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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
CONTENIDO
INTRODUCCION
CONSIDERACIONES GENERALES
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo
CASOS REPRESENTATIVOS
Trastorno por ansiedad en la infancia
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad y síndrome de Tourette
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad y retrasos específicos del desarrollo
Trastorno por pánico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia
Trastorno bipolar
Depresión mayor y trastorno por déficit de la atención con hiperactividad
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad no complicado
Trastorno bipolar juvenil
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta
Esquizofrenia del adolescente
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
gunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en psicofarmacológico. Una regla general que puede aplicarse
cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades consiste en hacer una prueba de retirada de la medicación
farmacológicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los tras un periodo suficiente (6 a 12 meses) de estabilización
efectos adversos anticolinérgicos de los antidepresivos tricí clínica y psicológica. La interrupción del tratamiento en un
clicos) , mientras que otros, en general raros, son inespera momento de tensión social puede provocar confusión con
dos (idiosincrásicos) y difíciles de prever con lo que se conoce respecto a una posible desestabilización clínica posterior. El
sobre las propiedades del fármaco. Los efectos adversos a clínico debe tener claro cuáles son los síntomas clave a iden
corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicación tificar y disponer de un mecanismo que le permita mante
a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que apa ner una estrecha observación durante esta fase de retirada
recen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos ad del tratamiento. Hay que advertir al paciente y a su familia
versos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan acerca de los posibles síntomas que pueden aparecer al in
estimulantes, función renal y tiroidea cuando se administra terrumpir la medicación. Estos síntomas han de distinguirse
carbonato de litio). Los efectos idiosincrásicos obligan a in de una exacerbación del trastorno para el que fueron pres
terrumpir la administración del fármaco y a elegir un trata critos los psicótropos. Para reducir al mínimo los síntomas
miento alternativo. de retirada es importante proceder de una forma gradual y,
si está clinicamente indicado, estar preparado para hacer más
lenta la reducción progresiva del medicamento.
Consideraciones durante el tratamiento Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos son cua
dros crónicos y recidivantes, es necesario disponer de un me
El tratamiento debe iniciarse con la menor posología posi canismo que permita el seguimiento temporal una vez
ble, en general equivalente a la menor de las dosis fabrica interrumpido el tratamiento farmacológico. En general, las
das. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba, visitas de seguimiento realizadas a los seis meses y al cabo
ya que pueden alterar al clínico acerca de efectos adversos de un año proporciona este tipo de control. A este respecto,
inesperados o raros. La lenta titulación posológica permite es importante enseñar cuidadosamente al paciente y a su fa
conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, dis milia los posibles "signos de alarma" que pueden avisar so
minuye las probabilidades de que aparezcan efectos adver bre una recidiva precoz. Hay que instruir a los pacientes y
sos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al a sus familias para que acudan al médico ante el primer sín
paciente ajustarse a esta nueva situación y favorece la opor 'toma de una posible recidiva.
tunidad de desarrollar una relación; por último, permite uti
lizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan
solo cuando es necesario y según las necesidades citadas por PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN
el cuadro clínico más que por un margen de dosificación es PSIQUIATRIA PEDIATRICA
tablecido.
Una vez iniciada la farmacoterapia, es necesario mante
ner contactos frecuentes (semanales o bisemanales) con el Estimulantes
paciente y su familia durante la fase inicial del tratamiento
a fin de controlar cuidadosamente la respuesta al tratamien La familia de los psicoestimulantes fue la primera clase de
to y sus posibles efectos secundarios. Debe intentarse man productos con eficacia comprobada en el tratamiento de los
tener una relación activa con la escuela del niño, bien de trastornos de la conducta que aparecen en niños con tras
forma directa, bien a través de los padres. En cada visita de tornos por déficit de la atención con hiperactividad. Los esti
be hacerse cuidadosa valoración de los posibles efectos se mulantes son fámacos simpaticomiméticos de estructura
cundarios y un ajuste de la posología y de la pauta temporal similar a las catecolaminas endógenas. Entre los compues
de la administración de los medicamentos a fin de conseguir tos más utilizados de esta clase se encuentran dos estimu
los máximos beneficios evitando, al mismo tiempo, los efec lantes de acción corta, metilfenidato (Ritalin) y O-anfetamina
tos adversos. La evaluación de los efectos secundarios debe (Oexedrina), y la pemolina de magnesio de acción prolon
incluir los informes subjetivos tanto de los pacientes como gada (Cylert). Se cree que todos ellos actúan sobre el siste
de la familia (por ejemplo, dolores de estómago, alteración ma nervioso central y periférico evitando la recaptación de
del apetito) y una valoración adecuada de dterminaciones catecolaminas por las terminaciones nerviosas presinápticas,
objetivas (por ejemplo, frecuencia cardiaca, cambios de la pre impidiendo así su degradación por la monoaminooxidasa.
sión arterial). Tanto el metilfenidato (Ritalin) como la O-anfetamina (Oe
xedrina) son compuestos de acción corta, con un efecto que
comienza a los 30 a 60 min utas de su administración y que
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo suele alcanzar su máximo valor clínico al cabo de 1 a 3 ho
ras. Por tanto, para obtener una respuesta diurna constante
Dados nuestros limitados conocimientos sobre los trastor es necesario utilizar múltiples dosis diarias. Existen prepara
nos psiquiátricos en la población pediátrica y los posibles pro dos de liberación lenta tanto de metilfenidato (Ritalin) como
blemas que conlleva la exposición prolongada a cualquier de O-anfetamina (Oexedrina), con los que el efecto clínico
agente extrínseco, parece prudente planificar una reevalua máximo aparece de 1 a 5 horas después de su administra
ción periódica de la necesidad de mantener el tratamiento ción. Ello permite el empleo de una sola dosis, a administrar
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por la mañana, que será eficaz durante la jornada escolar. es el retraso en el inicio del sueño que suele acompañar a
Característicamente, el comienzo de la acción de ambos com la administración de la medicación estimulante a últimas horas
puestos es rápida, por lo que la respuesta clínica se recono de la tarde. Menos frecuentes son las alteraciones del estado
ce con facilidad una vez alcanzada la dosis terapéutica. La de ánimo, que oscilan entre un aumento de la tendencia al
pemolina de magnesio (Cylert) tiene una acción más larga, llanto o de la sensibilidad emocional a un síndrome comple
que dura más de 24 horas y por tanto permite emplear una to similar a la depresión mayor. Otros infrecuentes efectos
sola dosis diaria. Con frecuencia el comienzo de su efecto secundarios consisten en cefaleas, molestias abdominales,
se retrasa hasta 2-8 semanas y, en general, se considera que aumento de la letargia y fatiga. Pueden encontrarse también
la eficacia de este producto es menos fiable que la de los an ligeros aumentos de la frecuencia cardiaca y de la presión
teriores. arterial (de escasa importancia clínica). Puede desarrolarse
La indicación fundamental de estos compuestos es el tra una psicosis tóxica asociada a los estimulantes, en general,
tamiento del trastorno por déficit de la atención con hipe en el contexto de una rápida elevación de la posología, do
ractividad, que se manifiesta por escasa atención, sis muy altas o psicosis previas. La psicosis descrita en niños
comportamiento impulsivo y, con frecuencia, importantes in como respuesta a las medicaciones estimulantes se parece
quietud motora y actividad excesiva. Los medicamentos es a un fenómeno tóxico (alucinaciones visuales y hormigueo)
timulantes reducen la hiperactividad motora y las conductas y es distinta a la exacerbación de los síntomas psicóticos de
impulsivas, y permiten al paciente mantener la atención. Es la esquizofrenia. El desarrollo de síntomas psicóticos en un
tos medicamentos pueden ser también eficaces en los niños niño tratado con estimulantes precisa una cuidadosa evalua
y adolescentes con trastorno por déficit de la atención sin ción para descartar la presencia de un trastorno psicótico pre
hiperactividad y en el tratamiento de los pacientes con retra vio. La administración de pemolina de magnesio (Cylert) se
so mental asociado a trastorno por déficit de la atención con ha asociado con reacciones de hipersensibilidad que afectan
hiperactividad. Por último, al igual que en los adultos, los es al hígado, acompañadas de elevaciones de las pruebas de
timulantes pueden ser útiles en los niños como terapéutica la función hepática (SGOT y SGPT). Esta reacción se ha ob
coadyuvante en los trastornos del estado de ánimo rebeldes servado tras varios meses de tratamiento, por lo que se re
al tratamiento (trastornos depresivos). comienda disponer de unos estudios previos al tratamiento
Dada su breve vida media, los estimulantes de acción cor de la función hepática, que se repetirán (cada 3 a 6 meses)
ta deben administrase en dosis divididas a lo largo de todo mientras dure la administración del agente.
el día, característicamente con intervalos de 4 horas. La do Recientemente han surgido dudas sobre el desencadena
sis diaria total variará de 0,3 mg/kg/día a 2 mg/kg/día. La miento o la exacerbación de trastornos crónicos con tics tras
dosis inicial suele ser 2,5 a 5 mg/día, administrada por la ma la administración de estimulantes. Existen pruebas de que
ñana, y se incrementa, en caso necesario en fracciones de los niños con historia personal o familiar de trastornos con
2,5 a 5 mg. cada pocos días, con una pauta de tomas dividi tics tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno cró
das. En algunos casos, puede resultar útil la titulación gra nico con tics, que puede persistir tras la retirada del estimu
dual de una sola administración matutina para determinar lante, cuando son tratados con dichos agentes. Aunque no
la dosis eficaz, repitiendo posteriormente el proceso para la se sabe si el niño habría desarrollado un trastorno con tics
segunda dosis diaria, y, si fuera preciso, para la tercera. Los de forma espontánea, mientras no se disponga de mayor co
estimulantes tienen efectos anorexígenos, por lo que puede nocimiento sobre este punto, debe evitarse la administración
ser conveniente administrarlos después de las comidas. La de estimulantes en niños en los que se sospecha que existe
pemolina de magnesio se administra habitualmente una so riesgo de sufrir trastornos con tics.
la vez al día, por la mañana. La dosis varía de 1,0 a 2,5 También se ha prestado atención a los efectos que la ad
mg/kg/día. La administración suele iniciarse con dosis de ministración de estimulantes a largo plazo puede tener so
18,75 a 37,5 mg. incrementándose en fracciones de 18,75 bre el crecimiento. Los informes iniciales basados en un
mg. cada varios días hasta obtener los efectos deseados o pequeño número de casos sugerían que existía una dismi
hasta que los efectos secundarios impidan seguir elevando nución de la velocidad de crecimiento en niños tratados con
la dosis. Tanto la dextroanfetamina como el metilfenidato exis estimulantes. Sin embargo, estudios más recientes no han
ten en forma de comprimidos y preparados de liberación len confirmado esta idea. En general, existe acuerdo en que los
ta. La pemolina se encuentra en comprimidos. estimulantes puden producir un impacto negativo (déficit),
Los efectos secundarios asociados con más frecuencia a aunque pequeño, sobre la velocidad de crecimiento, que que
la administración de estimulantes son la supresión del apeti da fácilmente compensado durante los periodos de no ad
to y las alteraciones del sueño. La primera parece estar en ministración del fármaco. Sería erróneo atribuir graves efectos
relación con la fase activa de la acción del medicamento. No de retraso del crecimiento a los estimulantes. Está ciertamente
es necesario administrar la medicación antes de las comidas, indicado mantener una cuidadosa vigilancia del crecimiento
puesto que la presencia de alimento en el estómago no mo y, si se observa disminución en la velocidad del mismo, op
difica, aparentemente, la farmacocinética o los efectos sobre tar por interrumpir temporalmente el fármaco o recurrir a una
la conducta de la misma. Por tanto, es posible administrar opción terapéutica alternativa.
estos agentes con las comidas. Si aparece una anorexia im Cuando se interrumpe bruscamente la medicación estimu
portante y son necesarias múltiples dosis para lograr la esta lante puede presentarse, en algunos niños, un deterioro tran
bilización de la conducta, puede producirse una pérdida de sitorio de la conducta. Tanto la prevalencia del fenómeno
peso. La alteración del sueño más habitualmente observada como su etiología son oscuras. Suele durar menos de 24 ho
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ras, pero en algunos casos persiste durante varios días. Por lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el
tanto, es recomendable red ucir progresivamente la dosis. único de los antidepresivos tricíclicos que en la actualidad
También pueden ocurrir fenómenos de rebote entre las do ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA para
sis diarias en algunos niños lo que da lugar a una evolución uso en poblaciones pediátricas a dosis diarias de hasta 2,5
clínica inconstante y a menudo perturbadora. En estos ca mg/kg. y sólo en el tratamiento de la enuresis.
sos, debe pensarse en la conveniencia de recurrir a tratamien La información disponible conseguida en estudios contro
tos alternativos. lados o abiertos así como a partir de informes de casos su
Los estimulantes están contraindicados en pacientes con giere que los antidepresivos tricíclicos pueden ser efectivos
ansiedad importante, ya que pueden agravarla. Como ya se en distintos tipos de trastornos psiquiátricos de los niños. Sus
ha mencionado, también están contraindicados en pacien indicaciones establecidas en psiquiatría pediátrica son la eneu
tes con tics motores o con historia familiar de trastorno de resis, los trastornos por déficit de la atención con hiperactivi
Touretle. Los estimulantes pueden desarrollar interacciones dad y la depresión mayor. Otras posibles aplicaciones útiles
adversas con algunos agentes antihipertensivos reduciendo son el tratamiento del trastorno de Tourette y los trastornos
el efecto de estos. Deben utilizarse con precaución cuando por ansiedad en la infancia.
se combinan con los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los primeros informes de la década de 1970 despertaron
Dado que los estimulantes pueden inhibir el metabolismo de preocupación acerca de las posibles diferencias farmacoci
los anticoagulantes, los anticonvulsivos y los antidepresivos néticas de los antidepresivos tricíclicos en los niños, en com
tricíclicos, su uso combinado con estas medicaciones exige paración con los adultos. Estos estudios sugerían que los
un control adecuado (niveles séricos) y un ajuste de la poso antidepresivos tricíclicos podrían ser más tóxicos en la infan
logía en caso necesario. cia, sugerencia basada en dos premisas: primera, que los ni
En resumen, se ha estudiado ampliamente el efecto de los ños tienen un comportaniento adiposo menor que el de los
estimulantes en el tratamiento de los trastornos por déficit adultos, lo que podría afectar a la captación, redistribución
de la atención con hiperactividad, habiendose demostrado y almacenamiento de los fármacos en el organismo; segun
que son agentes muy efectivos en estos casos. Sin embargo, da, que en los niños la unión de los antidepresivos tricíclicos
los efectos de los estimulantes en los trastornos por déficit a la albúmina plasmática es también menor, lo que haría que
de la atención con hiperactividad no son ni pardójicos ni es la cantidad de fármaco libre circulante fuera mayor. Aunque
pecíficos y no sirven para el diagnóstico. Los estimulantes más ello puede ser cierto en niños muy pequeños, la informa
eficaces son los de acción corta, en los que son precisas múl ción existente, obtenida a través de múltiples informes, así
tiples administraciones diarias para mantener el efecto clínico. como la amplia experiencia clínica en el uso de antidepresi
vos tricíclicos durante el último decenio, resplada la idea de
que son más las similitudes que las diferencias entre los ni
Fármacos antidepresivos ños y adolescentes y los adultos en lo que se refiere a la efi
cacia y toxicidad de estos agentes en el tratamiento de los
La medicación antidepresiva está compuesta por dos fa trastornos psiquiátricos.
milias principales de fármacos: los similares a la imipramida, Los antidepresivos son fármacos de acción prolongada CQ..n
a los que suele denominarse antidepresivos tricíclicos o ATC, vidas medias que oscilan, en lo niños, entre 10 y 17 horas.
y los inhibidores de la monoaminooxidas IMAO. Aunque es Se cree que su mecanismo de acción en el tratamiento de
tán bien establecidos dentro del arsenal psicofarmacológico la depresión consiste en un efecto bloqueador de la recapta
destinado al tratamiento de los trastornos psiquiátricos del ción de los neurotransmisores encefálicos, sobre todo nora
adulto, su uso en psiquiatría pediátrica a sido escaso, limi drenalina (NA) y serotonina (5-HT)). Aunque en general,
tándose, casi exclusivamente, a la imipramina. No existe una los antidepresivos tienen un espectro de acción similar, sus
información adecuada sobre la eficacia y toxicidad de los in efectos inhibidores sobre la recaptación de neurotransmiso
hibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina [Nardil], tra res específicos y sus efectos anticolinérgicos son variables.
nilcipromina [Parnate]) ni de los antidepresivos más Como la respuesta a los antidepresivos es más rápida en los
modernos, como la inaprotilina (Ludiomil) , la trazodona niños con enuresis y con trastornos por déficit de la atención
(Desyrel), la amoxapina (Asendin) o la fluoxetina (Prozac) con hiperactividad que en los tratados por trastornos del es
en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos de la infancia. tado de ánimo, se ha señalado que los mecanismos de ac
ción de estos agentes serían distintos en los diferentes tipos
de trastornos.
