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Adhesión a la dentina sana y afectada por caries:

una revisión sistemática y un metanálisis
Cristina P. Isolána/ Rafael Sarkis-Onofreb/ Giana S.LimaC/ Rafael R. MoraesC

Objetivo:Este estudio revisó sistemáticamente la literatura para comparar la capacidad de unión de los adhesivos dentales aplicados a la
dentina sana (SoD) frente a la dentina afectada por caries (CAD).

Materiales y métodos:Se realizaron búsquedas en tres bases de datos internacionales (Medline/PubMed, Scopus y Web of Science). Se
incluyeron los estudios elegibles que evaluaron la resistencia de la unión a SoD y CAD. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios
para calcular la diferencia media agrupada entre los sustratos, por separado para los adhesivos de grabado y enjuague y de
autograbado. Se realizaron análisis de subgrupos para explorar la heterogeneidad considerando los métodos utilizados para la
eliminación de la dentina cariada infectada. También se realizó una comparación entre los adhesivos de grabado y lavado y los de
autograbado restringidos a CAD. La heterogeneidad estadística se consideró utilizando el I2prueba. Se evaluó el riesgo de sesgo de
todos los estudios incluidos.

Resultados:En total, se encontraron 2260 artículos, se seleccionaron 65 para lectura de texto completo y se incluyeron 40 estudios. Los metanálisis
favorecieron a la SoD sobre la CAD tanto para el grabado como para el enjuague (tamaño del efecto: -10,04; intervalo de confianza [IC] del 95 %:
- 11,94, -8,14; yo2= 95 %) y adhesivos de autograbado (tamaño del efecto: -6,76; IC 95 %: -8,23, -5,30; I2= 89%). En los análisis de
subgrupos, el SoD se vio favorecido independientemente del método utilizado para la eliminación de la caries (tamaño del efecto ≤
-4,86; I2≥ 28%): excavación (manual o con fresas), pulido con papeles abrasivos, combinación de más de un método y cuando no se
menciona el método. El metanálisis restringido a CAD favoreció el grabado y enjuague sobre los adhesivos de autograbado (tamaño
del efecto: 3,13; IC del 95 %: 1,82, 4,44; I2= 72%). Se consideró que la mayoría de los estudios incluidos presentaban un riesgo de sesgo
incierto.

Conclusión:La unión a SoD produce mejores resultados en comparación con CAD. Los adhesivos de grabado y enjuague funcionaron mejor que los
adhesivos de autograbado cuando se aplicaron a CAD.

Palabras clave:adhesión, detección de caries, tejidos dentales, adhesivos de grabado y enjuague, restauradores a base de resina, adhesivos de
autograbado.

J Adhes Dent 2018; 20: 7–18. Enviado para publicación: 18.08.15; aceptado para publicación: 14.12.17
doi: 10.3290/j.jad.a39775

S Las características estructurales y morfológicas de los sustratos

dentales involucrados en la adhesión de materiales a base de
composite juegan un papel importante en el desempeño de las
restauraciones dentales. El tratamiento restaurador puede tener
éxito clínico a largo plazo cuando el mecanismo de unión de
aEstudiante de Doctorado, Programa de Posgrado en Odontología, Facultad de Odontología, Federal
Universidad de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. Diseño del estudio, recopilación y
análisis de datos, redacción y revisión del manuscrito.
bProfesor, Programa de Posgrado en Odontología, IMED, Passo Fundo, RS, Brasil.
Análisis de datos, revisión crítica de contenido y revisión del manuscrito.
CProfesor, Programa de Posgrado en Odontología, Universidad Federal de Pelotas,
Pelotas, RS, Brasil. Estudio de diseño y análisis de datos, redactado y corregido el
manuscrito.
Correspondencia:Prof. Rafael R. Moraes, Facultad de Odontología, Universidad Federal de
Pelotas, Rua Gonçalves Chaves 457, 96015-560, Pelotas, RS, Brasil. Teléfono:
+ 55-53-3225-6741 ; correo electrónico: moraesrr@gmail.com
se conocen los sistemas adhesivos a los tejidos dentales y se
realizan correctamente los procedimientos. Los enfoques adhesivos
dentales actuales buscan simplificar la técnica de unión y minimizar
las dificultades de unión a la dentina,54que todavía se considera el
eslabón más débil en la adhesión dental.
Las pruebas in vitro de adhesivos dentales generalmente
implican el uso de dentina sana (SoD) como sustrato de unión. Sin
embargo, se sabe que la dentina afectada por caries (CAD) es un
sustrato más frecuente para la unión en la práctica clínica. Cambios
causados por el proceso de caries, como pérdida del contenido
mineral, aumento de la porosidad de la dentina intertubular,44
disolución de cristales de apatita,5,52y degradación del colágeno
desprotegido por enzimas bacterianas y mediadas por el huésped
28,71puede afectar negativamente el rendimiento de los adhesivos
aplicados a CAD. Estas alteraciones morfológicas pueden resultar en
una peor hibridación dentinaria.1,50y rendimiento mecánico
reducido de las restauraciones adheridas.35Teniendo en cuenta que
el sustrato dental habitualmente utilizado en la unión in vitro

