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O N
El trasplante renal V E R
4 5 d ma
54 7 @ g
5 0 5 r na n
a a o h e
r i z ad imen 4 8
a u t o , vg 3 . 1
a N . 5
s car g
EMódulo
R N A
2 1 34. 0
De NO H IP:
IM E
G
Cuidados Nefrológicos
Cuidados de práctica avanzada

en diálisis peritoneal y
trasplante renal
ÍNDICE
Capítulo 1
El trasplante renal. Fisiología. Pruebas cruzadas.................................... 3
Capítulo 2
Rechazo agudo y crónico en el trasplante renal.................................... 51
Capítulo 3
Terapia con Inmunosupresores.............................................................. 71
Capítulo 4
Aspectos quirúrgicos del trasplante renal.
7 4 5d
Pre, intra y post-quirúrgicos................................................................... 93
5 5 4 ,
Capítulo 5 a 5 0 A N
a d
Cuidados ambulatorios de los pacientes a
trasplantados E R N 123:
renales..........
t o r iz O H , IP
Capítulo 6 a u E N . c o m
Donación ya
a
rg de órganos. I M a i l
G.......................................................
s c trasplante
C A g m 137
De O NI rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 1
El trasplante renal. Fisiología. Pruebas cruzadas
Pedro Antonio García Ramiro
1. INTRODUCCIÓN
Desde el año 1954, en que se realizó el primer trasplante renal (TR) con
éxito, entre gemelos univitelinos hasta nuestros días, se han producido impor-
7 4
elección para el paciente con insuficiencia renal en estadío terminal.
5d
tantes progresos que han convertido el trasplante renal en el tratamiento de
5 5 4 ,re-
España figura entre los primeros países en cuanto 5 0 N
a número y buenos
a de donaciones A
sultados de trasplantes de órganos, con unaporcentaje
d R N en el
a de población,Hque es la más, altaIPdel:
E
r z
año 2017, de 46.9 donaciones porimillón
tode trasplanteEseNhaOconsolidado
a u
mundo. El “modelo español”
c o m
como uno de
ade organización
los mejores sistemas
r g G I M a l. por los países
y es un ejemplo aiseguir
a
cde forma
sanitariamente
s A Los
más avanzados.
C m han ido aumentando
trasplantesgrenales
D
en e
número N I
progresiva a lo
a n @
largo de los últimos años. De hecho, el
8los 1488 realizados
R O
número de trasplantes r n
renalese(TR) ha aumentado . 1 4
desde
VEen el añoe1993
en España n h los 3269.0que.5se3realizaron en el año 2017 (12).
ohasta
i
Además, se han
g m 1 3 de selección de pacientes para recibir
ampliado los criterios
2
v renal incluyendo a pacientes de edad avanzada o con patologías
un trasplante
asociadas que suponen mayor riesgo. Todo ello es debido a los avances en
el tratamiento inmunosupresor, a la prevención y al tratamiento de posibles
complicaciones y al desarrollo de mejores técnicas quirúrgicas.
La edad límite para la donación renal también ha supuesto un cambio im-
portante, siendo en 1985 de 50 años, actualmente no se considera la edad un
factor limitante para la donación de órganos (13.14).
el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 3

Se establece por tanto el concepto de donante marginal o límite, (1) en el
que se tienen en cuenta como únicas contraindicaciones absolutas para la do-
nación renal de donante cadáver:
n Isquemia Caliente prolongada
n Hipertensión grave
n Neoplasia metastatizante
n Sepsis no controlada
n Positividad en VIH
n Factores de riesgo VIH
n Perforación intestinal
Contraindicaciones relativas de donante cadáver:
n Edad <6 años o > 65 años.
n Isquemia fría prolongada.
n Necrosis tubular aguda del donante.
n Infección tratada
7 4 5d
5
n Positividad VHC (virus de la hepatitis C) y VHB (Virus 5 4
de la hepatits ,B).
a 50 NAN
n Otras enfermedades: diabetes y lupus.
a d a E R :
n Neoplasias no metastatizantes.r iz (15) H
tomejorado significativamente
O , I P
a u E N . c m
losoresultados del
a
En los últimos años se han
IM avances:mMejor
rgdebido a losA siguientes
G a l
i mantenimiento del
c a
trasplante renal,
g efectivas; Nuevos líquidos
D es Técnicas N
donante; IC de extracción
quirúrgicas
n @ más
a tratamientos 8
de preservación
E R O e n
de los órganos; rNuevos
3 . 1 4
inmunosupresores; Tra-
V para la e
tamientos infección
n h . 0 .5 Antibióticos de amplio es-
o por Citomegalovirus;
im
pectro más eficaces.
g 2 1 3
v
La diálisis, aunque por lo general, es muy efectiva y actualmente se viene
realizando con todos los adelantos técnicos posibles, sólo consigue sustituir
algunas de las funciones del riñón. Las deficiencias hormonales y las frecuen-
tes variaciones en la cantidad de líquidos y sales en el organismo conllevan la
aparición de problemas relacionados con la insuficiencia renal.
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) debe ser
unitario e integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodiálisis (hospi-
talaria, en centro de diálisis, en casa), diálisis peritoneal (ambulatoria crónica,
4 el trasplante renal
con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR). En cada paciente hay
que optar por la terapéutica inicial más idónea y para ello hay que valorar
las diversas características del paciente de carácter personal, sociolaboral, co-
morbilidad asociada, valoración de beneficios, riesgos, calidad de vida, etc.,
con cada opción terapéutica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro
tratamiento por complicaciones, intolerancia, rechazo del injerto, etc. (2, 14).
El TR con éxito es en la actualidad, desde hace años, la terapia de elección
para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que está indicado ya
que mejora la calidad de vida al prescindir de la dependencia de la diálisis y
de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia de los pacientes y es el tra-
tamiento más económico comparado con la diálisis. Cuando el riñón se tras-
planta y funciona bien, la persona puede volver a llevar “una vida normal” y
en poco tiempo pueden desaparecer problemas como la anemia o las lesiones
de huesos, músculos, y nervios.
Pero no todos los trasplantados tienen una evolución favorable; hay un
pequeño porcentaje en el que aparecen infecciones, rechazo, o problemas re-
lacionados con la enfermedad renal inicial.
2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE 7 4 5d

RENAL 5 5 4 ,
5 0 A N
El progresivo éxito del TR ha conducido
d a aa R
un incremento N
en la lista de
indicaciones y en la actualidad r iz a
apenas H E
existen contraindicaciones I P
absolutas:
(Tabla 1) (3, 15). uto N O o m ,
a a E
IM mai l . c
c a rg A G g
Des ONIC rnan@ 148
Tabla 1.
VER Y eCONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
n o h e
. 0 . 5 3 .
DEL TRASPLANTE RENAL
gi
INDICACIONESm 2 1 3
• vGlomerulonefritis
• Pielonefritis
• Enf. Hereditarias
• Metabolopatías
• Uropatía obstructiva
• Nefropatía toxica
• Enf. Sistémicas
• Síndrome hemolítico-urémico

• Tumores
• Enf. Congénita
• Nefropatía aguda irreversible
• Traumatismos
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Neoplasia Activa con corta esperanza de vida.

