Mitogenética y psicofármacos en el mal llamado trastorno bipolar infantil.

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 Infancia y Psicofármacos

Me gustaría saber”, se dijo, “que pasa realmente en un libro cuando está cerrado. Naturalmente dentro sólo
hay letras impresas sobre el papel, pero sin embargo…Algo debe pasar, porque cuando los abro aparece de
pronto una historia entera. Dentro hay personas que no conozco todavía, y todas las aventuras, hazañas y
peleas posibles…y a veces se producen tormentas en el mar o se llega a países exóticos. Todo eso está en el
libro de algún modo. Para vivirlo hay que leerlo, eso está claro. Pero está dentro ya antes. Me gustaría saber
de qué modo”.

Michael Ende

A esta altura ya nos hemos familiarizado con afirmaciones como esta: “El trastorno bipolar previamente
conocido como “enfermedad maníaco-depresiva” es un trastorno biológico del cerebro que causa una severa
alteración del equilibrio emocional”1. Y hemos visto que cada vez más la pretensión bio-psico-
farmacológica es establecer correlaciones del tipo de las realizadas por la teoría “un gen, una enzima”. O sea
que un gen determina la producción de una, o muchas , enzimas que a su vez determinan la producción de
un neurotransmisor cuyas variaciones son “la” causa de los síntomas que en conjunto configuran un
síndrome. La etiología en los genes, la terapéutica en los fármacos. Hemos subrayado en un capitulo anterior
que los rasgos genéticos de la especie humana la convierten en la única programada para ser re-programada.
En palabras de Badiou si el hombre fuera solamente un animal de costumbres instintivamente programado
sería un animal humano, no un sujeto.2

Hay argumentos que nos permiten replantear este absolutismo genético más propio de una “ingeniería del
alma” que de quienes nos ocupamos de la infancia. A menudo se atribuye a Conrad Waddington la
acuñación del término “epigenética” como “la rama de la biología que estudia las interacciones causales
entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo”3. Argumentos en la vieja discusión en relación al
grado de pre-programación genéticas o los efectos de modelado por el ambiente. Al parecer ya ni siquiera
los genes son lo que eran. Es que parafraseando a Freud, la genética también emite una especie de mitología.

Cada vez está más claro que lo que cuenta no es sólo el ADN y su configuración sino lo que lo rodea. Una
manera de pensar esta influencia es que una célula puede tener mil genes que potencialmente codifiquen la
producción de mil enzimas. Pero de ese universo posible, lo probable es que cuente con unas quinientas
enzimas activas. El resto de las enzimas posibles no se activa pues ciertos locus genéticos están “mudos” o
“apagados”, No se “expresan” entendiendo por expresión justamente la producción de enzimas.

La realidad no se constituye sólo con lo que está “escrito” en los genes sino que se alimenta con lo que de
ellos se expresa. Y esa expresión se encuentra modificada por lo que se llama factores epigenéticos. Thomas
Jenuwein, investigador austríaco propone una metáfora semejante a la del niño que Ende relata: “La
diferencia entre genética y epigenética probablemente puede compararse con la diferencia que existe entre
escribir un libro y leerlo. Una vez que el libro ha sido escrito el texto, los genes, será el mismo en todas las
copias. Sin embargo, cada lector podría interpretar la historia del libro de una forma ligeramente distinta,
con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se desarrollan los
capítulos”4. Está claro, para vivirlo hay que leerlo.

“El genoma humano entendido así como una escritura registra la información del medio físico, social y
simbólico. “Del mismo modo la cultura, la psiquis, necesariamente escriben también, con sus significados y
valores, las condiciones biológicas del cuerpo”.5

Los efectos de “lectura” surgen de las nuevas marcas que afectan a los genes. El ADN es leído por
componentes especiales de la célula. Estos lectores moleculares traducen la información escrita en los genes
1
a proteínas. Sin embargo, su lectura será diferente de acuerdo a las marcas químicas que el ADN porte. La
manera en que las marcas de la vida afectan al ADN fue objeto de una apasionante investigación llevada
adelante por Manel Esteller director del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas de Madrid. En ella
se trabaja sobre lo que se llama marcas químicas en los genes. Esas marcas son modificaciones en las
moléculas de ADN inducidas por el impacto de lo vivido. Ellas no alteran la secuencia de bases, es decir el
orden de las letras con las que los genes están “escritos”, pero sí afectan su expresión, es decir las enzimas y
proteínas que se producirán, o no. Una de estas marcas es la metilación ((el agregado de un grupo metilo) de
una base de ADN. Esta modificación es como una piedra en el zapato para los lectores moleculares de ADN
y provoca entonces una variación de su expresividad y de la producción consiguiente de enzimas. Que a su
vez producirán modificaciones en el funcionamiento celular. Un ejemplo notable es la demostración de que
las diferencias en las marcas químicas presentes en los genes de gemelos de 50 años son cuatro veces
mayores que las que se pueden encontrar en gemelos de sólo tres años.6 Además la disparidad aumenta a
medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida. La vida deja marcas, incluso en los genes.

En otro interesante estudio sobre el efecto placebo Bruce Lipton comenta un caso de una mujer que
participaba de un ensayo clínico con antidepresivos y que mejoró espectacularmente de una depresión de
años. La participante no recibía ningún antidepresivo sino placebo. Pero lo más destacado del asunto es que
las pruebas de imagen mostraban que la actividad de su cerebro había aumentado. La biología respondió a
algo tan inmaterial como la sugestión o el pensamiento y las enzimas producidas por el efecto del placebo y
el ambiente indujeron cambios celulares comprobables.

Si nos acercamos mas aun a nuestro foco de interés podemos revisar la llamada hipótesis de la serotonina.
Según esta teoría la depleción de serotonina o de su precursor, triptófano, produce depresión debido a los
condicionantes genéticos del metabolismo del triptofano que depende de una enzima que lo metaboliza.

