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ACCIÓN OFICIAL DE AACAP

Parámetro de Práctica para la Evaluación y Tratamiento de

Niños y Adolescentes con Trastornos por Uso de Sustancias

RESUMEN
Este parámetro de práctica describe la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos por uso de sustancias y se basa en la

evidencia científica y el consenso clínico sobre el diagnóstico y el tratamiento efectivo, así como en el estado actual de la práctica clínica. Este

parámetro considera los factores de riesgo para el uso de sustancias y problemas relacionados, el uso normativo de sustancias por parte de los

adolescentes, la comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psiquiátricos y los entornos y modalidades de

tratamiento.Mermelada. Academia Niño Adolesc. Psiquiatría,2005;44(6):609–621.Palabras clave:abuso de sustancias, dependencia de sustancias,

evaluación, tratamiento, parámetro de práctica.

El uso de alcohol y drogas es un comportamiento común entre los
adolescentes en los Estados Unidos y otros países desarrollados.
Un número importante de adolescentes manifiesta
Aceptado el 7 de enero de 2005.
Este parámetro fue desarrollado por Oscar G. Bukstein, MD, y el Grupo de
trabajo sobre cuestiones de calidad: William Bernet, MD, y Oscar G. Bukstein,
MD, copresidentes, y Valerie Arnold, MD, Joseph Beitchman, MD, Jon Shaw ,
MD, R. Scott Benson, MD, Joan Kinlan, MD, Jon McClellan, MD, y Saundra
Stock, MD Personal de AACAP: Kristin Kroeger Ptakowski.
Un grupo de expertos invitados también revisó el parámetro. El Grupo de
Trabajo sobre Problemas de Calidad agradece a William Arroyo, MD, Judith
Cohen, MD, Michael A. Dawes, MD, Deborah Deas, MD, Mark Godley, Ph.D.,
Susan Godley, Ph.D., Scott Henggeler, Ph. D., Steven Jaffe, MD, Yifrah
Kaminer, MD, Howard Liddle, Ph.D., Robert Milan, MD, Paula D. Riggs, MD,
Cynthia Rowe, Ph.D., Deborah Simkin, MD, Jose Szapocznik, Ph. .D., y Naimah
Weinberg, MD
Este parámetro fue revisado en el foro de miembros en la reunión anual de 2002 de la
Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
Durante enero a abril de 2004, un grupo de consenso revisó y finalizó el contenido de
este parámetro de práctica. El grupo de consenso estuvo formado por representantes de
componentes relevantes de AACAP, así como expertos independientes: William Bernet,
MD, Presidente; Oscar G. Bukstein, MD, autor del parámetro; stock de sandra,
MD, y Joseph Beitchman, MD, representantes del Grupo de Trabajo sobre
Cuestiones de Calidad; Thomas F. Anders, MD, representante del Consejo de
AACAP; Steven L. Jaffe, MD, y Shashi Bhatia, MD, representantes de la Asamblea de
Organizaciones Regionales de AACAP; Ramón Solhkhah, MD, presidente del Comité
sobre Abuso de Sustancias y Adicciones de la AACAP; Deborah R. Simkin, MD, ex
presidenta del Comité sobre Abuso de Sustancias y Adicciones de la AACAP; y
Kristin Kroeger Ptakowski, Directora de Asuntos Clínicos, AACAP.
Este parámetro de práctica fue aprobado por el Consejo de AACAP en junio de 2004.
Este parámetro de práctica está disponible en Internet (www.aacap.org).
Solicitudes de reimpresión al Departamento de Comunicaciones de AACAP,
3615Wisconsin Avenue, NW, Washington, DC 20016.
0890-8567/05/4406–0609-2005 por la Academia Estadounidense de Psiquiatría
Infantil y Adolescente.
DOI: 10.1097/01.chi.0000159135.33706.37
problemas con su uso de sustancias y pueden cumplir con los
criterios de diagnóstico para un trastorno por uso de sustancias
(SUD). El tratamiento de los SUD adolescentes ha comenzado a
reflejar la naturaleza multifacética de los antecedentes que
conducen a los SUD. Estos múltiples problemas deben ser objeto
de un tratamiento eficaz. Está surgiendo una literatura empírica
de investigación de tratamientos para adolescentes que
proporciona a los médicos modelos y orientación para la
intervención con esta población a menudo difícil.
METODOLOGÍA
La lista de referencias para este parámetro se desarrolló mediante la
búsquedaPsycINFO, Medline,yresúmenes psicológicos;revisando las
bibliografías de capítulos de libros y artículos de revisión; pidiendo a los
colegas materiales de origen sugeridos; y de la versión anterior de este
parámetro. Las búsquedas realizadas en marzo de 2003 utilizaron las
siguientes palabras de texto: abuso de sustancias, adolescentes y
tratamiento. La búsqueda abarcó el período de 1990 a 2003 y arrojó
alrededor de 400 artículos. Cada una de estas referencias fue revisada y solo
las más relevantes o representativas fueron incluidas en este documento.
DEFINICIONES
En este parámetro, el términoadolescentesse refiere a
niños mayores y adolescentes.Padrese refiere a un padre o
tutor legal. La terminología en este parámetro de práctica es
consistente con la delManual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales,4ª edición, revisión del texto (DSM-IV-TR)
(Asociación Americana de Psiquiatría, 2001). El término
trastornos por consumo de sustanciasabarca tanto el abuso
de sustancias como la dependencia de sustancias bajo elDSM-
IV-TRcategoría de sustancias relacionadas

MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005 609

PARÁMETROS DE PRÁCTICA AACAP
trastornos Los SUD se definen para el alcohol, la anfetamina (o
similar a la anfetamina), la cafeína, el cannabis, la cocaína, los
alucinógenos, los inhalantes, la nicotina, los opioides, la
fenciclidina (o similar a la fenciclidina) y los agentes sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
Aunque elDSM-IV-TRLos diagnósticos de abuso de
sustancias y dependencia de sustancias ayudan a los médicos
a identificar adolescentes con patrones patológicos de uso de
sustancias, elDSM-IV-TRlos criterios, desarrollados para
adultos, no se han establecido como aplicables a los
adolescentes (Martin y Winters, 1998). TiempoDSM-IV-TRsigue
siendo la guía para determinar la patología relacionada con el
consumo de sustancias en adolescentes, es importante
reconocer las frecuentes diferencias entre las manifestaciones
más comunes de los diagnósticos de abuso y dependencia de
sustancias en adolescentes versus adultos. Si bien el uso de
sustancias es un preludio necesario para el abuso o la
dependencia y el inicio temprano del uso regular aumenta
aún más el riesgo de SUD, el uso de sustancias por sí mismo
no es suficiente para un diagnóstico de abuso o dependencia.
el diagnostico deabuso de sustanciasrequiere evidencia de un
patrón desadaptativo de uso de sustancias con niveles clínicamente
significativos de deterioro o angustia. Deterioro significa una
incapacidad para cumplir con las obligaciones principales del rol que
conduce a un funcionamiento reducido en una o más áreas
importantes de la vida, un comportamiento arriesgado, un aumento en
la probabilidad de problemas legales debido a la posesión y exposición
a situaciones peligrosas.La dependencia de sustanciasrequiere un
grado sustancial de involucramiento con una sustancia como lo
demuestra el hecho de que el adolescente cumpla con al menos tres
criterios de un grupo de siete criterios tales como abstinencia,
tolerancia y pérdida de control sobre el uso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
A pesar de las similitudes con los adultos en tamaño físico y
habilidades, la mayoría de los adolescentes no han alcanzado niveles
maduros de crecimiento cognitivo, emocional, social o físico. Son
desafiados por las tareas de desarrollo de formar una identidad
separada y prepararse para los roles sociales e individuales
apropiados, incluidos el trabajo, el matrimonio y la familia. Dentro de
un contexto de desarrollo, los adolescentes experimentan con una
amplia gama de actitudes y comportamientos, incluido el uso de
sustancias psicoactivas. La mayoría de los adolescentes experimentan
con el uso de sustancias como el alcohol y el cigarrillo, y una parte de
ellos avanzan luego al uso de la marihuana; una porción menor
procede al uso de otras drogas (Kandel, 2002). El inicio temprano de
610
el consumo de sustancias y una progresión más rápida a través de
las etapas del consumo de sustancias se encuentran entre los
factores de riesgo para el desarrollo de SUD (Robins y McEvoy,
1990).
Los jóvenes que presentan uso de sustancias e intoxicación
frecuente a menudo manifiestan niveles significativos de cambios
agudos en el estado de ánimo, la cognición y el comportamiento
(Bukstein y Tarter, en prensa). Los cambios de comportamiento
pueden incluir desinhibición, letargo, hiperactividad o agitación,
somnolencia e hipervigilancia. Los cambios en la cognición
pueden incluir deterioro de la concentración, cambios en la
capacidad de atención y alteraciones perceptivas y manifiestas en
el pensamiento, como delirios. Los cambios de humor pueden ir
desde la depresión hasta la euforia. Las manifestaciones del uso
de sustancias y la intoxicación varían según el tipo de sustancia(s)
utilizada(s), la cantidad utilizada durante un período de tiempo
determinado, el entorno y el contexto de uso, y una serie de
características del individuo, como la experiencia con la sustancia,
las expectativas del efecto de la droga, y la presencia o ausencia
de otra psicopatología.
Un sello distintivo de los SUD en adolescentes es el deterioro
del funcionamiento psicosocial y académico (Martin y Winters,
1998). El deterioro puede incluir conflicto o disfunción familiar,
conflicto interpersonal y fracaso académico. Las características
asociadas incluyen comportamiento desviado y arriesgado y
trastornos psiquiátricos comórbidos, como trastorno de conducta,
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y
trastornos del estado de ánimo, ansiedad y aprendizaje (Bukstein
et al., 1989; King et al., 2000). ; Lewinsohn et al., 1993). Casi todas
las sustancias psicoactivas, incluidas las que están disponibles
para los adultos, como el alcohol y la nicotina, son ilegales para
que los adolescentes las obtengan, posean y usen. Algunas de las
consecuencias negativas del uso de sustancias para los
adolescentes se derivan de la naturaleza ilegal de estas sustancias
más que de su uso real.
El curso de los SUD en adolescentes es variable (Jaffe y Simkin,
2002; Jaffe y Solhkhah, 2004). Los adolescentes con abuso a
menudo disminuyen o interrumpen el uso en la adolescencia
tardía o en la edad adulta temprana, mientras que aquellos con
dependencia y más factores de riesgo tienen más probabilidades
de seguir cumpliendo los criterios para uno o más SUD.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque el uso de muchas sustancias entre los adolescentes ha
disminuido sustancialmente en los últimos años, sustancias como
los opiáceos, el LSD, los inhalantes y los esteroides han mostrado
aumentos periódicos entre los jóvenes en el pasado.
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005