Vol. 20, núm. 1, 2018 7

isolan et al.
pruebas es menos desafiante para la adhesión que el sustrato
encontrado clínicamente, se podría suponer que el rendimiento real
de los adhesivos dentales generalmente se sobreestima.
Hay poca evidencia disponible de estudios clínicos sobre el
desempeño de los adhesivos dentales cuando se comparan
diferentes sustratos de dentina como base para las decisiones
clínicas. Los médicos deben confiar en su propio juicio clínico o
en los datos in vitro para elegir el mejor enfoque para adherirse
a la CAD. Los datos in vitro agrupados podrían ayudar a sacar
conclusiones más sólidas sobre qué estrategia es más efectiva
dada la CAD. Una revisión sistemática reciente sobre la unión a
CAD9mostró que entre el 40 % y el 85 % de los estudios
informaron una mayor fuerza de unión al SoD, según los
adhesivos probados. Sin embargo, los autores no realizaron un
metanálisis sobre los datos de fuerza de unión para comparar el
potencial de unión entre sustratos. Por medio de una revisión
sistemática de la literatura, este estudio fue diseñado para
evaluar la fuerza de unión de diferentes enfoques adhesivos
(grabado y enjuague y autograbado) aplicados a la dentina SoD
vs CAD. La hipótesis probada fue que la fuerza de unión a CAD
es menor que a SoD.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión sistemática se llevó a cabo de acuerdo con las
pautas del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de
Intervenciones21y siguió el diagrama de flujo de cuatro fases
basado en la Declaración de elementos de informe preferidos
para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).39El
presente informe se basa en la Declaración PRISMA.
Selección de estudios y estrategia de búsqueda
Se seleccionaron estudios in vitro que compararon la fuerza de
unión de los sistemas adhesivos con SoD y CAD. El estudio debía
informar al menos una comparación entre sustratos (SoD vs CAD)
para ser elegible para la inclusión, independientemente del método
de detección de caries, el método utilizado para eliminar la dentina
infectada con caries, la prueba de resistencia de la unión y el tiempo
de almacenamiento de las muestras antes pruebas. Se excluyeron
los artículos que evaluaron solo la fuerza de unión de los adhesivos
a SoD o CAD sin comparar los sustratos.
Los estudios se identificaron a través de las bases de datos
Medline/PubMed, Scopus y Web of Science. La última búsqueda se
realizó en marzo de 2015 sin restricciones de idioma ni de fecha.
También se realizaron búsquedas manuales en las referencias de
todos los estudios incluidos. Se utilizó la siguiente estrategia de
búsqueda en las tres bases de datos: dentin* AND (bond* OR
adhes*) AND (caries* OR carious OR decay*). Los resultados de la
búsqueda de literatura se deduplicaron utilizando el software
EndNote X7 (Thomson Reuters; Nueva York, NY, EE. UU.). Dos
revisores independientes (CPI y RSO) examinaron inicialmente los
títulos de todos los estudios identificados. Si el título indicaba
posible inclusión, se evaluaba el resumen. Después de una
evaluación cuidadosa de los resúmenes, los manuscritos
considerados elegibles para la revisión (o en caso de duda) fueron
seleccionados para lectura de texto completo. Las discrepancias se
resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (RRM).
8 El diario de odontología adhesiva
Recopilación de datos
Se utilizó un esquema estandarizado para la extracción de datos basado
en las características de los estudios y grupos probados: tamaño de la
muestra, tipo de dentina cariada (p. ej., natural, inducida artificialmente),
método de detección de caries (p. ej., examen visual, dureza, tinción con
colorante), método utilizado para la eliminación de dentina infectada con
caries (p. ej., excavación, pulido), sustrato dental utilizado (p. ej., molares
humanos, incisivos bovinos), prueba de fuerza de unión, tipo de sistema
adhesivo y marca. También se extrajeron las medias de la fuerza de
unión a la dentina y las desviaciones estándar. Se estableció contacto con
los autores de los estudios en caso de datos faltantes o no publicados;
estos estudios sólo se incluyeron si los autores proporcionaron la
información que faltaba.
Evaluación del riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo se evaluó en base a estudios previos40,41,58y la
herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de
sesgo.20Se consideraron los siguientes parámetros: aleatorización
de los dientes, materiales utilizados de acuerdo con las
instrucciones de los fabricantes, cálculo del tamaño de la muestra,
cegamiento del operador de la máquina de prueba y método de
detección de caries. El informe o no de cada elemento se evaluó
como riesgo de sesgo alto, bajo o incierto. Los parámetros utilizados
fueron discutidos por los investigadores involucrados y el juicio fue
realizado por un único investigador (RSO). La evaluación del riesgo
de sesgo se realizó mediante el software Review Manager 5.3 (The
Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014;
Copenhague, Dinamarca).
Análisis de los datos
Las características de los estudios se resumieron de forma
descriptiva. Cuando se dispuso de datos suficientes, se realizó un
metanálisis de efectos aleatorios para calcular la diferencia de
medias agrupada entre el SoD y la CAD. Los análisis se llevaron a
cabo por separado para los adhesivos de autograbado y de grabado
y lavado. Como decisión post-hoc, se realizó un análisis de
subgrupos para explorar la heterogeneidad considerando los
métodos de eliminación de caries utilizados en el grupo CAD
(excavación, pulido, más de un método o desconocido). Se llevó a
cabo una comparación adicional entre los adhesivos de grabado y
lavado y los de autograbado restringidos a CAD. Para evitar la
sobreestimación de los resultados, los datos de fuerza de unión
incluidos en este análisis adicional se limitaron a aquellos de
estudios en los que se compararon adhesivos de autograbado o de
grabado y enjuague en las mismas condiciones (p. ej., el mismo
método para la eliminación de la dentina infectada con caries) y
cuando era factible una comparación por pares. La heterogeneidad
estadística se consideró utilizando el I2prueba (>75% indica alta
heterogeneidad). Los análisis se realizaron con el software Review
Manager 5.3.
RESULTADOS
Después de seleccionar 2260 títulos únicos, 121 resúmenes y 65 artículos
de texto completo, se incluyeron 40 estudios en esta revisión. Los
detalles de la selección de artículos y los motivos de las exclusiones se
muestran en la figura 1. En total, se excluyeron 26 estudios de la