Antidepresivos tricíclicos (ATC) Como en cualquier otro tipo de medicación psicótropa,
la posología debe ser individulizada para lograr la menor de
Los antidepresivos tricíclicos son estructuralmente simila las dosis efectivas. En el caso de la imipramina, se ha dicho
res a las fenotiacinas, pero tienen un espectro de efectos clí que el límite superior de dosificación de los niños sería 5
nicos y adversos distinto. Existen en la actualidad varios mg/kg. Sin embargo, este límite absoluto tiene un escaso sig
antidepresivos tricíclicos disponibles. Entre ellos están las ami nificado, dadas las importantes variaciones interindividuales
nas terciarias, como la amitriptilina (Elavil y otros), la imipra del metabolismo y la eliminación de los antidepresivos tricí
mina (Tofranil y otros), la doxepina (Sinequan, Adapin) y la clicos que se han observado en estas edades. Por tanto, al
trimipramina (Surmontil), y las aminas secundarias como la gunos niños sólo pueden tolerar dosis bajas mientras que
desipramina (Norpramin, Pertofrane), la nortriptilina (Pame- otros precisan dosis altas de imipramina (de hasta 5 mg/kg)
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para tratar la fobia a la escuela y la depresión mayor en la tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su admi
infancia. El uso de dosis tan elevadas de imipramina o de nistración, pueden aparecer síntomas gastrointestinales y vó
desipramina en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mitos. Como los efectos anticolinérgicos de estos agentes
pediátricos refleja la creciente impresión de que los niños me limitan la producción de saliva, quizás faciliten la aparición
tabolizan y eliminan los antidepresivos tricíclicos con relativa de caries dentales en algunos niños, por lo que es recomen
eficacia. dable una revisión odontológica más frecuente en los pacien
El tratamiento con un antidepresivo tricíclico debe iniciar tes tratados con antidepresivos tricíclicos a largo plazo.
se con 10 ó 25 mg. según el tamaño del niño (alrededor de Se han expresado dudas sobre la posible toxicidad cardia
1 mg/kg) y ajustar lentamente la posología mediante aumen ca de los antidepresivos tricíclicos en niños pequeños, sobre
tos del 20 ó 30% cada 4 ó 5 días. Cuando se alcance una todo cuando se administran dosis diarias superiores a 3,5
dosis diaria de 3 mg/kg. (o una dosis afectiva menor), de mg/kg. Por ejemplo, se ha observado de forma reiterada que
berán determinarse las concentraciones séricas en estado de los niños tienden a presentar pequeñas, pero estadísticamente
equilibrio y realizar un ECG. Si con 3 mg/kg/día no se ha significativas, elevaciones de la presión arterial diastólica pro
obtenido respuesta y el paciente tolera la medicación sin efec vocadas por la imipramina y la desipramina. Por el contra
tos adversos y muestra un ECG estable, puede incrementar rio, los estudios efectuados en pacientes adultos, sobre todo
se la dosis en un 30% cada dos semanas. Con cada nuevo en ancianos con depresión, demuestran que el efecto car
aumento debe hacerse una determinación de la concentra diovascular potencialmente peligroso más frecuente es la hi
ción sérica en estado de equilibrio y un ECG. La concentra potensión ortostática. También se ha observado una
ción sérica en estado de equilibrio suele alcanzarse al cabo taquicardia sinusal (> 100 lpm) en niños tratados con anti
de una semana cuando se mantienen las mismas dosis dia depresivos tricíclicos. En niños pequeños, la taquicardia no
rias. Las muestras para realizar esta determinación han de es, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodiná
recogerse 10 a 14 horas después de la última dosis. Casi to mica. De hecho, la taquicaridia sinusal es más bien la norma
dos los antidepresivos tricíclicos se encuentran en forma de que la excepción en los pacientes pediátricos que acuden a
comprimidos o cápsulas. La nortriptilina existe también en una exploración médica. Sin embargo, en niños mayores o
forma líquida. adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a
En distintos pacientes tratados con dosis idénticas, las con 130 lpm tiene una mayor importancia y puede exigir un es
centraciones del medicamento pueden ser muy distintas, lo tudio no invasivo de la función cardiaca, como una ecogra
que potencialmente permite observar evoluciones muy dife fía con Doppler que permita la determinación de la fracción
rentes, que oscilan entre la falta de respuesta a la mejoría de eyección ventricular y el gasto cardiaco.
o, incluso, a la toxicidad y yatrogénica. Es útil hacer un con También se ha informado en repetidas ocasiones de alte
trol de las concentraciones séricas de los antidepresivos tricí raciones electrocardiográficas provocadas por los antidepre
clicos, no solo para predecir la respuesta clínica, sino también sivos tricíclicos en niños tratados con dosis superiores a 3,5
para determinar los límites de dicha concentración que se mg/Kg. Preskorn et al. (1982) notificaron que con dosis diaria
asocian a efectos cardiovasculares indeseables. Por ejemplo, de imipramina de hasta 5 mg/kg habían observado altera
se han encontrado prolongaciones de tiempo de conducción ciones electrocardiográficas (reducción de la eficacia de la
intracardiaca y aumentos en la presión diastólica y de la fre conducción) siempre que los niveles séricos "totales" de an
cuencia cardiaca en niños con valores séricos superiores a tidepresivos tricíclicos (imipramina + desipramina) supera
250 ng/ml (valor combinado de imipramina/desipramina), rán los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos
pero no a concentraciones inferiores. Por el contrario, los efec observado alteraciones similares asociadas a la desipramina.
tos secundarios adversos, como la sequedad de boca o los La prolongación del intervalo PR durante un tratamiento
mareos, no suelen ser proporcionales a las concentraciones con antidepresivos tricíclicos carece de consecuencias hemo
séricas. Puesto que la eficacia clínica y la toxicidad de los an dinámicas si no existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200
tidepresivos tricíclicos son casi directamente proporcionales mseg.). Un defecto incompleto de la conducción intraventri
a las dosis administradas, y dado que existe una amplia va cular derecha es un hallazgo electrocardiográfico normal en
riabilidad individual en los valores séricos que se alcanzan el primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad car
con una dosis determinada, la vigilancia de estos valores sé diaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que
ricos podría resultar más pertinente para conseguir los bene conlleve consecuencia hemodinámica alguna para el pacien
ficios máximos y evitar la toxicidad que la mera consideración te. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de
de la dosis diaria, incluso aunque esta esté basada en el ta la conducción intraventricular derecha en enfermos tratados
maño corporal. La vigilancia de los valores séricos puede fa con antidepresivos tricíclicos exige un control electrocardio
cilitar el tratamiento al proporcionar una directrices objetivas gráfico y clínico más estrecho, sobre todo cuando las dosis
para hacer los ajustes de la posología. Además, esta vigilan de los fármacos son elevadas (en especial con dosis superio
cia ayuda también a comprobar el seguimiento del protoco res a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazón sano, una
lo terapéutico. duración del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo
Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes de los completo de rama derecha) no implica necesariamente una
antidepresivos tricíclicos se encuentran los de tipo anticoli alteración de la función cardiaca. Sin embargo, puesto que
nérgico, como sequedad de boca, visión borrosa y estreñi el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso
miento. Sin embargo, no existen pruebas de que la de la función electromecánica del ventrículo derecho, su apa
administración prolongada de estos fármacos produzca efec- rición justifica un estudio más profundo (aunque no invasi
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vo) de la calidad de la contracción miocárdica (fracción de dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes
eyección y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardia hipertiroideos o a los tratados con medicación tiroidea, ya
ca, los defectos completos de la conducción intraventricular que pueden desencadenarse arritmias cardiacas. Debe evi
derecha tienen implicaciones potencialmente más graves. Por tarse el consumo excesivo de alcohol en unión de los tricícli
tanto, en pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas cos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de
comprobadas, soplos cardiacos, alteraciones patológicas del tricíclicos en pacientes esquizofrénicos y maniacos obliga a
ritmo (por ejemplo, bloqueo A-V, taquicardia supraventricu tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los síntomas
lar, síndrome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes fami psicóticos y maniacos.
liares de muerte súbita de origen cardiaco o de cardiomiopatía La administración simultánea de tricíclicos y medicación
o hipertensión diastólica (> 90 mm Hg) o cuando existen antihipertensiva puede bloquar la acción de esta última. Los
dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, está indi tricíclicos pueden inducir una disminución del metabolismo
cado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) an de los anticonvulsionantes y antipsicóticos, dando lugar a po
tes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricíclicos a sibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes.
fin de determinar la proporción de riesgo/beneficio que ello Es uso combinado de tricíclicos y aminas simpaticométicas
supone. Este estudio debe incluir una consulta cardiológica, puede provocar hipertensión y crisis hipertensivas.
un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiográfico. En resumen, los antidepresivos tricíclicos son fármacos de
No se ha dilucidado cuál pueda ser la importancia clínica acción prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis,
en las alteraciones observadas, sobre todo de los pequeños los trastornos por déficit de la atención con hiperactividad,
retrasos en la conducción cardíaca en niños generalmente la depresión en la infancia y los trastornos por ansiedad ju
sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones far veniles. El tratamiento con antidepresivos tricíclicos, sobre to
macológicas de los antidepresivas tricíclicos y pueden no ser do a dosis altas superiores a 3,5 mg/kg o cuando las
anuncio de una malfunción cardiaca peligrosa. No obstante, concentraciones séricas resultan superiores a 150 ng/m1.,
la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no de puede hacer que aumente el riesgo de alteraciones electro
seados. Como los demás antidepresivos tricíclicos, la desi cardiográficas asintomáticas (sobre todo de los intervalos PR
pramina puede producir un aumento de la frecuencia y QRS), indicativas de un retraso en la conducción cardiaca,
cardiaca y un retraso de la conducción intracardiaca, pero así como ligeros aumentos de la presión arterial diastólica y
estos efectos, sin son pequeños, rara vez parecen tener im en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos niños tal vez
portancia fisiopatológica en los pacientes no cardiacos (adul sea necesario alcanzar dosis diarias de 5 mg/kg. para con
tos y niños) con ECG basales normales, e incluso en adultos seguir una respuesta clínica y unos valores séricos de anti
con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraciones tó depresivos tricíclicos superiores alOa ng/m1., incluso dosis
xicas de antidepresivos tricíclicos debidas a sobredosificación diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas
producen generalmente importantes efectos depresores so para otros niños, en los que se producirían valores séricos
bre la conducción miocárdica y sobre la eficacia contráctil, excesivamente altos o trastornos de la conducción cardiaca.
las dosis o los valores séricos terapéuticamente efectivos en Las dosis óptimas se sitúan probablemente entre 2,5 y 5
adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente ino mg/kg. en la mayoría de los niños, pero el tratamiento con
cuos y no provocan efectos adversos sobre la fracción de estos fármacos en la infancia requiere una optimización ba
eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo, pueden pro sada en la observación clínica, la vigilancia de las concentra
ducirse, a pesar de ello, graves reacciones cardiovasculares, ciones séricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia
posiblemente idiosincrásicas, ante dosis o niveles hísticos de de los antidepresivos tricíclicos en varios trastornos psiquiá
sacostumbradamente elevados en pacientes pediátricos, co tricos de la infancia, su uso obliga a tomar precauciones es
mo sugiere la muerte súbita de una niña de seis años tratada peciales, a causa de los posibles riesgos de dosificación de
con una dosis diaria de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aun tipo accidental, suicida o yatrogénica.
que no se ha estudiado la reversibilidad de los efectos car
diovasculares adversos provocados por los antidepresivos
tricíclicos en los niños, la experiencia clínica indica que las Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y
la desipramina son reversibles al disminuir las dosis o inte La información de que se dispone acerca de los usos clí
rrumpir la medicación. nicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquia
En la actualidad está contraindicada la administración si tría pediátrica es extraordinariamente limitada. Se cree que
multánea de antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la mo estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhibiendo la
noaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la acción de la enzima monoaminooxidasa, que es la respon
administración del antidepresivo tricíclico o del inhibidor de sable de la degradación de las catecolaminas. Los inhibido
la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de ini res de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo,
ciar la administración de una fármaco de la otra familia de fenelcina, Nardil) y los compuestos no hidracínicos (por ejem
antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los en plo, la tranil cipromina, Parnate). La principal limitación de
fermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo su uso en niños y adolescentes se debe a su interacción con
un estricto control médico. En pacientes con historia de con los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi to
vulsiones, los tricíclicos han de utilizarse con precaución ya dos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la ma
que pueden reducir el umbral convulsivo. Hay que tener cui- yoría de los específicos contra el resfriado, las anfetaminas,
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
los narcóticos, especialmente la meperidina). Esta interacción se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha
puede provocar crisis hipertensivas. bitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los
No existen indicaciones establecidas para la administración trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, co
de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatría pe mo la agitación intensa, la agresión, la autoagresión y el in
diátrica. Algunos informes aislados han sugerido que pue somnio. También se ha utilizado en el tratamiento del
den ser útiles en los trastornos por depresión mayor, los trastorno de Tourette y en el trastorno por déficit de aten
trastornos fóbicos con ansiedad y en los trastornos obsesi ción con hiperactividad, así como en sujetos jóvenes con for
vos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pe mas agresivas de trastornos de la conducta. Los síntomas
queño número de pacientes respalda su utilidad en el diana que con más frecuencia responden a estos medicamen
tratamiento de los trastornos por déficit de la atención con tos son la hiperactividad motora (agitación), la agresividad,
hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se los tics, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinacio
encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensi nes. Los agentes psicóticos no deben ser empleados en el
vas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgre tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedación, ya que
siones dietéticas o a interacciones famacológicas, hipotensión en estas situaciones la medicación ansiolítica suele ser muy
ortostática, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se eficaz.
conocen sus efectos secundarios a largo plazo en los niños. El mecanismo más aceptado de acción de estos agentes
La extrapolación de la bibliografía publicada sobre adultos en el tratamiento de la esquizofrenia sería la inhibición de
parece sugerir que podrían consistir en hipomanía, alucina los receptores dopaminérgicos en el encéfalo. Sin embargo,
ciones, confusión y hepatotoxicidad (rara). No se han esta la clozapina, un nuevo, atípico pero aparentemente eficaz an
blecido los márgenes de la posología pediátrica. En dos tipsicótico, tiene una acción antagonista relativamente potente
estudios en los que se empleo fenelcina en niños, se emplea contra los receptores alfa-1-adrenérgicos centrales. Este me
ron dosis iniciales de 15 mg. diarios, llegándose hasta 15 mg. dicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su
tres veces al día en los niños. antagonismo de la transmisión dopaminérgica en los gan
glios basales y el cerebro límbico es sólo débil.
La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicóticos
Antipsicóticos
varía entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja poten
cia y de 0,1 a 0,5 (hasta 1,0) mg/kg/día para las fenotiaci
Las clases más importantes de antipsicóticos empleadas
nas de gran potencia buritoferonas, tioxantenos y derivados
en la clínica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los
indólicos. La vida media de estos agentes es relativamente
compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosifi
larga (2 a 38 horas en adultos) y, por tanto, no deben admi
caciones mg/día), como la clorpromacina (Thorazine) y la
nistrarse más de dos veces al día. Casi todos ellos existen
tioridacina (Mellaril) y los compuestos de alta potencia, co
en forma de comprimidos o cápsulas. Además se dispone
mo la trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas
de una forma de concentrado líquido de al menos uno de
(por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp]); 3)
los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, halope
los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los de
ridol) se encuentra en forma inyectable para administración
rivados indoJona (por ejemplo, molindona [Moban]); y 5) las
intramuscular. Se dispone así mismo de preparados "depot"
dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque químicamente
de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pue
muy distintos, todos ellos tiene una farmacología sorpren
den administrarse cada dos a cuatro semanas y que se em
dentemente similar, cuando se administran a dosis equiva
plea fundamentalmente en la población adulta para contribuir
lentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos
a asegurar el seguimiento del protocolo terapéutico en los
adversos son muy semejantes. Además, es sumamente pro
pacientes con graves perturbaciones.
bable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina
y tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonómicos inde Los efectos adversos a corto plazo más frecuentes de los
seable, tales como hipotensión y sedación. Aunque no se antipsicóticos son somnolencia, aumento del apetito y ga
ha demostrado que ninguno de los antipsicóticos actualmente nacia de peso. Los efectos anticolinérgicos, como la seque
disponibles sea superior a los demás en la clínica, algunos dad de boca, la congestión nasal y la visión borrosa, aparecen
pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resul sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que
tado resistentes frente a otros. El nuevo antipsicótico cloza los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofeno
pina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes nas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapi
estudios clínicos se ha comprobado que es útil para aliviar ramidales, como distonía aguda, acatisia (inquietud motora)
aún más los síntomas psicóticos en pacientes que no han res y parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial).
pondido adecuadamente a los medicamentos más tradicio Al igual que en los adultos, la administración prolongada
nales o que habían desarrollado efectos adversos intolerables. de medicamentos antipsicóticos puede asociarse al desarro
Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones llo de discinesia tardía. Aunque los niños parecen ser, por
en la médula ósea, parece que este agente puede adminis lo general, menos vulnerables que los adultos a esta compli
trase con seguridad si se vigila estrechamente la función cación, cada vez se admite más que también en ellos puede
medular. desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secunda
Los antipsicóticos sólo están indicados en el tratamiento rio. También se ha descrito un síndrome caracterizado por
de los trastornos psicóticos de la infancia pero, sin embargo, deterioro de la conducta ("disconducta tardía", "psicosis de
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PsicofarmacoJogía en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992
supersensibilidad"), como parte de los fenómenos de absti el tratamiento de los diversos trastornos y síntomas diana,
nencia asociados a la interrupción de los agentes antipsicóti para los que sin embargo existen efectivos tratamientos al
coso Este síndrome parece ser cualitativamente distinto de los ternativos farmacológicos. Puesto que el tratamiento prolon
síntomas diana para los que se prescribió inicialmente el me gado (más de tres meses) con antipsicóticos pueden asociarse
dicamento y suele ceder de manera espontánea después de a discinesia tardía irreversible, debe hacerse una cuidadosa
algunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abs valoración de la relación riesgo-beneficio de esta terapéutica
tinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la do en todo trastorno no psicótico, reservándolo, posiblemente,
sificación de los medicamentos antipsicóticos a lo largo de para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los
varios meses. Se conoce poco acerca del síndrome neuro antipsicóticos son medicamentos de acción prolongada, por
léptico maligno potencialmente letal en los jóvenes. lo que no han de administrarse más de dos veces al día. No
Los dos únicos tratamientos efectivos de la discinesia tar deben utilizarse profilácticamente agentes antiparkinsonianos,
día son la prevención (uso adecuado, indicaciones claras, sín ya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de
tomas diana netos, interrupción periódica del fámaco para la terapéutica antipsicótica.
valorar la necesidad de seguir administrándolo) y la detec
ción precoz (con controles regulares). Una vez detectado la
proceso hay que reducir rápidamente la dosis o interrumpir Carbonato de litio
la administración de medicamento si ello es posible. Los res
tantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsicóticos El litio es un elemento simple que tiene similitudes quími
son de más fácil tratamiento. Puede evitarse la sedación ex cas con el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio. Al igual
cesiva utilizando antipsicóticos menos sedantes o haciendo que ocurre con otros agentes psicótropos, continúa ignorán
que se tome la mayoría del medicamento por la noche. La dose el mecanismo celular exacto por el que este agente pro
somnolencia, que no debe confundirse con una alteración duce su efecto más beneficioso. El litio tiene varias acciones
cognoscitiva, puede corregirse habitualmente si se ajustan las celulares que alteran los sistemas hormonales, metabólico y
dosis y el momento de administración. De hecho, no exis neuronal. No se sabe si las alteraciones así inducidas en es
ten pruebas de que los antipsicóticos afecten de forma ad tos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Ba
versa al conocimiento si se utilizan a dosis bajas. Pueden sándose en sus posibles acciones biológicas y bioquímicas,
reducirse los efectos secundarios anticolinérgicos eligiendo las teorías que se han propuesto para explicar el mecanismo
un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones de acción del litio son la neurotransmisión (es decir, la inte
extrapiramidales se previenen, en la mayoría de los casos, racción con las catecolaminas, la indolamina, con los siste
mediante una titulación lenta de las dosis. Los agentes anti mas colinérgicos y de endofinas, la inhibición de los
parkinsonianos (por ejemplo, los anticolinérgicos [benztro adrenorreceptores beta), la acción sobre el sistema endocri
pina, trihexifenidilo], los antihistamínicos [por ejemplo, no (por ejemplo, bloqueo de la liberación de hormona tiroi
difenhidramina] y el agente antivírico amantadina) no de dea y de síntesis de testosterona), el ritmo circadiano (por
ben administrarse al mismo tiempo que los antipsicóticos a ejemplo, la normalización de los ciclos sueño-vigilia) y los pro
menos que se considere estrictamente necesario, a causa de cesos celulares (por ejemplo, sustitución iónica, inhibición de
los efectos adversos que pueden producir. La acatisia puede la adenilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista ma
ser especialmente problemática en pacientes jóvenes dado yor información sobre la fisiopatología de los trastornos psi
que a menudo pasa inadvertida. Hay que tenerla en cuenta quiátricos, no será posible determinar cuál de los efectos litio
en el diagnóstico diferencial de la agitación y la ansiedad en es el responsable de sus acciones terapéuticas.