Sin embargo no todos los pacientes presentan cambios del estado de ánimo luego de la depleción de
triptófano, a pesar de que esta molécula altera la actividad de regiones del cerebro que modulan el estado de
ánimo como la amígdala. La reducción de los valores de serotonina no es un absoluto y no inducen
depresión en cualquier persona.
Hasta ahora no se han descubierto genes que puedan considerarse “productores” de depresión o bipolaridad.
“Se considera que la influencia de los genes en el riesgo de un trastorno depresivo es pequeña. El terreno de
la genética en los trastornos del estado de ánimo es un territorio que recién empieza a ser explorado.”7
¡Prudencia entonces con las afirmaciones!

A la par de los sistemas serotoninérgicos también los dopaminérgicos están asociados a la bipolaridad y la
depresión. Y no son sólo sensibles a los influencias de la biología. “las amennazas ambientales percibidas
por la amígdala aumentan los valores de dopamina en la corteza pre-frontal y el estriado ventral.
Mecanismos autorreguladores de inhibición aseguran el retorno a la homeostasis. Sin embargo un stress muy
intenso puede alterar estos mecanismos de regulación”.7

En palabras de los autores del trabajo citado que son investigadores y no psicoanalistas: “Es importante el
impacto de los episodios durante la infancia por la producción de efectos duraderos especialmente si existen
cambios epigenéticos. El especialista debe indagar exhaustivamente la existencia de episodios infantiles
adversos”.8

Los aportes de la epigenética son un buen ejemplo de cómo la biología suele responder a cosas que son de
una materialidad distinta. La materialidad del pensamiento, la sugestión o la fantasía. No está la historia
entera en los caracteres impresos. La letra escrita requiere ser leída para que cobren cuerpo tormentas y
tormentos, hazañas y aventuras, travesías y travesuras.

Es por eso que una conducta, por repetitiva o trastornada que sea, no debería ser leída como el efecto de una
secreción biológica. Aunque la implique. No es el cerebro el que piensa, es el niño.

2
Y el cerebro es un sistema complejo de interacción, selección y variación cuya función de adaptación
incluye al azar. “Hoy se comprende al cerebro con una gran capacidad de autocuración, de reestablecer
funciones a partir de redes neuronales alternativas”

El llamado Sindrome Bipolar continúa siendo planteado como un trastorno neurobiológico del cerebro que
tendría bases genéticas y por ende hereditarias. Afectado por el “entorno” pero causado por estas anomalías.
El sustrato biológico se absolutiza como el carozo del “ser” y toda labilidad afectiva y subjetiva en un
conjunto de niños “difíciles” corre el riesgo de ser clasificada como bipolaridad, causada por un desbalance
de la neurotransmisión que estaría genéticamente condicionado y por ende susceptible de una respuesta
lógica, la medicación.

Esto obedece a la premisa de que se trata de un trastorno genéticamente heredado por lo que su genotipo
puede expresarse o permanecer latente. Pero la única variabilidad admitida es que su expresión sea parcial,
entonces tendremos depresión o manía de mayor o menor intensidad, o bien una expresión florida dará un
fenotipo de bi polaridad. La aparición de cuadros semejantes o parecidos en padres o familiares provee una
suerte de “confirmación” a esta premisa.

Desde esta perspectiva (que aún no ha podido demostrar con veracidad genes implicados) se parte de un
supuesto que funciona como profecía autocumplida. Así como las bases biológicas del ADHD fundamentan
su extensión a la adultez, lo mismo ocurre retrógradamente con la bipolaridad. Y entonces no es infrecuente
escuchar que algunos padres han sido “aleccionados” respecto a que sus hijos deberán tomar de por vida un
estabilizador del ánimo, un antidepresivo o un antipsicótico por padecer un cuadro hereditario y crónico del
mismo modo que se viene planteando para los estimulantes y el ADD adulto. Una verdadera hipoteca.

Claro que podría descubrirse en un futuro algo al respecto. Pero es difícil creer que un conjunto heterogéneo
de chicos como el que se rotula bajo la sigla de la bipolaridad infantil presente una herencia común. Hemos
visto que hay otros factores que inciden y no están sólo en los genes…

Psicofármacos, duendes y fantasmas

Intervenir con psicofármacos en la vida de un niño es una cuestión compleja y delicada. Pero los criterios de
uso de los psicofármacos en la infancia no siempre se hacen eco de estas complejidades. Pero sólo algunos
de estos criterios, pocas veces explícitos, son compatibles con la práctica de un psicoanálisis con niños que
apueste al máximo despliegue lúdico y simbólico posible. Una práctica que cruza territorios ex-profeso.
Porque apuesta a intervenir a través del juego en las dimensiones fantasmáticas infantiles, entendidas como
guiones inconcientes que generan los síntomas y pautan la relación con los otros y consigo mismo.
Las investigaciones en psicofarmacología han aportado a la comprensión de lo biológico en la producción de
un sufrimiento. Pero a veces este saber se hipertrofia pues ese factor es el principalmente afectado por su
uso. Lo que cierra un circuito ilusorio de simplificación de la vivencia compleja del padecer. Estos
entrecruzamientos entre lo subjetivo y lo biológico reconocen en Freud al primero que supo poner en
cuestión el semblante neurológico de la histeria
El empleo de psicofármacos, guiado por un criterio que acote su margen de intervención y que abra la
subjetividad a otras influencias, combinado con las intervenciones psicoanalíticas puede acotar vías
repetitivamente activadas y abrir paso a otras que pueden rivalizar con las anteriores como circuitos
neuroquímicos. Pues no son los mismos caminos los que se activan ritmando los placeres del juego que los
que funcionan soportando goces.
Pero en los últimos años asistimos no sólo al avance cuantitativo de los psicofármacos sino también a un
avance del lenguaje de los psicofármacos. La “verdad” de un sufrimiento puede llegar a tener el nombre de
una enzima o neurotransmisor ausente y una “enfermedad” el del remedio que se instituye para “curarla”. La
cura así entendida provee o modula lo faltante. Completa y complementa.
La experiencia analítica, en cambio, descompleta y evita las suturas apresuradas y complacientes. En lugar
de suplantar, suplementa agregando algo nuevo. Pero nunca en serie, no a partir de la particularidad del nivel
bioquímico sino en el plano singularísimo de esos goces que hacen del padecer algo alejado de los sentidos