4253 potencialmente relevante
Identificación
registros identificados de
búsqueda en la base de datos
2260 registros después de la eliminación
de duplicados
Poner en pantalla
2260 registros examinados
65 artículos de texto completo evaluados
Elegibilidad
para elegibilidad
40 estudios incluidos en el
síntesis cualitativa
Incluido
40 estudios incluidos en el
síntesis cuantitativa
(metanálisis)
Figura 1Diagrama de flujo de la revisión sistemática.
revisión y se incluyó un estudio después de leer las referencias
de los artículos incluidos.48Las características de los estudios
incluidos se resumen en la Tabla 1. Los adhesivos probados y
los datos de fuerza de unión extraídos se muestran en el
Apéndice.
De los 40 estudios incluidos en los metanálisis, 39 utilizaron
dientes humanos (generalmente terceros molares), 36
evaluaron lesiones de caries naturales y solo 4 estudios
evaluaron lesiones de caries inducidas artificialmente. En
cuanto al método de detección de caries, el 60% de los estudios
combinó la tinción con un colorante para detección de caries y
examen visual. La mayoría de los estudios (87,5%) utilizaron el
pulido superficial como método para la eliminación de la
dentina cariada infectada, a veces combinando el pulido con
otros métodos; la excavación sola (manual o con fresas) o
combinada con otro método se utilizó en el 47,5% de los
estudios. La mayoría de los estudios utilizaron pruebas de
resistencia de la unión a la microtracción y almacenaron las
muestras en agua a 37 °C durante 24 h. En cuanto a la
comparación de modos de falla entre SoD y CAD, aunque la
mayoría de los estudios (57,1%) no reportaron diferencias
apreciables entre estos sustratos,
Los metanálisis se realizaron utilizando los 40 estudios incluidos
o excluyendo los 4 artículos.15,55,74,83que utilizó CAD inducido
artificialmente. Dado que los resultados fueron los mismos para
ambos análisis, aquí se presentan los resultados que incluyen los 40
estudios. Las Figuras 2 y 3 muestran los resultados de los
metanálisis y análisis de subgrupos que comparan SoD y CAD. En
estudios que probaron adhesivos de grabado y enjuague, el
metanálisis favoreció a SoD, con un tamaño del efecto de
Vol. 20, núm. 1, 2018
isolan et al.
Estudios identificados por bases de datos:
• MedLine/Publicado: 1514
• Scopus: 1578
• Web de la Ciencia: 1161
2195 registros excluidos por
lectura del título y/o resumen
1 estudio identificado en las referencias de los estudios incluidos48
26 estudios excluidos:
Sin prueba de fuerza de unión (n=6)22,24,27,68,69,72
Sin mención de dentina afectada por caries (n=1)42
Sin mención de dentina sana (n=5)2,18,19,43,59
Sistema adhesivo utilizado no reportado (n=1)51
Ausencia de un control para cada grupo (n=5)25,36,57,62,67
Sin respuesta después del contacto por información faltante (n=5)6,12,17,29,61
El sustrato de unión no era dentina permanente (n=3)30,33,77
- 10,04, intervalo de confianza (IC) del 95 % entre -11,94 y
- 8.14, y yo2= 95% (Figura 2). En el análisis de subgrupos para los estudios
que usaron excavación para eliminar la dentina cariada infectada, se
favoreció la SoD, con un tamaño del efecto de -9,34 (IC del 95 %:
- 12.00, -6.67) y yo2= 94%. Cuando se utilizó la molienda como método de
eliminación, los resultados favorecieron a la SoD, con un tamaño del
efecto de -10,67 (IC del 95 %: -14,34, -6,99) y yo2= 97%. Para los estudios
que utilizaron más de un método de eliminación de la dentina cariada
infectada, los resultados favorecieron a la SdD, con un tamaño del efecto
de -4,86 (IC del 95 %: -9,73; 0,00) y I2= 84%. Al analizar los estudios que no
mencionaron el método de eliminación, el SoD nuevamente se vio
favorecido, con un tamaño del efecto de -13,77 (IC del 95 %:
- 16.25, -11.29) y yo2= 70%.
Cuando se consideraron los estudios que probaron los adhesivos de
autograbado (Fig. 3), el metanálisis favoreció al SoD, con un tamaño del
efecto de -6,76 (IC del 95 %: -8,23, -5,30) y yo2= 89%. En el análisis de
subgrupos para los estudios que utilizaron la excavación como método
de eliminación de la dentina cariada infectada, el resultado favoreció a la
SdD, con un tamaño del efecto de -5,61 (IC del 95 %: -7,78, -23,45) y I2=
89%. Para los estudios que utilizaron la molienda como método de
eliminación, se favoreció la SoD, con un tamaño del efecto de -7,34 (IC
del 95 %: -9,97, -4,70) y yo2= 90%. El SoD se vio nuevamente favorecido
en estudios que utilizaron más de un método para eliminar la dentina
cariada infectada (tamaño del efecto: -7,45; IC del 95 %: -9,92,
- 4,98; yo2= 68%) y en estudios que no informaron el
método (tamaño del efecto: -13,21; IC 95%: -16,95, -9,46;
I2= 28%).
La Figura 4 muestra los resultados del metanálisis que compara la fuerza
de unión entre adhesivos restringidos a CAD. Los resultados favorecieron los
adhesivos de grabado y enjuague sobre los adhesivos de autograbado.
9
isolan et al.

