetivamente justificado que atente contra los intereses del paciente
se dará intervención judicial

En ningún caso el profesional deberá alentar o persuadir a un paciente a

renunciar a su derecho de dar su consentimiento informado (inducir,
persuadir, coaccionar)

OMISIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

A criterio del profesional actuante si existen riesgos para la salud pública

Cuando el paciente no pueda expresar su consentimiento y la gravedad del

caso no admita dilaciones, salvo que existan indicios que permitan presumir la
negativa del paciente a aceptar los estudios o tratamientos propuestos

Disposiciones anticipadas y subrogadas

Testamento vital o disposición anticipada

Expresión de voluntad del paciente de limitar o no recibir cierto tipo de

atenciones o procedimientos terapéuticos en caso de no poder decidirlo por
incompetencia

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 Capítulo 5

Disposición subrogada

Expresión de voluntad del paciente de transferir la toma de decisión a una

persona determinada en caso de no poder decidirlo por incompetencia

PRÁCTICAS DOCENTES Y DE INVESTIGACIÓN

Información adecuada a cada paciente

 Objetivos
 Métodos
 Posibles beneficios
 Riesgos previsibles
 Incomodidades

Resguardo de la intimidad

Disminuir al mínimo los efectos disvaliosos

Derecho a rechazar la participación o retirar la autorización

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

Necesidad de normatizar su utilización:

 Ahorro de espacio (archivos insuficientes)

 Legibilidad
 Cronología
 Posibilidad de incorporar imágenes
 Envío inmediato a cualquier distancia
 Facilidad de transporte por el paciente
 Asegurar confidencialidad
 ¿Secuestro judicial?
 Costos

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Valoración de la calidad de la historia

 Documento bío-médico
 Documento médico legal
 Documento bioético

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Capítulo 5

Estructura

 Ordenada
 Completa
 Legible

Producción Médica

 Científico
 Técnico
 Intelectual

Qué documentación debe ser revisada? Toda la documentación médica.

 Alcanza a todas aquellos formatos que integran la

historia clínica y la documentación de los servicios de
atención espontánea y de emergencias
 Requerimientos judiciales
 Requerimientos de auditoría
 Requerimientos de accidentes de trabajo

Vínculos del Comité

 Morbilidad mortalidad
 Tejidos
 Infección hospitalaria
 Farmacia y terapéutica
 S.I.D.A.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Código civil:

La relación médico-paciente es de naturaleza contractual.

La historia clínica es una prueba documental escrita.

Art.705: «se considerará principio de prueba por escrito cualquier documento

público o privado que emane del adversario, de su causante o de parte
interesada en el asunto, o que tendría interés si viviera y que haga verosímil el
hecho litigioso»

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 Capítulo 5

PLAZOS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

No existe una ley específica sobre las historias clínicas.

El Código Sanitario no lo menciona en su Capítulo I «De los establecimientos de

salud».

Solo se puede inferir por leyes del C.P. y C.C.

Del Código Civil:

Art. 657: «la prescripción extintiva se produce por la inacción del titular del
derecho durante el tiempo establecido por la ley»

Art. 659: Prescriben por 10 años: inciso e)»todas las acciones personales que no
tengan fijado otro plazo por la ley»

Art.303.CPC: «Podrá presentarse como prueba toda clase de documentación,

como fotografías, radiografías, mapas, películas, diagramas, calcos y
grabaciones fonográficas»

Código Penal: Características de la prescripción.

Art.101: Efectos: 1º La prescripción de un hecho punible impide la aplicación de

una sanción penal.

Art.102: Plazos: 1º Los hechos punibles prescriben en:

Quince años, cuando el límite máximo del marco penal previsto sea de quince
años o más de pena privativa de libertad.

CONCLUSIÓN: las historias clínicas deben ser custodiadas por instituciones y

médicos particulares como mínimo 10 a 15 años.

C.P.: Hechos punibles contra la prueba documental

Art.246: Producción de documentos no auténticos.

Art. 247: Manipulación de graficaciones técnicas.

Art. 248: Alteración de datos relevantes para la prueba.

Art. 253: Destrucción o daño a documentos o señales.

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Capítulo 5

1º: el que con la intención de perjudicar a otro:

1.destruyera, dañara, ocultara o de otra forma suprimiera un documento o una

graficación técnica, en contra del derecho de otro a usarlo como prueba.

2. borrara, suprimiera, inutilizara o alterara, en contra del derecho de

disposición de otro, etc.-

Será castigado con pena privativa de libertad de hasta 5 años o con multa.