3
consensuales.
Los medicamentos no enseñan nada. Tampoco el psicoanálisis con niños pretende hacerlo, lo que no quita
que de la experiencia analítica se salga distinto. Es que a través de la poiesis lúdica los personajes
producidos en el jugar reformulan el goce fantasmático, conjuran a sus personeros,conjugan nuevos decires
y hacen decantar un saber hacer. El mundo del niño se enriquece al recuperar transformando las energías de
las que su subjetividad se había vaciado, acantonadas y cercadas en el goce de su padecer.
No podemos dejar la subjetividad infantil en manos de los amos de la información quienes: “se han olvidado
de la poesía, donde las palabras pueden tener un significado totalmente distinto al que dice el léxico, donde
la chispa metafórica va siempre un paso por delante de la función decodificadora, donde siempre es posible
otra imprevista lectura.9
Ocurre que aún existiendo esa disponibilidad para hacer un tiempo y un lugar para la traducción y el
acontecer lúdico es probable, en casos graves, toparse con inercias y estereotipias, con bloqueos o desbordes
que paralizan el juego.
Es en esas situaciones, cuando “no hay más remedio”, que las intervenciones psicofarmacológicas acotadas
y criteriosas pueden abrir vías a ese jugar transferencial inhibiendo circuitos sintomáticos de goce y captura.
La importancia de los psicofármacos no estriba en adaptar, aunque tiendan a hacerlo. Ellos tampoco enseñan
nada ni aportan la felicidad que publicitan pero pueden en cambio por “via di levare” apartar lo que sobra y
permitir el despliegue de lo atrapado entre las rocas de un pasado hecho estatua. .
Y entonces el jugar transferencial puede permitir no sólo traducir o trasponer. También crear y disfrutar lo
producido. Jugar no sólo posibilita reproducir o imitar, jugar permite al niño inventar al hombre. Tarea para
la que hace falta mucho más que psicofármacos, pero en la que ellos pueden tener un digno, acotado y
criterioso lugar.

Criterios: ¿estabilizar o contribuir a la deconstrucción de los síntomas?

En el empleo de psicofármacos está presente una clara preeminencia de los valores axiológicos de la
normalidad. Se trata suprimir o atenuar lo que en cada quien, se ha apartado de ella. des-equilibrando.
Para el psicofarmacólogo los síntomas sólo hablan de sus determinantes biológicos, son efectos de los
movimientos moleculares. No hay más en ellos, no dicen de otra cosa. No hablan de verdades sofocadas que
podrían conmover o cuestionar esos valores. Por estos motivos es que la intervención psicofarmacológica
desde esta perspectiva (que no es la única) pretende, se orienta a estabilizar.
Una intervención analítica, en cambio, pone tendencialmente en suspenso los valores axiológicos y los
criterios de normalidad. En todo caso, como dice Joyce Mc Dougall10 alega por legitimar una cierta
anormalidad, favoreciendo un despliegue símbólico, lúdico y fantasmático que permita trabajar desde su
interior en el marco transferencial. Para el psicoanálisis siempre estamos un poco “enfermos” de pulsión o
desequilibrados por el deseo.
Mientras la intervención analítica apunta a intervenir en los circuitos productores de síntomas a fin de
deconstruirlos, la intervención psicofarmacológica habitualmente apunta a restaurar un orden, a restituir
salud que suele entenderse desde la perspectiva médica como “silencio en el concierto de los órganos” que,
cuando funcionan correctamente, configuran una especie de orquesta muda. Los psicofármacos se emplean
buscando restaurar una unidad y armonía perdidas. Intentan recuperarla sofocando lo extraño, lo
sintomático, blanco principal y único de su acción.
El psicoanálisis, por el contrario, abreva del conflicto, incluso lo aviva. Rescata lo diferente, incongruente,
insensato, imprevisible lo que entra en colisión con la consensualidad. El psicoanálisis diferencia entre
racionalidad y sentido común establecido. Lo racional es, muchas veces, cuestionarlo, sobre todo cuando ese
ideal de armonía y unidad obstaculiza el reconocimiento y despliegue de las contradicciones,
desgarramientos y conflictos intrapsíquicos.
Los psicofármacos actúan sobre los síntomas, exclusivamente. Llamar a un grupo de ellos, por ejemplo,
antipsicóticos, no ha sido más que una expresión de deseos de quienes los producen. No actúan sobre la(s)
psicosis sino sobre sus síntomas. Así pueden atenuar manías o depresiones, delirios, alucinaciones o la
desorganización o inestabilidad propia de algunos cuadros.
Desde esta perspectiva y con esta orientación, aún cuando no “curan” el efecto sintomático que producen
llega a ser de un gran valor para poder abordar a través de la palabra o el juego situaciones que de lo

