MODIFICACIONES

FARMACOCINÉTICAS EN
INSUFICIENCIA RENAL Y HEPÁTICA

Mg. Tania M. Vilca Chirinos

ÉXITO TERAPÉUTICO

CERO
EFECTOS
INDESEADOS

ALCANZAR NIVEL
TERAPÉUTICO
 ABSORCIÓN

SE ESPERA QUE
ALTERACIÓN
FUNCIÓN
RENAL AFECTE
EXCRECIÓN
RENAL

METABOLISMO DISTRIBUCIÓN
FUNCIÓN RENAL

Mantenimiento
Regulación equilibrio
equilibrio
ácido base
hidrosalino normal

Eliminación sustancias
endógenas y
exógenas…fármacos
Fármacos y
metabolitos
• En su mayoría
eliminan por riñón.
• El deterioro de
función renal origina
cambios en
farmacocinética y
farmacodinamia.
 Absorción en la insuficiencia renal
DESHIDRTACIÓN -
UREMIA VITAMINA D
HIPOPOTASEMIA
• La acidez del • Deshidratación e • El riñon
estómago en hipopotasemia se interviene en la
pacientes da en IR, altera la absorción de
úrémicos puede motilidad vitamina D que
estar aumentada. intestinal. Por también
La absorción es tanto también la disminuye en
lenta cuando Ph absorción. pacientes con IR
de estómago es
baja.

 Reduce la biodisponibilidad de furosemida y pindolol.

 Aumenta la biodisponibilidad de propanolol y dextropropoxifeno.
Distribución

 Los fármacos se distribuyen de manera heterogénea:

Los que se unen

fuertemente a proteínas o Los liposolubles
que son hidrosolubles

Permanecen en el líquido Penetran bien los tejidos

extracelular

Volumen de distribución es Volumen de distribución es

bajo elevado
Distribución en la insuficiencia renal
 Altera con frecuencia el volumen de distribución de fármacos … ?
 Las concentraciones de electrolitos y ácido úrico (PH sanguíneo) una dosis
estandart provoca:
Mayor nivel plasmático.
Mayor intensidad de efecto de un paciente urémico.
 Alteración a proteínas plasmáticas
debido
Disminución cc de albúmina Cambio de la afinidad de la albúmina x fco.

Reduce la unión del fármaco a albúmina.

Reduce contenido corporal del fco a cualquier nivel plasmático. Control en fármacos
Volumen de distribución fármacos ácidos (cefoxitina,fenitoína y ácidos superior al 80%
ácido valprpoico.

Incrementa el volumen de distribución de fármacos básicos.

 Metabolismo en la insuficiencia renal
En estudios con animales de experimentación se demuestra cierta influencia de la
IR en fármacos que se eliminan por metabolismo hepático.

El riñón participa en el metabolismo de numerosos fármacos, aúno no se define su

participación cuantitativa.
En túbulo proximal existen: oxidadasas y concentraciones altas de de
gluconiltransferasa y sulfotransferasa.

Riñón metaboliza algunos péptidos insulina

Puede ser responsable del 50%

o más de insulina

Obliga a disminuir
dosis de insulina si se
deteriora función renal
¿Cómo se afecta la eliminación en
insuficiencia renal?
 La excreción renal de un fármaco o sus metabolitos
incluye 3 procesos:
- Filtración glomerular.
- Secreción tubular.
- Reabsorción tubular.
• Todos se modifican en función a su gravedad. En especial t
½ aumenta conforme disminuye el aclaramiento de
creatinina.
¿Cuándo hacer un ajuste de dosis?

 El margen terapéutico del fármaco es estrecho.

 La afectación del riñón es importante (ClCr < 50 ml/min) y el fármaco se
elimina fundamentalmente por vía renal (>50%).
 La monitorización de niveles plasmáticos es método eficaz y necesario para
fármacos: digoxina, aminoglucósidos, fenitoína o vancomicina.
Fórmula para ajuste de dosis en función a depuración de creatinina
 Insuficiencia hepática

 Las enfermedades hepáticas sobre farmacocinética es compleja.

 Varía por el tipo de patología y de unos pacientes a otros, puede afectar a la
masa hepática, así también:
 Funciones biosíntéticas y biotransformadoras.
 Flujo sanguíneo hepático y las concentraciones de albúmina y bilirrubina.