varias décadas (Universidad de Michigan, 2003). En estudios
comunitarios, el diagnóstico de abuso de alcohol a lo largo de la
vida osciló entre el 0,4% en el Estudio Great Smoky Mountain
(Costello et al., 1996) y el 9,6% en el Estudio Nacional de
Comorbilidad (Kessler et al., 1994). El diagnóstico de por vida de
dependencia del alcohol osciló entre el 0,6 % (Costello et al., 1996)
y el 4,3 % en el Proyecto de depresión adolescente de Oregón
(Lewinsohn et al., 1996). La prevalencia a lo largo de la vida del uso
indebido o la dependencia de drogas ha oscilado entre el 3,3% en
jóvenes de 15 años y el 9,8% en jóvenes de 17 a 19 años (Kashani
et al., 1987; Reinherz et al., 1993). Es destacable que la edad de
inicio de la experimentación ha ido descendiendo paulatinamente,
especialmente en el caso de los inhalables.
FACTORES DE RIESGO
La literatura sobre el desarrollo del uso de sustancias y SUD en
adolescentes ha identificado una variedad de factores de riesgo
individuales, de pares, familiares y comunitarios (Brook et al.,
1989; Newcomb, 1997). Estos factores de riesgo reflejan
influencias tanto genéticas como ambientales (Kendler et al., 1999;
Weinberg et al., 1998). Puesto en un contexto de desarrollo, las
predisposiciones genéticas a la desregulación afectiva, cognitiva y
conductual y otras desviaciones temperamentales se ven
exacerbadas por factores familiares y de compañeros y los
problemas de desarrollo de la pubertad que conducen al uso de
sustancias y al uso patológico (Dawes et al., 2000; Tarter et al.,
2000). al., 1999). La psicopatología, especialmente en la forma de
inicio temprano de trastornos del comportamiento disruptivo y
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, puede estar
asociada con la etiología de los SUD (Armstrong y Costello, 2002;
Loeber, 1988).
Los factores de desarrollo que contribuyen al uso temprano o
continuo incluyen los sentimientos comunes de los adolescentes de ser
invulnerables, problemas de autonomía e influencias de los
compañeros o "presión de los compañeros". La evidencia emergente
sugiere que el abuso sexual infantil y otros eventos traumáticos de la
vida pueden ser factores de riesgo. para SUD posteriores (Kendler et
al., 2000). Los niños y preadolescentes son particularmente
susceptibles a factores culturales como la promoción del consumo de
sustancias por parte de los medios de comunicación, que pueden
influir en el consumo inicial de sustancias de entrada como el tabaco
(Resnik, 1990; Saffer, 2002).
PREVENCIÓN
La mayoría de los esfuerzos de prevención se basan en varios modelos
teóricos del desarrollo del uso/abuso de sustancias en adolescentes.
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
La investigación ha establecido una serie de intervenciones de
prevención con base empírica que implican principalmente el
fortalecimiento de los factores de resiliencia y la reducción de los
factores de riesgo para el desarrollo de SUD (Instituto Nacional sobre
el Abuso de Drogas, 2003). La intervención temprana para la
psicopatología en jóvenes en riesgo de SUD es fundamental para
prevenir el uso de sustancias de inicio temprano y los SUD.
RECOMENDACIONES
Cada recomendación en este parámetro se identifica
como perteneciente a una de las siguientes categorías de
respaldo, indicadas por una abreviatura entre paréntesis
después de la declaración. Estas categorías indican el
grado de importancia o certeza de cada recomendación.
[EM]estándares mínimosson recomendaciones que son
basado en evidencia empírica sustancial (como ensayos
doble ciego bien controlados) o un consenso clínico
abrumador. Se espera que los estándares mínimos se
apliquen más del 95% del tiempo, es decir, en casi todos
los casos. Cuando el médico no sigue esta norma en un
caso particular, la historia clínica debe indicar la razón.
[CG]Guías clínicasson recomendaciones que son
basado en evidencia empírica (como ensayos abiertos,
estudios de casos) y/o un fuerte consenso clínico. Las
guías clínicas se aplican aproximadamente el 75% del
tiempo. Estas prácticas siempre deben ser consideradas
por el clínico, pero hay excepciones a su aplicación. [OP]
Opcionesson prácticas que son aceptables pero no
requerido. Es posible que no haya suficiente evidencia
empírica para respaldar la recomendación de estas
prácticas como estándares mínimos o guías clínicas. En
algunos casos, pueden ser lo perfecto para hacer, pero en
otros casos, deben evitarse. Si es posible, el parámetro de
práctica explicará los pros y los contras de estas opciones.
[NORDESTE]no respaldadose refiere a prácticas conocidas por
ser ineficaz o estar contraindicado.
Las recomendaciones de este parámetro se basan en una
revisión exhaustiva de la literatura, así como en el consenso
clínico. El siguiente sistema de codificación se utiliza para indicar
la naturaleza de la investigación que respalda las
recomendaciones.
[rdb]Ensayo clínico aleatorizado, doble ciegoes un estudio
de una intervención en la que los sujetos se asignan al
azar a grupos de tratamiento o de control y tanto los
sujetos como los investigadores están ciegos a las
asignaciones.
611
PARÁMETROS DE PRÁCTICA AACAP
[rct]Ensayo clínico aleatorizadoes un estudio de intervención
ción en la que los sujetos se asignan aleatoriamente a grupos
de tratamiento o de control.
[Connecticut]Ensayo clínicoes un estudio prospectivo en el que
se realiza una intervención y se sigue longitudinalmente los
resultados.
CONFIDENCIALIDAD
Recomendación 1. El clínico debe observar un nivel
adecuado de confidencialidad para el adolescente durante
la evaluación y el tratamiento [MS]
Es más probable que los adolescentes brinden información veraz si creen que
su información, al menos información detallada, no se compartirá. Antes de la
entrevista con el adolescente, el médico debe revisar exactamente qué
información está obligado a compartir y con quién. Aunque es obvio para el
médico que una evaluación ordenada por un tribunal significa un informe
completo para el juez o el oficial de libertad condicional, es posible que el
adolescente no lo sepa. El médico debe informar explícitamente al adolescente de
este requisito. Por lo general, un médico debe informar al adolescente que una
amenaza de peligro para sí mismo o para otros lo obligará a informar a un adulto
responsable, generalmente los padres. El médico debe conocer las leyes locales y
federales que limitan la información que se puede divulgar. La mayoría de los
estados tienen leyes de confidencialidad que restringen la información que el
médico puede compartir con cualquier persona a menos que el adolescente dé su
consentimiento. Esto incluye información sobre el comportamiento desviado,
como vender drogas, quién vende las drogas al adolescente y el comportamiento
de los compañeros. El médico debe animar y apoyar a los adolescentes para que
revelen a los padres el alcance del consumo de sustancias y otros problemas. En
otros casos, el clínico debe discutir qué información le permitirá el adolescente al
El médico debe animar y apoyar a los adolescentes para que revelen a los padres el
alcance del consumo de sustancias y otros problemas. En otros casos, el clínico
debe discutir qué información le permitirá el adolescente al El médico debe animar
y apoyar a los adolescentes para que revelen a los padres el alcance del consumo
de sustancias y otros problemas. En otros casos, el clínico debe discutir qué
información le permitirá el adolescente al
TABLA 1
Instrumentos seleccionados para la detección de problemas de uso de sustancias en adolescentes
Instrumento Árbitro.
ARTESANÍA Knight et al., 2002
La detección del uso de drogas Tarter, 1990
Inventario – Adolescentes (DUSI-A) Instrumento
de detección orientado a problemas Gruenewald y
para Adolescentes (POSIT) Klitzner, 1991
Evaluación de la experiencia personal Inviernos, 1992
Cuestionario (PESQ)
612
clínico para revelar, como una recomendación general para el
tratamiento o impresiones en lugar de un informe detallado de
conductas desviadas y de uso de sustancias específicas.
PONER EN PANTALLA
Recomendación 2. La evaluación de la salud mental de niños
mayores y adolescentes requiere preguntas de tamizaje sobre
el uso de alcohol y otras sustancias de abuso [MS]
Ante los problemas en uno o más dominios del funcionamiento
de los adolescentes, los médicos y los profesionales de la
educación que trabajan con jóvenes a menudo necesitan detectar
la necesidad de una evaluación más integral. Como mínimo, la
detección implica preguntar sobre el consumo de sustancias.
Preguntar sobre la cantidad y la frecuencia, la presencia de
consecuencias adversas del uso y la actitud del adolescente hacia
el uso son líneas básicas de investigación de detección. En la Tabla
1 se enumeran varios ejemplos de instrumentos de detección con
propiedades psicométricas establecidas.
EVALUACIÓN
Recomendación 3. Si la evaluación genera inquietudes sobre el
uso de sustancias, el médico debe realizar una evaluación más
formal para determinar la cantidad y la frecuencia del uso y las
consecuencias del uso de cada sustancia utilizada y si el joven
cumple con los criterios para SUD(s) [MS]
El objetivo de la evaluación es determinar si el adolescente
está usando una o más sustancias, qué efectos tiene el uso de
sustancias en varios dominios del funcionamiento psicosocial
del adolescente y si el problema se ajusta a los criterios de
diagnóstico de abuso o dependencia de sustancias. Para ser
considerado un trastorno, el uso de sustancias debe producir
algún nivel de disfunción en uno o más dominios de la vida
del adolescente. Estos incluyen psiquiátricos/conductuales,
familiares, escolares/vocacionales, recreativos/de ocio y
Comentarios
6 artículos; pantalla breve para profesionales de atención primaria
159 artículos; documenta el nivel de implicación con una variedad de drogas
y cuantifica la severidad de las consecuencias asociadas con el uso de drogas
139 ítems; diseñado para identificar problemas y posibles necesidades de
servicio en 10 áreas funcionales, incluido el uso y abuso de sustancias 40
artículos; pantallas para la necesidad de una evaluación adicional de
trastornos por uso de drogas
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005