pacientes tratados con antipsicóticos. El propranolol, un an A pesar de su amplio y bien documentado uso en el adul
tagonista beta-adrenérgico de acción central, suele ser muy to, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatría pe
útil para el tratamiento de este molesto efecto secundario. diátrica es muy limitada y las pruebas documentales son
Los antipsicóticos están contraindicados en los pacientes empíricas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos,
con graves compromisos sensoriales y cuando existen dis el uso fundamental del litio es en el tratamiento profiláctico
crasias sanguíneas o depresión de la médula ósea. También y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo mania
están contraindicados en pacientes en los que se sospecha co. El litio puede ser también eficaz en el tratamiento y la
o se ha demostrado la existencia de lesiones encefálicas sub profilaxis de la depresión mayor (bipolar y no bipolar), los
corticales, a causa del riesgo de provocar una reacción hi trastornos esquizoafectivos y como adyuvante en el trata
pertérmica. No deben utilizarse en pacientes con hepatopatías miento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en es
ni en los que sufren trastornos convulsivos (debido a la posi tudios controlados que el litio ejerce un efecto antiagresivo
bilidad de que hagan descender el umbral convulsivo). Los en determinadas poblaciones, su utilidad en el tratamiento
fármacos antipsicóticos pueden elevar las concentraciones de de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido.
prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando No obstante el litio puede constituir una terapéutica viable
se utilizan de forma simultánea con antidepresivos tricíclicos, en pacientes con conducta agresiva episódica, sobre todo en
aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de los que no han respondido a otros tratamientos. Se ha utili
su metabolismo. zado además con cierto éxito en adultos para tratar algunos
En resumen, los agentes antipsicóticos solo están indica tipos de cefaleas (jaqueca crónica en brotes y jaqueca cícli
dos en el tratamiento de la sintomatología psicótica. Sin em ca). Se ha propuesto que el litio también podría resultar be
bargo, se utilizan ampliamente en psiquiatría pediátrica para neficioso en el tratamiento de la discinesia tardía, pero los
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
resultados de las pruebas clínicas realizadas no han sido con ricas y responde favorablemente a la reducción de la dosis.
cluyentes. Se ha sugerido asimismo que podría ser eficaz en La administración crónica de litio puede producir alteracio
el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la con nes metabólicas (disminución del metabolismo del calcio, ga
ducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que nancia de peso), endocrinas (disminución de la función
muestran buena respuesta al mismo. tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindi
En los adultos, la vida media de eliminación del litio es bles estudiar la función renal en los niños (BUN, creatinina),
de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 a 7 días en alcan su función tiroidea (T3,T4,TSH) y el metabolismo de calcio
zar un estado de equilibrio. Por tanto, no hay necesidad de (Ca.P) antes de iniciar la administración de litio y repetir di
determinar las concentraciones séricas del litio más de una chas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse pres
vez a la semana, a menos que se plantee una posible toxici cauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en
dad. Como los trabajos destinados a determinar los márge pacientes con alteraciones neurológicas, renales o cardiovas
nes terapéuticos del litio se han basado en muestras recogidas culares.
con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las mues Se han planteado dudas, aunque no claramente susten
tras de sangre para la determinación del litio sérico se tomen tadas, sobre las posibles interacciones adversas con el litio
siempre pasadas 12 horas de la última dosis. Existen micro y los antipsicóticos (sobre todo el haloperidol), que podrían
métodos para la determinación de la concentración sérica de inducir el desarrollo de encefalopatía. No obstante en la prác
litio, lo que permite recoger las muestras con la técnica de tica clínica el uso juicioso de las combinaciones de litio y an
pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los ni tipsicóticos no sólo es inocuo, sino que a menudo es
veles del litio en la saliva son proporcionales a los séricos, encesario. Deben tomarse precauciones cuando se adminis
lo que podría facilitar el control del tratamiento en niños pe tra litio junto a medicamentos que reducen su depuración
queños en los que a menudo resulta problemática la extrac renal, como los diuréticos tiacídicos y los antiinflamatorios
ción de sangre. no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento
Dado que existe una compleja relación entre las excrecio de la concentración sérica del metal.
nes de litio y sodio, las asociaciones entre dosis y concentra En resumen, aunque está bien establecido en el tratamiento
ción sérica pueden ser variables y exigen una cuidadosa agudo y profiláctico de los trastornos del estado de ánimo
vigilancia. La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150 en los adultos, el uso del litio en psiquiatría pediátrica es aún,
y 300 mg/día, que se dividen en dos o tres tomas al día. aunque prometedor, experimental. La administración de sales
No se conoce el nivel sérico terapéutico del litio en psiquia de litio exige estudios previos al tratamiento y el seguimien
tría pediátrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en to periódico de las funciones renal y tiroidea, así como un
la población adulta, proponemos unas pautas basadas en una estrecho control de sus concentraciones sanguíneas. Las nue
concentración sérica de litio de 0,8 a 1,5 mEq/l para los epi vas técnicas podrán permitir la deteminación de los valores
sodios agudos y de 0,6 a 0,8 mEq/l para la terapéutica de de litio en la saliva.
mantenimiento. No obstante, como en cualquier otro trata
miento, siempre deben utilizarse las menores dosis y meno
res niveles séricos que resulten efectivos. Medicamentos ansioJíticos
Las presentaciones de litio consisten en carbonato de litio
estándar 300 mg. (comprimidos o cápsulas). Los comprimi Es escasa la información existente sobre la eficacia y la to
dos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden xicología de los agentes ansiolíticos en psiquiatría pediátri
partirse los comprimidos en cuartos o mitades). Existen pre ca. Los medicamentos más importantes dentro de esta clase
parados de liberación lenta o controlada (Lithobid [300 mg.], son las benzodiacepinas (BZD). También se emplean otros
Eskalit CR [450 mg.]), que se absorben de manera gradual, compuestos, como algunos barbitúricos, algunos productos
alcanzando unas concentraciones máximas alrededor de 3 estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo
horas más tarde que las presentaciones habituales. Aunque el hidrato de cloral, el paraldehído, el meprobamato) y los
no parece existir una evidente ventaja en el uso preferente antihistamínicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la
de preparados estándar o de liberación lenta, algunas per hidroxicina y la prometacina). No hay información sobre el
sonas toleran mejor unos u otros. También existe litio en for uso en psiquiatría pediátrica del nuevo agente ansiolítico no
ma líquida (citrato de litio), que contiene 8 mEq por 5 cc benzodiacepínico atípico, la buspirona.
(la misma cantidad de litio existente en un comprimido de Gracias a sus propiedades farmacológicas (efectos clínicos)
300 mg. de carbonato de litio), lo que facilita su administra y toxicologías (cómodo margen de seguridad), las benzodia
ción en pacientes de corta edad o que son incapaces de to cepinas son los ansiolíticos más utilizados en los adultos. En
mar pildoras. ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad in
Los efectos secundarios a corto plazo más comunes del termedia, alcanzándose máximas concentraciones plasmáti
litio consisten en síntomas gastrointestinales, como nauseas cas de 1 a 3 horas después de su administración. Casi todas
vómitos, síntomas renales, como poliuria y polidipsia, y sín las benzodiacepinas son lipófilas y se unen en elevada pro
tomas del sistema nervioso central, como temblor, somno porción a las membranas plasmáticas. Muchas de ellas tie
lencia y alteración de la memoria. Los efectos adversos a corto nen metabolitos activos, que son los que dominan la
plazo asociados a la administración de litio suelen ser pro evolución de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a pro
porcionales a las dosis. La incidencia de toxicidad aumenta ducir mínimas interacciones farmacocinéticas con otros fár
de forma directa con la elevación de sus concentraciones sé- macos. En el adulto, pueden producir tolerancia (y tolerancia
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Psicofarmac%gía en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento /, 1992
cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisioló desconoce en los niños), no existen efectos adversos cono
gica [de adición] y psicológica [habituación]). cidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodia
Los ansiolíticos disminuyen las respuestas de conducta con cepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a
dicionadas y espontáneas en los animales de laboratorio, ele abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse "siem
van el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian pre" lentamente.
los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitúri El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depre
cos. Las benzodiacepinas también tienen zonas de unión de sión del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse
alta afinidad e interaccionan con los componentes de mem a los pacientes sobre la posible disminución de su capacidad
brana de los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GA de alerta y de la potenciación que sobre este efecto tiene el
SA) y los sistemas de transporte del ión cloruro, al que se uso concomitante de alcohol, barbitúricos, narcóticos, otras
ha atribuido el mecanismo de acción de su efecto ansiolítico. medicaciones ansiolíticas, antipsicóticos, antidepresivos y an
No existen indicaciones establecidas para el uso de los an ticonvulsivos.
siolíticos en psiquiatría pediátrica. Sin embargo, dado su perfil
de toxicidad y cómodo margen de seguridad, estos agentes,
y en especial los antihistamínicos, suelen prescribirse a ni Otros medicamentos
ños pequeños para tratar síntomas de agitación e insomnio
cuando se encuentra un claro diagnóstico DSM. Como el per Fenfluramina
fil famacológico de los ansiolíticos incluye la desinhibición de
la conducta y como muchos trastornos psiquiátricos de los El clorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticomé
niños se caracterizan por dicha inhibición, la administración tica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha
de estos agentes cuando no existe una indicación específica demostrado que la fenfluramina disminuye las concentracio
conlleva riesgo de empeorar el cuadro clínico. nes sanguíneas y cerebrales de serotonina en los animales.
Entre las posibles indicaciones de los ansiolíticos en psi Esta capacidad para influir en el metabolismo de la serotoni
quiatría pediátrica se encuentran los síntomas y trastornos na es el mecanismo de acción que se ha propuesto para su
de la ansiedad de los niños. Desde hace algunos años, las efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40%
benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clona de los pacientes con síndrome de autismo tienen elevados
cepan, son considerados cada vez más como un tratamien niveles de serotonina ha estimulado la investigación de este
to inocuo y eficaz para los trastornos por pánico del adulto, medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los prime
con o sin agorafobia. Los trastornos por ansiedad en los ni ros estudios sugirieron que se producía una mejoría en la ca
ños incluyen los trastornos por angustia de separación, los pacidad de sociabilidad, en la comunicación y en las
trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitación. funciones cognoscitivas, con disminución de la hiperactivi
Trabajos recientes sugieren que también en los niños pue dad y de los síntomas sensitivomotores. Sin embargo los es
den aparecer trastornos por ansiedad de tipo adulto, como tudios de seguimiento no han podido corroborar estas
el trastorno por pánico y la agorafobia, que responden a las primeras impresiones. No obstante los estudios clínicos aún
benzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tam apuntan a la aparición de mejoría en determinadas pobla
bién son útiles en el tratamiento coadyuvante en los episo ciones de niños autistas, sobre todo en los que tienen un CI
dios psicóticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia superior a 40 y una agitación intensa. La dosis recomenda
rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan da es de 1,5 mg/kg/día, pero se han pubilicado límites de
y el cloracepato, pueden resultar especialmente útiles en el dosis óptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/día. Se han sugerido sis
tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los temas de administración flexibles, pero en general el proto
adultos, el rápido comienzo de la acción del diazepan y su colo utilizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado
tendencia a producir euforia han hecho de él un fármaco po un comienzo de la respuesta ya al segundo día del tratamien
pular para la adición. Elloracepan y el oxacepan no tienen to. Los efectos terapéuticos notificados son: mejoría del pa
metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos, trón sueño, aumento de la capacidad de relación y animación
lo que los hace preferibles para una terapéutica sintomática de la expresión facial, así como disminución de la irritabili
a corto plazo. Si se prevé un tratamiento a largo plazo, serán dad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilación
preferibles las benzodiacepinas de acción más prolongada, y de la hiperactividad. Los efectos secundarios notificados
ya que la administración de una sola dosis al día mejora el han sido somnolencia, irritabilidad, pérdida de peso, e inhi
seguimiento de la posología prescrita y hace más fácil la to bición del apetito. Tras la interrupción del tratamiento se han
lerancia a la posterior retirada del medicamento. observado aumentos transitorios de la irritabilidad, de la in
En general, la toxicidad clínica de las benzodiacepinas es quietud, y alteraciones del ritmo del sueño. Sin embargo, en
escasa. Los efectos adversos más frecuentemente encontra general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles
dos a corto plazo son la sedación, la somnolencia y el des a las dosis y mínimos a dosis terpéuticas; responden rápida
censo de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir mente a la reducción de las dosis o a la interrupción del
cuadros de confusión. En los adultos, las benzodiacepinas fármaco.
se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excep La fenfluramina está contraindicada en pacientes con glau
ción del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (ries coma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de
go cuya tolerancia se sospecha, pero que no está bien los catorce días siguientes a la administración de inhibidores
estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaución
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Psicoiarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
cuando se empleen simultáneamente potentes agentes anes elección en las indicaciones en las que se recomienden am
tésicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que bos tipos de fármacos. La clonidina ofrece una clara alterna
produce la administración prolongada de fenfluramina. Otros tiva terapéutica en el trastorno de Tourette y quizás también
medicamentos con efectos estimulantes del sistema nervio en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, so
sos central también han de utilizarse con precaución si se com bre todo en los casos en que otros agentes han resultado ine
binan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos ficaces o mal tolerados.
aditivos.
En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados
efectos terapéuticos similares a los de las anfetaminas en al Betabloqueantes
gunos niños con autismo. De la información disponible no
puede deducirse una conclusión sobre la relación entre los Los agentes bloqueadores betaadrenérgicos han sido am
niveles iniciales de serotonina, los efectos clínicos y la res pliamente estudiados en el tratamiento médico de distintos
puesta de síntomas. procesos, incluyendo la hipertesión y las arritmias cardiacas.
El propranolol, un antagonista betaadrenérgico no selectivo
(afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha
Clonidina recibido recientemente una cosiderable atención en lo que
se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquiátri
La clonidina es un derivado imidazólico con propiedades cos, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por
agonistas alfa-adrenérgicas centrales que se ha utilizado so ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta
bre todo en el tratamiento de la hipertensión. A dosis bajas, agresivos y autoagresivos.
parece estimular los autorreceptores inhibidores presinápti Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para
cos del sistema nervioso central. Sus indicaciones estableci bolquear a los receptores betaadrenérgicos en múltiples lu
das en psiquiatría consisten en los síndromes de abstinencia gares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoen
de fármacos, el trastorno de Tourette y, más recientemente, cefálica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte,
los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. Otras su eficacia en los trastornos psiquiátricos, pero que también
posibles indicaciones son el tratamiento de las conductas preocupa por la posibilidad de que pueda producir toxici
autolesivas y agresivas. Informes sobre casos aislados sugie dad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se
ren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afecti sabe con seguridad si los beneficios obtenidos con este me
vos, los trastornos Qbsesivos compulsivos, los trastornos por dicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales o pe
ansiedad, la discinesia tardía y las psicosis. La clonidina es riféricos.
un agente de acción relativamente corta, con una vida me El propanolol se encuentra en formas oral e inyectable. Tras
dia plasmática que oscila desde alrededor de 5,5 horas (en su administración oral, la absorción es prácticamente total.
niños) hasta 8,5 horas (en adultos). Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de pri
La posología diaria ha de ser titulada e individualizada. Las mer paso en el hígado y sólo alrededor de la tercera parte
dosis diarias habituales son de 3 a 8 p.g/kg. repartidos en de la dosis administrada alcanza la circulación sistémica. Sin
dos o tres tomas al día. El tratamiento suele iniciarse con la embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces
menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un en su eliminación hepática. La eliminación hepática dismi
comprimido de 0,1 mg según el tamaño del niño (alrededor nuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenómeno de
de 1 a 2 p.g/kg.) y se van incrementando en función de la saturación. La vida media tras una administración prolonga
respuesta clínica y de los efectos adversos. La dosis inicial da es de unas 4 horas. Gran parte del fármaco se une a las
puede administrarse más fácilmente por la noche o antes de proteínas plasmáticas, y su metabolismo es prácticamente
acostarse, con lo que se evita la sedación, que es el efecto completo antes de ser excretado por la orina.
secundario más frecuente a corto plazo. En algunos casos No existen hoy indicaciones establecidas para los betablo
también puede producir hipotensión, sequedad de boca, de quantes en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos de
presión y confusión. No se sabe que la clonidina haya dado niños y adolescentes, pero se están investigando sus posi
lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hi bles usos en este campo. En la actualidad, dicha investiga
pertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar ción se centra en el empleo de propanol en el tratamiento
a un rebrote de la hipertensión. Aunque esto no es tan gra de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha su
ve en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo gerido que este agente podría ser asimismo eficaz en el tra
lentamente la medicación hasta su completa retirada. No de tamiento de la esquizofrenia, los trastornos por ansiedad, el
be administrarse clinidina de forma simultánea con los beta temblor inducido por el litio, la acatisia inducida por los neu
bloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas rolépticos y, quizás, el trastorno de Tourette. También se ha
entre ambos medicamentos. visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento
En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida con de la acatisia secundaria a los antipsicóticos y en el temblor
tribución a la famocoterapia de los trastornos psiquiátricos producido por el litio.
infantiles, para los cuadros y síntomas en los que antes se Varios investigadores han comunicado éxitos en el trata
empleaban antipsicóticos. Como su perfil de defectos secun miento de la conducta agresiva grave con propanolol en pa
darios es relativamente inocuo en comparación con el de cientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con
aquéllos, debe ser considerada como el medicamento de esquizofrenia y trastornos explosivos de la conducta en su
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
jetos jóvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se y la carbamacepina se han usado en la práctica clínica, pese
ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia a la ausencia de demostración científica clara, para tratar al
de los episodios agresivos en pacientes que no habían res teraciones inespecíficas de la conducta, especialmente las aso
pondido a otras intervenciones psiquiátricas. Ciertos investi ciadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en
gadores señalan la necesidad de utilizar dosis altas de ausencia de signos clínicos o electroencefalográficos de acti
propanolol, pero los estudios más recientes indican que do vidad compulsiva.