• Enfermedad Crónica con corta esperanza de vida (< 1 año).
• Consumo activo de drogas o alcohol (>40 g/día en la mujer y >60 g/dia en el
hombre)
• Insuficiencia orgánica severa sin posibilidades de corrección
• Psicosis no controlada.(14)
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Infección activa
• Enfermedad Coronaria
• Enfermedad Vascular Periférica severa
• Enfermedad Cerebrovascular
• Hepatitis en actividad
7 4 5d
• Úlcera Péptica activa
5 5 4 ,
• No adherencia al tratamiento demostrada
a 5 0 A N
•
carga viral e inmunidad.(14) a d a E N
Infección VIH si no cumpliese una serie de requisitos básicos relacionados con la
R :
to r iz O H , I P
a u E N . c o m
El trasplanteg
r a
renal
G I M
(4, 5) está indicado en la i
mayoría
a l de las enfermeda-
c a
des que evolucionan
s a IRCTA
C g
siendo las principalesmcausas la glomerulonefritis
e
D la nefropatía
crónica, I @
annefropatías.1hereditarias,
Ndiabética yrlannefroangioesclerosis. 8Otras causas menos
frecuentes sonR O
la pielonefritisecrónica, 4 metabolopa-
3 nefropatía tóxica, etc.
VE a la diabetes
tías distintas
e n o h uropatía
mellitus, . 0 . 5
obstructiva,
i
Algunas de estas
g m enfermedades, 2 1 3 todo las glomerulonefritis primarias y
sobre
algunas v secundarias, pueden ser recidivas en el injerto (glomerulonefritis seg-
mentaria y focal, membranoproliferativa, IgA, púrpura de Schönlein-Henoch,
síndrome hemolítico-urémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.).
No obstante raramente está contraindicada la realización del TR en estos pa-
cientes. Los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar
los pacientes para inclusión en lista de espera de TR son las enfermedades
asociadas (co-morbilidad) y los aspectos psicosociales. Hasta hace muy pocos
años la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) era contra-
indicación absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de
replicación viral durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior
a 200/mm3 durante más de 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias
junto con infección estable o controlada con antirretrovirales no contraindica
el trasplante renal (14).
3. EL DONANTE Y EL RECEPTOR
En España tras la implantación del uso de las Ciclosporinas como terapia

en el trasplante renal permitió hace unos años continuar mayoritariamente
con el trasplante renal procedente de donante cadáver. Sin embargo, hace
unos años comenzó la discusión en uno de los temas más controvertidos en
nuestro país , la necesidad de fomentar el uso del donante vivo.
Esta situación se produce como consecuencia de la afortunada reducción
de donantes por traumatismo craneoencefálico tras accidente de tráfico, del
43% en 1992 al 4,2% en 2015. Esta circunstancia permitió aumentar el uso de
donantes cadáver con criterios expandidos (edad, diabetes, hepatitis, etc.), lo
cual beneficiaba a los pacientes de mayor edad, no siendo así para el paciente
7 4 5d
joven, el cual le sigue resultando difícil obtener un riñón nuevo. Por lo tanto
5 5 4
dentro del marco actual la Organización Nacional de Trasplantes en España y
,
a 5 0
demás organizaciones autonómicas están fomentando y promoviendo el de-
A N
a d a E R N
sarrollo y uso del trasplante renal de donante vivo (16). El cual también ofrece
una mayor probabilidad de funcionalidad al cabo de los tres años respeto al :
to r iz O H
injerto procedente de donante cadáver (89.1% frente a un 79.42%). (17) , I P
a u E N . co m
a
g debedehallarse
El donante cadáver
rantecedentes G a l
IMlibre de infecciones,
i de enfermedad
s c
neoplásica, a
de
C A nefropatía, g m
hipertensión arterial grave, y ser
D e
seronegativo para elN I a n @
virus de la inmunodeficiencia 8
humana (HIV). Los crite-
R O r n
e a trasplante 3 1 4
. excluyen a los pacientes
VE recientes
rios de aceptación
con neoplasias
de los candidatos
e n o e
h
infecciones . 0 . 5
activas.
renal
La amiloidosis no es una con-
m 1 3
giabsoluta para el trasplante
traindicación 2 renal. A los pacientes con nefropatía
diabéticavse les puede efectuar el doble trasplante renal y pancreático. En los
pacientes con hepatopatía crónica por virus B o C se halla actualmente en
estudio la utilidad del tratamiento con interferón antes de llevar a cabo el
trasplante renal. A los pacientes que sufren IRC y hepatopatía crónica grave
se les ofrece el doble trasplante renal y hepático. Al receptor de un trasplante
renal se le efectúa diálisis inmediatamente antes de la cirugía, a fin de evitar
la hiperpotasemia en el postoperatorio inmediato, y por otra parte se inicia el
tratamiento inmunodepresor (6).

4. EL DONANTE DE ÓRGANOS RENALES. TIPOS DE DONANTE.
EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS DONANTES
El tipo de donante matiza de manera importante las características del riñón

donado, por lo que abordaremos su evaluación y selección en cada caso (7).
Trasplante renal de donante cadáver