Tabla 1 Características de los estudios incluidos

Autor Muestra Sustrato dental y Detección de caries Método para Vínculo Modos de falla Conclusión
(año) Talla* tipo de dentina cariada método eliminación de caries- fuerza
dentina infectada prueba

Arrais et al. 9 dientes terceros molares humanos Examinación visual Excavación y μTBS NR SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD.
(2004)1 con corona natural y superficie molienda (400-, Los tiempos de grabado con ácido
lesiones de caries dureza usando un papeles SiC de grano 600) adicionales y extendidos mejoraron la
explorador dental fuerza de unión a CAD

madriguera et al 4-11 molares humanos con Bioquímico Excavación μTBS CAD generalmente tenía Se observaron fuerzas de unión similares
(2003)3 especímenes lesiones naturales de caries solución más cohesivo para SoD y CAD
fallas en dentina que
SoD
Ceballos et 4 dientes molares humanos con Examen visual y de tinción μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
al (2003)4 caries coronal natural entre sustratos dependiendo del material probado
lesiones

Doi et al. 5 dientes molares humanos con tinción Molienda (diamante μTBS fallas cohesivas en SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2004)8 caries coronal natural sierra y grano 600 se observó dentina
lesiones papel SiC) solo para USD

Ekambaram dieciséis molares humanos con tinción Excavación (manual) μTBS fallas cohesivas en SoD generalmente tenía una mayor fuerza de
y otros especímenes caries coronal natural se observó dentina unión que CAD. Uso de clorhexidina
(2014)10 lesiones solo para USD preservó la fuerza de unión del
adhesivo hidrofóbico a SoD y CAD
Ergüçü et al. 4 dientes (5 molares humanos con Tinción y visual Láser (Er,Cr:YSGG) μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2009)11 especímenes/ caries coronal natural y táctil y excavación (bur) entre sustratos
diente) lesiones examen
Erhardt et al. 17-19 molares humanos con Tinción y visual Rectificado (180- a μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD.
(2008)13 especímenes caries coronal natural examen papeles SiC de grano 600) entre sustratos. Se observó una mayor zona de colágeno
lesiones expuesta y una menor calidad de
hibridación en las interfaces CAD, que eran
más propensas a la hidrolisis.
degradación que los enlaces SoD

Erhardt et al 5 dientes molares humanos con tinción Excavación y μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía una mayor fuerza de unión que CAD después del
(2008)14 caries coronal natural molienda (grano 600 entre sustratos. grabado con ácido
lesiones papel SiC)
Erhardt et al. 6 dientes (4 incisivos bovinos con Microdureza NR μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2008)15 especímenes/ caries artificiales pruebas entre sustratos
diente)

Huang et al. 15 molares humanos con tinción Excavación y μTBS NR SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2011)23 especímenes caries coronal natural molienda (grano 600
lesiones papel SiC)
Kimochi y 6-8 dientes molares humanos con Tinción y visual Molienda (grano 600 μTBS CAD tenía más SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
al (1999)26 caries coronal natural examen papel SiC) fallas cohesivas en
lesiones dentina que SoD
Koyuturk y 14 dientes molares humanos con Tinción, visual Molienda (grano 320 SBS Sin grandes diferencias Tres adhesivos tenían mayor fuerza de
al (2006)31 caries coronal natural examen, y papel SiC) entre sustratos unión a SoD y otros dos adhesivos tenían
lesiones dureza superficial mayor fuerza de unión a CAD
usando un afilado
excavador
Kunawarote 10 dientes molares humanos con tinción, Excavación y μTBS SoD tenía más SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
y otros (4-5 caries coronal natural radiografía y molienda (grano 600 fallas cohesivas
(2011)32 especímenes/ lesiones examinación visual papel SiC) dentro de la restauración
diente) compuesto que CAD
macedo y 6 dientes (8 molares humanos con Tinción, visual Molienda (grano 600 μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
al (2009)34 especímenes/ lesiones naturales de caries examen, y papel SiC) entre sustratos
diente) oclusal dureza superficial
Mobarak y 20 dientes molares humanos con Tinción y visual Excavación y μSBS Sin grandes diferencias Se observaron fuerzas de unión similares
al (2011)37 lesiones naturales de caries examen molienda (grano 600 entre sustratos para SoD y CAD. El uso de clorhexidina
oclusal papel SiC) preservó la fuerza de unión a CAD
Mobarak 20 dientes (2 molares humanos con visuales y táctiles Molienda μSBS Sin grandes diferencias Las diferencias en la fuerza de unión
y El- especímenes/ caries coronal natural examen y entre sustratos entre SoD y CAD dependían del sistema
Badrawy diente) lesiones microdureza adhesivo
(2012)38 pruebas

Nakajima y 10 molares humanos con Tinción, visual Rectificado (320-, μTBS Sin grandes diferencias SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
al (1995)46 especímenes caries coronal natural examen y papeles SiC de grano 600) entre sustratos que CAD
lesiones dureza superficial
utilizando un dental
explorador

Nakajima y 9-14 molares humanos con Tinción y visual Rectificado (320-, μTBS NR Se observaron fuerzas de unión similares
al (1999)48 especímenes caries coronal natural examen papeles SiC de grano 600) para SoD y CAD
lesiones

Nakajima y 12-19 molares humanos con Tinción y visual Rectificado (180-, μTBS CAD tuvo más fallas SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
al (2000)45 especímenes caries coronal natural examen papeles SiC de grano 600) mixtas que SoD que CAD
lesiones

Nakajima y 6 dientes terceros molares humanos Tinción y visual Molienda (grano 600 μTBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
al (2000)47 (4-5 rebanadas/ con corona natural examen papel SiC) entre sustratos
diente) lesiones de caries

Nakajima y 26 molares humanos con Tinción y visual Molienda (grano 600 μTBS CAD tenía más SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD.
al (2005)44 especímenes caries coronal natural examen papel SiC) fallas cohesivas en La zona desmineralizada de la interfaz CAD-
lesiones dentina que SoD resina (8 μm de espesor) era más gruesa que
la de SoD (3 μm de espesor)

10 El diario de odontología adhesiva

 isolan et al.