sis entre 40 y 289 mg/día, administrados en fracciones 2 a
3 veces al día, resultan eficaces. En general, los enfermos
reciben de 10 a 20 mg dos veces al día. Los límites de dosis Difenilhidantoína (fenitoína)
utilizados en los trastornos psiquiátricos pediátricos que pre
cisan esta medicación son, aproximadamente, 1-8 Es la hidantoína anticonvulsiva que se usa con más fre
mg/kg/día. cuencia. Dentro de los límites terapéuticos, satura su vía me
Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son, tabólica y por ello, la relación entre dosis y concentración
por lo general, graves y suelen ceder al reducir o interrumpir plasmática no es lineal y su vida media depende de su con
la medicación. Se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, centración plasmática. Aproximadamente el 90% del com
estreñimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiquiá puesto se une de forma irreversible a las proteínas del plasma,
tricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y por lo que los procesos o agentes que modifican los valores
consisten en sueños vívidos, depresión y alucinaciones. Las de éstas pueden alterar la concentración plasmática de la di
reacciones alérgicas, puestas de manifiesto por erupción cu fenilhidantoína. Este fármaco se metaboliza en el hígado y
tánea, fiebre y púrpura, son asimismo raras, pero se han no se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo he
tificado también y pueden obligar a la interrupción del pático es inversamente proporcional a la edad (su metabo
tratamiento. La capacidad de propanolol para producir el blo lismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de acción
queo betaadrenérgico puede causar bradicardia e hipoten en el control de las convulsiones parece depender de la es
sión, así como el aumento de la resistencia del árbol tabilización de las membranas. Para una dosis dada, existe
respiratorio. Por tanto, está contraindicado en los asmáticos una amplia variación individual de concentraciones plasmá
y en algunos pacientes cardíacos. El propanolol también pue ticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia
de incrementar la acción hipoglucemiante de la insulina y en de la respuesta clínica y de los valores plasmáticos durante
mascarar una taquicardia que podría advertir al paciente o su administración. Las dosis diarias iniciales recomendadas
al médico sobre la amenaza de una reacción hipoglucémica. varían de 5 a 10 mg/kg/día y las concentraciones plasmáti
Por tanto este medicamento debe ser empleado con precau cas terapéuticas se hallan entre 10 y 29 ¡.tg/ml.
ción en los diabéticos. No existen efectos conocidos a largo Los efectos secundarios de la difenilhidantoína depende
plazo asociados a la administración prolongada de propano de la duración y de la vía de administración así como de la
101. Su interrupción brusca puede ir acompañada de hiper dosis o de las concetraciones plasmáticas del medicamento.
tensión de rebote, por lo que se recomienda un descenso Pueden aparecer síntomas gastrointestinales, tales como náu
progresivo de la dosis. seas, vómitos y molestias epigástricas, que en general mejo
En resumen, el propanolol constituye una alternativa en ran al repartir las dosis del fármaco o al tomarlo con las
el tratamiento farmacológico de los trastornos agresivos de comidas. Se han descrito raras respuestas idiosincrásicas, co
la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de mo disfunción hepática, trastornos inmunológicos, depresión
los antipsicóticos (acatisia) y el litio (temblor). Ofrece la ven de la médula ósea y reacciones cutáneas de gravedad varia
taja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo ble. Trambién se han notificado acné, hirsutismo y tosque
y debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, dis dad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se
tintas a las psicosis, que comparte con los antipsicóticos. manifiesta fundamentalmente por síntomas del sistema ner
vioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, le
targia, diplopia, vértigo, visión borrosa, midriasis e
Anticonvulsivos hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxi
cidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infanti
Los anticonvulsivos están indicados en el tratamiento de lismo, somnolencia, alucinaciones y confusión. La aparición
los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja de estos síntomas, incluso en presencia de concentraciones
su uso en el tratamiento de trastornos psiquiátricos de la in dentro dentro de límites terapéuticos, exige una reducción
fancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los de las dosis, a la que a menudo responde. La administra
trastornos convulsivos crónicos de los niños y los síntomas ción crónica del medicamento ha sido asociada a hiperpla
de distintos p-stados psicopatológicos, tales como déficit de sia gingival y neuropatías periféricas leves. Además, se ha
las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de áni notificado un raro síndrome tóxico caracterizado por trastor
mo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo más nos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso pro
importante es el diagnóstico y tratamiento correcto del tras longado de este agente, incluso a dosis terapéuticas. La
torno convulsivo subyacente. La discusión de los usos no psi difenilhidantoína debe ser utilizada con precaución en pa
quiátricos de estos agentes escapa a los límites de esta cientes con alteraciones de la función hepática, puesto que
presentación. Sin embargo, puede decirse que los anticon el hígado es el lugar fundamental de biotransformación del
vulsivos, fundamentalmente la diFenilhidantoína (fenitoína) medicamento. Es preciso interrumpir la administración del
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
medicamento si se desarrolla una erupción cutánea, y no de Sus efectos secundarios a corto plazo más frecuentes son
be reiniciarse si se trata de una erupción exfoliativa, aunque mareos, somnolencia, náuseas, vómitos, visión borrosa. Los
sí puede reinstaurarse si es de un tipo sarampionoso más le pacientes tienden a desarrollar tolerancia a efectos secunda
ve cuando aquella haya desaparecido por completo. Es im rios con el tiempo y a menudo pueden corregirse incremen
prescindible evitar la presencia de concentraciones séricas tando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad
persistentemente superiores al límite terapéutico, puesto que administrada. Los síntomas agudos de toxicidad consisten en
pueden dar lugar a un estado de confusión. Para conseguir ataxia y diplopia y se asocian a elevadas concentraciones plas
una posología óptima, es necesario determinar las concen máticas. Se han descrito reacciones idiosincrásicas, tales co
traciones séricas del medicamento, especialmente en los ca mo depresión de la médula ósea, hepatotoxicidad y
sos en que se emplea asociado a otros medicamentos, dado alteraciones cutáneas pero son, aparentemente, raras. Sin
que muchos compuestos interfieren en su famacocinética, embargo, dada la gravedad de las reacciones, es preciso rea
produciendo aumentos o descensos de sus valores en plasma. lizar un control meticuloso del hemograma, de la función re
nal y de la función hepática durante el tratamiento.
La carbamacepina está contraindicada en pacientes con
Carbamacepina historia de depresión de la médula ósea. Si esta aparece, debe
interrumpirse su administración. El uso simultáneo de más
Este anticonvulsivo está estructuralmente emparentado con de un anticonvulsivo puede dar lugar a disminución de las
los antidepresivos tricíclicos. Reduce la difusión de la activi concentraciones séricas de los distintos agentes, por lo que
dad convulsiva, pero su lugar de mecanismo de acción no es preciso ajustar la dosis. El uso concomitante de anticon
se conoce con seguridad. Es el fármaco de elección en el vulsivos y litio puede incrementar el riesgo de neurotoxici
tratamiento de la epilepsia de lóbulo temporal (convulsiones dad. Para una posología óptima es necesario determinar sus
parciales complejas). Cuando se administra por vía oral, la concentraciones séricas. Esta determinación es particularmen
carbamacepina se absorbe con rapidez. Se metaboliza en el te importante cuando se emplean junto a otros medicamen
hígado, dando lugar a varios metabolitos activos, y se excre tos, dado que estos pueden interferir la farmacocinética del
ta por la orina. Es un autoinductor y, en consecuencia, tras anticonvulsivo, dando lugar a elevaciones o descensos de sus
una administración prolongada su vida media difiere de la valores plasmáticos.
obtenida tras una sola dosis. En estos casos, la vida media Ciertos informes sobre la desinhibición de la conducta co
varía entre 13 y 17 horas y la de sus metabolitos activos equi mo conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que
vale, probablemente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media tiene al fenobarbital como principal metabolito) ha plantea
exige varias administraciones diarias, a menudo cada 6 a 8 do la cuestión de la utilidad de estos medicamentos en la
horas. La concentración plasmática terapéutica ha sido indi infancia. Se ha sugerido que este fenómeno puede ser más
cada como 4-8 microg/ml., según los autores, y la dosis diaria frecuente en los que padecen trastornos previos de la con
recomendada en niños oscila entre 20 y 30 mg. Puesto que duta. Sin embargo, existen niños que reciben un tratamien
la relación entre dosis y concentración plasmática es varia to satisfactorio de su trastorno convulsivo sin que aparezca
ble e incierta, con notables variaciones individuales, se reco esta complicación. En general, se deben tomar precaucio
mienda vigilar sus niveles en plasma. nes si se utilizan estos agentes en el tratamiento de niños con
Aunque no posee indicaciones psiquiátricas específicas, la trastornos de la conducta.
carbamacepina ha sido utilizada en el tratamiento de niños En resumen, no existen indicaciones claras para el uso de
con conductas agresivas o impulsivas, sin que haya demos los agentes anticonvulsivos en el tratamiento de los trastor
trado su eficacia. En estudios recientes realizados en adultos nos psiquiátricos de los niños cuando no existe una clara ac
se ha sugerido que este agente sería eficaz en el tratamiento tividad convulsiva. La cabamacepina puede ser útil como
de los trastornos bipolares de tipo maníaco, como alternati tratamiento de segunda linea en el trastorno bipolar infantil
va a la administración de litio. de tipo maniaco.
TABLA I
Estimulantes Trastorno por déficit de la aten Posiblemente eficaz en el retraso mental con
ción con hiperactividad trastorno de la atención con hiperactividad
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PsicofarmacologÍa en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
TABLA 1 (CONT.)
Otros medicamentos
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA 11
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XJJ, Suplemento 1, 1992
TABLA III
Estimulantes
Dextroanfetamina Trastorno por déficit de la atención con Tratamiento coadyuvante de la depresión rebelde
Metilfenidato hiperactividad
Pemolina de magnesio Narcolepsia
Antidepresivos
Tricíclicos Enuresis Desinhibición inespecífica
Depresión Síndromes dolorosos
Trastorno por déficit de la atención con Cefaleas intensas
hiperactividad Trastorno de Tourette
Trastornos por ansiedad Trastorno del sueño
IMAOs Depresión
Trastorno por déficit de la atención con
hiperactividad
Anticonvulsivos
Carbamezapina
Difenilhidantoína
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
Contraindicaciones Interacciones
No tiene contraindicaciones absolutas; precaución en Los medicamentos que reducen la depuración renal de
pacientes con insuficiencia renal litio (diuréticos tiacidas, antiinflamatorios no esteroideos)
pueden aumetar la concentración sérica de litio
Supresión de la médula ósea Descenso de los niveles séricos que obliga a ajustes de
Hipersensibilidad dosis con otros anticonvulsivos, antidepresivos y
antipsicóticos
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES ción de las presentaciones clínicas de los pacientes (de cual
CLINICAS quier edad) en los cinco ejes siguientes. Eje I, en el que se
incluyen los principales síndromes psiquiátricos. En este eje,
En la tercera edición revisada de Diagnostic and Statisti los trastornos psiquiátricos que afectan a los niños y adoles
cal Manual 01 Mental Disorders de la American Psichyatric centes se agrupan en grandes rasgos en trastornos con una
Association (1987) (DSM-I1I-R) se recomienda la clasifica- aparición característica de la infancia (por ejemplo, los tras
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
TABLA IV
tornos por déficit de la atención con hiperactividad) y los tras dican que los niños con déficit de la atención con hiperacti
tornos de tipo adulto con manifestaciones en la edad infantil vidad corren el riesgo de desarrollar otros trastornos psiquia
(por ejemplo, la depresión mayor). En el eje JI se incluyen tricos durante la infancia, la adolescencia o la vida adulta,
los trastornos del desarrollo y el retraso mental así como los del tipo de trastornos por conducta antisocial, alcoholismo
trastornos de la personalidad. En el eje lJI se agrupan los tras y drogadición, así como síntomas y trastornos depresivos.
tornos físicos. En el eje IV se encuentran las tensiones psico El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad,
sociales que se cree que influyen sobre el cuadro clínico antes denominado hipercinesia o disfunción cerebral míni
mientras que el eje V es una valoración global de la función ma, es una alteración que se caracteriza por escasa atención,
psicosocial. En la Tabla IV se hace una comparación entre impulsividad y actividad motora excesiva. Estos síntomas pue
las principales categorías diagnósticas del DSM-I1I-R y de la den aparecer también en otros trastornos psiquiátricos de la
elE-lO. infancia, como la depresión, los trastornos de la conducta
y los estados de ansiedad. Sin embargo, la comprobación
de un patrón constante de síntomas característicos, obser
Trastornos por conductas perturbadoras vados en dos o más ambientes (en el hogar, en la escuela,
en la consulta del médico) ayudan a confirmar el diagnósti
El DSM-I1I-R incluye en esta clase de trastornos por défi co. Junto a las alteraciones del desarrollo, los trastornos por
cit de atención con hiperactividad, los trastornos de la con déficit de la atención con hiperactividad afectan a niños de
ducta y los trastornos con desafío-oposición. El trastorno por todas las edades a partir de los 3 años y no es raro que per
déficit de la atención con hiperactividad es uno de los prin sistan hasta la adolescencia o incluso hasta la edad adulta.
cipales problemas clínicos y de salud pública de los Estados El diagnóstico de trastorno por déficit de la atención con hi
Unidos en lo que se refiere a su riesgo inherente de discapa peractividad exige una cuidadosa atención al diagnóstico di
cidades funcionales en los niños, adolescentes y adultos afec ferencial, una valoraciíon de las dificultades psicológicas y de
tos. Su impacto sobre la sociedad es enorme, tanto en cuanto aprendizaje y un plan completo de tratamiento dirigido a la
a su coste financiero como por las tensiones familiares que familia y a los factores educativos y sociales. Los padres ne
crea, su influencia en la vida escolar o sus efectos potencial cesitan pautas para establecer expectativas razonables y ca
mente peligrosos sobre la autoestima. Los datos obtenidos paces de proporcionar oportunidades para vivir experiencias
en estudios transversales, restropectivos y de seguimiento in positivas que estimulen la autoestima del niño, a menudo le
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PsícofarmacologÍa en níños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsíq. Vol. Xll, Suplemento 1, 1992
sionada. El componente famacológico del tratamiento, aun de déficit de la atención con hiperactividad en tres pruebas.
que no es curativo y es limitado en lo que se refiere al sostén En dos de ellas, en la que se utilizaron dosis diarias de hasta
necesario para conseguir unas metas educativas, puede re 3,5 m/kg., se obtuvieron resultados equívocos en un caso
ducir algunos de los síntomas más perturbadores del y positivos en otro. Nuestro grupo notificó resultados favo
trastorno. rables tanto en pruebas abiertas, con adaptación de las dosis
En el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y a largo plazo en niños y adolescentes como en un estudio
los estímulantes ha sido utilizados con gran frecuencia. Aún a doble ciego de seis semanas de duración con dosis diarias
así, hasta un 305 de los niños sometidos a este tratamiento de hasta 5 mg/kg. En nuestra serie, estas dosis relativamen
no mejoran. te elevadas de desipramina fueron bien toleradas sin que se
Como los estimulantes son fármacos de acción corta, su observaran efectos cardiovasculares significativos.
uso se complica por la necesidad de tomar la medicación en Además de los antidepresivos tricíclicos, se han evaluado
la escuela y por el desagradable rebote de los síntomas du recientemente otros posibles agentes útiles para el tratamiento
rante las últimas horas de la tarde en la propia casa del pa de niños prebuterales con trastornos por déficit de la aten
ciente. Además, puede aparecer insomnio y un estado de ción con hiperactividad que también podrían ser eficaces en
ánimo disfórico así como cierto retraso de la aganancia pon el tratamiento de adolescentes con dicho trastorno. En una
deral y el crecimiento a lo largo del desarrollo. Estos proble prueba cruzada a doble ciego de 12 semanas de duración,
mas estimulan la búsqueda de alternativas farmacológicas Zametkin et al. (1987) observaron una reducción significati
adecuadas al tratamiento de este trastorno. Un aspecto im va e inmediata en los síntomas de este trastorno con efectos
portante de esta búsqueda de alternativas es la necesidad de adversos mínimos tratando a 14 niños con inhibidores de la
definir un tratamiento eficaz y aceptable para los adolescen monoaminooxidasa. Con un diseño similar, Hunt et al.
tes con trastornos por déficit de la atención con hiperactivi (1986) informaron recientemente los efectos beneficiosos del
dad. Aunque está claro que este tipo de síndrome persiste agente estimulante betaadrenérgico clodina a unas dosis de
durante la adolescencia y la vida adulta en al menos un 30 hasta 4 o 5 mcg/kg. en el tratamiento de los niños con tras
a 50% de los pacientes que lo han padecido durante la in tornos por déficit de la atención con hiperactividad. La clo
fancia, la información sobre una farmacoterapia adecuada nidina fue bien tolerada y su principal efecto secundario fue
en los grupos de edad más avanzada es muy limitada. En la somnolencia, que tendía a ceder al cabo de tres semanas
varios estudios abiertos y controlados se ha notificado un efec de tratamiento contínuo.
to beneficioso de los estimulantes en los adolescentes con
estos trastornos, pero existen dudas sobre si aplicar o no es
te tratamiento de adolescentes, dado que existe un riesgo Trastornos por ansiedad en la infancia
hipotético de adicción y dependencia en el paciente o sus
allegados, así como sobre la posible inhibición del crecimiento En el OSM-I1I-R se incluye una subclase consitituida por
y el frecuente rechazo que los efectos secundarios de la me tres trastornos de la infancia o adolescencia en los que la ca
dicación estimulante despiertan en este grupo de edad. racterística predominante es una ansiedad que no se debe
Se han propuesto los antidepresivos tricíclios, en concre a tensiones psicológicas. Son los trastornos por ansiedad, los
to al imipramina, como alternativa terapéutica para este tipo trastornos por evitación y los trastornos por ansiedad excesi
de trastornos. Las posibles ventajas de los antidepresivos tri va. Los trastornos por la ansiedad en los niños son relativa
cíclicos sobre los estimulantes consisten en que tienen un pe mente frecuentes y comparten grandes similitudes con los
riodo más largo de acción y en la facilidad que proporciona de los adultos, y en muchos casos persisten hasta la edad
la necesidad una única dosis diarias, sin síntomas de rebote adulta.
o insomnio, la mayor flexibilidad de la posología, la acción Los trastornos por angustia de separación pueden consti
de poder controlar las concentraciones plasmáticas y los mí tuir un equivalente infantil a la agorafobia de los adultos. Se
nimos riesgos de provocar adición o dependencia. A las ini trata de un trastorno relativamente frecuente que afecta a ni
ciales pruebas abiertas han seguido estudios controlados en ños de ambos sexos. La alteración predominante es una an
los que se demostró que,en general, los antidepresivos tricí siedad excesiva sobre el alejamiento del ambiente familiar.
clicos son superiores al placebo, aunque no siempre supe Se llama angustia de separación porque se piensa que la al
riores al metilfenidato. teración fundamental es la incapacidad del niño para sepa
La desipramina, un importante metabolito activo de la imi rarse de sus padres o de sus principales figuras de anclaje.