dominios médicos (Rahdert, 1991; Tarter, 1990). Debido a la
naturaleza encubierta del uso de sustancias, la evaluación óptima
a menudo requiere información de una variedad de fuentes,
incluidos el adolescente, los padres (u otros cuidadores), otros
miembros de la familia, la escuela, cualquier agencia social
involucrada y registros de tratamientos previos.
La actitud del médico debe ser flexible y sin prejuicios con
respecto al orden de los elementos de la entrevista para
asegurar un informe válido del uso de sustancias y los
problemas asociados.
El padre debe poder proporcionar información sobre
antecedentes familiares de SUD y otros trastornos
psiquiátricos, funcionamiento familiar, factores estresantes y
apoyos, y recursos y riesgos de la comunidad.
La evaluación detallada del comportamiento de uso de sustancias del adolescente es
un elemento esencial de la entrevista. La investigación sobre los patrones de uso debe
incluir información sobre la edad de inicio y la progresión del uso de sustancias
específicas; circunstancias, frecuencia y variabilidad de uso; y los tipos de agentes
utilizados. El médico debe preguntar acerca de las consecuencias directas e indirectas del
uso en los dominios del funcionamiento familiar, escolar/vocacional, social y psicológico y
los problemas médicos. El entrevistador también debe indagar sobre el contexto de uso,
que se relaciona con la visión del adolescente sobre el uso de sustancias; las expectativas
de uso del adolescente; los horarios y lugares habituales de consumo de sustancias;
actitudes de los compañeros y patrones de uso; antecedentes conductuales o emocionales
comunes y consecuencias del uso; y el entorno social general del adolescente. Tal
indagación puede tomar la forma de un análisis funcional, considerando tanto los
antecedentes como las consecuencias de los comportamientos de uso de sustancias.
Finalmente, el médico debe preguntar sobre la opinión del adolescente sobre su uso de
sustancias como un problema potencial, documentar los intentos pasados o actuales de
controlar o detener el uso de sustancias y revisar los criterios para el abuso y la
dependencia de sustancias (específicas de la sustancia). Evaluar la preparación del
adolescente para el tratamiento o la etapa de cambio puede ayudar a determinar las
metas iniciales del tratamiento o el nivel de atención. y revisar los criterios para el abuso y
la dependencia de sustancias (sustancia específica). Evaluar la preparación del adolescente
para el tratamiento o la etapa de cambio puede ayudar a determinar las metas iniciales
del tratamiento o el nivel de atención. y revisar los criterios para el abuso y la dependencia
de sustancias (sustancia específica). Evaluar la preparación del adolescente para el
tratamiento o la etapa de cambio puede ayudar a determinar las metas iniciales del
tratamiento o el nivel de atención.
El diagnóstico diferencial de los SUD en adolescentes requiere
considerar que los dominios informados de disfunción atribuidos
al uso de sustancias pueden en realidad deberse a problemas
premórbidos o concurrentes, como trastornos de conducta
disruptiva, problemas familiares o problemas académicos. La
frecuente comorbilidad de los SUD y otros trastornos psiquiátricos
requiere una revisión integral de la psicopatología pasada y
presente, incluida una revisión de la psiquiatría.
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
síntomas e historial de tratamiento. Riggs y Davies (2002)
sugieren un enfoque de línea de tiempo para clasificar la
relación entre la psicopatología comórbida, el uso de
sustancias y los eventos del desarrollo y ayudar a formular un
diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento integral.
La entrevista con el adolescente también incluye elementos
comunes a todas las valoraciones de los problemas emocionales y
conductuales de los adolescentes (American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1997). Una historia médica, social y del
desarrollo integral es parte de cualquier evaluación completa que
involucre a los adolescentes (Winters, 2001). Particularmente
importante es una revisión de los factores de riesgo del virus de la
inmunodeficiencia humana, incluidos los comportamientos sexuales y
otros de alto riesgo. Los médicos pueden usar una variedad de
entrevistas estructuradas y escalas de calificación con propiedades
psicométricas establecidas para complementar la información de la
entrevista (consulte la Tabla 2 para ver ejemplos).
Recomendación 4. La toxicología, a través de la recolección de fluidos
corporales o muestras, debe ser una parte rutinaria de la evaluación
formal y la evaluación continua del uso de sustancias tanto durante
como después del tratamiento [MS]
Las pruebas toxicológicas de fluidos corporales, generalmente
orina pero también sangre, y muestras de cabello para detectar la
presencia de sustancias específicas deben ser parte de la
evaluación formal y la evaluación continua del uso de sustancias
(Tabla 3). El uso óptimo de la detección de orina requiere técnicas
de recolección adecuadas, incluida la visualización de la obtención
de la muestra, la evaluación de los resultados positivos y un plan
de acción específico en caso de que la muestra sea positiva para la
presencia de sustancias (Casavant, 2002; Cole, 1997) . El médico
debe establecer reglas con respecto a la confidencialidad de los
resultados antes de la prueba. Debido al tiempo limitado que una
droga permanecerá en la orina y la posible adulteración, un
resultado negativo de la prueba de orina no indica que el joven no
consuma drogas.
TRATAMIENTO
Recomendación 5. Los adolescentes con TUS deben recibir un
tratamiento específico por consumo de sustancias [SM]
Las revisiones de la literatura sobre el resultado del tratamiento de
adolescentes han concluido que el tratamiento es mejor que ningún
tratamiento (Deas y Thomas, 2001; Williams y Chang, 2000). En el año
posterior al tratamiento, los pacientes informaron una disminución del
consumo excesivo de alcohol, marihuana y otras drogas ilícitas, y
participación criminal, así como
613
PARÁMETROS DE PRÁCTICA AACAP

TABLA 2
Instrumentos seleccionados para la evaluación de problemas de uso de sustancias en adolescentes

Instrumento Árbitro. Comentarios

Diagnóstico de Abuso de Drogas en Adolescentes (ADAD) Friedman y Utada, 1989 Proporciona clasificación de gravedad en múltiples dominios

de funcionamiento
Índice de gravedad de los problemas de los adolescentes (APSI) Metzger et al., 1991 Proporciona clasificaciones de gravedad en múltiples

dominios de funcionamiento
Índice de gravedad de la adicción en adolescentes (T-ASI) Kaminer et al., 1993 Proporciona clasificaciones de gravedad en múltiples dominios

marcha
Índice Integral de Gravedad de Adolescentes Meyers et al., 1995 Proporciona clasificaciones de gravedad en múltiples dominios

para Adolescentes (CASI-A) de funcionamiento

Evaluación global de las necesidades individuales (GAIN) Denis, 1998 Documenta el trastorno por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos.

diagnósticos; criterios de colocación; salud, angustia mental y

medio ambiente; y los resultados del uso del servicio. Una
versión breve permite la detección, y una versión de
resultados brinda información sobre variables de resultados
Registro habitual de consumo de alcohol y drogas Marrón et al., 1998 críticas Medidas actuales y de por vida de 4 alcohol- y otros
(CDDR) dominios relacionados con las drogas

Entrevista Diagnóstica de Adolescentes (ADI) Inviernos y Henley, 1993 Evalúa los síntomas asociados con el consumo de sustancias.
trastornos Obtiene diagnósticos, historial de uso de sustancias y
funcionamiento psicosocial.

