HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA

PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA

Departamento: Dirección Académica Código del documento:

INTERROGATORIO

Ficha de Identificación
Fecha de elaboración
Nombre Edad Sexo
Nacionalidad Edo. Civil Ocupación
Domicilio Teléfono
Lugar de Origen Escolaridad

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos:
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensión
Cáncer Tíos:
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf.Endócrinas Padres:
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas Hermanos:
Enf. Venéreas
Alcoholismo
Drogas
Enf. de la piel
Alt. Genéticas Primos:

Personales Patológicos
Enf. Propias de la infancia, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis,
Enf. Articulares, Tb.
___

Quirúrgicos
Traumatismos (accidentes) __
Alergias
Transfusiones
Alcoholismo, Tabaquismo, Toxicomanías

No Patológicos
Resp. A vacunación Aseo diario _Hacinamiento
Alimentación (frecuencia/semana) Res Pollo Pescado Cerdo Fruta
Verduras
Deportes (Act. Física/frecuencia) _

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 1 de 6
 HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA
PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA
Departamento: Dirección Académica Código del documento:

Ginecológicos
Menarca Ritmo Menstrual
FUR
Inicio de vida sexual activa FUP Gesta Para Abortos
Cesáreas Menopausia
Método Anticonceptivo _

Motivo de consulta

Padecimiento Actual (síntomas mentales, síntomas físicos, evolución, modalidades, estado actual, etc., fecha de inicio de cada
síntoma)

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 2 de 6
 HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA
PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA
Departamento: Dirección Académica Código del documento:

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Digestivo. Halitosis, boca seca,

masticación, disfagia, pirosis, nausea,
vomito, hematemesis, dolor, meteorismo,
flatulencias, constipación, heces, diarrea,
pujo y tenesmo, ictericia, hemorragias.

Cardiovascular. Disnea, hemoptisis,

dolor precordial, palpitaciones, cianosis,
edema y manifestaciones periféricas
(acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia,
cefalea, etc.)

Respiratorio. Tos, disnea, dolor

torácico, hemoptisis, cianosis, vomito,
alteraciones de la voz, adenopatías.

Urinario. Alteraciones de la micción

(poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria,
nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontinencia) caracteres
de la orina (volumen, olor, color, aspecto)
dolor lumbar, edema , hipertensión arterial.

Genital. Criptorquidia, fimosis, función

sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor, prurito vulvar.

Endocrino. Bocio, intolerancia al

calor/frio, nerviosismo, sed, hiperquinesia,
características sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
bochornos, diabetes, enanismo, gigantismo,
elefantiasis, acromegalia.

Osteomuscular. Artralgias, mialgias,

parestesias, debilidad, ardor, inflamación,
deformidad.

Nervioso. Cefalea, convulsiones, perdida

del conocimiento, vértigo, confusión,
vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

Órganos de los sentidos visión,

agudeza, borrosa, diplopía, fosfenos, dolor
ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis,
otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfacción, gusto, tacto, etc.

Mentales. Personalidad, ansiedad,

depresión, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, intención
sucidad, delirios. Esquizofrenia, bipolar.

Piel. Vitiligo, erisipela, forúnculos, alergías,

psoriasis, acné, herpes, nevos, verrugas,
tumores, cáncer, etc.

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 3 de 6
 HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA
PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA
Departamento: Dirección Académica Código del documento:

Diagnósticos anteriores

Terapéutica empleada anteriormente

Exploración Física
Signos Vitales

T/A Peso actual

FC Peso anterior
FR Peso ideal
Temp. Estatura

Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación)

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Miembros
Inferiores

Otros

Exámenes de laboratorio (anexados al final)

Estudios de gabinete (anexados al final)

Diagnóstico (especificar)

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 4 de 6
 HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA
PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA
Departamento: Dirección Académica Código del documento:

Tratamiento (medicamento, potencia, frecuencia y duración)

Pronóstico ___
___

Paraclínicos a solicitar

Diagnóstico Miasmático (Predominancia, Tendencia)

___
___

Justificación del Medicamento (Anexar repertorización)

Medicamento
Resultado

Pronóstico de curación (a corto, mediano o largo plazo)

____
____

Recomendaciones (Dietéticas, higiénicas, derivación a especialistas, etc.)

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 5 de 6
 HISTORIA CLÍNICA DE LA LICENCIATURA EN HOMEOPATÍA
PARA PRÁCTICA PROFESIONAL SUPERVISADA
Departamento: Dirección Académica Código del documento:

Notas de evolución o de seguimiento

Formato autorizado por el Comité Técnico de Calidad Académica de la UNAG. Julio del 2013 6 de 6