pramina, tiene acciones neurofarmacológicas relativamente Cuando experimenta o presiente una separación, el niño pue
selectivas sobre la neurotransmisión noradrenérgica y, al igual de experimentar una intensa ansiedad que llega hasta el pun
que otros antidepresivos tricíclicos, estimula en última ins to del pánico. Los niños que sufren este trastorno se
tancia la capacidad funcional de la noradrenalia y su activi encuentran incómodos fuera de su domicilio o de las áreas
dad como neurotransmisor a nivel de los receptores alfa-I familiares. Pueden negarse a abandonar su casa o asistir a
adrenérgicos. Gracias a sus propiedades farmacológicas tie la escuela o a un campamento. Por ello a veces se denomi
ne menor riesgo de producir efectos adversos de tipo de se na "rechazo a la escuela" o "fobia a la escuela". Sin embar
dación, sequedad boca y alteración del conocimiento, go, no todos los rechazos de la escuela se deben a angustia
fenómenos frecuentes cuando se administra imipramina u de separación, ya que muchos pueden ser debidos a otras
otras aminas terciarias tricíclicas antidepresivas. Se ha estu razones, como otros problemas psiquiátricos (por ejemplo,
diado la eficacia de la desipramina en niños con trastornos depresión psicosis), tensiones familiares o dificultades en la
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
propia escuela. Los niños con trastornos por angustia de se tamientos de los trastornos por ansiedad en los niños. Sin
paración pueden ser incapaces de quedarse solos y con fre embargo es posible que los niños y adolescentes con ansie
cuencia tienen que apegarse a otra persona. El trastorno dad respondan a los mismos tratamientos farmacológicos que
aparece a veces ya en edad preescolar, aunque es más fre los adultos. Además de los hipertensivos tricíclicos, las ben
cuente en niños algo mayores. Es típica la existencia de pe zodiacepinas de gran potencia como el clonacepan y el al
riodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de varios prazolan pueden ser efectivos. En un solo estudio el fármaco
años y el trastorno persiste en algunos casos hasta la edad antidepresivo imipramina resultó efectivo después del trata
adulta. En sus formas más graves puede llegar a ser suma miento de 2 a 8 semanas. En los niños afectados, el trata
mente incapacitante, de manera que el niño no puede ir a miento requiere diversos métodos además de la
la escuela y funcionar con independencia. Los niños que pre farmacoterapia, como son la psicoterapia, la terapia familiar
sentan síntomas físicos pueden haber sido sometidos a com y el tratamiento conductista. En los casos graves es necesa
plejos estudios médicos. Cuando se desarrolla el rechazo a rio recurrir a la hospitalización.
la escuela, las complicaciones más frecuentes son el fracaso
escolar y la evitación social. También pueden ocurrir desmo
ralización y una clara depresión. En la mayoría de los casos, Trastornos obsesivo compulsivos
el trastorno se desarrolla después de algún tipo de tensión
vital, siendo típica en este sentido la pérdida de un ser que Muchas personas experimentan pensamientos y acciones
rido (real o percibida), una enfermedad del niño o un cam o sentimientos de urgencia compulsiva en su vida diaria. Sin
bio de su entorno. embargo, cuando estos pensamientos obsesivos y estas ac
Los trastornos por evitación se asemejan a la fobia social ciones compulsivas se hacen tan frecuentes o intensas que
o al trastorno de la personalidad por evitación de los adul interfieren en el funcionamiento del individuo, se establece
tos. La característica predominante es una intensa retracción el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo. Este tipo de
del contacto con extraños que interfieren en el comporta trastorno puede incapacitar gravemente a sus víctimas. Los
miento psicosocial. Los niños afectados muestran interés por síntomas del trastorno pueden ampliarse e interferir con su
la relación social pero la temen. En un ambiente social pue funcionamiento social y laboral y a menudo afectan a la to
den parecer inarticulados o mudos. En general, a los niños talidad de la familia de la persona. El trastorno obsesivo com
con este trastorno les falta capacidad de afirmación y auto pulsivo puede desarrollarse en las primeras edades de la vida
confianza. Es posible que no se desarrollen las habilidades y casi la tercera parte de los pacientes adultos obsesivos re
de socialización adecuadas a la edad y en los casos graves fieren que sus síntomas comenzaron antes de los 15 años,
los niños no establecen vínculos sociales más allá de los de habiéndose descrito el trastorno a edades tan tempranas co
su familia inmediata. El trastorno puede desarrollarse en la mo los 3 años. Clínicamente, el trastorno obsesivo compul
primera infancia, una vez que hubiera debido desaparecer sivo de comienzo infantil es muy parecido al síndrome de
la ansiedad ante lo extraño. Su evolución es desconocida, los adultos. Como es muy probable que la enfermedad siga
pero probablemente crónica. una evolución crónica, es deseable establecer un tratamien
Los trastornos por ansiedad excesiva pueden ser conside to precoz. Los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo
rados como los equivalentes al trastorno por ansiedad gene consisten en general, en rituales de comprobación o limpie
ralizada del adulto. Se trata de una alteración frecuente que za y en pensamientos obsesivos. Las personas que padecen
se observa más a menudo en niños que en niñas. Como su rituales de limpieza llegan a evitar el contacto con lo que creen
cede en el trastorno por ansiedad generalizada, la caracte son objetos contaminados. Los que tienen rituales de com
rística esencial es una conducta excesivamenté preocupada probación suelen tener terribles sentimientos de que han he
y temerosa no enfocada hacia una situación u objeto espe cho algo malo. Estos individuos por lo general requieren el
cífico y que no se debe a tensiones psicológicas. El niño está apoyo de otros y muestran menos inclinación al ritual de la
preocupado por los acontecimientos futuros como exáme comprobación si hay presente alguien que comparta con ellos
nes, lesiones o enfermedades o sobre hitos concretos como la responsabilidad por sus acciones. Repetidamente vuelven
fechas límite, citas o tareas. La ansiedad suele expresarse co a hacer comprobaciones de que lo que han hecho ha sido
mo preocupación por la autocompetencia y el rendimiento. correcto, que no a lesionado a nadie en el proceso o que
A causa de estas preocupaciones, estos niños llegan a ser no han creado peligros que puedan producir lesiones en el
erróneamente considerados como "hipermaduros" en oca futuro. Prácticamente todas las personas con rituales de lim
siones. En ciertos casos, son evidentes los concomitantes sig pieza o comprobación tienen también pensamientos obsesi
nos físicos de la ansiedad, como las cefaleas, los dolores de vos. Sin embargo, existen algunos individuos que sólo tienen
estómago, la dificultad respiratoria, los mareos u otras alte obsesiones. Estos pensamientos obsesivos suelen ser de na
raciones somáticas. Estos síntomas físicos pueden dar lugar turaleza agresiva, religiosa o sexual.
a innecesarios estudios e intervenciones médicas. Es frecuente El trastorno obsesivo compulsivo está considerado como
que el niño se queje de "estar nervioso". El inicio puede ser uno de los de peor pronóstico entre todos los trastornos psi
agudo o gradual, con exacerbaciones que suelen asociarse quiátricos y es uno de los más crónicos de los conocidos en
al estrés. En los casos graves, los niños sufren fracasos esco psiquiatría. Se han intentado muchos tratamientos farmaco
lares y no toman parte en las actividades propias de su edad. lógicos con escaso éxito. El progreso reciente más promete
Con excepción de los trastornos por angustia de separa dor en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo ha
ción, no existen evaluaciones sistémicas de los distintos tra- sido el uso de Anafranil (clomipramina), un antidepresivo tri
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
cíclico que se ha estado utilizando desde hace 15 años en tomas diarias. Aún no se ha establecido claramente la poso
Europa, Canada y América del Sur, pero que aún no existe logía de la fluoxetina. Las primeras experiencias con este fár
en Estados Unidos. El Anafranil fue comercializado en Sui maco indican que debe administrarse una dosis diaria de 0,5
za para el tratamiento de la depresión en 1966 e inmediata a 1 mg/kg. una vez al día, por la mañana.
mente después en otros países. En la actualidad está indicado
en 77 países para la depresión y en 11 de ellos también para
el tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. Desde 1976, Trastornos del estado de ánimo
se han realizado con este agente seis estudios a doble ciego
sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en pa A pesar de la controversia a que ha dado lugar su existen
cientes adultos. Todos ellos han establecido la eficacia del me cia, los trastornos del estado de ánimo en los niños son re
dicamento en este trastorno del adulto, si bien la interrupción conocidos en el DSM-I1I-R como trastornos con síntomas
del tratamiento fue acompañada, en general, de la reactiva nucleares similares a los que se encuentran en el adulto con
ción del proceso. Se cree que la clomipramina es efectiva en características específicas del desarrollo asociadas como son
el tratorno obsesivo compulsivo gracias a sus efectos de blo las dificultades escolares, el rechazo a la escuela, el negati
queo de la recaptación del neurotransmisor serotonina en vismo, la agresión y la conducta antisocial. Hay que diferen
el encéfalo. Se ha sugerido que la posible etiología del tras ciar cuidadosamente los trastornos del estado de ánimo de
torno es un déficit de la transmisión serotoninérgica. Otros los estados de sentimiento, como la infelicidad o el desen
antidepresivos nuevos, como la fluoxetina (Prozac), que tie canto, que suelen ser frecuentes durante la infancia.
nen propiedades bioquímicas similares de estimulación de Kraepelin (1921) observó que entre 903 pacientes
los efectos de la serotonina en el sistema nervioso central, maniaco-depresivos, un 18,9% habían comenzado a presen
también parecen ser efectivos en el tratamiento del trastor tar síntomas entre los 10 y 20 años. Basándose en los datos
no obsesivo compulsivo. retrospectivos procedentes de adultos con trastorno bipolar,
En contraste con el número relativamente grande de pu se calcula que el índice de comienzo en la adolescencia va
blicaciones sobre el trastorno obsesivo compulsivo en el adul ría entre el11 y el 35%. Estudios más recientes han demos
to, es escasa la atención que se ha prestado al tratamiento trado la existencia en niños, y sobre todo en adolescentes,
de los niños con este cuadro. Ello puede ser debido a una de depresión mayor bipolar y no bipolar así como de cicloti
falta de reconocimiento del trastorno en los niños, ya que mia, distimia y trastornos adaptativos con estado de ánimo
estos ocultan a menudo sus síntomas. El trastorno obsesivo depresivo. Aunque no se conoce con exactitud cuál es la pre
compulsivo en los niños, al igual que en los adultos, resiste valencia de los trastornos juveniles del estado de ánimo, se
en general a los tratamientos psicológicos y famacológicos. ha calculado que pueden constituir hasta un 15% de los in
En el único estudio a doble ciego publicado hasta la fecha, gresos psiquiátricos en los adolescentes. Teniendo en cuen
Flament et al. de los Institutos Nacionales de Salud han in ta grandes estudios epidemiológicos, la prevalencia de la
formado recientemente de los resultados del tratamiento con depresión prepuberal mayor es de alrededor del 1%. Estu
Anafranil de 19 niños y adolescentes con trastornos obsesi dios más recientes han demostrado que los trastornos juve
vo compulsivos graves. La mitad de estos niños no habían niles del estado de ánimo son a menudo crónicos y
respondido a tratamientos previos con otros antidepresivos recidivantes. Además, estos trastornos pueden tener un gra
tricíclicos. Los autores observaron una mejoría significativa ve impacto sobre el funcionamiento psicosocial y se asocian
en los niños tratados con Anafranil en comparación con la a un aumento de riesgo de conducta suicida.
obtenida con el placebo. Sin embargo, el tratamiento con Teniendo en cuenta que no todas las formas de trastornos
Anafranil no resultó inocuo. Los pacientes notificaron un buen del estado de ánimo son típicas, y que la mayoría de los sín
número de efectos secundarios, sobre todo síntomas colinér tomas son subjetivos, el uso de múltiples fuentes de infor
gicos como sequedad de boca, estreñimiento y visión borro mación y la estructura de las técnicas de entrevista son
sa, todos ellos observados con frecuencia cuando se cruciales para la valoración de los trastornos afectivos juve
administran antidepresivos tricíclicos. También aparecieron niles. No se han identificado diferencias importantes entre
algunas complicaciones más raras y graves, como movimien los cuadros clínicos de los adultos y los de los pacientes jó
tos anormales en dos niños y convulsiones de tipo gran mal venes con depresión mayor no bipolar. Sin embargo, los sín
en uno, además de síntomas psicóticos en otro. No obstan tomas psicóticos son más frecuentes en los adolescentes que
te, la gravedad del trastorno y la falta de otros tratamientos en la manía de los adultos y las presentaciones mixtas aso
efectivos en los Estados Unidos parecen justificar el estudio ciadas a graves alteraciones de la conducta, así como los ci
a fondo de esta terapéutica farmacológica en la edad pediá clos rápidos, suelen ocurrir en adolescentes con trastornos
trica, pese a sus posibles efectos secundarios. Es importante bipolares. Además, como han demostrado Strober y Carl
que la intervención terapéutica se haga en las formas preco son (1982), los adolescentes que presentan inicialmente una
ces del trastorno antes de que aparezcan las complicaciones, depresión mayor no bipolar pueden desarrollar manía en fa
la cronicidad y la incapacidad social, que pueden dificultar ses posteriores de su evolución. Debido a su presentación
el tratamiento y el restablecimiento de los hábitos de funcio clínica, el trastorno bipolar del adolescente puede ser diag
namiento vital. Las dosis recomendadas de clomipramina nosticado erróneamente como esquizofrenia, como depre
después de la titulación e individualización de la dosis son sión mayor no bipolar o como trastorno de la conducta.
similares a las recomendadas para los demás antidepresivos En la actualidad se están haciendo grandes esfuerzos de
tricíclicos, es decir, de 3 a 5 mg/kg. administrados en dos investigación para definir el papel de los antecedentes fami
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
liares, la historia natural del trastorno y la eficacia de los tra me de depresión psicótica. Las pruebas iniciales con fárma
tamientos psicosociales y farmacológicos. Los primeros re cos antidepresivos añadidos al tratamiento antipsicótico pa
sultados sugieren que una historia familiar positiva hace que recen haber resultado prometedoras en lo que se refiere al
algunos niños corran el riesgo de sufrir depresiones recidi alivio de la depresión asociada, facilitando de esta manera
vantes de intensidad variable. Los informes iniciales sugie los esfuerzos de rehabilitación. La depresión pospsicótica debe
ren que los niños con trastornos de depresión mayor bien ser diferenciada de la acinesia, que es un efecto secundario
definidos pueden responder de forma favorable al tratamiento extrapiramidal que puede responder a los agentes antipar
antidepresivo, y que el grado de mejoría es proporcional a kinsonianos.
las concentraciones plasmáticas de medicación. El uso de car
bonato de litio en estos trastornos parece prometedor, pero
sigue siendo experimental. Trastornos por tics
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
ya que estos periodos libres pueden impedir el desarrollo de los que los episodios produzcan algún tipo de disfunción per
la misma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa resultan sistente o para los casos en que los episodios sean tan gra
a veces útiles en los pacientes con narcolepsia que no res ves que provoquen cierto riesgo para el paciente o su familia.
ponden a los estimulantes o a los tricíclicos. La existencia de insomnio en niños o adolescentes exige
La catalepsia se caracteriza por la iniciación espontánea obtener una historia cuidadosa para dilucidar el origen de
de una brusca imposibilidad para realizar movimientos vo la alteración y la presencia de factores comórbidos como pre
luntarios durante los periodos de vigilia. Se describe como sión, ansiedad, trastorno por déficit de la atención no far
un fenómeno más episódico y el tratamiento puede adap macológico del insomnio, sobre todo cuando se debe a
tarse a las fases activas de la enfermedad. Se ha descrito a tensiones psicológicos. Este tipo de tratamiento consiste en
la imipramina como beneficiosa en el tratamiento de esta medidas conductistas y en tranquilizar y respaldar al pacien
entidad. te. Sin embargo cuando el insomnio es secundario a un tras
La apnea del sueño es un fenómeno de obstrucción de torno psiquiátrico previo, como un trastorno por déficit de
las vías respiratorias altas (síndrome de apnea del sueño obs la atención con hiperactividad, un trastorno por ansiedad o
tructiva) o de oclusión de las mismas por un insuficiente es una depresión mayor, el programa terapéutico debe ir dirigi
fuerzo respiratorio durante el sueño (síndrome de apnea del do a tratar dicho trastorno, por ejemplo, la presencia de de
sueño central). Ello da lugar a frecuentes y breves desperta presión mayor precisará una medicacion antidepresiva. Si el
res durante el periodo normal de sueño nocturno. A conse trastorno del sueño forma parte de un trastorno del estado
cuencia de ello, el paciente suele quejarse de una excesiva de ánimo, mejora a medida que ceda la depresión. En casos
fatiga durante el día y puede mostrar disminución de su acti más prolongados (varias semanas) de insomnios inespecífi
vidad. En estos casos hay que hacer un cuidados estudio mé cos que producen cansancio y disfunciones al día siguiente,
dico para valorar la naturaleza de la dificultad respiratoria y el uso cuidadoso a corto plazo de antihistamínicos a bajas
establecer la etiología de la obstrucción cuando existía. El tra dosis o de benzodiacepinas de acción corta puede resultar
tamiento va dirigido en general a mejorar la función de la muy útil. La forma de enfocar el hipersomnio es similar a
vía aérea durante el sueño. En los adultos con síndrome de la descrita para el insomnio, es decir, la existencia de trastor
apnea del sueño central, los tratamientos han consistido en nos asociados que interfieran con el patrón del sueño noc
oxígeno nasal a bajo flujo, estimulantes respiratorios y mar turno o produzcan laxitud durante el día obliga a una
capasos diafragmáticos. También se han utilizado, con cierto cuidadosa valoración del diagnóstico diferencial. El hipersom
éxito, los antidepresivos tricíclicos. nio se manifiesta a menudo inicialmente y con mayor fre
Las parasomnias son alteraciones de los estadios del sue cuencia en la adolescencia. Este fenómeno podría estar
ño que pueden manifestarse en niños prepuberales durante relacionado con los cambios hormonales.
el estadio del sueño caracterizado por la transición del sue
ño profundo (estadios 3 a 4) al REM. Los estadios 3 a 4 tie
nen lugar, de manera típica, en la primera parte del ciclo del Trastornos de la eliminación
sueño, por lo que estos trastornos se manifiestan con más
frecuencia al principio de la noche (1 a 3 horas después de Los niños con eneuresis funcional suele responder a los
quedarse dormido). Lo habitual es que el paciente no recuer tratamientos farmacológicos (por ejemplo, modificaciones de
de el episodio al día siguiente. Las parasomnias están for la conducta, psicoterapia) por lo que son estos los que de
madas por los terrores nocturnos (pavor nocturno), el ben ensayarse en primer lugar. Cuando se hace necesario
sonambulismo y los episodios de hablar estando dormido. obtener un efecto terapéutico inmediato, puede recurrirse a
Los terrores nocturnos se caracterizan por episodios en los un antidepresivo, generalmente la imipramina. En la mayo
que el niño parece despertarse en un estado agitado y muy ría de los casos, los síntomas reaparecen una vez interrum
asustado, encontrándose en una situación de despertar autó pida la medicación. No debe mantenerse el tratamiento
nomo que puede manifestarse por sudoración excesiva, ta antidepresivo durante más de seis meses, ya que la enuresis
quicardia, palpitaciones y dilatación de las pupilas. Es típico puede remitir de manera espontánea.
