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ACCIDENTES DEL TRABAJO
DEL INCIDENTE
(MARQUE CON UNA “X” LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA)
Tipo de
incidente
Emergencia Cuasi accidente Accidente
ANTECEDENTES
GENERALES
Área o contrato Fecha y hora Lugar del incidente Nº reporte
Cargo
Supervisor directo
Supervisor
DE LA PERSONA
Número de RUT Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Años Servicio
Años
Hora entrada Horas trabajadas Cargo/ocupación Gerencia
experiencia
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA COMO OCURRIÓ, INCLUYENDO LA O LAS DECLARACIONES DEL TRABAJADOR O LOS TRABAJADORES Y TESTIGOS INVOLUCRADOS)
CAUSAS INMEDIATAS
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA EL POR QUÉ OCURRIÓ EL INCIDENTE)
Condición Subestándar Acción Subestándar
(CONDICIÓN DEL AMBIENTE, INFRAESTRUCTURA O EQUIPAMIENTO QUE FACILITA LA (ACCIÓN, DESVIACIÓN O INCUMPLIMIENTO DEL TRABAJADOR QUE FACILITA LA
OCURRENCIA DE UN INCIDENTE) OCURRENCIA DE UN INCIDENTE)
1 1
2 2
3 3
ANÁLISIS
4 4
5 5
CAUSAS BÁSICAS
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA EL POR QUÉ OCURRIÓ UNA CONDICIÓN SUBESTÁNDAR Y UNA ACCIÓN SUBESTÁNDAR)
Factor del Trabajo Factor Personal
(POR QUÉ SE GENERÓ UNA CONDICIÓN SUBESTÁNDAR) (POR QUÉ SE GENERÓ UNA ACCIÓN SUBESTÁNDAR)
1 . 1
2 2
3 3
4 4
5 5
DESCRIPCIÓN
(DESCRIBA EN FORMA PRECISA LA O LAS ACCIONES PARA ELIMINAR LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE) Plazo Responsable
(DESCRIBA EN FORMA PRECISA LA O LAS ACCIONES PARA PREVENIR QUE EL INCIDENTE VUELVA A OCURRIR)
CORRECTIVAS /
PREVENTIVAS
ACCIONES
LECCIÓN APRENDIDA
(DESCRIBA EN FORMA CLARA Y PRECISA LAS LECCIONES APRENDIDAS DEL INCIDENTE, INDICANDO LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA DETECTADAS)
DESCRIPCIÓN
CIERRE
(DESCRIBA EN FORMA PRECISA EL SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS ESTABLECIDAS, VERIFICANDO SU ADECUADA IMPLEMENTACIÓN)
Firma Residente de Obra o Jefe directo Firma Investigador del Accidente y/o Prev. de Riesgos