Si el receptor no dispone de la opción de un posible donante de vivo será
incluido en lista de espera de trasplante cadáver y la selección se realizará ha-
bitualmente atendiendo al grado de compatibilidad ABO y HLA. También se
valorarán otros aspectos como edad (preferencia de los niños), diferencia de
edad o de índice de masa corporal entre donante y receptor, tiempo en lista
de espera de trasplante, grado de sensibilización, si se trata de un primer tras-
plante renal o de un segundo o un tercero, etc. Se informará también a los pa-
cientes de la opción de recibir un injerto procedente de donante con criterios
expandidos, de la realización de un trasplante renal doble, etc. Los resultados
con donantes con estas características son peores pero siempre superiores a
los de la diálisis crónica.
4 5d
Los factores que más influyen en la supervivencia del injerto son el grado
7
5 4
de compatibilidad HLA (mejor en pacientes HLA idénticos seguido de los que
5 ,
5 0 N
comparten un haplotipo y finalmente en los que no presentan compatibilidad
a A
a d a E R N
alguna HLA), la isquemia fría y la función renal retardada del injerto, el tipo
:
to r iz H I P
de inmunosupresión, la incidencia de rechazo agudo y el efectuar el trasplante
O ,
u N o m
en situación de prediálisis. Una vez seleccionado el receptor se efectuará la
a E . c
rg a IM mai l
prueba cruzada y se llevará a cabo todo el protocolo de evaluación prequirúr-
G
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
gica (18).
R en situación
VEcadáver
Donante
h e de muerte . 5 3 .encefálica
e n o 3 0
en. muerte encefálica cuando tiene un
Decimos que
i m 2 1
una persona está
vg de las funciones encefálicas. En España, el Real Decreto
cese irreversible
1723/2012 (19) regula la obtención y utilización clínica de órganos humanos y
en un anexo al decreto se especifican los protocolos de diagnóstico de muerte.
Para el diagnóstico de muerte encefálica se exige que el coma sea de etio-
logía conocida y de carácter irreversible y sistematiza la exploración neuroló-
gica que confirma esta situación clínica. Establece un período de observación
variable, según que el diagnóstico se haya hecho en función de la exploración
neurológica o bien se haya acompañado de pruebas instrumentales específicas
y, también, según la causa de la muerte. El diagnóstico de muerte cerebral
debe ser establecido por médicos independientes del grupo de trasplantes
para evitar un conflicto de intereses (15).
La principal característica que define a este tipo de donante es que estando
el individuo muerto, gracias a la respiración asistida y a que el corazón está
latiendo, se mantiene la perfusión de los órganos hasta el momento del acto
quirúrgico de la extracción y se evita la isquemia caliente, permitiendo la reali-
zación de trasplantes de órganos vitales.
La situación clínica de muerte encefálica conlleva una serie de alteracio-
nes hemodinámicas, por la liberación de catecolaminas tras la herniación del
tronco cerebral y alteraciones endocrinas, por la disfunción del eje hipotá-
lamohipofisario, que comprometen la perfusión de los órganos. De ahí que
estos cadáveres precisen una atención especial para su mantenimiento hasta el
momento de la extracción de los órganos.
En general, todo cadáver en muerte encefálica es un donante potencial de
órganos, si no padece una enfermedad transmisible y tiene una función ade-
cuada del órgano a trasplantar. Las características del donante potencial están
matizadas por el órgano que se pretenda trasplantar.
7 4 5d
Se consideran contraindicaciones absolutas a la donación:
5 5 4 ,
5
n Presencia de anticuerpos antiVIH, o antecedentes
a 0 sociales deA N
prácticas
de riesgo para dicha enfermedad. da
a E R N :
n Presencia de un cáncerto r iz H
O a excepción
o antecedentes oncológicos , I P
de car-
a u E N . c o m
r g a
cinomas in situ y cáncer de
G I M
piel, no melanomas
ay
il
algunos cánceres del
s c anervioso central.
sistema
C A gm
e
Dn PresenciaO de N I
sepsis. a n @ 8
E R e r n 3 . 1 4
n VArteriosclerosis
n o h
generalizada.
. 0 . 5
n Isquemiai m e prolongada
Caliente 2 1 3
v g
n Perforación intestinal
La situación clínica de muerte cerebral es excepcional, apenas representa

el 2% de los fallecidos en un Hospital, y casi la mitad no llegan a ser donantes
efectivos, debido a que son excluidos por contraindicación médica o por ne-
gativa familiar a la donación.
Los donantes potenciales pueden tener características, en cuanto a factores
biológicos y clínicos, muy diversas. La edad, los antecedentes patológicos y la

etiología de la muerte cerebral: traumática, por accidente cerebrovascular, anóxi-
ca, por tumor cerebral, etc., aun en presencia de unas pruebas funcionales rena-
les aceptables, entrañan un factor de riesgo para el éxito del trasplante. Por ello,
es necesario evaluar cada donante de manera individualizada y establecer los
factores de riesgo que presenta, que pueden influir en la selección del receptor.
La edad en sí misma no es un criterio de exclusión, sin embargo, y ya que
la función de los riñones declina con la edad, cuanto mayor sea el donante,
asumimos más riesgo de mala función del injerto (8,9). Los donantes de más
de 55 o 60 años deben ser evaluados especialmente en cuanto a la función
renal, exigiendo un aclaramiento de creatinina superior a 60 ml/minuto y, una
vez extraídos, el número de glomérulos esclerosados en la biopsia debe ser
inferior al 20%. Es recomendable realizar el trasplante con estos órganos con
poca isquemia fría. En el otro extremo, los donantes de menos de dos años o
de 12 kg de peso tienen una tasa inaceptable de trombosis por lo que no deben
utilizarse a menos que se tenga experiencia para ponerlos en bloque.
En cuanto a las infecciones víricas, descartados los pacientes infectados
por VIH, los donantes con antígeno de superficie positivo para la hepatitis B,
siempre que no tengan una hepatitis activa y el antígeno delta sea negativo,
4 5d
pueden utilizarse en pacientes seropositivos, los donantes infectados por el
7
5 4
virus de la hepatitis C pueden utilizarse para pacientes con PCR positiva, es
5 ,
5 0
decir, con viremia demostrada. Con respecto al CMV, los donantes positivos
a A N
a d a E R N
deben utilizarse en receptores positivos, limitando al máximo la incompatibi-
:
lidad con el receptor.
to r iz O H , I P
a u E N . c o m
Donante cadáver a
rg en asistolia G IM mai l
c a
D ICA el número
esun intento deNaumentar
En
n @ g
de donantes y dado que el riñón
a o, al menos, 4 8déficit inicial de su
tolera mejorR O
la isquemia r
que otros
e n órganos
3 . 1 el
VnoEcompromete
función
e n o lahvida del paciente
. 0 . 5trasplantado, se ha considerado
g i m
de nuevo la posibilidad de
2 1
obtención3 de riñones de cadáveres en parada car-
v
díaca irreversible.
Los donantes en asistolia fueron la fuente principal de órganos en las pri-
meras épocas del trasplante renal, cuando no estaba establecido el diagnóstico
de muerte encefálica y se abandonó su utilización porque se obtenían mejores
resultados con donantes en muerte encefálica.
Con la experiencia actualmente acumulada es posible obtener, con estos
donantes adecuadamente seleccionados, resultados similares a los de falleci-
dos en muerte encefálica.
En el Real Decreto 1723/2012, mencionado anteriormente, también se
protocoliza el diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria, estable-
ciendo que la irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias
se deberá constatar tras un adecuado período de aplicación de maniobras de
reanimación cardiopulmonar avanzada. Las maniobras de mantenimiento,
viabilidad y preservación de los órganos sólo se podrán iniciar cuando haya
constancia escrita de la muerte, estableciendo, además, una serie de tutelas en
los casos que sea necesaria la autorización judicial.
Existen cuatro categorías de posibles donantes en asistolia definidas según
la clasificación realizada en la conferencia de Maastricht. Sin embargo, ésta
no capta con precisión y claridad la realidad del tipo de donante en parada
cardiocirculatoria llevada a cabo en España mayoritariamente, por lo que se
consensuó y elaboró la clasificación de los donantes desarrollándo la clasifica-
ción de Maastricht modificada (Madrid 2011) (15).
n TIPO I : Fallecido fuera del hospital.
Incluye víctimas de una muerte súbita, traumática o no, acontecida fuera
del hospital que, por razones obvias, no son resucitadas.
n TIPO II: Resucitación infructuosa
7 4 5d
Incluye pacientes que sufren una parada cardíaca y son sometidos a
5 5 4
maniobras de reanimación que resultan no exitosas.
,
a 5 0 A N
En esta categoría se diferencian dos subcategorías:
ad a
II.a. Extrahospitalaria E R N :
to r iz O H , I P
La parada cardiaca ocurre en el ámbito extrahospitalario y es atendi-
a u E N . co m
a IM mai l
da por el servicio de emergencias extrahospitalario, quien traslada al
rg G
c a paciente al hospital con maniobras de cardio compresión y soporte
A g
Des ONIC rnan@ 148
ventilatorio.
VER enohe .0.53.