que el niño no responda a estímulos ambientales, se mues
tre inconsolable y parezca responder a las "pesadillas". Pue
den existir complejos movimientos, habla durante el sueño, Trastornos del desarrollo
sonambulismo, siendo muy difícil despertar al paciente. Una
vez despierto, el niño está confuso y desorientado y con fre Esta clase de trastornos se engloba en el Eje 1I y está for
cuencia no recuerda el episodio por la mañana. El sonam mada por el retraso mental, el trastorno generalizado del de
bulismo o el hablar mientras se está dormido son episodios sarrollo (autismo y trastornos de tipo autista) y los trastornos
de conducta motora compleja y de habla que tiene lugar du específicos del desarrollo, antes llamados discapacidades de
rante el ciclo del sueño. Estos episodios no tienen finalidad aprendizaje. Se cree que en cualquier momento determina
y, en general, son benignos, aunque el sonambulismo supo do alrededor del 1 al 3 % de la población cumple los crite
ne un cierto riesgo y deben tomarse precauciones por parte rios diagnosticados de retraso mental. El síndrome de autismo
de los padres para proteger al niño durante esos episodios. es un trastorno generalizado del desarrollo que se diagnósti
Se ha demostrado que tanto las benzodiapecinas como los ca cuando aparecen, antes de los 30 meses de edad, altera
tricíclicos son efectivos para controlar estos trastornos. Sin ciones en el índice de desarrollo y la coordinación de las
embargo la farmacoterapia debe limitarse a los pacientes en habilidades físicas, sociales y del lenguaje, respuestas anor
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males a los impulsos sensitivos (hiperreactividad que alterna respaldan el uso de un tipo determinado de antipsicóticos.
con hiporreactividad) y alteraciones en la capacidad para re Mientras una fenotiacina más sedante (por ejemplo, clorpro
lacionarse de forma adecuada con la gente, con los aconte macina, tioridacina) puede ser beneficiosa para los pacien
cimientos y con los objetos. No existe ningún tratamiento tes más agitados, una fenotiacina más potente (por ejemplo,
específico capaz de modificar la historia natural del síndro perfenacina, trifluoperacina) o la butirofenona haloperidol
me. Los resultados de las pruebas realizadas a la inmensa pueden ser eficaces en los niños inactivos y retraidos. Se ha
mayoría de los niños autistas entran dentro de los límites del observado, de forma cada vez más frecuente, que los beta
retraso mental. Sin embargo, en todos los casos permane bloqueantes y la clonidina pueden ser muy útiles en pobla
cen durante toda la vida ciertos síntomas y retrasos del de ciones de pacientes con trastornos del desarrollo para el
sarrollo. Los trastornos específicos del desarrollo representan tratamiento de la agitación, la agresión y las conductas auto
un grupo mixto de disfunciones del conocimiento dentro del lesivas. Teniendo en cuenta el perfil relativamente bajo de
contexto de una el global media o superior a la media y de toxicidad de estos fármacos en comparación con el de los
oportunidades educativas adecuadas. antipsicóticos, se han convertido en el tratamiento preferido
Los agentes psicótropos, en especial los antipsicóticos, si para estas complicaciones y siempre deben ser ensayados
guen siendo ampliamente utilizados, a veces en exceso, pa en primer lugar.
ra el tratamiento de los pacientes con retraso mental, sobre Es de esperar que los antidepresivos y el litio sean efecti
todo de los ingresados en instituciones, a pesar de la falta vos en el control de los síntomas y trastornos afectivos y que
de estudios controlados que hayan demostrado la utilidad los estimulantes lo sean en los síntomas del trastorno por dé
de estos fármacos. Si bien los psicótropos permiten contro ficit de atención con hiperactividad. Los ansialíticos deben
lar temporalmente las complicaciones psiquiátricas y de la utilizarse con precaución en los niños con trastornos del de
conducta en algunos niños con trastornos del desarrollo, no sarrollo, ya que tienden a producir disinhibición y ésta pue
influyen sobre los síntomas cardinales del trastorno e incluso de provocar un aumento de la inquietud y una conducta más
los niños que responden al tratamiento pueden continuar ma alterada. Recientemente se ha informado que la fenflurami
nifestando las conductas anormales y la alteración de la ca na tiene un efecto beneficioso en algunos niños con autis
pacidad de comunicación característica del trastorno. mo; sin embargo, se trata de resultados preliminares que
Los niños con trastornos del desarrollo tienen a menudo merecen un estudio más profundo.
trastornos psiquátricos y problemas de conducta de tipo de El tratamiento de los trastornos específicos del desarro
hiperactividad, agresividad, distractibilidad y autolesiva. Tam llo consiste sobre todo en apoyo y tutoría. No poseemos me
bién suelen manifestar múltiples anomalías neurológicas. En dicaciones que resulten efectivas para alterar la evolución
estos enfermos, los psicótropos se utilizan sobre todo para básica del trastorno por déficit de atención con hiperactivi
tratar la agitación, la agresión y las conductas autolesivas, ha dad, depresión mayor o cualquiera de los demás diagnósti
biéndose recurrido tradicionalmente a los antipsicóticos pa cos del Eje 1, el tratamiento irá dirigido a combatir dichos
ra controlar dichos síntomas. Son pocos los estudios que trastornos.
TABLA V
Trastorno Farmacoterapia
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TABLA V (CONT.)
Trastorno Farmacoterapia
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TABLA VI
Trastornos de la eliminación
Enuresis/Encopresis Incontinencia
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raza y parto normales. Su desarrollo fue normal. En su his en adultos como, más recientemente, en niños. La positiva
toria temperamental destacaba una importante inhibición. Te historia familiar de síntomas de pánico que respondieron al
nía un hermano tres años mayor. Su madre había sufrido tratamiento antidepresivo nos llevó a hacer una prueba ini
agorafobia con ataques de pánico desde la adolescencia y cial con antidepresivos en esta niña. Los agentes ansiolíticos
había recibido tratamiento farmacológico, aunque sólo du proporcionaron en este caso una alternativa relativamente
rante los tres últimos años; tratada inicialmente con imipra inocua al fracasar la prueba con antidepresivos, y ayudaron
mina, para la que tuvo una respuesta parcial, después claramente a la paciente a conseguir un nivel mucho mejor
respondió de forma espectacular al clonacepan. También exis de funcionamiento general.
tía una historia familiar positiva de alcoholismo en parientes
de segundo grado de ambos lados de la familia. Su padre
era vendedor con un grado universitario en negocios. Su ma Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad y
dre era ama de casa con una educación universitaria par síndrome de Tourette
cial. La vida de la familia podía describirse como estable. Los
antecedentes médicos eran anodinos y en la historia social S.o. era un niño de 10 años al que, en principio, su fami
destacaban pocas amistades y una forma de vida muy ho lia llevó al pediatra por tics vocales, de la cabeza y del cuello.
gareña. A pesar de sus graves síntomas fóbicos, B.M. parti Desde su primera infancia había tenido un importante tras
cipaba en actividades atléticas, aunque para ello necesitaba torno por déficit de la atención con hiperactividad con sínto
la presencia de sus padres. mas de inatención, distracción e hiperactividad. Se inició un
El cuadro sintomatológico era compatible con los diagnós tratamiento con metilfenidato que se ajustó a 20 mg. dos ve
ticos de trastorno por evitación y trastorno por angustia de ces al día. Los síntomas de déficit de la atención con hipe
separación en la niñez. Sin embargo, también era compati ractividad respondieron bien, pero durante el siguiente año
ble con el diagnóstico de trastorno por pánico con agorafo sus tics se hicieron más frecuentes. Se interrumpió el trata
bia. Siguiendo esta hipótesis diagnóstica, el enfoque miento con metilfenidato, tras lo que empeoró su trastorno
farmacológico inicial consistió en aumentar la posología de por déficit de la atención con hiperactividad. Una pausa de
la desipramina desde 25 mg/día a unas dosis más terapéuti 6 meses sin tratamiento farmacológico no produjo cambio
cas de 100 mg/día (4 mg/kg/día), con vigilancia de las con alguno en la intensidad de los tics. Se instauró entonces un
centraciones plasmáticas y del ECG. Sin embargo, este tratamiento con 0,5 mg. de haloperidol 2 veces al día, con
aumento de las dosis de desipramina no produjo ningún cam el que disminuyó la frecuencia de los tics y mejoró la con
bio significativo en el cuadro clínico. Teniendo en cuenta la ducta. Seis meses después, los tics empeoraron y reapare
positiva respuesta de su madre al clonacepan, se instauró la cieron las dificultades de atención, lo que produjo un fracaso
administración de este fármaco a dosisde 0,5 mg/día junto escolar. Se aumentó la posología del haloperidol a 0,5 mg.
con la desipramina. Inmediatamente después, los síntomas tres veces al día, pero no hubo cambios apreciables en los
de evitación fóbica de B.M. comenzaron a desaparecer. Pu dos meses siguientes. Se volvió a prescribir metilfenidato a
do ir a la escuela de forma regular sin necesidad de ser acom dosis de 30 mg/día, manteniéndose la administración de ha
pañada por sus padres y subir a los automóviles de los padres loperidol. Con este tratamiento, los tics aumentaron mucho
de sus compañeros. Lentamente comenzó a participar en en en frecuencia y la mejoría del trastorno por déficit de aten
cuentros sociales y atléticos sin necesitar para ello la presen ción con hiperactividad fue muy escasa o nula. En ese mo
cia de sus padres. A los cuatro meses del inicio del tratamiento mento, el niño fue enviado a nuestro centro para estudio.
con clonacepan se consideró que había mejorado de forma Sufría casi constantemente tics que afectaban a la parte iz
considerable. Además de disminuir los síntomas de ansiedad, quierda de la cara y el cuello: con menor frecuencia, tenía
sus efectos se hicieron más expansivos y parecía más feliz. vocalizaciones del tipo de gritos guturales o ruidos de clo
Después de varios meses de tratamiento combinado con de queo. Solo podía controlar voluntariamente los tics durante
sipramina y clonacepan, comenzaron a reducirse lentamen algunos minutos. Estaba inquieto, hiperactivo y se distraía con
te las dosis de la primera sin que aparecieran consecuencias facilidad. Su atención era muy mala. La historia familiar era
adversas. S.M. pudo hacer una excelente transición desde negativa para el síndrome de Tourette, otros trastornos con
la pequeña escuela elemental a un gran escuela superior. tics o trastorno por déficit de la atención con hiperactividad.
Continuó progresando en todas las áreas. Académicamen Se interrumpió la administración de metilfenidato. Una se
te, se convirtió en una estudiante segura de sí misma y con mana después se habían reducido los tics de forma notable,
éxito; socialmente fue seleccionada como la más sobresaliente si bien seguían ocurriendo alrededor de una vez por minuto.
de la clase; atléticamente, practicaba el baloncesto con gran Esta disminución de la frecuencia se produjo casi inmediata
habilidad; médicamente, pasó del percentillO de altura y pe mente después de la interrupción del tratamiento estimulante.
so al 25 para ambos. A los tres años seguía tomando 0,5 Se inició un tratamiento con desipramina, que se tituló a 3,5
mg. al día de clonacepan y no presentaba síntomas ni efec mg/kg. a lo largo de dos semanas. La concentración sérica
tos adversos y continuaba teniendo una vida activa y com alcanzada con esta dosis fue de 182 ng/ml. La respuesta fue
pensadora. espectacular, desapareciendo las dificultades de la atención
Esta paciente ilustra un caso de trastorno grave por ansie y la hiperactividad. Los tics motores y vocales se hicieron más
dad que respondió a la administración de medicación ansio infrecuentes, presentándose, en general, sólo en momentos
lítica. Se ha demostrado que el clonacepan es un agente muy de estrés. Sin embargo, al interrumpir la administración de
eficaz en el tratamiento de los trastornos con pánico tanto haloperidol tanto los tics como los síntomas del trastorno por
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déficit de la atención con hiperactividad comenzaron a rea consejo a los padres. La historia familiar era negativa en lo
parecer. Al aumentar la dosis diaria de desipramina a 4 mg/k. que se refiere a los trastornos del desarrollo, pero positiva
(lo que produjo unas concentraciones séricas del fármaco de para el trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio que
130 ng/ml.) los síntomas volvieron a desaparecer. La remi existía en una tía materna. Desde el diagnóstico inicial a los
sión de los síntomas se mantenía en la visita de seguimiento 2 años, recibía intensivas intervenciones psicoeducativas y
efectuada al cabo de 11 meses. hacía progresos adecuados. Durante las visitas semestrales
En más de la mitad de los niños con síndrome de Tourette continuaba manifestando conductas estereotipadas, altera
aparecen síntomas de un trastorno por déficit de la atención ción generalizada de las habilidades sociales, falta de con
con hiperactividad como inatención, distracciones, impulsi tacto ocular, ausencia de sonrisa social e importante
vidad e hiperactividad. En muchos casos, los síntomas de inhibición. Su desarrollo del habla y del lenguaje era lento
déficit de la atención e hiperactividad preceden a la apari y de naturaleza muy ecolálica. Su conducta era errática con
ción de los tics. Como los estimulantes pueden exacerbar o importante hiperactividad. Su estado de ánimo era lábil y sus
desencadenar los tics en el 15 al 53% de los pacientes con afectos generalmente inadecuados, aunque muy inhibidos.
síndrome de Tourette, cuando se sospeche o se compruebe No era agresivo, destructivo ni extraño.
la existencia de tics o exista una historia familiar de tics, no A los 6 años, sin un claro desencadenante psicosocial, la
deberán administrarse estimulantes. En los niños que pre conducta de TM. cambió de una forma aguda y espectacu
sentan tanto tics como un trastorno por déficit de la aten lar. Comenzó a presentar una brusca agitación no caracte
ción con hiperactividad, los tratamientos alternativos son la rística. Desarrolló insomnio inicial y terminal. Su estado de
clonidina y la desipramina. Ambos fármacos se han mostra ánimo cambió de forma drástica desde una inhibición gene
do efectivos en el tratamiento de casos de trastornos de Tou ral a un aspecto raramente feliz durante la mayor parte del
rette y del trastorno por déficit de la atención con tiempo. Reía con frecuencia y de forma fuerte e inadecuada
hiperactividad solos o combinados. La administraciónde es y su actitud ante los extraños pasó de una marcada inhibi
tos agentes no tiene el peligro de provocar discinesia tardía, ción y rechazo a estar falta de miedo y ser gregaria. También
que sí puede producirse tras una exposición a largo plazo se hizo más agresivo yautolesivo. Había cambiado de ser un
a los antipsicóticos. En nuestro paciente, el uso de desipra niño generalmente cooperativo a constituir un grave proble
mina resultó eficaz tanto en lo que se refiere a la reducción ma para sus padres y maestros. En pocas semanas, sus sín
de la frecuencia de los tics como en el alivio de los síntomas tomas se intensificaron y sus padres pidieron que se le volviera
del trastorno por déficit de la atención con hiperactividad, a estudiar. En el momento de este nuevo estudio, se notó
a pesar del fracaso del tratamiento previo. que tenía un estado de ánimo exaltado, con brotes de risas
no características, una actitud amistosa y abierta no caracte
rística hacia el examinador y una intensa agitación psicomo
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso tora. El cuadro clínico de un cambio agudo y brusco en el
mental y trastorno bipolar estado de ánimo y en la conducta de este niño autista mo
deradamente retrasado y sin habilidad verbal, con una his
TM. era un niño de raza blanca de 9 años y 10 meses, toria familiar de trastorno maniaco depresivo, era sugestivo
el mayor de dos hermanos pertenecientes a una familia de de un episodio de manía. Fue tratado durante varias sema
clase media. El embarazo y parto fueron normales. Mostró nas con tioridacina a dosis de hasta 200 mg/día con solo una
cierto retraso para alcanzar los hitos del desarrollo motor. En mínima mejoría. El cuadro clínico persistente y progresivo
su segundo año de vida presentó una importante falta de de síntomas de tipo maniaco nos empujó a utilizar carbona
respuesta, no participaba en los juegos sociales de los niños to de litoo añadido al tratamiento neuroléptico. Se controló
de su edad, rara vez sonreía espontáneamente y tenía difi estrechamente la administración del litio de forma que las
cultades para sostenerse. Sus padres comenzaron a preocu concentraciones plasmáticas alcanzaran 1,0 mEq/1. Con la
parse al observar que no desarrollaba el lenguaje y le llevaron combinación de carbonato de litio y antipsicóticos, el cua
a que se le practicara un estudio de desarrollo que reveló dro clínico se estabilizó en dos semanas. La agitación, el in
unas habilidades motoras adecuadas a la edad y un estudio somnio, el estado de ánimo expansivo, la conducta
audiológico normal, pero un gran retraso en las habilidades inadecuada, el comportamiento autolesivo y los brotes agre
del lenguaje y adaptativas. El niño respondía de manera errá sivos desaparecieron. El niño se calmó y su conducta se hi
tica a los ruidos, tenía dificultades para ajustarse a cambios zo más adecuada. Fue estrechamente controlado durante los
mínimos en su entorno, era incapaz de participar en ningún cuatro años siguientes a intervalos mensuales, mantenién
tipo de interacciones sociales y no tenía sonrisa social. Su dose la dosis de 200 mg. de tioridacina y 1.200 mg. de car
respuesta limitada a sus padres y otros miembros de la fami bonato de litio con una recuperación y estabilidad excelentes.
lia era, sólo parcial, con escaso contacto ocular, grandes de Durante este periodo de seguimiento, ligeras disminuciones
ficits del desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas y en el nivel de litio o reducciones en la dosis de tioridacina
repetitivas y uso inadecuado de los juguetes. El grupo de sín dieron lugar a un rápido deterioro clínico con reaparición de
tomas, caracterizados por una gran desviación del desarro la sintomatología maniaco depresiva original. TM. nunca de
llo social, lingüístico y cognoscitivo, en el contexto de un sarrolló síntomas depresivos. Fue progresando en la escuela
desarrollo motor anormal, sugería el diagnóstico de autismo y mejoró su funcionamiento intrafamiliar.