mejor ajuste psicológico y rendimiento escolar (Grella et al., 2001; solución y provisión de servicios integrales como vivienda, asistencia
Hser et al., 2001). Una mayor duración del tratamiento se asocia académica y recreación. Las variables posteriores al tratamiento que se
con varios resultados favorables. Los factores previos al cree que son los determinantes más importantes del resultado
tratamiento asociados con peores resultados (generalmente el incluyen la asociación con compañeros que no consumen y la
uso de sustancias y la recaída en el uso) son raza no blanca, mayor participación en actividades de tiempo libre, trabajo y escuela. Las
gravedad del uso de sustancias, criminalidad y nivel educativo variables informadas que se relacionan de manera más consistente
más bajo. Los factores durante el tratamiento que predicen el con el resultado exitoso son la finalización del tratamiento, el bajo uso
resultado son el tiempo de tratamiento, la participación de la previo al tratamiento y el apoyo social de los padres y compañeros y el
familia, el uso de problemas prácticos. no uso de sustancias.
En términos de respaldo empírico para modalidades
específicas de tratamiento, los enfoques de terapia
TABLA 3
familiar tienen la mayor evidencia de apoyo (Stanton y
Toxicología de la orina
Shadish, 1997; Williams y Chang, 2000), aunque los
Detección después
Sustancia Vida media (h) Último uso (días)
enfoques individuales como la terapia cognitivo-
conductual (TCC), tanto sola como con motivación. han
anfetaminas 10–15 1–2
barbitúricos 20–96 3–14 demostrado ser eficaces (Azrin et al., 2001 [rct]; Dennis et
Benzodiazepinas 20–90 2–9 al., 2004 [rct]; Kaminer et al., 1998b, 1999 [rct]; Waldron et
Cocaína 0,8–6,0 0.2–4 al., 2001 [rct]) . Los enfoques de refuerzo comunitario que
metacualona 20–60 7–14 utilizan contratos de contingencia y vales también parecen
opiáceos 2–4 1–2 ser prometedores (Azrin et al., 1994 [ct]; Corby et al., 2000
Fenciclidina (PCP) 7–16 2–8
[ct]; Godley et al., 2002 [rct]; Kaminer, 2000). Los grupos de
Cannabinoides (THC) 10–40 2–8 (agudo)
14–42 (crónico) autoapoyo pueden fomentarse como complementos de
Drogas que normalmente no se prueban: LSD, estas modalidades de tratamiento.
psilocibina, MDMA, MDA, El objetivo principal del tratamiento de adolescentes con
otras drogas de diseño SUD es lograr y mantener la abstinencia del uso de sustancias.
THC = tetrahidrocannabinol; MDMA = Si bien la abstinencia debe seguir siendo el objetivo explícito a
metilendioximetanfetamina; MDA = 3,4-metilendioxianfetamina. largo plazo del tratamiento, una visión realista reconoce

614 MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005

 TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS

tanto la cronicidad de los SUD en algunas poblaciones de adolescentes como la naturaleza autolimitada del Recomendación 6. Los adolescentes con SUD deben
consumo de sustancias y los problemas relacionados con el consumo de sustancias en otras. Dadas estas ser tratados en el entorno menos restrictivo que sea
consideraciones, la reducción de daños puede ser un objetivo intermedio e implícito del tratamiento. En el seguro y eficaz [MS]
concepto de reducción de daños se incluye una reducción en el uso y los efectos adversos de las sustancias,
El tratamiento de adolescentes con SUD puede tener lugar en
una reducción en la gravedad y frecuencia de las recaídas y una mejora en uno o más dominios del
uno de varios niveles de atención, lo que refleja la intensidad del
funcionamiento del adolescente (p. ej., rendimiento académico o funcionamiento familiar). Si bien es posible
tratamiento y la restricción de movimiento (Academia
que los adolescentes no estén inicialmente motivados para dejar el consumo de sustancias, el logro de
Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 2001). Los
habilidades para lidiar con el consumo de sustancias puede proporcionar al adolescente una mayor
factores que afectan la elección del entorno de tratamiento
autoeficacia para no solo reducir el consumo sino también, en última instancia, avanzar hacia la meta de la
incluyen los siguientes: (1) la necesidad de proporcionar un
abstinencia. Aunque la reducción de daños puede ser un objetivo intermedio del tratamiento, El "uso
entorno seguro y la capacidad del adolescente para cuidarse a sí
controlado" de cualquier sustancia de abuso no recetada nunca debe ser un objetivo explícito en el
mismo; (2) motivación y disposición del adolescente y su familia
tratamiento de los adolescentes. El control del consumo de sustancias no debe ser el único objetivo del
para cooperar con el tratamiento; (3) la necesidad del adolescente
tratamiento. Un concepto amplio de rehabilitación implica enfocarse en problemas asociados y dominios de
de estructura y establecimiento de límites que no se pueden
funcionamiento para el tratamiento. Las intervenciones integradas que abordan simultáneamente los
proporcionar en un entorno menos restrictivo; (4) la existencia de
problemas psiquiátricos y conductuales coexistentes, el funcionamiento familiar, las relaciones
condiciones médicas o psiquiátricas adicionales; (5) la
interpersonales y con los compañeros y el funcionamiento académico/vocacional no solo producirán mejoras
disponibilidad de tipos específicos de entornos de tratamiento
generales en el funcionamiento psicosocial, sino que muy probablemente producirán mejores resultados en el
para adolescentes; (6) las preferencias del adolescente y su familia
objetivo primario del tratamiento de lograr y mantener abstinencia. El control del consumo de sustancias no
por un entorno particular; y (7) fracaso del tratamiento en un
debe ser el único objetivo del tratamiento. Un concepto amplio de rehabilitación implica enfocarse en
entorno o nivel de atención menos restrictivo. Aunque los
problemas asociados y dominios de funcionamiento para el tratamiento. Las intervenciones integradas que
programas residenciales, incluidas las comunidades terapéuticas
abordan simultáneamente los problemas psiquiátricos y conductuales coexistentes, el funcionamiento
(Jainchill et al., 2000), tienen un lugar en la gama de opciones de
familiar, las relaciones interpersonales y con los compañeros y el funcionamiento académico/vocacional no
entorno, los entornos de intervención comunitaria, si son factibles,
solo producirán mejoras generales en el funcionamiento psicosocial, sino que muy probablemente producirán
pueden ofrecer una generalización óptima de los beneficios del
mejores resultados en el objetivo primario del tratamiento de lograr y mantener abstinencia. El control del
tratamiento. Incluso en la comunidad, se utilizan cada vez más
consumo de sustancias no debe ser el único objetivo del tratamiento. Un concepto amplio de rehabilitación
sitios alternativos como el hogar y la escuela (Brown, 2001;
implica enfocarse en problemas asociados y dominios de funcionamiento para el tratamiento. Las
Wagner y Waldron, 2001).
intervenciones integradas que abordan simultáneamente los problemas psiquiátricos y conductuales

coexistentes, el funcionamiento familiar, las relaciones interpersonales y con los compañeros y el funcionamiento académico/vocacional no solo producirán mejoras generales en el funcionamiento psicosocial, sino que muy probablemente producirán mejores