II.b. Intrahospitalaria
La parada cardiaca ocurre en el ámbito intrahospitalario, siendo pre-
g i m 1 3
senciada por el personal sanitario, con inicio inmediato de maniobras
2
v de reanimación.
n TIPO III: A la espera del paro cardiaco.
Incluye pacientes a los que se aplica limitación del tratamiento de soporte
vital* tras el acuerdo entre el equipo sanitario y éste con los familiares o
representantes del enfermo.
n TIPO IV: Paro cardíaco en muerte encefálica.
Incluye pacientes que sufren una parada cardiaca mientras se establece el
diagnóstico de muerte encefálica o después de haber establecido dicho

diagnóstico, pero antes de que sean llevados a quirófano. Es probable
que primero se trate de restablecer la actividad cardíaca pero, cuando no
se consigue, puede modificarse el proceso al de donación en asistolia.
Los donantes en asistolia también pueden clasificarse atendiendo a la fase
del proceso de donación en el que la persona que sufre el cese de la función
circulatoria (y respiratoria) se encuentre, como donante posible, potencial, ele-
gible, real y utilizado (20).
Trasplante renal de donante vivo

Una vez comprobada en la evaluación que el candidato es apto para el tras-
plante es conveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales
para el TR de vivo sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente
opción terapéutica para el tratamiento de la IRCT que se fundamentará en los
principios éticos de altruismo, ausencia de coacción o compensación econó-
mica, autonomía en la toma de decisiones, y la beneficencia y no maledicencia.
Su utilización se justifica por la escasez de órganos de cadáver en relación
con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores resultados de
supervivencia del paciente y del injerto. Además permite efectuarlo de forma
7 4 5d
protocolizada y/o en régimen de prediálisis o tras una corta estancia en diálisis
5 5 4 ,
lo que reduce de forma significativa la morbilidad asociada a la diálisis y mejo-
a 5 0
ra aspectos de carácter escolar, laboral, reduce costes, etc. A N
a d a E R N :
r i
El empleo de donantes vivos difierez
to y Holanda
mucho de un Hpaís a
O entre oel m
otro P
En Europa,
, I
los países nórdicos, Reinou
las donaciones. En a a Unido
E Nrepresenta
. c 20 y 45% de
un menorilporcentaje
a r g G M
el sur de Europa Irepresenta
y Canadá, donde sem
a (1-10%).
laD esc Unidos,

En Estados
donación en vivo,N ICA entreaeln35@al g
Australia
representa
ha impulsado intensamente
45%. En España
8 desde que se
O n
lardonación en vivo,.1 4
VdelE1%Ral 14%
ha optado por el impulso dee se ha pasado en la última
década n deo h
las donaciones. 0 .
(16)5.
3
En el Real Decreto 1723/2012
se establecenitoda e 1 3
m una serie de2condiciones . y requisitos para la donación de
v g
vivo, en las que se protege la salud del donante, la libertad de consentimiento
y se exige que no medie en la donación ningún condicionamiento económico,
social o psicológico, por lo que es preceptivo un informe del Comité de ética
del Hospital (19).
En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectomía laparoscópica del
donante porque ofrece ventajas respecto a la cirugía abierta en cuanto a que
disminuye el dolor postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo
de recuperación, así como las secuelas físicas a largo plazo (21). Los resultados
de supervivencia son en general excelentes y superiores a los diez años en un
17 a 20% a los procedentes de donante cadáver
Por el tipo de relación entre el donante y el receptor, los donantes pueden
estar genéticamente relacionados, bien entre padres e hijos, que comparten un
haplotipo o entre hermanos que pueden tener HLA ex antígenos idénticos,
siendo los resultados mejores para los HLA idénticos, que para los semiidén-
ticos. Debido a la mejoría en la inmunosupresión, se están obteniendo resul-
tados en trasplantes entre vivos no relacionados mejores que los obtenidos
con donante cadáver, por lo que hoy es admisible el trasplante entre vivos
emocionalmente no relacionados genéticamente.
Si hay más de un posible donante de vivo se valorarían las características
del donante (edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante
y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y HLA). El donante será some-
tido a un protocolo de estudio o evaluación rigurosa y por etapas empezando
con los exámenes generales y la prueba cruzada, dejando para más adelante
las exploraciones más sofisticadas como la arteriografía, angio TAC o angio
RMN. Es necesario conocer cuanto antes la posibilidad de una contraindi-
cación como disminución en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o
4 5d
hematuria, hipertensión arterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cáncer,
7
litiasis o hepatitis para no continuar con los estudios.
5 5 4 ,
Este donante potencial debe ser sometido a a 50 médico
un examen A N
completo,
Nque permita:
clínico y psicológico, que garantice una d a de salud adecuado
estado E R
que la cirugía se pueda realizar
t o r
conizun riesgo mínimo
O H(16, 18). , IP
au delIM EN . c o m
Se estima queg laa
supervivencia injerto
a l
procedenteidel trasplante de do-
c
nante en vivo
s aenr los primeros
A 10G g
años oscila entremel 80% al 96%. Así mismo
laD e
supervivencia delN IC oscilaráaennesos
paciente @primeros4108años entre el 80%
O r n 1
VER enohe .0.53.
y el 98% (22).
g
5. EL RECEPTORi m 2 1 3
v
Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusión
en lista de espera para TR (10). El trasplante ha de ser ofrecido a aquellos pa-
cientes que presenten una insuficiencia renal avanzada e irreversible, estadio
IV con un filtrado glomerular <30ml/min/1,73m2 (23). La evaluación inicial
consiste en una historia clínica completa y una exploración física junto con da-
tos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y
vascular e información extensa al paciente. Es conveniente realizar un estudio

inicial obligatorio para todos los pacientes y completarlo mediante estudios
opcionales a aquellos que los precisen según los criterios de cada centro y las
características de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de ne-
fropatía, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patología urológica
o vascular tipo claudicación, soplos, etc.) (Tabla 2).
Tabla 2.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL
INICIAL OBLIGATORIA
• Historia clínica y exploración física completa

