Código: A-GADM-F001

REGISTRO DE PROVEEDORES
Fecha: 19-11-2019 1 de 2 ....... ............

Versión:4.0
PROCESO GESTIÓN ADMINISTRATIVA
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Favor diligenciar completo, no dejar espacios en blanco, escribir N/A (cuando no aplique). Gracias.

Nombre_______________________________________________________
Nombre, identificación y cargo de
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO: DD/MM/AAAA la persona que diligencia este Identificación___________________________________________________
formato:
Cargo_________________________________________________________

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

SEGUN RUT

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO
(NIT /CC /CE / OTRO especificar)

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO

CIUDAD:
PRINCIPAL:

TELEFONO FIJO / CELULAR : CELULAR:

REPRESENTANTE
IDENTITIFICACIÓN:
LEGAL/APODERADO (CC/CE)
GENERAL:
LUGAR Y FECHA DE
OCUPACIÓN U
NACIMIENTO
OFICIO:
REPRESENTANTE LEGAL:
TELÉFONO FIJO Y /
DIRECCIÓN DEL O CELULAR
REPRESENTANTE LEGAL: REPRESENTANTE
LEGAL:

NOMBRE DEL CONTACTO TELÉFONO FIJO Y /

COMERCIAL: O CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO AL
CUAL DEBE LLEGAR LA (s) @
ORDEN (es) DE COMPRA :

OBJETO SOCIAL (SEGUN

CAMARA Y COMERCIO
Resumido ):

MATRÍCULA MERCANTIL Fecha de la

NÚMERO matricula DD/MM /AA
ESCRITURA PÚBLICA /
Número de Fecha de la Ciudad de la
DOCUMENTO PRIVADO DE la escritura
Notaría Número
escritura
DD/MM /AA notaría
CONSTITUCIÓN:

TIPO DE SERVICIO O
PRODUCTO QUE OFRECE O
VENDE A SALUD TOTAL EPSS :

TIPO DE PRESTAMOS U
PAGO DE
REALIZA OPERACIONES SI OPERACIÓN IMPORTACIÓN EXPORTACIÓN INVERSIONES ENVÍO Y/O RECEPCIÓN DE GIROS TRANSFERENCIAS OTROS
SERVICIOS
(MARQUE CON X) (RELACIONAR)
INTERNACIONALES ?
(MARQUE CON X )
NO

INDIQUE SI LA EMPRESA,
REPRESENTANTE LEGAL O SI Fecha del formulario
SOCIOS ACCIONISTAS EN CASO AFIRMATIVO ANEXE FORMULARIO DIAN 160 - DECLARACIÓN ANUAL DE ACTIVOS EN EL EXTERIOR PARA LA
POSEEN ACTIVOS EN EL PERSONA JURIDICA O NATURAL QUE LE APLIQUE
EXTERIOR? (MARQUE CON NO DD / MM / AAAA
X)

REFERENCIAS COMERCIALES (relacionar sin excepción, no mayor a seis meses):

NOMBRE DE LA PERSONA JURIDICA O NATURAL TELÉFONO NOMBRE DEL CONTACTO CARGO

REFERENCIA BANCARIA (Sin excepción)

TIPO DE
NOMBRE DEL BANCO NUMERO DE CUENTA FECHA EXPEDICIÓN SUCURSAL-CIUDAD TELÉFONO
CUENTA

DD/MM/AA

MODALIDAD DE PAGO (Sin excepción)

Autorizamos expresamente a SALUD TOTAL EPS-S S.A. a pagar el valor de cada factura radicada en pesos colombianos
según la modalidad marcada con X:
A 30 días con 3% descuento: → A 60 días con 2% de descuento: → A 90 días neto, sin descuento →

AUTORIZACIÓN DESCUENTO POR USO DE LA PLATAFORMA DE COMPRAS

Autorizo expresamente a SALUD TOTAL EPS-S S.A. a descontar de los montos facturados pendientes de pago, la suma de cincuenta mil pesos m/cte ($50.000) por
concepto del uso de la plataforma electrónica de compras, siempre y cuando dicha plataforma se utilice en la generación de ordenes de compra a nuestro nombre o
razón social y estas tengan un valor mensual acumulado superior a quinientos mil pesos m/cte ($500.000), este costo se pagará una (1) sola vez por mes,
independientemente del número de órdenes de compra que se generen y no aplica en los meses que no se genere ninguna orden de compra.
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DOCUMENTOS Y ANEXOS POR TIPO DE PROVEEDOR A ENTREGAR CON FIRMA Y HUELLA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nota: SALUD TOTAL EPS-S se reserva el derecho de requerir a cualquier tipo de proveedor la documentación que sea necesaria cuando así lo estime conveniente

