C dig: FOR-INT-MC-006

SISTEMA DE GESTION INTEQMIN E.I.R.L

Versi n: 01

"TU SEGURIDAD ES: ... LA SEGURIDAD DE TODOS " Fecha : 18-10-2017

FORMATO I C A S Pa gina: 1/1

INCIDENTE Fecha: Hora: .. Guardia: DIA NOCHE

CONDICION SUB ESTANDAR CIA / ECM / ECAC :

ACTO SUB ESTANDAR Jefe de Area:

Zona: .... Nv.: .... Labor: Cuerpo: .. Mina: ..

Seccin: .. Area: ....

Descripcin:

TIPO DE OCURRENCIA
(De acuerdo a la TABLA que se encuentra al reverso)
Describir el TIPO:

EVALUACION DEL RIESGO

SEVERIDAD MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS NIVEL
DE DESCRIPCION PLAZO DE CORRECCION
RIESGO
Catastrfico 1 1 2 4 7 11
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 Riesgo intolerable, requiere controles
ALTO

inmediatos. Si no se puede controlar el

0 - 24 Horas
PELIGROS se paraliza los trabajos
Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor.

Temporal 4 10 14 18 21 23
MEDIO

Iniciar medidas para eliminar / reducir el

riesgo. Evaluar si la accin se puede 0 - 72 Horas
ejecutar de manera inmediata.
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
BAJO

Practicament Este riesgo puede ser tolerable 1 Mes

Ha Podra Raro que
Comn e imposible
Sucedido suceder suceda que suceda

FRECUENCIA
ACCION CORRECTIVA:

Hora Nombres y Apellidos del Trabajador Firma

Reportado por: ............................................................... Firma:

- Seguridad
- Reportante
- Responsable de Area / Reportado
 TIPO DE OCURRENCIA (Tabla N 10 RSSOM DS 024-2016-EM)
1 CAIDA DE PERSONAS.
2 CAIDA DE OBJETOS.
3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS.
CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUIO Y DESCARGA DE MINERAL /
4 DESMONTE.

5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE MATERIALES

6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHICULO MOTORIZADO (TRANSITO VEHICULAR).

7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO

8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO.
9 ATRAPADO POR SUCCION DE MINERAL / DESMONTE.
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE.
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACION.
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACION DE EXPLOSIVOS.
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS.
14 EXPOSICION A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS.
15 EXPOSICION A, O CONTACTO CON ENERGIA ELECTRICA.
16 EXPOSICION A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICION A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELECTRICAS (CAIDA DE RAYO).
18 EXPOSICION A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
EXPOSICION A, O CONTACTO POR INHALACION CON GASES TOXICOS / ASFIXIANTES (VENTILACION
19 DEFICIENTE).

20 EXPOSICION A, O CONTACTO POR INGESTION DE ALIMENTOS (INTOXICACION).

21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
22 OPERACIO N DE CARGA Y DESCARGA.
23.1.- ACARREO Y TRANSPORTE.
23.2.- FALTA DE GUARDAS / PROTECCION DE EQUIPO ESTACIONARIOS Y EN MOVIMIENTO.

23.3.- NO UTILIZAR EPPs.

23.4.- PERSONAL NO AUTORIZADO.

OTROS (Especificar)

23.5.- INCUMPLIMIENTO DE ESTANDARES Y PROCEDIMIENTOS.

23.6.- DISPARO FUERA DE HORARIO.

23
23.7.- TECHO MUY ALTO.

23.8.- SUPERVISION DEFICIENTE.

23.9.- FALTA DE CONOCIMIENTO.

23.10.- ROBO / INDISCIPLINA

23.11.- INCUMPLIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE GESTION

23.12.- FALTA DE SEN ALIZACION / SISTEMA DE BLOQUEO.