Autor Muestra Sustrato dental y Detección de caries Método para Vínculo Modos de falla Conclusión
(año) Talla* tipo de dentina cariada método eliminación de caries- fuerza
dentina infectada prueba

Neves et al. 5 dientes molares humanos con radiografía digital Rectificado, láser μTBS CAD tenía más SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2011)49 (~35 corona natural (Er:YAG), fallas cohesivas en
especímenes/ bioquímico dentina que SoD
grupo) solución, excavación
(rebaba)

Omar et al. 5 dientes molares humanos con visuales y Excavación (fresa) y molienda NR SoD tuvo mayor fuerza de unión que CAD,
(2007)53 lesiones naturales de caries microscopía μTBS (diamante pero no para todos los adhesivos probados
oclusal examen sierra)

Perdigão et 10 dientes molares humanos con Examen visual NR SBS Sin grandes diferencias SoD tenía mayor fuerza de unión que los
al (1994)55 lesiones artificiales entre sustratos grupos de dentina hipermineralizada y
inducida por acidogenicidad desmineralizada
desafío
Pereira et al. 5 dientes (5-8 molares humanos con tinción Molienda (grano 600 μTBS NR SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
(2006)56 especímenes/ caries coronal natural papel SiC) que CAD
diente) lesiones

decir y otros 3 dientes terceros molares humanos Tinción y visual Molienda (grano 600 μTBS CAD generalmente tenía SoD tenía mayor fuerza de unión que
(2005)60 (80 con corona natural examen papel SiC) más cohesivo CAD. No hubo diferencias significativas
especímenes / lesiones de caries fallas en dentina que entre los adhesivos de autograbado y
SdD y 40 SoD de grabado y lavado en CAD
especímenes /
CANALLA)

Scholtanus 10-12 molares humanos con Tinción, visual Excavación μTBS Sin grandes diferencias SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
y otros especímenes lesiones naturales de caries y táctil entre sustratos que CAD
(2010)63 oclusal examen
Sengün et al 12 dientes (2002) molares humanos con Tinción y visual Excavación y SBS Sin grandes diferencias SoD tuvo mayor fuerza de unión que CAD,
sesenta y cinco caries coronal natural examen molienda (diamante entre sustratos pero no para todos los adhesivos probados
lesiones sierra)

Sengün et al 15 dientes molares humanos con Tinción y visual Excavación y SBS Sin grandes diferencias Las diferencias en la fuerza de unión entre
(2005)64 caries coronal natural examen molienda (grano 320 entre sustratos SoD y CAD dependían del sensibilizador
lesiones papel SiC) utilizado antes de la unión.

Singh y otros 10 dientes mandíbula humana Tinción y visual Rectificado (220-, μTBS NR SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
(2011)66 molares con natural examen papeles SiC de grano 600)
lesión de caries

Taniguchi y 12 molares humanos con Tinción y visual Molienda (grano 600 μTBS Sin grandes diferencias SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
al (2009)70 especímenes / caries coronal natural examen papel SiC) entre sustratos que CAD
grupo lesiones

Xie et al. 11 dientes terceros molares humanos Examen visual NR μTBS CAD tenía más Se observaron fuerzas de unión similares
(1996)74 con lesiones artificiales fallas adhesivas que para SoD y CAD
inducidas por acidogenicidad Césped

desafío
Xuan et al. 10 haces - terceros molares humanos Tinción y visual Excavación y μTBS NR SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
(2010)75 conformado con corona natural examen molienda (grano 600 que CAD
especímenes/ lesiones de caries papel SiC)
grupo
yazici et al. 3 dientes mandíbula humana Tinción y visual Excavación (fresa) y molienda NR SoD tenía una mayor fuerza de unión que
(2004)76 (10-12 molares con natural examen μTBS (grano 600) CAD sin grabado ácido adicional.
especímenes/ lesiones de caries coronal papel SiC) El grabado ácido adicional no mejoró
diente) la fuerza de unión a CAD
Yoshiyama 10-12 molares humanos con Tinción y visual Excavación (fresa) y NR SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
y otros especímenes caries coronal natural examen molienda μTBS que CAD
(2000)81 lesiones

Yoshiyama 7-9 molares humanos con Tinción y visual Excavación (manual) μTBS y NR SoD tenía mayor fuerza de unión que
y otros especímenes caries coronal natural examen trituración (600- CAD. No hubo diferencias significativas
(2002)79 lesiones papel de grano SiC) entre los adhesivos de autograbado y
de grabado y lavado en CAD
Yoshiyama 15 terceros molares humanos Tinción y visual Excavación (manual) μTBS y NR SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
y otros especímenes con corona natural examen trituración (600-
(2003)80 lesiones de caries papel de grano SiC)

Yoshiyama 7 dientes terceros molares humanos NR Molienda μTBS NR SoD tenía mayor fuerza de unión que CAD
y otros con corona natural
(2004)78 lesiones de caries