Recomendación 7. La terapia familiar o la participación

La evaluación continua de los resultados es importante. Las
significativa de la familia o los padres en el tratamiento debe ser
variables críticas con respecto al uso actual de sustancias son el
un componente del tratamiento de los SUD [MS]
uso de sustancias específicas durante y después del tratamiento
con referencia al número de días de uso por mes, cantidad Las intervenciones familiares son fundamentales para el
promedio por ocasión y cantidad máxima por ocasión. La éxito de cualquier enfoque de tratamiento para adolescentes
evaluación de los resultados también puede incluir la con SUD (Stanton y Shadish, 1997; Waldron, 1997) debido a
determinación del cumplimiento del tratamiento por parte del una serie de factores relacionados con la familia, como el uso
joven y su participación en programas de 12 pasos. o abuso de sustancias por parte de los padres, malas
Sobre la base de la combinación de la investigación empírica y relaciones entre padres e hijos, baja el apoyo paterno
el consenso clínico actual, el médico que trata con adolescentes percibido, la comunicación deficiente y la supervisión y el
con SUD debe desarrollar un plan de tratamiento que utilice manejo inadecuados de la conducta del adolescente por parte
modalidades dirigidas a (1) la motivación y el compromiso; (2) de los padres se han identificado como factores de riesgo
participación familiar para mejorar la supervisión, el seguimiento para el desarrollo del abuso de sustancias entre los
y la comunicación entre padres y adolescentes; (3) mejora en la adolescentes. Tres dominios de predictores que han ocupado
resolución de problemas, habilidades sociales y prevención de un lugar destacado en los estudios longitudinales de la
recaídas; (4) trastornos psiquiátricos comórbidos a través de etiología del uso de sustancias en adolescentes y los TCS son
tratamientos psicosociales y/o medicamentos; (5) ecología social particularmente relevantes: características de la relación
en términos de aumentar los comportamientos prosociales, las padre-hijo; efectividad de los padres; y SUD de los padres.
relaciones con los compañeros y el funcionamiento académico; y Conflicto entre padres y adolescentes, seguimiento parental
(6) duración adecuada del tratamiento y atención de seguimiento. insuficiente,

MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005 615

PARÁMETROS DE PRÁCTICA AACAP
Se ha encontrado que todos los abusos son correlatos sólidos y
predictores del uso de sustancias en adolescentes y SUD (Hawkins
et al., 1992).
Aunque existen muchos enfoques de intervención familiar para
el tratamiento del abuso de sustancias, tienen objetivos comunes:
brindar psicoeducación sobre los SUD, lo que disminuye la
resistencia familiar al tratamiento y aumenta la motivación y el
compromiso; ayudar a los padres y la familia a iniciar y mantener
los esfuerzos para que el adolescente reciba el tratamiento
adecuado y logre la abstinencia; ayudar a los padres y la familia a
establecer o restablecer la estructura con un establecimiento
constante de límites y un control cuidadoso de las actividades y el
comportamiento del adolescente; mejorar la comunicación entre
los miembros de la familia; y lograr que otros miembros de la
familia participen en programas de tratamiento y/o apoyo.
La terapia familiar es la modalidad más
estudiada en el tratamiento de adolescentes con
TUS. Según el número limitado de estudios
comparativos, la terapia familiar ambulatoria
parece ser superior a otras formas de tratamiento
ambulatorio (Deas y Thomas, 2001; Waldron,
1997; Williams y Chang, 2000). Entre las formas
de terapia familiar que cuentan con apoyo basado
en estudios controlados se encuentran la terapia
familiar funcional (Alexander et al., 1990 [rct];
Friedman, 1989 [rct]), la terapia familiar
estratégica breve (Szapocznik et al., 1983 [rct],
1988 [rct]), terapia multisistémica (Henggeler et
al., 1991 [rct], 2002 [rct]), terapia de sistemas
familiares (Joanning et al., 1992 [rct]) y terapia
familiar multidimensional (Dennis et al., 2002
[rct]; Liddle et al., 2001 [rct]).
A pesar de la importancia de las intervenciones familiares,
el tratamiento puede ser efectivo sin la participación del
adolescente (Dennis et al., 2004; Waldron et al., 2001). De
manera similar, las intervenciones solo con el adolescente (p.
ej., TCC o TCC más Terapia de mejora motivacional [MET])
también son eficaces (Dennis et al., 2004; Kaminer y Burleson,
1999; Kaminer et al., 1998).
Recomendación 8. Los programas e intervenciones de tratamiento deben
desarrollar procedimientos para minimizar la deserción del tratamiento y
maximizar la motivación, el cumplimiento y la finalización del tratamiento
[GC]
La finalización del tratamiento es la variable de tratamiento
más consistentemente relacionada con un resultado positivo
(Alford et al., 1991; Hser et al., 2001; Williams y Chang, 2000).
616
Las variables relacionadas son la motivación y el cumplimiento, que
también están relacionados con mejores resultados (Cady et al., 1996).
Las percepciones de los adolescentes también pueden contribuir a si el
joven participará en el tratamiento; esto sugiere que son necesarias
intervenciones de participación especializadas y centradas en los
adolescentes.
Las modificaciones de la entrevista motivacional o las técnicas
de mejora para adolescentes se han mostrado prometedoras
tanto para la evaluación como para el tratamiento según estudios
de tratamiento limitados (Colby et al., 1998 [rct]; Monti et al., 1999
[rct], 2001). Esta estrategia sin prejuicios ni directivas está
diseñada para llevar al adolescente a una "etapa de cambio" en la
que el joven es más receptivo al tratamiento o al cambio de
comportamiento. Las entrevistas motivacionales y otras
intervenciones breves pueden servir para aumentar la motivación,
aumentar la autoeficacia y proporcionar información y educación
personalizadas adaptadas a sustancias específicas y problemas
comórbidos, como los trastornos psiquiátricos.
Se han incorporado procedimientos de participación
específicos como parte de muchas intervenciones basadas en la
familia (Dakof et al., 2001 [rct]; Diamond et al., 1999; Santisteban
et al., 1996 [rct]; Szapocznik et al., 1988 [rct] ]; Waldron, 1997 [rct];
Waldron et al., 2001 [rct]). Otros tratamientos basados en la
familia, como la terapia familiar multidimensional (Rowe et al.,
2002) y la terapia multisistémica (Henggeler et al., 1996; Randall et
al., 2001) también tienen fuertes objetivos y componentes de
participación.
Recomendación 9. La medicación se puede utilizar cuando esté
indicada para el manejo del craving y la abstinencia y para la
terapia de aversión [OP]
Los medicamentos utilizados para abordar los antojos relacionados
con el alcohol (p. ej., naltrexona, acamprosato, ondansetrón) se usan
cada vez más entre los adultos y han sido eficaces en informes de
casos en adolescentes (Solhkhah y Wilens, 1998). Su eficacia en
adolescentes aún no se ha probado en ensayos controlados. Estos y
agentes aversivos como el disulfiram podrían considerarse para su uso
en adolescentes resistentes al tratamiento.
De manera similar, el uso de medicamentos para tratar la
abstinencia de alcohol, benzodiacepinas u opiáceos, como las
benzodiazepinas (alcohol) y la clonidina y la buprenorfina
(opiáceos), no se basa en investigaciones empíricas en
adolescentes, sino en investigaciones y experiencias con
adultos. Los médicos deben tener cuidado al considerar el
tratamiento farmacológico para adolescentes con SUD y
trastornos psiquiátricos comórbidos. La presencia de SUD o el
uso de sustancias puede aumentar el potencial de sobredosis
intencional o no intencional con algunos
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005

