\

§u]t[T 00000999
REGrsrRo únrco DE coNTRTBUyENTES
FORMULARIO sol-tctruD DE lNSCRIPctón¡n¡- nuc
o coMUNtcactó¡¡ DE AFEcrAclót¡ oE TRIBUToS
2t1S (lncl uye Exoneraciones)

¡. INFoRN¡AcIÓN GENERAL
OÉ RUC APELLIDoS Y NoMBRES o RAZÓN SoCIAL
INSCRtPC,óN

AFEoTACIóN DE rRtBUTos
X
l560qo {¿{4¿{3 H EpBt rzt\ VAI¡u¿nAnA [¡piNA 6asB\rlq'

RUBRO II, DATOS GENERALES DEL CONTR¡BUYENTE

Pr SO fVA aTupnL O/V A/É6octo ü (VerTabla

N'11)

yD E tC¡
6 SiST. DE
DE

No, L trü
o co ner¿_cíoS EsP l:Ct ZA 7
SiSTEMADE
CONIABILIDAD
IJA¡¡UAL
rl, coN COMPUTARIZADO
É. CIIU
o ACiIVIDADDE EXPORTADOR
o co§ IMPORTADOR
J
o I{aniq ornrt7 §rna-\ COrn Karri gc¡r,li 1* Srncl "Corn
lrj
z
I
(J
o ftoV, Covr-q1 orrat Cal\ao Av, avteñl Cat[ao
f,
d, DlsfRifo

o o
=
É,
lrj
l¡J
J =
CCNDICION
Número lntÉrior ÓTRAS REFERENCIAS DÉI INMIJFA{
I F

Kilometro Dpto.
o
tl Manzana Lote

F
RUBRO IV. DATOS DE T-A PERS()NA NA-TURAL
É.
(,
TIPO ÑUMERO
o DIA Ár"i¡o
,)
t "t o0 I I 4
i 7 I Venecuetci l_
RUBRO V- DATOS
FI ÓRIGEN DELCAPIfAL
fl'
=,
ú !ia res Arnó
o
lr
cóDtGo FECi]ADESDELACUALESIA cóD{G0 FECHA DE§OE LA CUAL ESTA
AFEcTAC,ÓN EXoñEñAC,óN AFEC'TOO EXONERADOAL AFECTACIÓN EXoNERACIÓN AFECTO O EXONERADO AL
fyerTabla Anexa
N' 10) :RIBUTO N' 10) fRIBI.ITO

.. ME. 3ño DÁ A!O

n(:
DIA, MF-S
'\-u -l- ']. I,6\JC-P ¿ L.l 2_.2
3a!1 Q.rAFS? ¿¿{ ) ,(, r^5 otA MES

ME] AÚJ DH TlES ño

DA MES alo DIA

Arc AIA

D¡A MES AÑO ürA

CONSTANCIA
MARouE coN 'x" , sr AUToR{zA ó No A orRA pERsoNA rARA LA eRESENTACTóN Dz ESrA DECLABACTóN Stf] ruoffi DE RECEPCION
IDENTIFICACIÓN DE IA PERSoNA AUTORIaDA ]

DOCUI.4ENTO DE'DENTIDAD APELLIDO§ Y NONBR€S FI RMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

He¿¿epn Vnlor¿Prnn t¡nint @ttida

FIRMA DEL CONTRIEUY€NTE O APELLIOOS / NOMARES
HUELLA DIGITAL
REPRESENTA¡{IE LEGAL PERSONA AUiORIZADA SEILO Y FIRMA

§.