Zanchi et al. 30 molares humanos con Examinación visual Excavación y μTBS CAD generalmente tenía SoD generalmente tenía una mayor fuerza de
(2010)82 especímenes caries coronal natural y superficie molienda (grano 600 más adhesivo unión que CAD. El grabado ácido adicional
lesiones dureza usando un papel SiC) fallas que SoD generalmente mejoró la fuerza de unión a CAD
explorador dental y la redujo a SoD

Zanchi et al. 15 molares humanos con Morfológico Molienda μTBS Sin grandes diferencias SoD generalmente tenía una mayor fuerza de unión
(2010)83 especímenes lesiones artificiales evaluación entre sustratos que CAD
inducida por ciclos de pH

* Número de dientes o especímenes por grupo; los especímenes se refieren a vigas de dentina compuesta para pruebas de resistencia adhesiva a la microtracción (μTBS) o cilindros compuestos para pruebas de
resistencia adhesiva al cizallamiento o microcizallamiento (μSBS). NR: no reportado.

Vol. 20, núm. 1, 2018 11

isolan et al.

Figura 2Resumen de los resultados del metanálisis que comparan la fuerza de unión de los adhesivos de grabado y enjuague con la dentina sana frente a la afectada por caries,
según los métodos utilizados para eliminar la dentina cariada infectada (análisis de subgrupos). Todos los análisis mostraron mejores resultados en dentina sana.

12 El diario de odontología adhesiva

 isolan et al.

Fig. 3Resumen de los resultados del

metanálisis que comparan la fuerza de unión
de los adhesivos de autograbado con la
dentina sana frente a la afectada por caries,
según los métodos utilizados para eliminar la
dentina cariada infectada (análisis de
subgrupos). Todos los análisis mostraron
mejores resultados en dentina sana.

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isolan et al.
higo 4Metanálisis que compara la fuerza de unión de los adhesivos de grabado y enjuague frente a los de autograbado aplicados a la dentina afectada por caries. El análisis encontró mejores
resultados para los adhesivos de grabado y lavado.
Aleatorización de dientes
Materiales utilizados de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
Cálculo del tamaño de la muestra
Cegamiento del operador de la máquina de ensayo
Método de detección de caries
0 25%
Bajo riesgo de sesgo Riesgo de sesgo poco claro
adhesivos, con un tamaño del efecto de 3,13 (IC 95%: 1,82, 4,44) y yo
2= 72%. Los resultados para el juicio de riesgo de sesgo en los
estudios incluidos en todos los metanálisis se presentan en las
figuras 5 y 6. Solo dos estudios no informaron el método utilizado
para la detección de caries.1,82y ninguno de los estudios incluidos
informó el cálculo del tamaño de la muestra o el cegamiento del
operador de la máquina de prueba. La asignación al azar de las
muestras se informó en más del 50 % de los estudios evaluados.
Casi el 100% de los estudios informaron que utilizaron materiales
adhesivos de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes.
DISCUSIÓN
Esta revisión es una de las primeras en resumir los datos de la
literatura in vitro sobre la unión a SoD y CAD. Los metanálisis
indicaron que la fuerza de unión a SoD siempre fue
significativamente mayor que la unión a CAD, independientemente
de los materiales y técnicas probados, lo que confirma la hipótesis
probada. Estos resultados corroboran las observaciones de una
revisión reciente sobre el mismo tema.9En nuestra revisión
sistemática y metanálisis, se incluyeron 40 estudios, mientras que
en la revisión anterior se incluyeron 29 estudios.9El presente estudio
cubre el 79% de los trabajos abordados por Ekambaram et al,9
mientras que su artículo cubre alrededor del 57% de los artículos
incluidos aquí. Estos hallazgos resaltan el hecho de que un sistema
14
higo 5Riesgo de sesgo: proporción de estudios con
riesgo de sesgo bajo, poco claro o alto para cada
ítem según el juicio de los autores.
50% 75% 100%
Alto riesgo de sesgo
la revisión temática difícilmente es una conclusión final y definitiva
sobre un tema o pregunta de investigación; suele haber espacio
para nuevas contribuciones, particularmente cuando la literatura
sobre un tema es abundante y existe una gran variabilidad entre los
estudios. Las diferencias en los criterios de inclusión y exclusión
cambian entre los estudios, lo que a menudo conduce a diferentes
conjuntos de artículos incluidos y, a veces, quizás incluso a
conclusiones diferentes. Por ejemplo, considerando las diferencias
entre la CAD natural y la inducida artificialmente, realizamos análisis
que incluían o no los 4 estudios.15,55,74,83que cumplían los criterios
de inclusión pero usaban CAD artificial. Los resultados fueron los
mismos en todos los análisis; por lo tanto, los datos informados aquí
consideraron ambos tipos de dentina cariada.
La presente revisión analizó los resultados de la fuerza de unión para
comparar la SoD y la CAD, con un enfoque adicional (análisis de subgrupos) en
los métodos utilizados para eliminar la dentina cariada infectada antes de la
unión. Por ejemplo, diferentes métodos para la eliminación de caries podrían
conducir a diferentes grados de eliminación de tejido y una exposición más
profunda de la dentina. Los métodos como el esmerilado o la excavación con
fresas pueden ser menos conservadores para eliminar la dentina cariada
infectada, exponiendo el tejido dentinario más duro debajo de la lesión. Por el
contrario, métodos como la ablación con láser o la eliminación bioquímica de
caries pueden conducir a una topografía superficial alterada. Las diferentes
preparaciones de la superficie después de la remoción o inducción de caries
podrían generar diferencias en la capa de barrillo dentinario que queda en la
superficie,
El diario de odontología adhesiva
 isolan et al.