 Influyen en la farmacocinética de los fármacos metabolizados


 Características de la IH
ƒ ↓ Cantidad y/o actividad hepatocito

ƒ ↓ Masa celular

ƒ ↓ Flujo sanguíneo

ƒ Hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia y ↓ α1- glucoproteína

ácida

ƒ Obstrucción biliar

ƒ Alteración de función renal

Efectos de la IH en la farmacocinética

¾ Absorción

¾ Distribución

¾ Metabolismo

¾ Eliminación
 CAUSAS para considerar ajuste de dosis
La función renal no sólo debe evaluarse en función de ClCr.
Pacientes con creatinina sérica normal puede tener factores de riesgo asociados para
padecer nefrotoxicidad:

Pacientes ancianos.

Pacientes hepatópatas.

Nefropatías con función renal normal.

Deshidratación subclínica (ejm. : tratados con diuréticos).

Desnutrición.
Fármacos que se metabolizan a nivel hepático:

Ácido Valproico Lorazepam

Ceftriaxona Metoprolol
Claritromicina Morfina
Clindamicina Nitroglicerina
Clometiazol Prednisona
Diazepam Propranolol
Fenitoína Rifampicina
Labetalol Verapamilo
Lorazepam
 Modificaciones en la absorción

Cuando el Se producirá
sistema P450 está incremento de la
disminuida biodisponibilidad.
 Modificaciones en la distribución

 Pacientes con hepatitis crónica,

presentan hipoalbuminemia y
ascitis.
En la hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de
la unión a proteínas.
 Los medicamentos que se unen a
proteínas (90%) aumenta de
manera importante

Capacidad metabólica baja

 Incremento vida media del
fármaco y la posible acumulación
del fármaco.
CN: fármaco libre entra y sale de tejidos

Cirrosis: ↓ síntesis de proteínas plasmáticas

↑ bilirrubina (impide unión fármaco-proteína)

↓ unión a proteínas plasmáticas

Edema: ↑ Vd hidrófilos Hay que ↑ dosis de carga

BETALACTÁMICOS
Modificaciones en la eliminación
a. Metabolismo:
↓ masa celular hepática
↓ actividad enzimática
↓ toma O2 y fármacos a través del endotelio

↓ aclaramiento
↑ semivida de eliminación

ATRACURIO y PROPOFOL
metabolismo extrahepático
Eliminación
b. Excreción biliar:
Sólo afectada en colelitiasis de origen hepático

↓ formación o secreción de bilis

↓ aclaramiento si se eliminan por esta vía

RIFAMPICINA, DOXORUBICINA, VINCRISTINA

Eliminación
c. Excreción renal:
Síndrome hepatorenal ↓ CL de los excretados por riñón

sobreestimación del cálculo de CLcr

FLUCONAZOL, LITIO
Eficiencia del hígado para eliminar fármacos (tasa de
extracción):

EH
Alta > 0,7
Baja < 0,3
Intermedia 0,3 - 0,7
Fármaco Variación en CLH (%)
↑ extracción hepática
Lidocaína -40
Metoprolol -25
Morfina -7
Petidina -50
Propranolol -62
Verapamilo -50

↓ extracción hepática
Ampicilina -16
Atenolol +23
Cloramfenicol -65
Diazepam -53
Furosemida -15
Lorazepam +8
Prednisona +9
Warfarina 0
fármacos con tasa de extracción alta (>70%)

bromocriptina
nicardipino (0,82)
buspirona (0,96) nisoldipino (0,96)
ciclosporina (0,72) nitroglicerina (1)
cisaprida pentazocina (0,8)
clometiazol (0,9) praziquantel
dinitrato de isosorbida (0,78) propranolol (0,75)
fluvastatina (0,71) sertralina (1)
sumatriptan (0,82)
imipramina
tacrina
labetalol
tacrolimus (0,75) y sirolimus
levodopa
venlafaxina (0,7)
lovastatina (0,95)
verapamilo (0,9)
metoprolol
midazolam
morfina (0,76)
fármacos con tasa de extracción baja (<30%) y alta unión a proteínas
(>90%)

ceftriaxona metadona
claritromicina micofenolato de mofetilo
clindamicina oxazepam
clofibrato prednisolona
clorambucilo prednisona
clordiazepóxido rifampicina
diazepam tamoxifeno
fenitoína tolbutamida
gemfibrozilo trazodona
glipizida zolpidem
lansoprazol
lorazepam
fármacos con tasa de extracción baja (<30%) y baja unión a proteínas
(<90%)

alprazolam lamotrigina
bromazepam levetiracetam
carbamazepina metilprednisolona
ciclofosfamida metoclopramida
citalopram metronidazol
clobazam nitrazepam
difenhidramina paracetamol
doxiciclina prednisona
etosuximida risperidona
fenobarbital teofilina
flunitrazepam topiramato
fluoxetina triazolam
flurazepam zopiclona
fluvoxamina
isoniazida