4
contrario ofrecerían una enorme resistencia. Así en lugar de ser usados para “estabilizar” pueden ser
empleados para atenuar la intensidad de los síntomas de manera que los hagan más fácilmente abordables.
De esta manera, en lugar de suprimir, favorecen las intervenciones psicoanalíticas que no centran sus metas
en la abolición de los síntomas, sino que inciden sobre ellos a través de lo que nos representamos como sus
circuitos productores, en general fantasmáticos. El objetivo es ayudar a deconstruir, no suprimir. Estabilizar
en cambio conduce a restituir elmismo equilibrio perdido soslayando que, justamente en él, anidan las líneas
de fractura que llevaron al despliegue o repliegue sintomal. Como analistas, en cambio, esperamos que la
resultante de la intervenciones sea un nuevo equilibrio, que por supuesto debería ser asumido como inestable
y contradictorio.
Un psicofármaco, por criteriosa que sea su indicación, (no nos referimos a su empleo como chaleco de
fuerza químico que configura una falta ética gravísima), no incide “per se” en la constitución de esa nueva
situación. La medicación incide sobre un aspecto de modo transitorio, no perdura más allá de su finalización
si no median otras intervenciones. No es ”agente del cambio” cualitativo. “Ningún medicamento enseña
nada”11 , puede ser útil en un momento para modificar situaciones desde lo biológico, pero no produce un
aprendizaje para situaciones futuras.
Por ello es inaceptable una conducta terapéutica exclusivamente farmacológica, no hay ninguna situación
que se resuelva exclusivamente con un enfoque farmacológico. Esto pues la eficiencia operatoria del
acallamiento o del estímulo, si bien pueden ser parte de un abordaje, no es garantía de una eficacia simbólica
que se funda en las posibilidades de subjetivación de la situación. Esto quiere decir de poder apropiarse de
un posicionamiento diferente lo que requiere no sólo el dejarse afectar por un fármaco sino que requiere la
elaboración activa de los goces implicados en los síntomas y trastornos y la apertura a nuevos disfrutes que
ningún psicofármaco provee.
En relación a la dupla análisis-síntesis: Los medicamentos apuntalan el peso relativo de las funciones yoicas
e impulsan hacia la recomposición sintética de la unidad desgarrada o perdida por la emergencia de lo
incomprensible. A eso apunta la estabilización. El análisis apunta a que esa recomposición -como la cura- se
dé por añadidura sin suponer que esto va de suyo. Y el resultado de lo producido por el analizando en
relación a sí mismo se ubica en un margen de relativa indeterminación. No hay para un proceso de análisis
re-composición sin desagregación previa, regulada por el método y la ética. El análisis es condición previa
de cualquier nueva síntesis.
Los psicofármacos se proponen como complemento de lo faltante en pos de reestablecerlo, siendo el mejor
ejemplo el supuesto “déficit” de atención convertido en equivalente de un déficit de dopamina. Las
intervenciones psicoanalíticas apuntan a retrabajar la falta (de una respuesta distinta al sufrimiento) y a
generar algo diferente, alternativo a lo pre-existente. No completan ni complementan. Suplementan gestando
un acontecer nuevo.
Respecto a la relación entre verdad y eficacia, el empleo de psicofármacos, y mucho más en marcos
regulatorios institucionales, se encuentra tensado por una obligatoriedad de eficiencia que hace muy difícil
de eludir. El psicoanálisis intenta anteponer a esto un compromiso con las verdades subjetivas. Esas que el
goce que un síntoma incómodamente hace irrumpir o un trastorno escenifica a veces sin angustia.
Apostamos entonces a su develamiento y perlaboración a través del despliegue transferencial de la fantasía y
a la eficacia de la palabra y el jugar como medios fundamentales para incidir, transformar y subjetivar.
Las verdades que el análisis produce y devela son de otro orden que los efectos que los psicofármacos
producen. Las intervenciones del analista favorecen aquel “instalarse en un desocultar más originario y así
experimentar la asignación de una verdad más original”12 al que se refería el filósofo. Esas verdades dicen,
expresan una singularidad que no halla en el acervo representativo o la trama conceptual previa su lugar.
Incluso la desgarran.
La psicofarmacología, en cambio, asienta su praxis sobre un saber específico pero particular. La serie de
moléculas de los psicofármacos producidas por los laboratorios interactúan con la serie de moléculas de los
neurotransmisores producidos por el organismo. De partícula a partícula. Por eso, un saber particularizado,
que deja afuera la singularidad y objetiva un ente frente sin que se de lugar a a los modos de
desocultamiento que se producen en un análisis, de un ser (deseante) ahí.13
Es que el empleo de medicamentos objetiva, necesariamente. Mientras, las transferencias involucran. Las
asociaciones del adulto o el imaginario desplegado en el jugar por un niño tienen su contrapartida en la
atención flotante o las ocurrencias del analista, por lo que estos modos de implicación transferencial

5
diferencian nítidamente al psicoanálisis de otras prácticas y operatorias más “técnicas”. Las intervenciones
psicofarmacológicas son necesariamente objetivantes y en ellas estas dimensiones, que en un análisis se
ponen en juego, no son consideradas como parte del campo
En buena medida por lo señalado antes, la relación entre respuesta y abstinencia es claramente diferente en
una u otra intervención. En los abordajes psicofarmacológicos el compromiso con una respuesta no permite
la abstinencia. En cambio, un análisis cuenta con cierta capacidad de frustración asumida por quien decida
iniciarlo, aún cuando sea un niño. Aquí se juega la relación entre “cuanta” verdad y sufrimiento puede
tolerar cada analizante
El desafío para los analistas cuando se trata de esas intervenciones híbridas donde se hace necesaria la
utilización de psicofármacos, es gestar una ética en la que haya posibilidad de evitar que la demanda de
eficiencia arrase con el deseo de eficacia. Y preservar espacios de despliegue para una “ex-timidad” cada
vez más amenazada de serialidad y anonimato.
En esa línea se inscribe un empleo sintomático de la medicación. Aporta y abre camino a otras
intervenciones. Un empleo estabilizante en cambio abroquela defensivamente en un intento de retornar al
equilibrio perdido.