a su vez afectando el desempeño de la unión. Esto es particularmente

relevante para los estudios que usan lesiones de caries artificiales sin

Materiales utilizados de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

una preparación posterior de la superficie, o cuando no se informó el
tratamiento de la superficie después de inducir la caries.15,55,74

Cegamiento del operador de la máquina de ensayo

Los adhesivos de autograbado son más sensibles a las características de
la capa de barrillo que los adhesivos de grabado y enjuague, ya que el
paso de grabado ácido puede eliminar la capa de barrillo dentinario.
Además, Neves et al.49observaron que los diferentes métodos de

Método de detección de caries

excavación de caries pueden no solo influir en las fuerzas de unión a la

Cálculo del tamaño de la muestra

Aleatorización de dientes
dentina, sino también en el grado de colágeno desprotegido que queda
en las interfaces adheridas. En este estudio, independientemente de los
métodos utilizados para la eliminación de caries, la SoD siempre arrojó
mejores resultados en los análisis para adhesivos de grabado y enjuague
o de autograbado, solo con diferentes tamaños de efecto. Esto podría Arrais et al 2004 + + ? ? ?

explicarse por el hecho de que se necesita al menos un mínimo de Madriguera et al 2003 ? + ? ? +

aplanamiento de la superficie para medir la resistencia de la unión, Ceballos et al 2003 + + ? ? +

independientemente del método de eliminación de caries empleado. Por

Doi et al 2004 ? + ? ? +

lo tanto, las condiciones de las superficies dentales probablemente

Ekambaram et al 2014 + ? ? ? +

fueron relativamente similares entre los estudios, ya que la eliminación

Ergüçü et al 2009 + + ? ? +

de caries no podía limitarse simplemente al tejido necrótico.

Erhardt et al 2008a + + ? ? +

Los metanálisis se realizaron por separado para los adhesivos de

Erhardt et al 2008b ? + ? ? +
grabado manual y autograbado, ya que la mayoría de los estudios no
Erhardt et al 2008c ? + ? ? +
compararon estos dos enfoques adhesivos con controles apropiados
Huang et al 2011 + + ? ? +
para cada condición. Se realizó un metanálisis adicional para comparar la
Kimochi et al 1999 ? ? ? ? +
fuerza de unión de los adhesivos de grabado y enjuague frente a los de
Koyuturk et al 2006 + + ? ? +
autograbado aplicados solo a CAD. Aunque no se incluyeron muchas
Kunawarote et al 2011 + + ? ? +
comparaciones (11 en total), este análisis adicional mostró que los
Macedo et al 2009 + + ? ? +
adhesivos de grabado y enjuague funcionaron mejor que los adhesivos
de autograbado, lo que significa que la aplicación previa de ácido Mobarak et al 2011 + + ? ? +

fosfórico parece beneficiosa para la unión a CAD in vitro. Este resultado Mobarak et al 2012 ? + ? ? +

es corroborado por la revisión sistemática anterior sobre la adhesión a Nakajima et al 1995 + + ? ? +

CAD,9lo que indicó que los adhesivos de grabado y enjuague de 3 pasos Nakajima et al 1999 + + ? ? +

parecían funcionar mejor en la unión a CAD, aunque los autores fueron Nakajima et al 2000a + + ? ? +

cautelosos al interpretar sus resultados porque solo se habían abordado Nakajima et al 2000b + + ? ? +

unos pocos estudios. La explicación general del mejor desempeño de los Nakajima et al 2005 + + ? ? +

adhesivos de grabado y enjuague sobre los adhesivos de autograbado es Neves et al 2011)49 + + ? ? +

doble. Primero, el grabado ácido es más efectivo para disolver el tejido Omar et al 2007 + + ? ? +

superficial para el enclavamiento mecánico con CAD alterado.35que los Perdigão et al 1994 + + ? ? +

adhesivos de autograbado, que tienen una composición menos ácida, lo Pereira et al 2006 ? + ? ? +

que reduce su potencial para desmineralizar y crear microporosidades.54 Decir et al 2005 + ? ? ? +

En segundo lugar, la unión de los monómeros de autograbado se basa Scholtanus et al 2010 + + ? ? +

en la interacción química con los iones de calcio,dieciséisque suelen estar

Sengün et al 2002 + + ? ? +

en menor concentración en CAD.5,44,52También es importante señalar

Sengün et al 2005 + + ? ? +

que estudios previos32,34,70han indicado que la unión a CAD mejoró con

Singh et al 2011 ? + ? ? +

tratamientos como la desproteinización mediante soluciones oxidantes

Taniguchi et al 2009 ? + ? ? +
para adhesivos de autograbado o la aplicación de reticuladores de
Xie et al 1996 ? + ? ? +
colágeno para adhesivos de grabado y enjuague. Además, las mayores
Xuan et al 2010 + + ? ? +
fuerzas de unión observadas para los adhesivos de grabado y lavado no
Yazici et al 2004 + + ? ? +
significan necesariamente que su rendimiento clínico sea mejor que el de
Yoshiyama et al 2000 ? + ? ? +
los adhesivos de autograbado.
Yoshiyama et al 2002 ? ? ? ? +

Yoshiyama et al 2003 ? ? ? ? +

Una de las deficiencias de la mayoría de los estudios incluidos aquí es Yoshiyama et al 2004 ? + ? ? +

que solo se midieron las fuerzas de unión inmediatas (es decir, después Zanchi et al 2010a + + ? ? ?

de 24 horas de almacenamiento en agua). Por lo tanto, solo se debe Zanchi et al 2010b + + ? ? +

tener en cuenta el potencial de unión inicial de los materiales y las

técnicas abordadas en los artículos. El mejor rendimiento mencionado higo 6 Resumen de riesgo de sesgo: juicio de los autores sobre cada ítem para
anteriormente de los adhesivos de grabado y lavado en CAD cada estudio incluido.