infantil. Se envió al niño a un programa de educación espe Este paciente cumple claramente los criterios diagnósticos
cial y a uno de nosotros para un seguimiento psiquiátrico y de autismo infantil con retraso mental asociado y limitación
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
de las habilidades del lenguaje. Fue su familia la que le llevó es raro que un trastorno afectivo tenga una evolución cróni
a consulta y recibió un intenso programa de intervenciones ca; se calcula que alrededor del 20% de los pacientes con
psicoeducativas. Su cuadro sintomatológico consistió en la trastornos efectivos mayores la presentan (DSM-I1I). Duran
brusca aparición de graves síntomas psiquiátricos sostenidos te el dilatado periodo de seguimiento, T.M. necesitó un tra
y no característicos, sin claros desencadenantes y con cam tamiento combinado de antipsicóticos y litio. Los intentos de
bios del estado de ánimo raros e intensos, de calidad reducción tanto del litio como del antipsicótico dieron lugar
expansivo-disfórica, con agitación psicomotriz, insomnio y a una rápida reactivación de los síntomas iniciales. Esta aso
brotes agresivos. La naturaleza aguda y no característica de ciación de neuroléptico y litio se utiliza ampliamente en la
los síntomas hizo pensar enla sobreimposición de un trastor práctica psicofarmacológica para el tratamiento de los pacien
no psiquiátrico mayor. El desarrollo de síntomas de tipo ma tes bipolares. Además, se ha demostrado que dicho trata
niaco, como el cambio persistente y no característico del miento combinado es mejor que la administración aislada de
estado de ánimo y la conducta de varias semanas de dura un antipsicótico en pacientes esquizoafectivos excitados y ma
ción, el aumento de la actividad, la disminución del sueño niacos (Biederman et al., 1979).
y la mayor participación en actividades no habituales, como
acercarse y tocar a personas extrañas y las conductas auto
lesivas, sugerían un episodio de manía. Es importante resal Trastorno obsesivo compulsivo
tar que, a causa de la limitación del lenguaje, no pudieron
evaluarse otros síntomas, como el lenguaje apresurado y la J.N. comenzó a mostrar síntomas de un trastorno obsesi
fuga de ideas. A pesar de ello, este paciente cumplía los cri vo compulsivo a la edad de 10 años. Tenía temor a la conta
terios diagnósticos de episodio de manía del DSM-I1I, res minación, lo que provocó que dejara de utilizar el cuarto de
paldado, además, por la positiva historia familiar de trastorno baño. Además, desarrolló un ritual de lavado de manos. Su
maniaco depresivo con respuesta al litio en una tía. situación empeoró progresivamente a lo largo de los años
Aunque sigue siendo objeto de discusión la existencia de siguientes, haciendo que presentara crecientes dificultades
una enfermedad maniacodepresiva en niños prepuberales, referentes a su higiene personal y que evitara a los amigos
cada vez existen más pruebas de que se trata de un diagnós y a los miembros de su familia. Pasaba horas dedicado a ri
tico pediátrico válido. Se han publicado casos de síntomas tuales de limpieza que nunca le acababan de satisfacer. Por
maniacos en niños pequeños. Nosotros hemos notificado re último, comenzó a utilizar una bolsa de plástico para las de
cientemente la existencia de trastorno bipolar, maniaco, en posiciones y solo orinaba en la calle; en ocasiones tenía in
niños no retrasados con trastorno por déficit de la atención continencia a causa de su conducta. Sus lavados de manos
con hiperactividad, mediante entrevistas estructuradas y pun se hicieron tan intensos que le provocaron graves lesiones
tuadores ciegos. Existe una controversia diagnóstica similar de la piel de las manos. Su trastorno obsesivo compulsivo
sobre el diagnóstico de trastorno bipolar de tipo maniaco en le fue incapacitando cada vez más y le produjo un grave im
individuos con retraso del desarrollo y limitada capacidad de pacto en varios aspectos de la vida. No respondió a la psico
lenguaje. Sovner y Hurley (1983) subrayan que los trastor terapia ni a diversos tipos de tratamientos farmacológicos y
nos afectivos mayores, tanto bipolares como no bipolares, acabó por dejar de funcionar, teniendo que ser hospitaliza
pueden aparecer en pacientes con retraso mental, incluidos do a los 14 años. Como consecuencia de su miedo a la con
los que tienen alteraciones graves o profundas, incluso en taminación, rehusó ser explorado por los médicos. En una
presencia de retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje. ocasión, desarrolló un intenso dolor abdominal con fiebre.
Estos autores recomiendan que el diagnóstico de enferme Su madre no pudo llevarlo a que le practicaran una explora
dad afectiva en estos pacientes se base en la observación de ción física hasta pasada un semana. En el momento en que,
la conducta y una evaluación de la función a lo largo del tiem por fin, se la hicieron, tenía una peritonitis secundaria a una
po y en varios ambientes. perforación apendicular que obligó a una intervención de ur
T.M. no respondió a altas dosis de fenotiacinas cuando fue gencia que casi acabó con su vida.
ron administradas solas, pero sí lo hizo cuando se añadió car J.N. participó en una prueba clínica a doble ciego en la
bonato de litio a las concentraciones plasmáticas adecuadas. que se evaluó la eficacia e inocuidad de la clomipramina
La respuesta positiva al carbonato de litio no es, sin embar (Anafranil) en el tratamiento del trastorno obsesivo compul
go, diagnóstica por sí sola de un episodio de manía, ya que sivo. Durante las 10 semanas de la fase de doble ciego del
se ha observado también en diversos trastornos neuropsiquiá estudio, J.N. no mostró mejoría alguna. Una vez finalizada
tricos de adultos y niños. En este caso, la decisión de admi la fase ciega del estudio, se le administró clomipramina co
nistrar carbonato de litio fue consecuencia de las mo parte de la fase abierta del estudio, con lo que se obtuvo
consideraciones diagnósticas y no de cualquier otro factor. una clara mejoría. Disminuyeron de forma notable sus sín
Incluso aunque el paciente no hubiera respondido al litio, hu tomas obsesivo compulsivos y con ello mejoró su función
biéramos optado por otras estrategias terapéuticas utilizadas general.
en el tratamiento de los pacientes bipolares de tipo maniaco, Entre las alternativas farmacológicas para el tratamiento
como la carbamazepina. Este paciente solo manifestó sínto del trastorno obsesivo compulsivo se encuentran los antide
mas de tipo maniaco sin síntomas depresivos. Se trata de presivos con efectos primarios sobre los mecanismos seroto
una forma no habitual pero posible de trastorno bipolar y no ninérgicos. Las primeras pruebas abiertas con fluoxetina
necesariamente excluye dicho diagnóstico. Además, la evo (Prozac) en nuestro centro en el tratamiento del trastorno ob
lución fue crónica y requirió un tratamiento prolongado. No sesivo compulsivo infantil han sido extraordinariamente sa
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
tisfactorias, habiéndose obtenido importantes mejorías de los trastorno por déficit de la atención con hiperactividad y esti
síntomas incluso en pacientes que no habían respondido a muló la capacidad del niño para beneficiarse de las medidas
la clomipramina. educativas coadyuvantes de una forma que antes le era im
posible.
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I. 1992
lo que se recomendó una prueba de medicación dado el ni vación de la presión (17 mm.). Su repetición a los dos días
vel de disfunción y molestias. Inicialmente se instauró un tra solo mostró una ligera elevación de la presión de cierre. Los
tamiento con clonacepan dirigido a los síntomas de ansiedad. cultivos de las dos muestras fueron negativos y el electroen
El resultado fue malo, y la paciente comenzó a perder días cefalograma fue normal. También fueron normales los aná
de clase y a manifestar síntomas depresivos más graves. Se lisis químicos, las pruebas de función tiroidea, la velocidad
interrumpió entonces el clonacepan y se inició una prueba de sedimentación y las pruebas de detección de sustancias
con desipramina. La dosis de desipramina fue aumentándo tóxicas.
se lentamente hasta 3,5 mg/kg/día. Un mes después del ini El enfermo fue trasladado de nuevo al servicio de psiquia
cio de este tratamiento, M.K. y su madre manifestaron haber tría al cuarto día de su ingreso, coincidiendo con cierta me
apreciado una importante reducción de la sintomatología de joría en sus ilusiones somáticas y en su agitación. Los padres
presiva y una resolución completa de los ataques de pánico. sentían que seguía estando algo retraído y que "no era el
M.K. pudo acudir de nuevo a clase, tenía menos ansiedad mismo". El día 11, RR comenzó a quejarse de una impor
sobre su trabajo escolar y espontáneamente comenzó a te tante ansiedad con variables síntomas somáticos, entre los
ner relaciones sociales de nuevo. El único efecto secundario que se encontraban una sensación de marcha inestable y di
observado fue un ligero estreñimiento, que respondió bien ficultad para respirar por la noche. Ninguno de estos sínto
al uso intermitente de reblandecedores de las heces y que mas se confirmó por una cuidadosa observación o en la
después desapareció de forma espontánea. A los seis meses exploración física.
de tratamiento, la paciente seguía mejorando y se está pen El día 12, R.R. fue trasladado a un servicio de neurología
sando en probar a retirar la medicación. pediátrica de una gran institución docente para un estudio
M.K. constituye un caso de presentación comórbida de más profundo, cuyo resultado fue prácticamente normal. An
trastorno por ansiedad y trastorno del estado de ánimo que tes del traslado, una cuidadosa historia reveló episodios de
responde a los fármacos antidepresivos. Esta paciente es in presivos caracterizados por estado de ánimo depresivo, ligeros
teresante debido a la evolución de sus progresivos y graves síntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueño y
síntomas a lo largo del tiempo. La presentación inicial fue el apetito, y aislamiento social. Estos episodios eran típica
leve y no necesitó un tratamiento farmacológico. Sin embar mente de escasa duración (una a dos semanas el más largo)
go, el segundo episodio fue más grave, con alteraciones del y producían escasa disfunción. El día 13 RR fue devuelto
estado de ánimo y una alteración funcional más prolongada de nuevo al servicio de psiquiatría. Durante los seis días si
que no respondió a las intervenciones no farmacológicas. Se guientes, su estado mental mejoró y fue dado de alta con
eligió en primer lugar el clonacepan debido a la historia fa un plan de seguimiento ambulatorio.
miliar de respuesta positiva por parte de su madre y al he A los cinco meses de alta, RR. comenzó a mostrar un de
cho de que la familia y la paciente consideraban a este terioro agudo y rápido de sus funciones a lo largo de un pe
tratamiento como de menor riesgo (manifestaban preocupa riodo de una semana. Sus padres notaron cambios en el
ción acerca de la necesidad de evaluación cardiaca mientras sueño que se caracterizaba por dificultad para quedar dor
durara el tratamiento con antidepresivos). Este caso es tam mido, un pronto despertar por la mañana y un sueño inquie
bién interesante debido a la existencia de una carga familiar to. Observaron que se aburría fácilmente y que mostraba un
de trastornos del estado de ánimo y por ansiedad. retraimiento progresivo. Al final de la semana, el paciente te
nía más síntomas somáticos, a veces de naturaleza rara, alu
cinaciones auditivas y una importante agitación. Su pediatra
Trastorno bipolar le hizo un estudio de urgencia en el que la exploración física
y neurológica fue normal, salvo por las alteraciones de su
R.R. era un niño de raza blanca de 12 años en el momen estado mental. Se mantuvo siempre alerta y orientado. Fue
to de la presentación inicial. Fue enviado a una unidad hos reingresado en el servicio psiquiátrico con un importante re
pitalaria de psiquiatría pediátrica tras un episodio agudo de traso psicomotor y lentitud de lenguaje. Manifestaba tener
psicosis, puesta de manifiesto por importante agitación, alu importantes alteraciones del sueño, disminución del apetito,
cinaciones auditivas e ilusiones somáticas. En su historia pre estado de ánimo depresivo e ideas suicidas. Se hizo un elec
via figuraba un golpe en la cabeza mientras jugaba al fútbol, troencefalograma de urgencia que fue normal. Los análisis
una semana antes de su ingreso; no había perdido el cono químicos del suero, las pruebas de función tiroidea, la velo
cimiento y la exploración neurológica era normal. Tenía al cidad de sedimentación y la protoporfirina en sangre y orina
binismo ocular con nistagmo secundario persistente. Su fueron asimismo normales. Las pruebas psicológicas apun
desarrollo había sido normal. La historia familiar era negati taban hacia un cuadro depresivo. La repetición de la explo
va en lo que se refiere a enfermedades psiquiátricas. ración neurológica solo confirmó las alteraciones ya descritas
Dados la naturaleza aguda de la presentación y lo impor del estado mental.
tante de la agitación, al día siguiente se trasladó al paciente Teniendo en cuenta el cuadro clínico de presentación, se
a un servicio médico/neurológico de agudos para hacer un hizo un diagnóstico provisional de depresión mayor con ras
estudio completo, cuyos resultados no fueron concluyentes. gos psicóticos y, con el consentimiento de los padres, se ins
Una TAC inicial sugería cerebritis, pero un segundo estudio, tauró un tratamiento con un antipsicótico a bajas dosis y un
realizado dos días después, fue normal. La punción lumbar antidepresivo. Durante su hospitalización, la familia manifestó
hecha en el momento de la admisión mostró un ligero que existía una historia familiar positiva de trastorno bipolar
aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo con ele con respuesta al litio en un pariente de segundo grado. Esta
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
información, en el contexto de una depresión psicótica, hizo oposición no característica en su casa y en la escuela. Co
surgir la posibilidad diagnóstica de una enfermedad bipolar menzó a robar y mentir, lo que después confesaba a su ma
y se sugirió hacer una prueba con litio. Se interrumpió el an dre. Se volvió cada vez más aislado y desinteresado por los
tidepresivo y se inició la administración de 300 mg. de car juegos. Lloraba en exceso, a veces durante toda la noche.
bonato de litio tres veces al día. Dos días después, el estado Cada vez tenía más dificultades con el trabajo escolar y co
mental de R.R. volvió a empeorar. menzó a expresar odio por la escuela con sentimientos de
Comenzó a mostrar un lenguaje apresurado y aceleración desesperación y desamparo, aunque tenía un maestro exce
del pensamiento, y se volvió intrusivo y bromista en sus in lente y deseoso de ayudarle. Por último, rehusó seguir yen
teracciones. Esta conducta progresó durante los días sucesi do a la escuela y se volvió suicida de forma aguda. En la
vos, con aumento de las discusiones e irritabilidad y culminó historia familiar figuraba una depresión mayor en el padre
con una conducta agresiva alrededor de una semana des y otra en la abuela paterna.
pués de la interrupción del antidepresivo. A medida que las Durante nuestra evaluación, se hizo el diagnóstico de de
concentraciones de litio se acercaron a los valores terapéuti presión mayor y se instauró un tratamiento con el fármaco
cos, la conducta de R.R. comenzó a estabilizarse y acabó por antidepresivo tricíclico desipramina. Sin embargo, debido a
recuperar una función normal. Se le dio de alta con un tra la intensidad de sus ideas de suicidio y a la gravedad del cua
tamiento de carbonato de litio y una pequeña dosis de an dro clínico, se envió al enfermo a que ingresara en un hospi
tipsicótico (perfenacina 4 mg/día) que posteriormente se tal psiquiátrico local. Durante su hospitalización la dosis de
interrumpió. En el momento de dar el alta al enfermo, su desipramina fue titulada hasta una cifra de 75 mg. dos veces
concentración sérica de litio era de 0,87 mEq/1. al día (5 mg/kg.). Tras 3 semanas de hospitalización fue da
Durante su seguimiento, el paciente ha permanecido es do de alta con una importante mejoría y se le siguió ambu
table y controlado por el tratamiento con litio. Ha tenidos bre latoriamente en nuestra clínica. A lo largo del año de
ves episodios de ligera depresión e hipomanía que no han seguimiento en tratamiento continuado con 150 mg. diarios
interferido con su vida diaria y que han respondido rápida de desipramina, la evolución ha sido muy buena, con un ex
mente a la reintroducción de pequeñas dosis de antipsicóti celente control tanto de su trastorno por déficit de la aten
coso Es activo en la escuela, obtiene a menudo honores por ción con hiperactividad como de su depresión mayor. Los
su trabajo escolar y mantiene relaciones estables tanto en su niveles séricos de desipramina mostraron una modesta con
casa como en la escuela. centración de 70 ng/ml. con la dosis administrada. La vigi
Este caso ilustra la presentación prepuberal de un trastor lancia electrocardiográfica no mostró alteración alguna y no
no bipolar. Dada la naturaleza muy aguda y grave de la mis se produjeron efectos adversos subjetivos.
ma, se pensó primero en una enfermedad neurológica. El M.B. acudió a la consulta por un cuadro depresivo grave,
diagnóstico pudo hacerse teniendo en cuenta el cuadro clí incapacitante y que ponía en peligro su vida, con síntÓmas
nico, la evolución longitudinal del trastorno, la positiva his nuevos y no característicos de tristeza e irritabilidad, aislamien
toria familiar y la cuidadosa exploración neurológica. Una vez to, anhedonía, deterioro de las funciones, agitación e ideas
hecho el diagnóstico se eligió un tratamiento efectivo que dio suicidas. En este caso fue posible hacer fácilmente el dignós
muy buenos resultados. tico de depresión mayor gracias a la claridad y falta de ambi
güedad del cuadro clínico. La historia familiar de depresión
mayor en el padre y la abuela paterna apoyaron aún más
Depresión mayor y trastorno por déficit de la atención el diagnóstico de depresión mayor en este paciente. Es inte
con hiperactividac! resante la historia de trastorno por déficit de la atención con
hiperactividad y las dificultades de aprendizaje. Se trataba del
M.B. fue enviado inicialmente a la Unidad Psicofarmaco primer diagnóstico del cuadro que fue adecuadamente tra
lógica Pediátrica del Massachusetis General Hospital a la edad tado con estimulantes, apoyo educativo y apoyo psicológi
de 10 años a causa de sus ideas suicidas. Durante su prime co para el paciente y su familia. La aparición de un cuadro
ra infancia, M.B. había sido estudiado por un neurólogo pe depresivo grave no estuvo relacionada con acontecimientos
diátrico por su falta de atención, impulsividad e importantes ni con el trastorno por déficit de la atención con
hiperactividad. Se hizo un diagnóstico de trastorno por défi hiperactividad. El desarrollo de síntomas depresivos en un
cit de la atención con hiperactividad y el paciente fue trata paciente tratado con estimulantes podría ser iatrogénico (de
do con metilfenidato durante varios años. La evaluación sencadenado por los estimulantes). Sin embargo, los estimu
cognocitiva reveló un CI total de 91, con CI verbal de 100, lantes pueden desencadenar síntomas y trastornos depresivos
CI de actividad de 84 y signos de déficit de aprendizaje. Se sólo en personas predispuestas. En este caso, el desarrollo
recomendó su paso a una clase especial para niños con difi de los síntomas parece espontáneo e imprevisible. Como es
cultades de aprendizaje. Debido a este problema, M.B. tam lógico, la farmacoterapia de la depresión mayor incluye fár
bién recibió psicoterapia individual y los padres fueron macos antidepresivos. Elegimos un antidepresivo tricíclico tipo
aconsejados por el psicólogo local. amina secundaria como la desipramina, ya que, al parecer,
Aproximadamente en el momento de la consulta psiquiá éstas son mejor toleradas que las aminas terciarias por los
trica, el neurólogo que trataba al paciente se fue alarmando niños, a causa de sus menores efectos adversos. En este ca
progresivamente debido al deterioro del cuadro clínico con so, la administración del antidepresivo tricíclico también ayudó
graves síntomas depresivos sin un claro desencadenante. M.B. a mejorar su trastorno por déficit de la atención con hiperac
comenzó a irritarse y enfadarse por todos y manifestaba una tividad. Tras un año de farmacoterapia satisfactoria, se están
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Psicofarmacología en niños y adolescen tes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
disminuyendo progresivamente las dosis hasta interrumpir la enraizados". Como el trastorno por déficit de la atención con
administración y determinar la necesidad de continuar o no hiperactividad es un trastorno de desinhibición, puede dar
el tratamiento. lugar a un cuadro clínico variado. Por ejemplo, cuando se
asocia a desinhibición del estado de ánimo, se produce una
labilidad del mismo con baja tolerancia a la frustración, y si
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad se asocia a desinhibición del control de los impulsos, apare
no complicado cerá impulsividad. Sin embargo, cuando la desinhibición afec
ta al proceso del pensamiento puede dar lugar a alteraciones
G.v. fue enviado a consulta inicialmente para estudio de con pensamiento desorganizado pero no psicótico que un
una falta de atención crónica a los 7 años. Los padres relata clínico inexperto puede considerar como psicóticas. La elec
ban una clara historia desde los 4 años de falta de atención, ción farmacológica de un estimulante surgió directamente de
inquietud e impulsividad, problemas que eran más pronun la impresión diagnóstica de trastorno por déficit de la aten
ciados en la escuela. A pesar de sus muy elevadas habilida ción con hiperactividad no complicado. Los resultados no son
des cognocitivas (CI total de 120) tenía dificultad para seguir sorprendentes, ya que la probabilidad de que los estimulan
el grado académico correspondiente a su edad. Los maes tes tengan éxito en este tipo de trastornos es del 70%.
tros manifestaban continuamente que tenía dificultad para
concentrarse. Además, referían haber observado que tenía
"problemas emocionales profundamente enraizados", "con Trastorno bipolar juvenil
ducta inadecuada" y "comentarios extraños" mal definidos.