TIPO DE PROVEEDOR ↓
(marque con una X el tipo de proveedor de acuerdo con el valor total de la compra a realizar o las compras que SALUD TOTAL EPS-S le ha realizado en un año)

TIPO 1 : APLICA PARA PROVEEDORES CON COMPRAS HASTA 49.999.999 TIPO 2: APLICA PARA PROVEEDORES CON COMPRAS IGUALES O
(Marque con X) 1 SUPERIORES A 50.000.000 (Marque con X) 2

Proveedor tipo FORMATOS SUMINISTRADOS POR SALUD TOTAL EPSS PARA Proveedor
ENTREGADO ENTREGADO
ITEM DILIGENCIAR POR PARTE DEL PROVEEDOR CON FIRMA Y ITEM
↓ HUELLA
(S/N - NA) tipo ↓ (S/N - NA)

Dos referencias comerciales (menor a

A 1y2 A-GADM-F001 Registro de Proveedores I 1y2
seis meses)

A-GADM-F007 Autorización consulta

antecedentes judiciales, fiscales, Certificado de Cámara de Comercio no
B 1y2 disciplinarios, datacrédito y LA-FT; J 1y2 mayor a 2 meses de expedición con
declaración juramentada conflicto de matrícula vigente
intereses y origen de fondos

Si es persona Jurídica: Certificación de

A-GADM-F005 Certificación de proveedor no
implementación SG-SST o entrega de
C 1y2 obligado a pagar IVA, Aplica para K 1y2
manual del SG-SST de acuerdo a decreto
proveedores que no pagan IVA
1072 del Ministerio del Trabajo

A-GADM-F010 Cuadro de indicadores Si es persona Natural: Certificado de

D 2 L 1y2
financieros afiliación vigente a ARL

Fotocopia de la Tarjeta profesional del

E 2 A-GADM-F009 Referencia de PROVEEDORES M 2
Contador Público y / o Revisor Fiscal

Certificado de antecedentes disciplinarios

Documentos que debe aportar el proveedor a SALUD TOTAL EPS-S, según N 2 del contador y / o Revisor Fiscal expedido
tipo ↓ : por la Junta Central de contadores

Balance general y estado de resultados

Fotocopia del Registro Único Tributario
del periodo fiscal anterior (comparativo
F 1y2 (RUT actualizado) de la persona natural o O 2
últimos dos años con notas a los estados
jurídica autorizado por la DIAN
financieros del periodo fiscal anterior)

Certificación de los estados financieros

Fotocopia Cédula de Ciudadanía o
G 1y2 P 2 firmado por Representante Legal,
extranjería del representante legal
Contador y/o Revisor Fiscal

Certificación bancaria vigente, no mayor a 3

H 1y2 Q 2 Informe del Revisor Fiscal
meses
NOTAS U OBSERVACIONES DEL PROVEEDOR :

FIRMA
Nombre completo y firma del
representante
legal/apoderado judicial
Tipo, número y lugar
expedición documento de
identificación
Cargo HUELLA

Nota: Certifico que la firma, huella y Cédula de ciudadanía registradas en este formulario corresponden al representante legal o persona natural y que
cualquier cambio en los datos registrados será comunicado inmediatamente a Salud Total EPS-S S.A.

USO EXCLUSIVO DE SALUD TOTAL EPS-S

Nombre funcionario de SALUD TOTAL EPS-S (Sucursal) que valida la documentación:

Valor aproximado de la compra / bien/servicio/obra, en pesos Destino de la compra:

mcte
Validación SARLAFT en DG Referenciación proveedor
DD MM AA DD MM AA
todo proveedor Tipo 2
Análisis Financiero en DG Acta de visita proveedor
DD MM AA DD MM AA
proveedor tipo 2 Tipo 2
Capital de trabajo en
Análisis Jurídico EN DG % Endeudamiento
DD MM AA millones de pesos $
proveedor tipo 2 proveedor Tipo 2
proveedor Tipo 2
OBSERVACIONES DIRECTOR ADMINISTRATIVO SUCURSAL O D.G. SALUD TOTAL EPS-S :

Nombre legible y Firma Director FECHA Nombre legible y Firma funcionario de la D.G. que validó el
DD MM AA
Administrativo Sucursal SUCURSAL registro del proveedor

FECHA DG DD MM AA

V.B. Subdirector de Compras FECHA DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL RESPONSABLE DIRECCIÓN GENERAL
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