Co-incidencias

Lo señalado deja en pie, no obstante un importante eje de confluencia. Los síntomas trastornos y daños
involucran circuitos libidinales y circuitos neuronales. En su reverberar se instituye un sufrir que para el
psicoanálisis es un gozar contradictorio. Este gozar pierde en casos graves su cualidad conflictual típica de
las neurosis y adquiere, en cambio, una preeminencia que acota las posibilidades de intervención a través de
la palabra.
A los psicofármacos se les reconoce ya hace mucho capacidad para incidir cuantitativamente sobre la
sintomatología14, sobre la intensidad de los miedos, las certezas aterradoras de los delirios, la hondura de
las angustias, el aplanamiento apabullante de las depresiones o la inquietud y ansiedad. Siempre las
“cantidades” vienen cargadas de significaciones que las hacen inasimilables. Pero pese a no haber
“cantidades puras” el efecto de reducir intensidades incide cualitativamente sobre las posibilidades de
resignificación.
Los psicofármacos siempre han sido más eficaces sobre los síntomas positivos y productivos que sobre los
negativos como la abulia o el desgano de ciertas psicosis. Si bien su diseño apunta a una restitución de lo
previamente definido como faltante (un neurotransmisor por ejemplo) y su meta es la supresión, en rigor lo
que logran, criteriosamente empleados es más atenuar que suprimir.
De un modo indirecto, las intervenciones a través de la palabra o el jugar que inciden sobre los flujos
libidinales capturados en tramas fantasmáticas tienen también como correlato modificaciones en la
producción y circulación de neurotransmisores. Si bien el cuerpo erógeno del psicoanálisis no es el cuerpo
de la farmacología y en rigor hay un abismo entre ellos, la encarnadura de símbolos y afectos tiene siempre
correlaciones con la homeostasis bioquímica y corporal. Las histerias y el padecer psicosomático dan cuenta
de esto. Más que puentes forzados se trata entonces de escuchar resonancias y disonancias entre ambos.
Existe un serio riesgo de entificar cuadros y sustancializar las problemáticas a través del empleo de
psicofármacos. Hacerlo es una práctica frecuente y la crítica es, por ende, justa. Los psicofármacos aparecen
legitimando a la biología como causa y a los genes como vía de transmisión. Una crítica homóloga se le
hace al psicoanálisis respecto a la dependencia que promueve. Los procesos analíticos generan una
dependencia transferencial que, en la medida que se hace intensa, es palanca potencial de transformaciones.
Pero el saber-poder supuesto del analista, fuente de esa dependencia está destinado a disolverse en el curso
del análisis mismo. Cuando éste es conducido éticamente.
Esa destitución puede y debe encontrar su homología en las intervenciones farmacológicas. Salvo
excepciones el saber hacer con los síntomas y dificultades que debiera decantar en los procesos de cura debe
involucrar el saber hacer con y sin los fármacos. Aún en cuadros que requieran un sostén farmacológico
perdurable la dependencia a los psicofármacos puede y debe ser evitada. Así la “entificación” objetivante
que permita operar debería ser seguida de un proceso inverso de disolución. Pero esto no ocurre si se le
atribuyen a cuadros que tienen indudables correlatos neurobiológicos una condición de hereditarios y
crónicos, algo que se ha hecho abusivamente con el ADHD y actualmente con el TBPI.

6
Algunas reflexiones sobre psicofármacos y TBPI

Los psicofármacos que se utilizan en el mal llamado Trastorno Bipolar Infantil están liderados por las sales
de Litio, y el Valproato de Sodio cuya función es la de “estabilizar” y la Carbamazepina que actúa del
mismo modo y se le supone una acción antiagresiva. A ellos se suman los medicamentos que actúan
sintomáticamente liderados, por los llamados antipsicóticos y los antidepresivos.
La premisa de la que parte el empleo de los primeros es la de estabilizar una supuesta inestabilidad de las
membranas lo que se logra en general influyendo sobre el flujo iónico que interviene en la despolarización y
repolarización de las neuronas.
La idea directriz es que las variaciones del estado de ánimo se producen por esa inestabilidad y por ende la
estabilización neuronal se acompaña naturalmente de la estabilización de los ánimos. Ocurre que, como
hemos repetido ya, los síntomas de la mal llamada bipolaridad infantil no son principalmente los ciclos
inestables del humor sino, justamente, unconjunto heterogéneo de síntomas intensos tales como la
irritabilidad, agresividad, la hiperactividad organizada o bien desorganizada, la tristeza o los momentos de
cierta excitación acompañados de rabietas y caprichos, en general ante un límite vivido como insoportable,
la compulsión a adquirir objetos fetiches, los temores y terrores que derivan de la impregnación fantasmática
paranoide del clima que vive el niño, la depresión, la agresividad y la rabia, síntomas que fragilizan y son
demasiado diversos para un solo diagnóstico. O a veces para un solo fármaco.
Los criterios generales para el empleo de psicofármacos explicados en el apartado anterior se aplican para
los síntomas de niños clasificados como TBPI. En primer lugar los medicamentos actúan sobre síntomas,
exclusivamente, no son curativos “per se” pero pueden contribuir a abordarlos. Es importante evaluar sobre
cuál síntoma se considera prioritario incidir farmacológicamente. En segundo lugar deben emplearse sólo
“cuando no hay más remedio”, agotadas otras modalidades de intervención. Además nunca deben emplearse
como único abordaje sino como parte de una estrategia favorecedora de procesos de subjetivación y, por
último, no puede esperarse de ellos ninguna ganancia subjetiva, ningún aprendizaje, sino que deben
combinarse con otras intervenciones en pos de crear de mejores condiciones para que algo nuevo pueda
tener lugar.
No se logra esto si, como hemos visto en el caso de Max, la compleja y potencialmente enriquecedora
situación de desborde con tinte lúdico ocurrida en la sala de espera del psiquiatra, donde juega con un frasco
vacío y también expresa algunas fantasías relativas a su nacimiento, son categorizadas como reacción
maníaca. De ese modo la subjetividad queda aplanada por un rótulo cosificante.
A pesar de la publicidad de la industria farmacéutica los resultados del tratamiento farmacológico del TBPI
no han sido demasiado estimulantes. El mayor estudio hasta la fecha abarcó a 1500 pacientes y fue realizado
a lo ancho de los EEUU sin intervención de la industria farmacéutica en su financiación. Los resultados del
Sistematic Treatment Enhanced Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) fueron que tan solo el 28 por
ciento15 de quienes fueron tratados pudo experimentar la remisión de sus síntomas durante dos años16. En
otro estudio, también longitudinal y de dos años , se reportaron resultados bastante desalentadores. Sólo el
65% de los pacientes se recobró y de ellos el 55% recae. Para otros autores se estima que sólo el 20% de los
jóvenes bipolares llegan a una remisión funcional o eutimia luego de diez años.17
No obstante la farmacoterapia es considerada como el principal pilar en el tratamiento del TBPI. Como
vimos suelen emplearse con discutibles criterios los llamados “estabilizadores”, nombre que se aplica
diversas drogas que comparten la propiedad de reducir la intensidad y la frecuencia de los cambios del
humor . Señalamos ya las limitaciones de este enfoque, que además, como es lógico suele resultar
insuficiente. Entonces ese tratamiento estabilizador suele requerir casi siempre el empleo de otros
medicamentos, ya no como estabilizadores sino comotratamiento sintomático. Esto es, que actúan sobre la
pléyade de síntomas que se mal agrupan bajo la denominación TBPI. No podría ser de otra manera dada la
heterogeneidad de rasgos que el “cuadro” abarca. Entonces además de los estabilizadores se utilizan, en
niños, fármacos antipsicóticos con mucha frecuencia.
“No es infrecuente que los niños o jóvenes reciban varios tipos de medicación, lo que aquí llamamos
cocktails. “Un niños de 12 años con TBPI, ADHD, y ansiedad a quien traté logró estabilizarse finalmente
después de múltiples hospitalizaciones y pruebas de medicación. La risperidona (un antipsicótico) y la
Lamotrigina eran para el humor, ésta también para la ansiedad y el Concerta para el ADHD!” 19
Pero además de estas comprobadas limitaciones a la eficacia que deberían llevar a un empleo