• Antecedentes infecciosos y tumorales
• Vacunaciones
• Analítica completa
• Radiografía de tórax y abdomen
• Ecografía abdominal
• Electrocardiograma y ecocardiograma
• Grupo ABO y tipaje HLA A, B, y DR
7 4 5d
• Anticuerpos citotoxicos antil-HLA
5 5 4 ,
•
5 0
Serologías VHB, VHC, VHA, VIH, CMV, VEB, VHAS; VHZ
a A N
a d a E R N :
OPCIONAL
to r iz O H , I P
• Ginecología a u E N . co m
r
• Urologíag a G IM mai l
c a A g
De•s DopplerOcarotideo
NICy aorto-ilíaco
• Prueba de esfuerzo
a n @ 48
R e r n . 1
• E
V• Digestiva enoh
Angio-TAC o angio-RNM aorto-ilíaco
. 0 . 53
gim
• vSerologia 213
• Evaluación Psiquiátrica
• Prueba de PPD
La información al paciente debe ser íntegra en cuanto a riesgo quirúrgico

y complicaciones, necesidad de la inmunosupresión de por vida y riesgos de
infecciones y neoplasias que conlleva, información de la eventualidad de la
vuelta a diálisis por causas diversas fundamentalmente por rechazo crónico,
información de los posibles beneficios y riesgos del trasplante de donante
vivo, la necesidad de cuidarse durante la diálisis para llegar al trasplante en las
mejores condiciones posibles, información de los resultados globales y a nivel
del centro, etc. Los estudios opcionales dependerán de los criterios de cada
centro y en ello inciden de forma especial las características de cada paciente
(historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropatía, hallazgos explorato-
rios, presencia o sospecha de patología urológica o vascular tipo reflujo, acci-
dentes cerebrovasculares, claudicación, soplos, etc).
El trasplante renal mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficien-
cia renal crónica y, comparado con la diálisis, tiene un menor coste y mayor
supervivencia en todos los grupos de edad con similar morbilidad, de ahí que
se acepte como el tratamiento de elección para estos pacientes. Un trasplan-
te renal normofuncionante permite una depuración 5 a 10 veces mayor que
cualquier método dialítico, normaliza el metabolismo óseo, el hematocrito y
permite, incluso, que las mujeres puedan concebir y tener descendencia.
En general, todo paciente con insuficiencia renal terminal que no presente
4 5d
otras complicaciones o patologías graves asociadas que condicionen su su-
7
5 4
pervivencia a corto plazo, y tenga juicio suficiente para entender y asumir la
5 ,
5 0 N
terapéutica, sería subsidiario de recibir un trasplante (11, 13, 14, 23).
a A
a d a E R N :
6. CONTRAINDICACIONES
to r izABSOLUTAS DEL
O H ,
TRASPLANTE I P
RENAL a u E N . co m
a IM mai l
Las s c arg Cformales
contraindicaciones
G
A o absolutas gpara un trasplante renal son
muy e
D pocas y noO I
N aceptadas.
siempre a
No @
nse suele incluir a8
los pacientes en lista
de esperaE R r n
e de vidainfección3 1 4
. de un año, cuando tienen
V cuando
antecedentes
su expectativa
e n
recientes o
de
h
neoplasia, . 0
es menor
. 5 activa, patología psiquiátrica
i m 1 3
2(14, 23).
vgdrogodependientes
grave o son
7. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEL TRASPLANTE

RENAL
La experiencia acumulada nos ha permitido conocer una serie de factores

que influyen en la supervivencia del injerto y del paciente trasplantado; algu-
nos tienen relación con su situación clínica en el momento del trasplante y es
necesario identificarlos y corregirlos antes de la intervención.

Atendiendo a la información obtenida del estudio rutinario de valoración,
se pueden plantear consideraciones especiales en cada paciente, que pueden
influir en la decisión de trasplantarlo.
Edad extrema del paciente

La mayoría de los centros no tiene establecido un límite de edad para tras-
plantar. La edad influye tanto en la supervivencia del paciente como del injerto.
En los niños y jóvenes, el tratamiento de elección es siempre el trasplante;
sin embargo, por debajo de un año o de 10 kilos de peso, el porcentaje de
fallos es muy alto, fundamentalmente, por problemas técnicos, por lo que es
aconsejable esperar a que alcancen dicho peso antes del trasplante.
Con el trasplante en pacientes de edad avanzada se obtienen supervivencias
del injerto similares a las de edades más jóvenes, aunque presentan una ma-
yor mortalidad, por complicaciones cardiovasculares o infecciones, sugirien-
do que estas personas tienen menos rechazos o son de menor gravedad por
una respuesta inmunitaria atenuada. Con similar comorbilidad, las personas de
edad avanzada trasplantadas tienen una mejor supervivencia y rehabilitación
7 4 5d
que los que permanecen en diálisis, por lo que el trasplante debe ser planteado
independientemente de la edad.
5 5 4 ,se-
En estos pacientes se deben evaluar fundamentalmente5 0 N
los problemas
agastrointestinal A
cundarios a patología cardiovascular, pulmonar,
a d a E R Ny urológica,:
responsables de su morbimortalidad
t o r iz (14, 23).
O H , IP
a u E N . c o m
a I M il
s c a g CA G
Enfermedadrcardiovascular
g m a
DLaeenfermedad O N I
cardiovascular
r n a n @ causa de4muerte
es la primera
1 8 de los pacien-
riesgo,V E R
tes trasplantados y su presencia
h e antes del
3 .
trasplante es el
.5pretrasplante.
principal factor de
e n o de su evaluación
de ahí la importancia
3 . 0
v g imasintomáticos2que1 tengan historia de enfermedad coronaría
Los pacientes
previa y/o varios factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, historia fa-
miliar de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, hipertensión e hiper-
lipidemia y mayores de 65 años, deben ser sometidos a pruebas no agresivas y
a una valoración por parte del cardiólogo para establecer el riesgo cardiovas-
cular postrasplante.
Cuando se objetiven lesiones coronarias graves de uno o más vasos, los
pacientes deben someterse a técnicas de revascularización miocárdica, antes
del trasplante.
Dado que los pacientes pueden estar incluidos en una lista de espera para
un trasplante renal durante bastante tiempo, la valoración de la enfermedad
cardiovascular se debe realizar con periodicidad, al menos bianualmente.
La incidencia de ictus aumenta después del trasplante renal. Los pacientes
con historia previa de enfermedades cerebrovasculares, diabéticos, edad avan-
zada, fumadores o con hipertensión e hiperlipidemia tienen más posibilidades
de desarrollar estos episodios.
Los pacientes que han sufrido accidentes isquémicos transitorios u otras
enfermedades vasculares cerebrales deben estudiarse mediante doppler caro-
tídeo, e incluso angiografía, con el fin de considerar la posibilidad de realizar
una endarterectomía previa al trasplante renal.
Existe una gran incidencia de enfermedad vascular periférica en los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica. Se deben evaluar y tratar aquellos que
presentan enfermedad sintomática. Los pacientes con signos o síntomas de
enfermedad aortoilíaca deben ser sometidos a estudio mediante doppler y/o
arteriografía, para establecer el riesgo quirúrgico y considerar la posible re-
construcción vascular, bien antes o en el momento del trasplante (14, 23).
7 4 5d
Cáncer
5 5 4 ,
5
La terapéutica inmunosupresora favorece el desarrollo 0 A
de cánceres
a preexistentes deNnovo
o puede acelerar el crecimiento de célulasd
a a
cancerosas
E R Ny descono-:
cidas en el momento del trasplante.
t o r iz O H , IP
a u más probabilidad
E Nde desarrollar . c m
oun cáncer de-
Los pacientes que a tienen
I M il
arg antesCdelAtrasplante
ben ser estudiados
s c G para descartar
g m ala presencia de tumores
De
ocultos.
O NI rnan@ 148
E R de edad havanzada,
Los enfermos
V e 3
que pueden
. 5 .permanecer mucho tiempo
e o 3 . 0 ser evaluados periódicamente para
en la lista de espera denun trasplante, deben
m
gi neoplásica.2
descartar patología
v 1
Aquellos que han sido diagnosticados y tratados de un cáncer, como nor-
ma general, deben estar al menos dos años sin recidiva para ser trasplantados,
ya que se estima que para la mayoría de los cánceres, este intervalo de tiempo
es suficiente para disminuir de manera significativa la probabilidad de que re-
cidiven después del trasplante.
En algunos cánceres, como los melanomas malignos, los de pulmón y de
origen colorrectal, este período de espera sin recidiva se debe alargar a cinco