MATRIMONIO: ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

Constitución Nacional: Art.4º: El derecho a la vida es inherente a la persona

humana. Se garantiza su protección, en general, desde la concepción. Etc…

Art.49º: La familia es el fundamento de la sociedad. Se promoverá y se

garantizara su protección integral. Esta incluye a la unión estable del hombre y
la mujer, a los hijos y a la comunidad que se constituya con cualquiera de los
progenitores y sus descendientes.

Art.51º: La ley establecerá las formalidades para la celebración del matrimonio

entre el hombre y la mujer, los requisitos para contraerlo, las causas de
separación, de disolución y sus efectos, así como el régimen de administración
de bienes y otros derechos y obligaciones entre cónyuges.

Art.143ºCC: No puede contraer matrimonio el interdicto por enfermedad

mental, ni el que por cualquier causa hubiere perdido el uso de su razón que la
suma en inconsciencia, aunque sea pasajera.

Art.179º: El matrimonio es nulo: b) cuando se ha contraído entre personas del

mismo sexo.

Art.181º: El matrimonio es anulable: d) por causa de impotencia permanente,

absoluta o relativa, existente al tiempo de celebrarse el matrimonio.

Código Sanitario. Ley 836/80

Art.61º: Para contraer matrimonio se requiere, obligatoriamente, el examen

médico previo de la pareja en las dependencias del MSP habilitadas para el
efecto, con la finalidad de verificar que ninguno padece de enfermedad que
pueda poner en peligro la salud del otro contrayente o de su descendencia.

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 Capítulo 5

Art.62º: cumplidos los exámenes el ministerio expedirá el correspondiente

certificado médico prenupcial.

Art.63: Los encargados de la Oficina del Registro Del Estado Civil de las
personas exigirán, a quienes deseen contraer matrimonio, el certificado médico
prenupcial, sin cuya presentación no podrán realizar el acto.

Ley 1266/87: Ley del registro del estado civil

Art. 27.- Toda inscripción deberá contener:

a. lugar, día, mes, año y hora;

b. nombre, apellido y domicilio de los comparecientes;
c. la naturaleza de la inscripción;
d. la forma como los comparecientes hayan acreditado su identidad; y
e. la firma de éstos, los testigos y el oficial público en ambos libros.

Art. 80.- El acta de celebración del matrimonio, además de los requisitos

exigidos en el artículo 27, deberá contener:

a) el nombre y apellido, edad, nacionalidad, profesión, lugar de nacimiento y

domicilio de los contrayentes;
b) el nombre y apellido, edad, nacionalidad, profesión y domicilio de sus
padres;
c) el nombre y apellido del cónyuge anterior, si alguno o ambos contrayentes
hubieran estado casado;
d) el consentimiento de los padres o tutores o la venia judicial supletoria
cuando sean requeridos;
e) la mención de si hubo o no oposición y su rechazo;
f) la manifestación de los contrayentes de tomarse recíprocamente por
esposos, y la del oficial del Registro Civil de quedar ellos unidos en
matrimonio;
g) el reconocimiento que los contrayentes hicieren de los hijos
extramatrimoniales, si los tuvieran;
h) el nombre, apellido, edad, estado, profesión y domicilio de los testigos; y
i) si el matrimonio se celebrase por medio de apoderado, el nombre de éstos
y la mención del poder habilitante, cuyo testimonio quedará archivado. El
poder determinará la persona con quien debe contraerse un matrimonio, y
caducará a los noventa días de su otorgamiento. Para la celebración del
matrimonio por poder uno de los contrayentes deberá estar presente.

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Capítulo 5

Curiosamente la Ley del registro civil del año 87 no impone la obligación de la

presentación del Certificado médico prenupcial expedido por el MSP y
exigido por el Código Sanitario del año 1980.

Ni tampoco dicha ley del Registro Civil deja sin efecto el Código Sanitario.

Curiosidades de nuestro sistema legal

Importancia del peritaje médico legal en casos de matrimonios nulos a

anulables:

1. Peritaje psiquiátrico forense: determinación del estado mental del

contrayente.

2. Peritaje médico forense:

1. Determinación de impotencia masculina, femenina o ambos. Debe ser

absoluta y manifiesta de uno de los cónyuges anterior a la celebración del
matrimonio.

2. Determinación de la edad probable de los contrayentes.

Edad mínima permitida: 16 para el varón, 14 para la mujer.

Impotencia sexual: incapacidad del hombre de realizar el acto sexual.

Tipos de impotencia:

 Coeundi: imposibilidad para el coito

 Erigendi: incapacidad para la erección del pene
 Generandi: esterilidad, incapacidad de procrear, aunque la penetración sea
posible.
 Psíquica: impotencia sexual que depende de procesos mentales y no a
causas físicas.

- FIN -

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