medicamentos psicotrópicos, especialmente en combinación
con algunas sustancias de abuso.
Recomendación 10. El tratamiento debe incentivar y desarrollar el apoyo
entre pares, especialmente en lo que se refiere al no consumo de
sustancias [GC]
Tener un entorno de apoyo, especialmente padres y
compañeros que no consumen sustancias, es importante para
obtener resultados óptimos (Brown et al., 2001; Myers et al.,
1995).
Un elemento controvertido de los programas de tratamiento
tradicionales es el uso generalizado del tratamiento grupal. Existe
evidencia sustancial de que el tratamiento grupal puede tener
efectos negativos significativos en los resultados (Dishion et al.,
2001). Los datos emergentes sugieren que este efecto iatrogénico
puede estar limitado a jóvenes más desviados y con trastornos de
conducta que, sin embargo, constituyen una parte sustancial de la
población adolescente en tratamiento con TUS. Otros estudios
muestran efectos positivos para las modalidades grupales (Dennis
et al., 2002 [rct]; Kaminer y Burleson, 1999 [rct]; Waldron et al.,
2001 [rct]). Los médicos deben tener cuidado al formar grupos
para el tratamiento y deben considerar alternativas basadas en la
familia u otras modalidades para los jóvenes más desviados.
Recomendación 11. Los enfoques de doce pasos se pueden
utilizar como base para el tratamiento. La asistencia a los grupos
de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) es un
complemento del tratamiento profesional de los SUD y debe
fomentarse [CG]
Los enfoques de doce pasos, que utilizan AA y NA como base
para el tratamiento, son quizás los enfoques más comunes para el
tratamiento y los programas de tratamiento en los Estados
Unidos. La asistencia al tratamiento posterior o grupos de
autoayuda (p. ej., AA o NA) está relacionada con resultados
positivos en varios estudios de tratamiento de adolescentes con
TCS (Alford et al., 1991; Williams y Chang, 2000; Winters et al.,
2000). Varios otros estudios han encontrado que la asistencia a
grupos de automantenimiento o de atención posterior se asocia
con tasas más altas de abstinencia y otras medidas de mejores
resultados, en comparación con aquellos que no participan en
dichos grupos después del tratamiento (Brown et al., 1994).
Los programas de doce pasos se pueden definir como hacer
que los adolescentes trabajen en pasos específicos hacia la
recuperación, asistir a grupos de autoayuda (AA o NA) y obtener la
ayuda de un patrocinador que es otra persona en recuperación de
problemas de uso de sustancias. evolutivamente
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Los programas de 12 pasos específicos y apropiados y los grupos de
autoayuda ofrecen varios beneficios, incluido un grupo de pares en
recuperación (es decir, que no consumen sustancias), patrocinadores
disponibles y otros tipos de apoyo (Jaffe, 1990, 2001). Aunque los
programas de 12 pasos pueden ser efectivos para muchos
adolescentes, no han sido objeto de ensayos clínicos controlados.
Recomendación 12. Los programas/intervenciones deben
intentar brindar servicios integrales en otros dominios (p.
ej., vocacional, recreativo, médico, familiar y legal) [CG]
Los programas con servicios más integrales, como
asesoramiento vocacional, actividades recreativas y servicios
médicos (incluido el control de la natalidad) tienen mejores
resultados que los programas sin esos servicios (Hser et al.,
1999; Williams y Chang, 2000). Según el éxito de la terapia
multisistémica, es probable que los programas que se ocupan
de la ecología social o de las circunstancias de la vida total del
adolescente produzcan beneficios más duraderos que los que
no lo hacen.
COMORBILIDAD
Recomendación 13. Los adolescentes con SUD deben recibir una
evaluación exhaustiva de los trastornos psiquiátricos
comórbidos [SM]
Se informan índices significativos de adolescentes con SUD y
trastornos psiquiátricos coexistentes (trastornos de conducta
disruptiva, trastornos del estado de ánimo y trastornos de
ansiedad) tanto en la población clínica como en la general
(Armstrong y Costello, 2002; Grella et al., 2001; Lewinsohn et al.,
1993). ; Simkin, 2004). Algunos trastornos psiquiátricos, como los
trastornos de conducta disruptiva y los trastornos depresivos,
pueden aumentar el riesgo de desarrollar SUD. Aunque los
investigadores y los médicos han propuesto el concepto de
adolescentes que usan sustancias ilícitas como una forma de
automedicación para la disforia u otros síntomas psiquiátricos, no
hay estudios definitivos disponibles (Bukstein y Tarter, en prensa).
Además, la comorbilidad de los trastornos psiquiátricos, en
particular el trastorno de conducta y, en menor medida, el
trastorno depresivo mayor, puede tener un efecto sobre el uso de
sustancias y los problemas relacionados tanto al inicio como en el
seguimiento y puede afectar la capacidad de un adolescente para
participar de manera efectiva en el tratamiento (Riggs y Whitmore,
1999). La evidencia sugiere que la depresión aumenta la tasa y la
rapidez de la recaída (Cornelius et al., 2003). En comparación con
los jóvenes
617
PARÁMETROS DE PRÁCTICA AACAP
con SUD sin comorbilidades, el 63% de los jóvenes con
trastornos comórbidos tenían más probabilidades de ser
dependientes del alcohol u otras drogas y tener más
problemas con la familia, la escuela y la delincuencia; tenían
más probabilidades de consumir marihuana y alucinógenos y
de participar en conductas delictivas en los 12 meses
posteriores al tratamiento (Grella et al., 2001).
Los trastornos del comportamiento disruptivo son los
trastornos psiquiátricos más comunes diagnosticados en
adolescentes con TUS. El trastorno de conducta, incluido el
componente de agresión, suele preceder y acompañar al TUS
adolescente (Huizinga y Elliot, 1981; Loeber, 1988). El TDAH
también suele estar presente en jóvenes con SUD (Wilens et al.,
1994). Varios estudios también han relacionado los SUD con
discapacidades de aprendizaje y problemas de procesamiento
sensorial en adolescentes (Tapert et al., 2002).
Los trastornos del estado de ánimo, en particular la
depresión, suelen tener un inicio anterior y posterior al inicio
del consumo de sustancias y los TCS en los adolescentes
(Armstrong y Costello, 2002). La prevalencia de los trastornos
depresivos en estos estudios de poblaciones clínicas osciló
entre el 24 % y más del 50 %. Los SUD entre los adolescentes
también son un factor de riesgo para las conductas suicidas,
incluidas la ideación, los intentos y el suicidio consumado
(Crumley, 1990; Lewinsohn et al., 1996).
Varios estudios de poblaciones clínicas muestran altas
tasas de trastornos de ansiedad, especialmente trastorno
de estrés postraumático y fobia social, entre jóvenes con
SUD, que van del 7% a más del 40% (Clark et al., 1995;
Grella et al., 2001). ). La bulimia nerviosa también se asocia
frecuentemente con adolescentes que tienen SUD (von
Ranson et al., 2002). Los SUD son muy comunes entre las
personas, especialmente los jóvenes y los discapacitados
crónicos, que tienen un diagnóstico de esquizofrenia
(Kutcher et al., 1992).
Recomendación 14. Las condiciones comórbidas deben ser
tratadas adecuadamente [MS]
Es fundamental tratar los trastornos psiquiátricos que son
comórbidos con los SUD (Physician Leadership on National
Drug Policy, 2002). Aunque los efectos del tratamiento
integrado de salud mental y SUD esperan un estudio más
empírico, el tratamiento óptimo de los adolescentes con SUD
y comorbilidad psiquiátrica presumiblemente implica una
integración de modalidades de tratamiento en lugar de un
mero tratamiento concurrente o consecutivo con modalidades
específicas para SUD o trastorno(s) psiquiátrico(s). ) (Riggs y
Davies, 2002).
618
Muchas modalidades cognitivo-conductuales (CBT) efectivas
con adolescentes con trastorno de conducta también son
relevantes para jóvenes con SUD coexistentes (Kazdin, 1995). La
TCC puede incluir elementos dirigidos al uso de sustancias, como
la prevención de recaídas, pero también temas genéricos, como
habilidades sociales, control de la ira y resolución de problemas.
Investigaciones y experiencias emergentes
recientes sugieren que la farmacoterapia se puede
usar de manera segura y efectiva en adolescentes
con SUD (Bukstein y Kithas, 2002; Solhkhah y Wilens,
1998). Los ensayos abiertos con pemolina y
bupropión para el TDAH y la fluoxetina para la
depresión se han mostrado prometedores (Riggs et
al., 1996 [ct], 1997 [ct], 1998 [ct]; Cornelius et al.,
2001 [ct]). Más recientemente, un ensayo doble
ciego controlado con placebo de un medicamento
estimulante demostró la eficacia del medicamento
para mejorar los síntomas del TDAH en adolescentes
con TDAH y SUD comórbidos. Este estudio también
demostró que el tratamiento con medicamentos del
TDAH solo, sin SUD específico u otro tratamiento
psicosocial, no disminuyó el consumo de sustancias
(Riggs et al., 2004 [rdb]). Litio, en un ensayo
aleatorizado y controlado (Geller et al., 1998 [rdb]), e
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina,
Algunos agentes farmacológicos de uso común, como los
psicoestimulantes y las benzodiazepinas, tienen un potencial de abuso
inherente. El riesgo de abuso de un agente terapéutico por parte del
adolescente, su grupo de pares o miembros de la familia debe
impulsar una evaluación exhaustiva del riesgo de este resultado (p. ej.,
antecedentes de abuso del agente, antecedentes familiares/de los
padres de abuso de sustancias o comportamiento antisocial). A
menudo, la supervisión de los padres o de un adulto en la
administración de medicamentos puede aliviar las preocupaciones
sobre posibles abusos. El médico también debe considerar agentes
alternativos a los psicoestimulantes, como la atomoxetina y el
bupropión, con un menor potencial de abuso. Las preparaciones
estimulantes de acción prolongada más nuevas pueden ofrecer menos
posibilidades de abuso o desviación debido a su forma de
administración y la capacidad de monitorear y supervisar más
fácilmente la dosificación una vez al día. Sin embargo, su potencial de
abuso aún no se ha determinado por completo. Aunque muchos
síntomas o trastornos de ansiedad en adolescentes pueden tratarse
con éxito con métodos psicosociales como la terapia conductual, se
prefiere el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos o buspirona al uso de
benzodiazepinas.
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005