años y, en cambio, otros cánceres, como los in situ o el basocelular de piel,
pueden ser trasplantados sin tiempo de espera (14, 23).
Infecciones
La presencia de una infección activa, de duración previsiblemente limitada
y tratable, contraindica el trasplante renal hasta que no se resuelva. Los pacien-
tes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) pueden tener
peritonitis y es recomendable que transcurran al menos cuatro semanas desde
el último episodio antes de realizarse el trasplante.
Los pacientes con serología positiva frente al virus de inmunodeficiencia
adquirida humana (VIH) pueden ver acelerado el curso de su proceso por la
medicación inmunosupresora del trasplante y es preferible tratarlos. Aunque
no es una contraindicación absoluta los pacientes con VIH deberán cumplir
los siguientes requisitos para ser trasplantados:
n correcto seguimiento del tratamiento retroviral (terapia HAART)
n RNA del virus indetectable durante al menos 3 meses
n Recuento de CD4 mayor de 200/uL
7 4 5d
5
n Ausencia de infecciones oportunistas en los 6 meses previos
5 4 ,
n Ausencia de leucoencefalopatía multifica, a 5 0
linfoma o A N
criptospordiosis
crónica intestinal. a d a E R N :
r iz H
to en laElistaNdeOespera dectrasplante , I P
De esta manera serán u
a aceptados
o m renal
(14).
a r g a G IM mail.
s
En caso
e cde historia Iprevia
C Ao evidencia @ g de lesiones residuales de
radiológica
D O
tuberculosis, está N n
ainmunológico
indicada la quimioprofilaxis
r n 4 8 en el momento
con isoniacida
1
V E R
del trasplante, ya que el h e
tratamiento
. 5 3 . puede exacerbar la infec-
ción (14). en 213.o 0
i m
vg por CMV tiene un alto riesgo de morbimortalidad en los casos
La infección
de receptor seronegativo y donante seropositivo. Por lo que se establecerá una
profilaxis adecuada post-trasplante, se investigará la presencia de anticuerpos
anti-IgG y anti-IgM contra CMV en la pareja donante-receptor. En general
se recomienda quimioprofilaxis con valganciclovir oral durante al menos 3-6
meses (14).
Enfermedad gastrointestinal
Los pacientes con una enfermedad ulcerosa activa no deben ser trasplan-
tados hasta que el brote esté controlado y se confirme endoscópicamente
la cicatrización de la úlcera. Todo paciente con antecedentes de gastritis o
ulcus debe recibir medicación protectora gástrica en el postoperatorio del
trasplante.
Debido a que las complicaciones intestinales contribuyen de manera signi-
ficativa a la morbimortalidad del trasplante, los pacientes que presenten sín-
tomas o historia previa de enfermedad colorrectal o tengan más de 55 años
deben ser sometidos a un estudio radiológico (enema opaco). El hallazgo de
divertículos a este nivel nos permitirá hacer un mejor diagnóstico diferencial
de las posibles complicaciones postrasplante, ya que la colectomía pretras-
plante no está claramente aconsejada.
Si existe historia previa de colecistitis o los pacientes son diabéticos asinto-
máticos con colelitiasis tienen un riesgo alto de desarrollar colecistitis postras-
plante y, por tanto, se pueden beneficiar de una colecistectomía pretrasplante
(14).
7 4 5d
Enfermedad hepática
5 5 4 ,
Los pacientes en diálisis tienen con frecuenciaa 5 0
alteraciones A N
enzimáticas,
alrededor de un 20% presentan anticuerposa d a frente E
al virusR N :
de la hepatitis
(VHC+) y de un 3% presentan to r iz
antígeno AustraliaO H
(HBsAg). , I P
a u E N . co m
r g
Cuando el HBsAg a es positivo,
G I M
aunque existe mayor
a i l
riesgo de desarrollar
una hepatitis
s a
c crónica activaC A
en el postrasplante, g mestá contraindicada dicha
no
D e
terapéutica. I
Nhepática
A los pacientes con HBsAg+
a @
n y transaminasas 8 elevadas se les debe
practicar una
E R O
biopsia e r n
para evaluar el . 1
riesgo
3 4del trasplante, que será
V o h . 5
.0replicación viral y lesiones histológi-
cas graves. im
en marcadores
mayor en los que tengan
2 1 3 de
v g
El pronóstico del trasplante en los pacientes con anticuerpos frente a
VHC+ es mejor que el de los pacientes con HBsAg+, aunque también pue-
den desarrollar a largo plazo una hepatopatía crónica que puede abocar a la
muerte o a la necesidad de un trasplante hepático. Los pacientes con VHC+
y viremia negativa por determinación del ARN viral, tienen mejor pronóstico.
En presencia de viremia y alteraciones enzimáticas se debe considerar la prác-
tica de una biopsia hepática para descartar una hepatitis crónica activa que se
puede beneficiar de tratamiento con interferón previo al trasplante (14).