7
extremadamente crítico, sobre todo de los llamados estabilizadores, que ni siquiera está claro como actúan,
hay medicamentos que deberían ser lisa y llanamente evitados en los niños. Por varios motivos.
Comencemos con el más problemático e inadecuado de todos.

Sales de Litio:

Las sales de Litio (Ceglution N.R. en Argentina) se utilizan desde hace mucho en los cuadros de psicosis
maníaco depresiva de la adultez con resultados variables pero con la pretensión de disminuir los cambios de
humor y atenuar los brotes maníacos. El carbonato de litio es una sal, como el sodio que está presente en
ciertas proporciones en el cuerpo humano. Al punto que las sales de litio eran empleadas como sal sustituta
en adultos que tenían hipertensión arterial. El primero en utilizarlas específicamente fue el psiquiatra
australiano John Cade en 1949.
Aunque parezca mentira el modo en que las sales de litio actúan no está del todo claro. Lo mas probable es
que lo hagan “estabilizando sistemas neuroquímicos y a través de efectos neuroprotectores”20. Permanecen
el torrente sanguíneo durante 18 horas y esta larga vida media hace que suela producirse cierta acumulación
con el uso diario. Se elimina exclusivamente a través de los riñones.
El tratamiento con Litio es delicado. El nivel terapéutico (0.6-1.2 meq/l) en sangre es muy cercano al nivel
en que se comienzan a producir reacciones adversas, (por encima de 1.2 meq/l). A esta diferencia se la llama
margen terapéutico, y en el caso del Litio es muy estrecho por lo que se hace necesario monitorear
frecuentemente el nivel sanguíneo, la litemia.
En adultos el litio produce entre un 50 y 80 % de respuestas favorables iniciales en los cuadros bipolares
típicos, es decir en adultos. La FDA lo ha aprobado recientemente para su uso entre los 12-18 años. “A pesar
del a eficacia del litio, los requerimientos de dopaje, los efectos colaterales y los parámetros que se hace
necesario monitorear pueden limitar su uso en pacientes pediátricos”.21 El litio produce un número
importante de reacciones adversas. Las más comunes incluyen sed, irritación gástrica, náuseas, vómitos,
diarrea pero además temblores, cefaleas, confusión, incluso desorientación, somnolencia, afectación de la
memoria y trastornos renales como poliuria que lleva a la polidipsia. Y en niños a la deshidratación. Como
puede acumularse con facilidad el riego de sobredosis es grande. Esta viene acompañada de daño renal. Las
alteraciones en la marcha o en la fluidez del habla. El decaimiento y la visión de un halo de colores
alrededor de las luces es un signo de toxicidad.
El uso prolongado puede alterar el metabolismo causando un sensible aumento de peso e hipotiroidismo. Lo
que requiere control de niveles de litio, de hormona tiroidea y datos del funcionamiento renal previos a la
administración del litio y luego cada por lo menos seis meses. Además de lo señalado puede producir acne
severo, alopecia y temblor en las manos. Para algunos autores, como Breggin, el litio produce un
aplanamiento emocional que puede llegar a la apatía y la indiferencia. El costo de la atenuación maniaca
termina siendo un enlentecimiento del curso del pensamiento llegando a producir una especie de torpeza
intelectual. A los riesgos señalados se suma el de las interacciones medicamentosas que pueden potenciar los
efectos adversos.
La estabilización psíquica que el litio produce tiene tres inconvenientes. En primer lugar, como hemos visto,
parte de un enfoque que apunta a reequilibrar y reestablecer supuestas armonías perdidas. Se corre el riesgo
de estabilizar lo que producía sufrimiento sin que medie un cuestionamiento o trabajo sobre ese supuesto
“equilibrio” previo. Pero además, en segundo lugar, esto se hace a costa de unadesestabilización física. El
litio produce frecuentes reacciones adversas, requiere monitoreos, extracciones frecuentes de sangre.
Finalmente, en tercer lugar, la estabilización, como tal, en niños en general no es necesaria. No lo es porque
los síntomas de la mal llamada bipolaridad infantil no son los trastornos cíclicos del humor que habría que
estabilizar sino otra gama de síntomas sobre los que hay que actuar de modo directo si son tan perturbadores
y desestabilizantes. Hay quienes plantean al litio como de elección en las crisis maníacas en adultos. Pero
hemos visto que estas son, como tales, prácticamente inexistentes en la infancia. Si aparecen lo hacen en
jóvenes con cuadros de psicosis. En tal caso lo indicado es un antipsicótico que modula la sintomatología
psicótica. Es decir que en los chicos encuadrados como bipolares, primero se trata de abordar la
problemática subyacente, no la neurobiológica solamente sino también la fantasmática y sociofamiliar,
abordaje para el que puede ser útil medicar sintomáticamente cuando la intensidad de sus síntomas lo
requiere. Trabajar sobre las fuentes y moderar los síntomas que los desestabilizan es mucho más importante

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que “estabilizarlos” con los “estabilizantes.”
Lo que podríamos considerar como prioritario en un cuadro adulto con bruscas variaciones cíclicas del
estado de ánimo es lograr una estabilización farmacológica de tales oscilaciones cuando tanto por el lado
maníaco como por el depresivo son riesgosas. En cambio no parece apropiado indicar “estabilizantes”
cuando lo que se presenta es una sintomatología proteiforme y florida para la que hay mejores abordajes. El
litio en los niños es un “remiendo” mal colocado, inapropiado y paradójicamente desestabilizador en lo
físico. O sea tóxico e inútil.

