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Importancia de la Reeducación Sensorial en lesiones de Nervios

Periféricos en Terapia de Mano


“Una mano sin sensación es como un ojo sin visión (Moberg)”

La reeducación sensorial es una combinación de técnicas que se emplean para enseñar a


quienes tienen lesiones de los nervios periféricos, cómo interpretar y hacer uso funcional de los
impulsos anormales que los nervios lesionados transmiten al encéfalo (Dellon, 1981).

El feedback producido por el funcionamiento sensitivo del tacto es esencial para la conducta
motora (Ramachandran & Hirstein, 1998). Las lesiones nerviosas que ocasionan en la mano
limitaciones sensitivas van a tener un gran impacto en la capacidad del paciente para utilizarla.
Una mano puede llegar a ser funcional a pesar de poseer un déficit motor, pero se vuelve
prácticamente inoperante como herramienta de destreza al perder su capacidad sensitiva ya que
las sensaciones táctiles y propioceptivas son indispensables para poder desempeñar funciones
motoras.

El cerebro tiene el rol principal en la recuperación funcional después de una lesión nerviosa ya
que se producen profundos cambios funcionales en la reorganización del cortex
somatosensorial. Por tanto, la rehabilitación de este tipo de lesiones debería focalizar parte del
tratamiento en el proceso de reaprendizaje, que requerirá desarrollar de nuevo la mano. La
repetición, la práctica y el uso estructurado de la mano afectada son aspectos integrales de la
reeducación sensorial (Byl y Merzenich, 1997). El feedback positivo y darle ánimo al paciente
aumenta la actividad cerebral.

Las lesiones nerviosas periféricas que se presentan en el miembro superior suelen ocurrir por
atrapamiento, sección o parálisis del nervio, presentado algunos rasgos clínicos característicos.

Antes de realizar una intervención de reeducación sensorial, el terapeuta ocupacional necesita


realizar una evaluación cuidadosa de la piel, la alteración sensitiva y los músculos denervados
por el daño nervioso. En NeuroAlicante hemos diseñado un documento de valoración
específico para las alteraciones sensitivas.
Si se produce una sección o parálisis de los nervios del miembro superior podemos encontrar
diferentes alteraciones (dependiendo del nervio del MS lesionado):

Nervio Radial

 Mano flácida y caída, conocida como mano péndula, con incapacidad para realizar
extensión del carpo y de las falanges proximales.
 Importante disminución de la fuerza de prensión, debido a que los extensores del carpo
son agonistas de los flexores de los dedos.
 Incapacidad para realizar extensión y abducción del pulgar.
 Hipoestesia dorsal de la mano, principalmente en el área radial del primer espacio
interdigital.
 Posible ausencia del reflejo tricipital y del pronador largo.

Nervio mediano

 Incapacidad para flexionar los dedos pulgar, índice y medio, ocasionado la típica mano
de predicador. La mano suele presentarse con la forma de mano de simio.
 Inactividad de la musculatura de la región tenar con incapacidad para el pulpejo del
pulgar con los de los demás dedos.
 Debilidad de los flexores del carpo y pronadores
 Hipoestesia en la cara palmar, además de la cara dorsal de las falanges terminales de los
dedos índice y medio.

Nervio cubital

 Origina la aparición de una mano en garra por la hiperextensión de las falanges


proximales de los últimos 4 dedos y la flexión de las falanges distales.
 Incapacidad para realizar flexión de las metacarpofalángicas.
 Incapacidad para realizar aducción del pulgar y la mayor parte de movimientos del
meñique.
 Hipoestesia en la cara cubital de la mano.
 Cuando la musculatura afectada sufre atrofia produce la aparición de una mano
esquelética.

También podemos encontrar alteración por compresión nerviosa. Las neuropatías compresivas
generalmente ocasionan dolor que el paciente describe como quemante, asociado a alteraciones
de la sensibilidad y suelen presentarse durante el reposo.