En presencia de una enfermedad hepática avanzada se puede considerar la
práctica de un doble trasplante hepático y renal simultáneo (23).
Recurrencia de la enfermedad renal

Casi todas las enfermedades que afectan a los riñones nativos pueden re-
currir en el injerto, pero, afortunadamente, modifican poco el pronóstico del
trasplante, ya que menos del 5% fracasan por recidiva de la enfermedad pri-
maria (14).
Enfermedades glomerulares primarias
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

La glomeruloesclerosis segmentaria y focal recidiva en el postrasplante en
aproximadamente un tercio de los pacientes y más de la mitad de estos pier-
den su injerto como consecuencia de la recidiva.
Se consideran factores de riesgo de recidiva el que la enfermedad haya teni-
7 4 5d
do un curso tórpido, con evolución a la insuficiencia renal terminal en menos
de tres años y que haya recidivado en un trasplante previo, pudiendo, en dichas
circunstancias, recidivar en un 60% de los casos (14). 5 5 4 ,
5 0 A
a jóvenesRyNcomo no es N
Esta enfermedad afecta principalmente a a personas
z
posible establecer de manera concluyente
i d
a la posibilidadHdeErecidiva, no,seIdebe
P :
contraindicar el trasplante.uto
r N O m
a a E
IM mai l . co
c a rAg A G g
N
esen día es laNcausa
efropatía g
DHoy
I
ICmás n @
a de nefropatía 8
E R O e r n
frecuente
3 . 1 4 glomerular, que con-
duce V
a insuficiencia
n o h recidiva
renal terminal,
. 0 . 5
prácticamente en todos los casos,
i m e
dependiendo del tiempo de
2 1 3
seguimiento el que podamos observar su recidiva,
v
pero dado gsu pronóstico benigno sólo en un 10% va a ser responsable de la
pérdida de función del injerto, de ahí que la recidiva tenga poca trascendencia
clínica.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
La de depósitos densos tipo II recidiva casi en el 100% de los casos, pero
con un pronóstico relativamente benigno, ya que sólo un 10-15% perderán
sus injertos a causa de la recidiva. La de tipo I tiene un menor índice de re-
currencia, estando en torno al 20%, pero con peor pronóstico en los que ha
recidivado.
Glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal glomerular

Este tipo de glomerulonefritis recidiva en el injerto en presencia de anti-
cuerpos circulantes antimembrana basal en el momento del trasplante y, por
ello, se exige que el paciente, antes de ser trasplantado, tenga un período de
al menos seis meses, con un título de anticuerpos circulantes antimembrana
basal indetectable.
Enfermedades sistémicas con afectación renal

Como norma general, en enfermedades sistémicas, como las vasculitis y la
esclerosis sistémica progresiva, no se debe realizar el trasplante renal en la fase
de actividad de la enfermedad y hay que esperar por lo menos seis meses de
inactividad clínica y serológica.
Lupus eritematoso sistémico
4 5d
Cuando el paciente con nefropatía lúpica entra en diálisis, la enfermedad
7
5 4
se suele hacer serológica y clínicamente inactiva y aunque su recurrencia clí-
5 ,
5 0 N
nica es posible después del trasplante, no suele tener consecuencias sobre la
a A
a d a E R N
supervivencia del injerto. Un paciente con lupus eritematoso debe esperar a
:
to r iz H I P
que desaparezca la clínica sistémica y a que se normalicen los marcadores se-
O ,
u N
rológicos (complemento, ANA) para ser trasplantado.
a E . co m
r g a G IM mai l
c a
A
es
miloidosis
DTanto N ICA an@g 48
Ela R Oprimaria como
forma
e r nla secundaria3recurren
. 1 en un 20-30% de los
casos.V h 0.5o cardiovasculares,
no un mal3pronóstico,
Estos pacientes tienen
. debido a que fallecen en el
postrasplante mpor e
complicaciones1infecciosas por lo que
g i 2
vevaluados cuidadosamente antes del trasplante.
deben ser
Síndrome urémico hemolítico

Los pacientes con un síndrome urémico hemolítico tienen entre un 10 y un
20% de posibilidades de sufrir una recidiva en el postrasplante; la recurrencia
es más frecuente en niños. En alguna ocasión se ha encontrado que la recidiva
tiene relación con la medicación inmunosupresora, como ciclosporina y tacro-
limus. Sin embargo, estos fármacos han mejorado la supervivencia del tras-

plante en estos pacientes y no están contraindicados, salvo que se haya consta-
tado una recidiva precoz en un trasplante previo. Actualmente se recomienda
realizar un estudio genético en todos aquellos pacientes cuya enfermedad de
base sea el SUH de causa no infecciosa. se podría valorar el trasplante combi-
nado de hígado-riñón o el tratamiento con eculizumab (anticuerpos anti-C5)
pre- y postrasplante (14).
Enfermedad de depósito de cadenas ligeras

Dado que esta enfermedad se suele asociar con el mieloma múltiple u otras
enfermedades linfoproliferativas, que en sí tienen mal pronóstico, el trasplante
renal se considera contraindicado.
Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus
La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crónica (IRC) en los
pacientes en diálisis en Estados Unidos y la segunda en Europa occidental. La
expectativa de vida de los diabéticos con IRC es más corta que la de los no
4 5d
diabéticos en cualquier modalidad de tratamiento, aunque el trasplante ofrece
7
mejores supervivencias que la diálisis. 5 5 4 ,
a 5 0 A N
Los peores resultados de los diabéticos trasplantados
a d a
mayor mortalidad por problemas cardiovasculares
se
E
deben
R
e infecciones.
Na que tienen
:
La revascula-
r iz
o renal haNdisminuido
tisquémica
rización coronaria antes del trasplante
H
O significativamente , I P
a u E . co mdebe reali-
a
la mortalidad por cardiopatía
rg a losApacientesG IM en los diabéticos
cona
i l
tipo I. Se
c a
zar una coronariografía diabéticos m
g síntomas o signos de is-
D escardíaca y aN
quemia C
losIasintomáticos @
de alto
n riesgo, como son los mayores de
a de la .diabetes, 8y a los fumadores.
45 años o con
R O
más
E diabéticos r
de 25 años de
e n
evolución 1 4
3 también ser evaluados para
Vpacientes
Los n o hde alto riesgo
. 0 . 5
deben
i m
descartar lesiones
eateromatosas,2tanto
1 3 en las arterias carotídeas como en las
ilíacas. v
g
Si un diabético reúne los criterios necesarios para ser trasplantado es aconse-
jable realizar el trasplante lo antes posible tras su entrada en diálisis o inclusive
en la fase terminal de la IRC, sin haber comenzado tratamiento sustitutivo.
En jóvenes con diabetes tipo I, que son candidatos para un trasplante renal,
se debe considerar la posibilidad de realizar un trasplante combinado de riñón
y páncreas. El trasplante combinado, cuando tiene éxito, mejora la calidad de
vida del paciente diabético, pero tiene mayor morbilidad que el trasplante de
riñón solo y aumenta el riesgo de rechazo del injerto renal. El trasplante de
páncreas, en fases tempranas de la insuficiencia renal, puede evitar la progre-
sión de las complicaciones de la enfermedad. Datos recientes demuestran que
con la utilización de nuevos inmunosupresores y realizando el doble trasplante
en períodos preurémicos, se consiguen supervivencias similares a las de los
pacientes no diabéticos (23).
Oxalosis
En enfermos con oxalosis primaria se observan depósitos de oxalato en el
injerto en el postrasplante inmediato, que conducen a nefrocalcinosis y fallo
del mismo. La indicación del trasplante debe ser precoz, para evitar que el de-
pósito de oxalato conduzca a la enfermedad vascular y ósea grave y también
para evitar que el acúmulo extrarrenal de oxalato pueda dañar al injerto, por su
liberación en el postrasplante. Hoy en día se considera que la opción terapéu-
tica más adecuada es el trasplante combinado de hígado y riñón, en un estadio
precoz, con objeto que el nuevo hígado subsane el déficit enzimático.
Patología de las vías urinarias