Antiepilépticos

El Divalproato de Sodio (Valcote N.R. en Argentina) y la carbamazepina(Tegretol N.R. en nuestro país) son
medicaciones anticonvulsivantes que han demostrado eficacia en el TPB en adultos. Ambos son usados
ampliamente como anticonvulsivantes en niños. La lamotrigina (Lamictal N.R.) es también un
anticonvulsivante que se utiliza como estabilizador del ánimo.
La manera en que actúan en el trastorno bipolar es desconocida. Se postula que estabilizan los intercambios
iónicos a través de las membranas celulares o que potencian a un neurotransmisor inhibitorio como es el
GABA. O bien inhiben al Glutamato, otro neurotransmisor que posee cualidades excitatorias. Además se les
adjudican cualidades neuroprotectoras, como al litio.
El divalproato está aprobado para su uso en adultos y se suele emplear en los desbordes maníacos
generalmente acompañado de antipsicóticos. Para algunos es el medicamento preferido en cuadros “mixtos”
o de “ciclado rápido”.
Sus efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, sedación y somnolencia, temblores y un efecto
muy molesto en chicos: un frecuente e importante aumento de peso. Pero hay más, otros efectos menos
comunes pero mucho más graves. Alopecía, daño hepático, pancreatitis, temblor, trombosis sanguínea,
enfermedad poliquística el ovario. Por todo ello su uso responsable requiere de frecuentes análisis
sanguíneos de control.
La carbamazepina parece actuar disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. Como
reacciones adversas produce sedación, náuseas fatiga. También trastornos del comportamiento incluyendo
confusión y delirio. Trae a veces visión borrosa y trastornos digestivos leves pero, en casos raros puede
causar severo daño hepático. Y el efecto especialmente grave es una infrecuente aplasia de médula ósea
cuyos primeros signos son las petequias por déficit de plaquetas y fiebre por infecciones debidas a la
indefensión inmunológica.
La lamotrigina es útil en la fase depresiva en adultos. En niños su eficacia es aun desconocida. Los efectos
adversos comunes incluyes náuseas, sedación, vómitos, constipación, ataxia y rash cutáneo que puede
presentarse de forma leve o adquirir una gravedad inusitada como es elSíndrome de Steven Johnson, donde
hay una descamación masiva y potencialmente letal de la piel. en especial si se usa asociado al divalproato.
Esta reacción es más frecuente en niños por lo que dada la falta de evaluación en chicos y la gravedad de
algunas reacciones adversas es preferible evitar este medicamento en ellos.

Antipsicóticos

Los mal llamados antipsicóticos fueron promocionados en sus comienzos para tratar casi todos los
problemas humanos desde las dificultades de comportamiento en niños pasando por el insomnio, la ansiedad
y problemas psicosomáticos. Afortunadamente, como pasa con todas los fármacos, poco a poco fueron
decantando su efectividad, sus límites y sus reacciones adversas.
La insistencia de muchos autores en que la mayor parte de los TBPI deben ser medicados con antipsicóticos
como fármacos de primera línea es una confesión de parte sobre la “naturaleza” del cuadro. ”Los
antipsicóticos debe ser considerados inmediatamente para niños con síntomas “mixtos” o crisis manía aguda
que no responden a los estabilizantes y/o alucinaciones.”22 Para otros autores: “Una indicación más reciente
es la de los trastornos afectivos con síntomas psicóticos, en la manía incluso sin ellos, dada la acción sedante
y estabilizante de los antipsicóticos atípicos”23 El numero de prescripciones para niños de antipsicóticos en
EEUU pasó de menos de 500.000 entre 1995-96 a 2.500.000 entre 2001-2. Pero su empleo no siempre es
satisfactorio. El CATIE un proyecto de investigación de su uso en 1500 pacientes con nuevos antipsicóticos

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dio como resultado que después de 18 meses entre el 64 y el 82% había dejado la medicación por lo
intolerable de lo efectos colaterales.24
Los antipsicóticos modernos mas usados en niños con síntomas de desborde psicótico con tinte maníaco son
la Olanzapina (Midax N.R) laQuetiapina (Seroquel N.R) la Clozapina (Lapenax N.R.),la
Risperidona(Risperdal N:R) y el Aripiprazol (Irazem N.R.)
Su mecanismo de acción común es el bloqueo de los receptores a la dopamina (D2) en la membrana
postsináptica y algunos actúan sobre la serotonina. Su eficacia es importante pues operan como filtro de
impulsos subcorticales y con un ajuste de dosis adecuado pueden hacer abordables por la palabra o el juego
a niños y adolescentes que se presentaban antes de su administración como muy desbordados o
descompensados.
Como hemos anticipado los efectos adversos son frecuentes y algunos importantes. La olanzapina produce
un aumento de peso frecuente y severo, sedación y a veces desarrolla diabetes. Con la quetiapìna ocurre algo
semejante. La risperidona es frecuentemente usada ante la agresividad en los chicos. Debe prestarse especial
atención a sus efectos sobre la prolongación del intervalo QT del ECG y sobre el riesgo de
hiperprolactinemia. El aripiprazol no es tan eficaz como anti-agresivo pero presenta baja incidencia de
aumento del peso y causa poca sedación.
La clozapina (Lapenax N.R.) es un medicamento que, a diferencia de otros del grupo, deriva de las
benzodiacepinas y es muy eficaz en casos de psicosis en que otras medicaciones no han dado resultados.
Pero la infrecuente pero gravísima reacción adversa de agranulocitosis requiere monitoreos sanguíneos
mensuales y su empleo está limitado a casos refractarios.
Los antipsicóticos producen reacciones adversas de diverso tipo, pero a diferencia del litio, por ejemplo, su
margen terapéutico es muy alto. En niños las más frecuentes son las digestivas: sequedad de boca y
constipación y la sedación o a veces somnolencia cuando la dosis es alta o al inicio pero suele producirse
acostumbramiento a ese efecto. Es posible que se presente hipotensión ortostática y alteraciones endocrinas
como la mencionada hiperprolactinemia. O bien toda la gama de extrapiramidalismos que en grado leve se
manifiestan como temblor,y mas allá acatisia, disquinesias agudas, distonías agudas, rigidez y acinesia y en
el peor de los casos un síndrome neuroléptico maligno infrecuente pero grave que combina hipertermia,
temblor, confusión, mutismo y requiere internación.