Nervio mediano. Son las más comunes y pueden presentarse en cualquier lugar del recorrido
del nervio, desde las raíces cervicales hasta su terminación en el carpo. Los más frecuentes son:
 Síndrome del túnel del carpo
 Síndrome del pronador redondo

Nervio cubital

 Síndrome del túnel cubital


 Síndrome del canal de Guyón.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE LA RECUPERACIÓN DE


LA SENSIBILIDAD (Lundborg y Rosén, 2007; Westlake et al,. 2013):

 Edad
 Capacidad cognitiva
 Tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía
 Tipo de nervio
 Nivel de lesión
 Tipo de lesión

SECUENCIA DE RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:

1. Sensibilidad a la presión (tacto profundo).


2. Sensibilidad protectora.
3. Localización táctil dinámica.
4. Tacto ligero.
5. Tacto discriminativo (funcional). Implica más procesos cognitivos.

FASES Y PROGRAMAS DE LA REEDUCACIÓN SENSORIAL:

1. FASE Inmediatamente tras cirugía. No reinervación nerviosa.


Programas:

 Sensory Imagery (imaginería sensorial)


 Describir sensaciones mano.
 Fotos sensoriales
 Terapia con espejo
 Estimulación de la capacidad audio-táctil.

2. FASE Reinervación comenzada. Si no se realiza la reeducación sensorial puede aparecer un


desuso en esa mano.
Programas. Actualmente existen cuatro programas básicos de reeducación sensorial:

I. Wynn Parry: Reorganización de las conexiones a nivel central a través de estímulos


graduados que incluye formas, pesos, texturas y localizaciones. El perfil del paciente
tiene que ser cooperante, motivado, que necesite mejorar sus AVD y con ligera
sensibilidad en los dedos. En niños también se puede emplear.

Wynn Parry C: Rehabilitation of the hand, ed3, London 1973, Butterworth&Company.

II. Dellon: Divide la estrategia de reeducación sensorial en fase temprana y tardía.


Fase temprana: enfoque relacionado con la percepción y las localizaciones incorrectas.

Fase tardía: recuperación de la gnosis táctil y reconocimiento de objetos.

Dellon A: Evaluation of sensibility and re-eduation in the hand, Baltimore, 1981,


Williams&Wilkins.

III. Callahan: Introduce el concepto de compensación por falta de sensación de protección


a través de ocho directrices. Describe el proceso de reeducación discriminativa
mediante tareas graduadas de localización y discriminación.

Callahan A: Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction. In Hunter J,


Mackin E, Callahan A, editors: Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, vol1, st Louis,
1995, Mosby.

IV. Nakada e Uchida. Introduce dos importantes variables: el sentido de la vibración y la


tensión muscular. Incorpora el uso de monofilamentos de Semmes-Weinstein, la
temperatura y el test el dolor. Enfoque más funcional e introduce la función desde el
principio. El programa tiene 5 etapas:

1. Detección de las características y el reconocimiento de objetos.


2. Corrección de los patrones de prensión.
3. Control de la fuerza de agarre.
4. Mantenimiento de la fuerza de agarre durante el movimiento de la articulación
proximal.
5. Manipulación de objetos.

Nakada M, Uchida H. (1997). Case study of five-stage sensory reeducation porgram. J Hand
Ther, 10: 232-239.
Todos estos programas incluyen tareas de localización, tareas de estímulos graduados y tareas
de reconocimiento. Todos los programas se crearon para facilitar y entender la multifactoriedad
del sistema nervioso periférico (SNP), su complejidad y su relación con el sistema nervioso
central (SNC). Los programas más innovadores son los de Callahan y de Nakada y Uchida.

Desde el departamento de terapia ocupacional también utilizamos otras técnicas para abordar el
tratamiento de la sensibilidad como la realidad virtual, el trabajo de inmersión en agua, terapia
de espejo, técnicas de desensibilización, tratamiento con EMLA, Electroestimulación, diseño
de férulas de mano o Perfetti, así como la recomendación de productos de apoyo o adaptaciones
del entorno/laborales.
La reeducación sensorial después de las lesiones de los nervios periféricos puede ayudar a los
individuos a recuperar la sensibilidad o a adaptarse a la sensibilidad posterior a la lesión y usarla
durante las AVDs con el objetivo principal de fomentar su autonomía, funcionalidad y
reinserción laboral.