Vol. 20, núm. 1, 2018 15

isolan et al.
frente a los adhesivos de autograbado, por ejemplo, podría ser
diferente si se probara el almacenamiento a largo plazo. Otra
variable a mencionar es que se incluyeron cuatro estudios que
probaron CAD inducido artificialmente, con el fin de ampliar la
investigación y cubrir un aspecto importante que a veces se ignora
en las pruebas de resistencia de la unión: las lesiones de caries
artificiales tienden a ser más homogéneas y controladas que las
lesiones de caries naturales. .36El uso de CAD inducido
artificialmente podría permitir probar los adhesivos dentales en un
sustrato alterado en lugar de centrarse siempre en la adhesión a un
sustrato de dentina sano e inalterado. El número de estudios
incluidos que abordaron las lesiones de caries artificiales fue
bastante bajo; es probable que el efecto sobre el metanálisis
general fuera insignificante. Sin embargo, cabe mencionar que la
EAC artificial es histológicamente diferente a la EAC natural,
particularmente por la posible presencia de dentina transparente
con túbulos dentinarios ocluidos con depósitos minerales en las
lesiones naturales, que suelen tardar más en producirse.
Casi todos los análisis estadísticos realizados aquí presentaron una
gran heterogeneidad y se realizaron análisis de subgrupos para
identificar los factores que posiblemente influyeron en los resultados.
Razones y variables que influyeron en la alta heterogeneidad apenas
fueron identificadas, ya que los estudios incluyeron un alto número de
covariables. Los parámetros evaluados por la herramienta de riesgo de
sesgo mostraron una alta prevalencia de juicio poco claro, lo que indica
posibles problemas con el informe en los estudios incluidos.
Desafortunadamente, los problemas de informes son comunes en los
estudios de laboratorio, especialmente porque no existen pautas de
consenso u orientación sobre cómo realizar e informar estudios en la
literatura dental in vitro. También es probable que los presentes
resultados puedan haber sido influenciados por el sesgo de publicación,
ya que es posible que los estudios con resultados deficientes o negativos
simplemente no se hayan publicado. Este último aspecto es de hecho
una preocupación en todo tipo de literatura, no solo in vitro. Se utilizó
una búsqueda amplia para ayudar a minimizar este problema, sin
restricción de idioma o fecha de publicación.
Los conceptos y técnicas actuales para la excavación de caries y
la adhesión a la dentina residual presentan una serie de materiales
y técnicas alternativos para su aplicación. El sustrato dentario que
queda después de la excavación, con fenómenos de degradación de
caries remanentes, sigue siendo un desafío para la unión de
materiales restauradores a base de resina. Los resultados de la
presente revisión sistemática y metanálisis corroboran un estudio7
lo que indicó que independientemente del método de excavación de
la caries elegido, es más seguro terminar los márgenes de la
cavidad en tejido dental sano y limpio para obtener el mejor
rendimiento de los adhesivos dentales. Sin embargo, esto debe
hacerse de la forma menos invasiva posible con respecto a la
excavación de la caries, y de la forma más conservadora posible con
respecto a la preservación del tejido sano.
Las razones de la menor fuerza de unión observada con CAD se han
abordado abundantemente en la literatura. Estos incluyen un contenido
mineral más bajo y una zona desmineralizada más profunda en CAD,
cambios en las características morfológicas y químicas de los tejidos
mineralizados,13,44,72cambios en la estructura secundaria del colágeno,72
así como una hibridación más gruesa en CAD en comparación con SoD.
Un estudio73que analizó el efecto del tipo de dentina sobre la fuerza de
unión después de la eliminación
dieciséis
ing la varianza atribuible a la dureza como una covariable indicó que
la condición de la dentina tenía un efecto significativo en la fuerza
de unión: incluso si SoD y CAD tuvieran una dureza intertubular
similar, la fuerza de unión a CAD aún sería significativamente menor
que a SoD. La reducción en la fuerza cohesiva de CAD también se ha
relacionado con una mala unión,79
lo que corrobora el 25% de los artículos incluidos en la
revisión sistemática que observaron más fallas cohesivas
dentro de CAD que SoD.
CONCLUSIÓN
La dentina afectada por caries es un sustrato más desafiante para la
unión que la dentina sana, independientemente del enfoque
adhesivo utilizado. Cuando se adhiere a la dentina afectada por
caries, la literatura in vitro indica que los adhesivos de grabado y
enjuague pueden producir una mayor fuerza de unión que los
materiales de autograbado. Este efecto debe tenerse en cuenta al
evaluar los adhesivos dentales in vitro o al desarrollar nuevos
agentes adhesivos, que generalmente se prueban solo con dentina
sana en pruebas preclínicas.
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Relevancia clínica:La dentina afectada por caries es un sustrato más
desafiante para la unión que la dentina sana, independientemente
del enfoque adhesivo utilizado. Cuando se adhiere a la dentina
afectada por caries, la literatura in vitro indica que los adhesivos de
grabado y enjuague pueden conducir a una mayor fuerza de unión
que los materiales de autograbado.
El diario de odontología adhesiva