CUIDADO POR LOS CONVALECIENTES
Recomendación 15. Los programas e intervenciones deben
proporcionar o disponer cuidados posteriores al tratamiento [GC]
Los SUD son a menudo trastornos crónicos que requieren una
intervención continua. La participación en los servicios de
seguimiento después del tratamiento en un programa está
relacionada con mejores resultados (Williams y Chang, 2000). Los
adolescentes que asistieron a programas de cuidado posterior
más intensivos que incluyeron manejo de casos y refuerzo
comunitario tenían más probabilidades que aquellos que no
recibieron estos servicios de abstenerse de la marihuana y reducir
su consumo de alcohol a los 3 meses después del alta (Godley et
al., 2001 [rct], 2002 [rct]). Después del tratamiento agudo por uso
de sustancias, se debe prestar atención continua a la
psicopatología comórbida y otras necesidades integrales del
adolescente y su familia. Los grupos de autoayuda, como AA y NA,
suelen ser un elemento del cuidado posterior.
DATOS CIENTÍFICOS Y CONSENSO CLÍNICO
Los parámetros de práctica son estrategias para el manejo
de pacientes, desarrolladas para ayudar a los médicos en la
toma de decisiones psiquiátricas. Los parámetros de práctica
de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y
Adolescente, basados en la evaluación de la literatura
científica y el consenso clínico relevante, describen enfoques
generalmente aceptados para evaluar y tratar trastornos
específicos o para realizar procedimientos médicos
específicos. Estos parámetros no pretenden definir el
estándar de atención, ni deben considerarse incluidos todos
los métodos de atención adecuados o exclusivos de otros
métodos de atención dirigidos a obtener los resultados
deseados. El clínico, después de considerar todas las
circunstancias presentadas por el paciente y su familia, las
opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles y los
recursos disponibles,
Divulgación: el Dr. Bukstein recibió fondos para investigación de McNeil
Consumer and Specialty Pharmaceuticals, Shire Pharmaceuticals y Noven
Pharmaceuticals; se ha desempeñado como consultor para McNeil
Consumer and Specialty Pharmaceuticals, Shire Pharmaceuticals y Forest
Laboratories; y está en la oficina de oradores de McNeil Consumer and
Specialty Pharmaceuticals. Se pidió a los miembros del grupo de consenso
que identificaran cualquier conflicto de intereses que pudieran tener con
respecto a su papel en la revisión y finalización del contenido de este
parámetro de práctica. Uno o más de los miembros del grupo de consenso
estaban en la mesa de oradores de una o más de las siguientes compañías
farmacéuticas: Abbott, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen, Ortho-McNeil,
Pfizer, Shire y Wyeth.
MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESC. PSIQUIATRÍA, 44:6, JUNIO 2005
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
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