Antidepresivos

Los antidepresivos de nueva generación que bloquean la serotonina y en menor medida la dopamina han
sido recientemente aprobados para su uso en niños por la FDA. Son fármacos que pueden ser útiles en
cuadros de depresión en niños o adolescentes sólo cuando su uso es acompañado del abordaje elaborativo de
los duelos o situaciones subyacentes y la intensidad del cuadro lo requiere. Su eficacia en niños está en
debate pues los primeros trabajos no mostraron una diferencia significativa en los grupos que recibían
antidepresivos modernos y los que recibían placebo. Más reciente, un estudio que reunió 440 adolescentes
con depresión demostró que la medicación antidepresiva era superior al placebo más aún si se acompañaba
de psicoterapia.25
Los más conocidos de los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) eon la
Floxetina (Prozac N.R), el Citalopram (Seropram N.R.) es Escitalopram (Lexapro N.R.) y la Paroxetina
(Aropax N.R.)
Pero en cuadros de infancia y adolescencia la depresión medicada puede traer efectos realmente graves. El
6% de adolescentes medicados con fluoxetina presentó brotes de psicosis maníaca inducida por el
fármaco.26Este efecto que en la casuística del capítulo 3 está representado por la crisis de Amy es severo y
se presenta también con frecuencia con el uso de estimulantes como el metilfenidato luego de la pubertad.
Los efectos no sólo atañen a los daños autoinflingidos sino también a la facilitación del descontrol violento
que ha llevado a investigar la participación de los antidepresivos en episodios de violencia contra terceros
involucrando en algunos casos el uso de armas de fuego.27
Por ello el empleo de antidepresivos en casos de depresión infantil o adolescente debe ser muy
cuidadosamente considerado. En general los abordajes psicoterapéuticos son la primera elección y suelen
resultar elaborativamente eficaces. En caso de refractariedad hay que sospechar un cuadro grave y lábil y el
empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso.

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Finalmente

Este no es lugar para un desarrollo específico y exhaustivo de los psicofármacos empleados en el mal
llamado TBPI. Hay mucho material actualizado y buenas fuentes bibliográficas para ello. El único
requerimiento es filtrar aquellas que son producidas o influenciadas por la industria farmacéutica que
aparece siempre involucrada en absolutizar el costado neurobiológico existente en todo padecimiento.
Aquí sí cabe plantear criterios que como anticipamos pasan por los siguientes ejes:

1- La sintomatología agrupada bajo el nombre TBPI es inespecífica, producto de que corresponde a diversos
cuadros clínicos y diagnósticos que son en general de cierta gravedad. La irritabilidad, ansiedad, inquietud,
agresividad, desbordes de ira, compulsiones irreductibles por objetos, la desinhibición, la logorrea, la
labilidad ante la crítica o el límite, ante la desvalorización y el daño en la autoestima, el temple persecutorio
o paranoide, la dificultad de disfrute más a la de una fugacidad sorprendente, la tristeza y o franca depresión
etcétera son síntomas que aparecen en neurosis muy graves, cuadros border line donde la afectación
narcisista es muy intensa, psicosis en sus múltiples variantes, no sólo esquizofrénica y diversas formas y
grados de depresión en niños, en general relacionadas con duelos en curso o mal encarados.

2-Por ello la medicación debe apuntar a los síntomas más graves cuando estos adquieren intensidad o
persistencia. Porque es esa intensidad y persistencia la que desestabiliza subjetividades lábiles. Y no al
revés.

3-Ante la ausencia de verdaderos ciclos alternantes de manía/depresión en chicos pequeños es inadecuado

plantear el uso de “estabilizantes” y mucho menos cuando estos presentan la toxicidad severa del litio o la
lamotrigina o los inconvenientes graves que ocasiona el divalproato.

4-Desde el punto de vista farmacológico es más apropiado apuntar a estos síntomas con medicación
específica para ellos, sean antipsicóticos o antidepresivos y en muy pocos casos ansiolíticos.

5-Los antidepresivos, aún los nuevos, deben restringirse a los cuadros de depresión grave cuando se hace
difícil intervenir a través del juego o la palabra evitando obturar duelos y el empleo en cuadros en los que
podrían favorecer una descompensación psicótica.

6-Nunca el tratamiento de una problemática severa puede ser abordado con psicofármacos únicamente.
Hacerlo es iatrogénico pues el acallamiento o la estabilización artificiosa que ponen “bajo la alfombra”
daños, duelos, alienaciones o síntomas, porque ese material sofocado será la plataforma de nuevos
malestares y sufrimientos, que insistirán en expresarse, esta vez de manera más grave por no haber sido
considerados y trabajados con anterioridad. Disminuir la intensidad es lo que podría favorecer un abordaje
de los síntomas que apunte a su deconstrucción elaborativa y no meramente a su supresión.

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