Sin embargo, lo que describían eran comentarios de tipo im K.C. enviado inicialmente a la consulta a la edad de 12
pulsivo que surgían probablemente por hablar cuando no le años. Tenía una historia de grave inestabilidad del estado de
correspondía, distracciones a los demás estudiantes, falta de ánimo desde siempre, consistente en episodios alternativos
seguimiento de las instrucciones e interrupciones durante las de estado de ánimo depresivo e hipomaniaco que se aso
clases. Un psicólogo escolar que estudió al niño informó acer ciaban a importantes problemas de conducta y deficits de la
ca de respuestas no habituales en las pruebas proyectivas y función psicosocial. Los episodios hipomaniacos se caracte
manifestó su preocupación por un posible trastorno psicóti rizaban por un estado de ánimo expansivo, irritabilidad, ha
ca. El personal docente se alarmó y solicitó que fuera envia bla apresurada, ideación grandiosa, escaso juicio y conductas
do a una consulta psiquiátrica. inadecuadas. Estos episodios solían durar de varias horas a
G.v. era el mayor de dos hermanos, y le llevaba dos años varios días. En los periodos de estado de ánimo depresivo,
al menor. El embarazo y el parto habían sido normales. Su estaba triste, retraído, anhedónico y letárgico. Tenía también
desarrollo fue asimismo normal. En la historia familiar figu trastornos del sueño y disminución del apetito. Aunque su
raba un trastorno por pánico con agorafobia en la madre, juicio era a menudo escaso, nunca fue claramente psicótico.
un trastorno por déficit de la atención con hiperactividad en Había estado en múltiples escuelas, sobre todo a causa de
un primo y una historia de falta de atención con dificultades estas alteraciones de la conducta. En el momento del estu
escolares en el padre. dio había sido tratado con psicoterapia individual y sus pa
La historia y la sintomatología del paciente, aunque posi dres habían estado recibiendo consejo psicológico durante
tivas para síntomas tales como falta de atención, distraibili varios años sin que se apreciara mejoría alguna. La historia
dad, excesiva actividad motora e impulsividad, era negativa familiar era positiva para un trastorno bipolar con respuesta
en lo que se refiere a psicosis u otra psicopatología mayor al litio en su padre biológico y una depresión en su madre.
de algún tipo. Por tanto, se hizo un diagnóstico de trastorno La madre se había divorciado del padre biológico de K.C.
por déficit de la atención con hiperactividad y se prescribió durante la primera infancia de K.C. y el niño había sido adop
un fármaco estimulante, el metilfenidato, a dosis diaria de tado por el segundo marido de su madre, del que estaba se
hasta 30 mg. por la mañana y 20 mg. a primeras horas de parada desde hacía algunos años. Por lo demás, su historia
la tarde. La respuesta fue excelente con una mejoría máxi de desarrollo era normal.
ma en todas las áreas y sin efectos secundarios, para satis El cuadro sintomatológico de K.C. era compatible con el
facción completa del personal de la escuela y de los padres. diagnóstico de trastorno bipolar. Tenía una presentación mixta
En el contexto de una alta capacidad intelectual y en de síntomas en la que alternaban continuamente graves cam
ausencia de déficit adicionales específicos de aprendizaje, el bios del estado de ánimo de naturaleza depresiva y mania
cuadro sintomático de G.v. era claramente compatible con ca. Se recomendó un tratamiento con carbonato de litio, que
el diagnóstico de déficit de atención con hiperactividad. Aun tropezó con la oposición inicial del paciente, que no creía te
que la historia familiar era positiva para un trastorno por pá ner problema alguno. Tras la instauración del litio, los infor
nico en la madre, un posible trastorno por déficit de la mes de los miembros de la familia y del personal de la escuela
atención con hiperactividad en el padre y un trastorno simi fueron generalmente positivos y sugerían que el paciente era
lar en un primo, este caso hace surgir importantes conside más cooperador y menos difícil de manejar. Sin embargo,
raciones clínicas. La elevada capacidad intelectual de este la experiencia subjetiva del paciente era distinta. Sentía que
niño puede haber originado una rica, aunque a veces algo el litio interfería con los periodos de estado de ánimo exalta
desorganizada, producción fantástica que puede haber lle do, pero no con los de depresión, lo que lo llevaba a una
vado a sus profesores a tener la falsa impresión de que pa depresión permanente. Varios intentos de interrumpir la ad
decía de "problemas emocionales profundamente ministración de litio dieron lugar a rápidos desarrollos de de
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
terioro de la conducta debidos a síntomas de tipo maniaco. alteración en la vida del niño; interfirió con su desarrollo psi
Tras varios meses de "negociación" con el paciente, se cam cológico básico y alteró las relaciones del niño con su entor
bió el plan terapéutico y se incluyeron antidepresivos en com no. Además, T.D. tenía otros síntomas que a menudo se
binación con el litio, en un intento de aliviar la depresión asocian con el trastorno por déficit de la atención con hipe
residual. Se administró desipramina a unas dosis que se fue ractividad y que consistían en una conducta sumamente agre
ron titulando lentamente hasta alcanzar los 100 mg/día, que siva, antisocial y desafiante, compatible con los diagnósticos
se añadieron a los 600 mg. de litio que ya tomaba. Los sín camórbidos de trastorno de la conducta y desafiante. La po
tomas depresivos desaparecieron con este tratamiento, así sitiva historia familiar de trastorno por déficit de la atención
como también los síntomas maniacos. Aunque el paciente con hiperactividad en el padre, la drogadicción múltiple en
seguía asegurando que no le pasaba nada y que no necesi ambos padres y la depresión mayor en la madre eran com
taba ningún tratamiento, su situación clínica mejoró de ma patibles con el diagnóstico clínico del niño.
nera significativa según todos los que lo rodeaban. Teniendo en cuenta la grave presentación clínica, se reco
Aunque el diagnóstico de trastorno bipolar en K.C. era muy mendó una intervención psicofarmacológica. En principio los
claro, su caso pone al descubierto un grave problema de tra padres se mostraron resistentes a la misma, dados sus pro
tamiento. No sólo el paciente sabía poco de la naturaleza de pios antecedentes de drogadicción. El ciclo de tratamiento
su psicopatología, sino que le gustaban sus síntomas mania fue difícil y complejo. Se inició con la administración de dex
cos y luchaba contra el tratamiento. Cuando por fin lo reci troanfetamina, lo que empeoró el cuadro clínico por lo que
bió, se ofendió por el cuadro clínico depresivo residual, lo rápidamente se retiró. Se hizo una segunda prueba con un
que le empujó a una nueva e intensa resistencia al tratamiento estimulante, el metilfenidato, que se administró de forma gra
a pesar de la mejoría experimentada. El tratamiento de sus dual aumentando lentamente las dosis hasta llegar a 10 mg.
síntomas depresivos permitió una mejor evolución y mejoró dos veces al día. Ello sólo produjo una ligera y errática dis
la aceptación del tratamiento. Tras un año de seguimiento minución de los síntomas, con persistencia de una impor
seguía estable y completamente funcional en todos los as tante agitación y malhumor. Dada la intensidad de la
pectos de su vida. agitación, se introdujo gradualmente un antipsicótico, la tio
ridacina, hasta llegar a una dosis de 40 mg. dos veces al día.
Este tratamiento combinado consiguió un relativo éxito pe
Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad, ro obligó a ir aumentando las dosis diarias de tioridacina hasta
trastorno desafiante y trastorno de la conducta 75 mg. al día. Tras dos años de seguimiento mensual con
una relativa estabilidad de la conducta, su cuadro empeoró.
T.D. fue estudiado inicialmente a la edad de 3 años a cau Una vez contrapesados los riesgos y beneficios del plan tera
sa de sus graves problemas de conducta. Se trataba del hijo péutico, teniendo en cuenta el deterioro del cuadro clínico
único en una familia mantenida en ese momento por la Se mientras se administraban dosis terapéuticas de dos medi
guridad Social. Era producto de un embarazo y parto de caciones efectivas y el riesgo de discinesia tardía asociado
seados y sin alteraciones. Sin embargo, su madre estuvo en a la administración de tioridacina, se propuso un enfoque
tratamiento con metadona durante el embarazo. El cuadro psicofarmacológico distinto. Se fueron disminuyendo lenta
sintomatológico de T.D. consistía en excesiva actividad mo mente la tioridacina y el metilfenidato hasta retirarlos por
tora, falta de atención, distracción, malhumor, irritabilidad, completo. El paciente entró en un estudio a doble ciego en
insomnio grave, baja tolerancia a la frustración, brotes agre el que se evaluaba la desipramina frente a un placebo en el
sivos y de asalto y una conducta extraordinariamente desa tratamiento de niños con trastorno por déficit de la atención
fiante. Su enfoque interpersonal estaba marcado por una gran con hiperactividad. A las tres semanas de tratamiento hubo
indiferencia hacia el bienestar de los demás, de forma que que suspender el estudio debido al grave deterioro de su
sus padres describían sus relaciones interpersonales como "las cuadro clínico. Una vez roto el código del estudio, se supo
de un animal". Sus síntomas se remontaban a la lactancia que había estado recibiendo placebo, por lo que se inició
y en el momento del estudio se manifestaban en todos los un tratamiento abierto con desipramina. La dosis s tituló du
ambientes: en su domicilio, en la guardería, en sus interac rante un periodo de tres semanas hasta llegar a 5 mg/kg.
ciones con los compañeros y en la consulta del médico. En o 100 mg/día, que tomaba repartida en dos dosis diarias
la historia familiar se destacaba que ambos padres habían si equivalentes. Con este tratamiento mostró una espectacular
do adictos a múltiples drogas, incluida la heroína. En el mo mejoría, que apareció inmediatamente después de alcanzarse
mento de la consulta ambos estaban en un programa de las dosis terapéuticas de desipramina. Durante los dos últi
sustitución con metadona. Además, el padre tenía una his mos años ha seguido tomando desipramina, manteniéndo
toria de trastorno por déficit de la atención con hiperactivi se la mejoría. Durante este periodo, ha sido controlado
dad y la madre sufría brotes recidivantes de depresión grave. regularmente en visitas realizadas cada 15 días en las que
En la evaluación psicológica se consideró que su desarrollo se han evaluado su estado clínico, los efectos secundarios,
cognoscitivo estaba en un nivel normal para la edad. Tanto el crecimiento, los niveles séricos de desipramina y el elec
los estudios médicos y neurológicos como los análisis habi trocardiograma. No ha presentado síntomas y ha funciona
tuales y los electroencefalogramas fueron normales. do de manera normal en todos los aspectos sin presentar
La sintomatología de T.D. era compatible con el diagnós signo alguno de su enfermedad. Los intentos periódicos de
tico de trastorno por déficit de la atención con hiperactividad. retirada del tratamiento dieron lugar a exacerbaciones de los
El comienzo precoz del trastorno produjo una extraordinaria síntomas.
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Psicofarmacología en niños y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
Esquizofrenia del adolescente tipsicóticos. Sólo debe iniciarse un adecuado tratamiento far
macológico tras un cuidadoso estudio en el que se haga un
J.J. es un adolescente de raza blanca, de 17 años, que fue claro diagnóstico de trastorno psicótico, de naturaleza muy
traído a nuestro centro por sus padres. Su desarrollo en los probablemente esquizofrénica. La falta de respuesta terapéu
primeros años había sido normal. Sus síntomas psiquiátri tica puede no contradecir dicho diagnóstico, ya que el índi
cos aparecieron a los 12 años. Comenzó a mostrar impor ce de respuestas a la medicación antipsicótica en la
tantes cambios de conducta y proceso de pensamiento, se esquizofrenia es modesto, en el mejor de los casos. Cuando
fue retrayendo y aislando, dejó de interesarse por sus activi la respuesta es mala, debe intentarse otro antipsicótico, bien
dades habituales y por sus amigos y quedó absorbido por de la familia de la fenotiacina, bien de otra familia, ya que
pensamientos idiosincrásicos. Su trabajo escolar comenzó a algunos pacientes responden a algunos antipsicóticos aun
decaer hasta el extremo de verse obligado a abandonar el que no lo hayan hecho a otros. Los nuevos antipsicóticos,
colegio. Comenzó a dejar de cuidar de sí mismo, presentó como la clozapina, podrían constituir una renovada esperanza
una agitación creciente y a veces atacaba a otras personas. en enfermos que se hayan mostrado antes rebeldes al trata
Sus padres comentaban que podía pasar la noche pasean miento. El uso como coadyuvante de las benzodiazepinas de
do por su habitación y hablando solo. Lo llevaron a un psi alta potencia, los betabloqueante, la clonidina, el carbonato
cólogo local con el que había estado en psicoterapia individual de litio y la carbamacepina puede ser útil en algunos casos
durante cuatro años. Dado el progresivo deterioro de su evo de esquizofrenias rebeldes al tratamiento.
lución clínica, la familia llevó al paciente a una consulta de
nuestra clínica. La historia familiar era negativa. La evalua
ción cognoscitiva colocó su desarrollo cognoscitivo en un nivel
adecuado a su edad; los estudios médicos y neurológicos y CONCLUSIONES
los análisis habituales y electroencefalográficos fueron ne
gativos. Aunque la psicofarmacología pediátrica tuvo su origen
hace más de 50 años, su porvenir a largo plazo dependerá
Al hacer una exploración de su estado mental, se observó en gran medida de unas cuidadosas aplicaciones clínicas
que J.J. estaba en guardia y manifestaba sospechas. Aun y de la investigación futura. Como ya hemos dicho, es esen
que inicialmente se negó a revelar la naturaleza de sus te cial hacer un cuidadoso diagnóstico diferencial, valorar los
mores y rechazó estar sufriendo alucinaciones, era evidente factores psiquiátricos, sociales, cognoscitivos, educativos y
que estaba oyendo voces. La exploración detenida de las po mediconeurológicos que pueden contribuir a la presentación
sibles anomalías de percepción y del proceso de pensamiento clínica de la enfermedad en el niño, y considerar el uso de
reveló claros síntomas psicóticos compatibles con ideas ilu la farmacoterapia como parte de un plan terapéutico más am
sorias de persecución paranoide con huida e inserción de plio que comprende también todos los aspectos de la vida
pensamientos y alucinaciones auditivas de mando. del paciente. La farmacoterapia ha de estar integrada en es
te plan terapéutico como coadyuvante de la psicoterapia in
El cuadro clínico de lento deterioro del funcionamiento psi dividual, la terapia familiar, las intervenciones educativas, las
cosocial y académico con retraimiento, insomnio y agitación intervenciones educativas, las intervenciones sobre la con
era sugestivo de trastorno del estado de ánimo. Sin embar ducta y el cuidadoso tratamiento médico y no ser utilizada
go, el hallazgo en la exploración clínica de floridos síntomas como una alternativa a todas estas otras intervenciones ni
psicóticos con ilusiones y alucinaciones amplió el diagnósti recurrir a ella sólo cuando estas hayan fracasado. Los princi
co diferencial para incluir los trastornos psicóticos. La natu pales componentes de una satisfactoria intervención farma
raleza progresivamente peculiar de su conducta, los cuatro cológica son la determinación de expectativas realistas sobre
años de deterioro de su evolución clínica, la ausencia de cla las intervenciones farmacoterapéuticas, la cuidadosa defini
ros síntomas depresivos o maniacos y la llamativa sintoma ción de los síntomas diana y la meticulosa valoración de los
tología psicótica apuntaban a un trastorno esquizofrénico. riesgos y beneficios potenciales de este tipo de intervencio
Basado en esta hipótesis diagnóstica, se inició un tratamien nes en niños con trastorno de la conducta. En los Esta
to con medicación antipsicótica, perfenacina a dosis de 4 mg. dos Unidos de América, la ausencia de autorización por la
al día administrados en dos tomas y aumentando progresi Administración de Alimentos y Medicamentos para muchos
vamente las dosis en las semanas siguientes de 4 en 4 mg. de estos fármacos, aunque equivale a una clara restricción
cada 3 ó 4 dfas hasta alcanzar una dosis diaria de 16 mg. para su uso generalizado, todavía permite, sin embargo,
Con este tratamiento, los síntomas comenzaron a desapare la cuidadosa introducción de terapéuticas innovadoras. Es
cer, pudo dormir mejor y se hizo más cooperador y menos de esperar que un número creciente de centros de refe
explosivo. También mejoraron los síntomas psicóticos. Tras rencia comenzarán a explorar el uso adecuado de agentes
varias semanas de tratamiento, desaparecieron las alucina psicofarmacológicos en psiquiatría pediátrica a través de
ciones de mando y las ideas paranoides. Pudo enfrentarse protocolos de investigación de gran calidad. Sin un mayor
con el trabajo escolar y se hicieron planes para su vuelta a compromiso con la investigación, la información existen
la escuela. te no bastará para romper el círculo vicioso actual de po
breza de datos, uso limitado, potencial utilización equivoca
Este caso ilustra el tratamiento satisfactorio de los prime da y escasos beneficios para los niños con problemas y sus
ros estadíos del trastorno esquizofrénico con fármacos an- familias.
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