7 4 5d
5 5 4 vesicales,,
a 5 0
Todos aquellos pacientes con una historia previa de anormalidades
A N
genitourinarias o con infecciones urinarias de repetición,
a d
jo o litiasis, deben ser sometidos a un estudio
a E
genitourinario, R
que
N
consecuencia de reflu-
debe compren- :
der una ecografía de los riñones r iz
toy de las vías,EasíNcomo H ,
O una cistouretrografía.I P
a u . c o m
Los pacientesg a
r con estenosis IM ureterovesical,
ureteropélvica,
G a l
i reflujo vesicou-
reteral,s c
vejigaaneurogénica,C A
obstrucción del g
cuellomvesical o válvulas uretrales
e
D ser sometidos I @
n previo1al4trasplante,
deben
consistir E en R
ONa un estudio
e r
cistoscopia y estudiosn a
urológico
urodinámicos. 3 . 8 que puede
V n o h 0 . 5
. está indicada, aunque se recomienda
La nefrectomíae pretrasplante rara3vez
v
practicarla i m 2 1
gen pacientes con reflujo asociado a infecciones del tracto urinario,
en pacientes con poliquistosis renal con quistes infectados, litiasis origen de
infecciones o ante un carcinoma renal (14, 23).
Retrasplante
La pérdida por rechazo de un injerto es actualmente una de las causas más
frecuentes de insuficiencia renal en los países occidentales y una cuarta parte
de los pacientes en lista de espera han sido trasplantados previamente.

El retrasplante se asocia a un peor pronóstico cuando la pérdida del injerto
previo fue precoz y por rechazo. Si, además, el paciente ha quedado sensibili-
zado, existe una mayor dificultad para encontrar un donante compatible.
Si el primer trasplante se ha perdido por complicaciones técnicas o rechazo
crónico, el retrasplante no implica peor pronóstico. Estos pacientes requieren
una evaluación similar a los pacientes que nunca han recibido un trasplante
previo, pero se debe profundizar en la valoración de:
a. Estado vascular aorto-iliaco
b. Estado cardiológico
c. Estado inmunológico
d. Via urinaria. (14)
8. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una vez realizada la evaluación, incluido el estudio rutinario y las consi-

deraciones especiales, si no existen dudas acerca de su inclusión en la lista de
espera, se realizará una entrevista con el paciente y sus familiares, con el fin de
4 5d
comunicarle la decisión y explicarle en qué consiste esta inclusión, el trasplan-
7
5 5 4
te y sus riesgos. En los casos que la evaluación pretrasplante ponga de mani-
,
5 0 A N
fiesto matizaciones clínicas de suficiente entidad, se deberá reunir el comité de
a
d a R N
trasplantes del Hospital con el fin de decidir la inclusión del paciente en la lista
a E :
r iz H , I P
de espera o bien la realización de otras medidas diagnósticas y/o terapéuticas
to O
a u
que permitan tomar la decisión. E N . c o m
rg a G IM mai l
c a A DONANTE-RECEPTOR g
Des ODE
9. SELECCIÓN
NILA CPAREJA
r n n @
a receptor dado 1 4 8
V E R
La selección de un h
donantee para un
. 5 3 . o, lo que es lo mismo, la
asignación de un órgano o
en dede justicia, 0
un cadáver.a un receptor concreto debe realizarse
3
v g
bajo estrictosi m
principios 2 1 equidad, eficiencia y utilidad médica. Para
ello se establecen unos criterios, consensuados y aceptados por la mayoría de
los profesionales que intervienen en la donación, en el cuidado de los pacien-
tes de la lista de espera de un trasplante y en su realización. Estos criterios
deben ser lo más objetivos posibles, establecidos principalmente sobre la base
de conocimientos médicos y observando al mismo tiempo los principios éti-
cos actuales. Además, estos criterios deben ser públicos y conocidos por los
pacientes que están en la lista de espera.
El objetivo fundamental de la distribución de órganos debe ser seleccionar
dentro de la lista de espera al paciente más idóneo para recibirlo. La idoneidad
en el trasplante viene dada por la estimación de la supervivencia del trasplante
y por la oportunidad del mismo. La probabilidad de supervivencia se puede
establecer valorando los factores relacionados con el éxito del trasplante que
se conocen actualmente. La oportunidad del trasplante expresa la necesidad
de esta terapéutica en relación con el tratamiento sustitutivo, lo que se deno-
mina urgencia clínica del mismo, o priorización según criterios clínicos, que
será mayor en aquellos pacientes en los que la terapéutica sustitutiva no consi-
gue los objetivos esperados de salud y rehabilitación y, por tanto, el beneficio
que puede aportarle un trasplante es superior al de aquellos pacientes en que
dicha terapéutica los mantiene aceptablemente.
10. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Urgencia clínica
La mayoría de los equipos suelen matizar la oportunidad clínica del tras-
7 4 5d
plante, estableciendo una diferencia entre el trasplante con urgencia y el tras-
5 5 4
plante electivo, que tiene por objeto dar prioridad a los pacientes que tienen
,
a 5 0
determinadas circunstancias clínicas, como una osteodistrofia renal o neuro-
A N
a
llevan muchos años en la lista de espera. d a E R N
patía grave, sociales, como la lejanía del Centro de Hemodiálisis o bien porque
:
r iz H
o o urgenciaNvitalOes excepcional
tcero , I P
La denominada urgencia
a u E . c o men el tras-
a IMcon el trasplante l
icardíaco o hepático.
c argse incluyen
plante renal, a diferencia
En estasurgencia
C
de lo sucede
Alos G
pacientes que m a
g otra posibilidad tera-
no tienen
e
D aparte delOtrasplante
péutica I
N renalrne aimplica @
n la realización 8 de un trasplante lo
E R
antes posible, exigiéndose e
únicamente 3 . 1
compatibilidad
4ABO y prueba cruzada
V
negativa (24). n o h . 0 . 5
i m e 2 1 3
v g
Probabilidad de éxito del trasplante
Identidad o compatibilidad del grupo sanguíneo ABO

El trasplante renal debe respetar la compatibilidad de los grupos sanguí-
neos principales ABO. La incompatibilidad Rh no tiene trascendencia en el
trasplante, aun en presencia de sensibilización.

Prueba cruzada
Una prueba cruzada positiva por anticuerpos IgG contra linfocitos T del
donante contraindica totalmente el trasplante. Otras matizaciones se descri-
ben en el capítulo de inmunología del trasplante.
Histocompatibilidad HLA
La compatibilidad o incompatibilidad HLA indica el número de antígenos
que comparten o en que difieren, respectivamente, el donante y el receptor
Numerosos estudios han demostrado la influencia de la compatibilidad
de los antígenos HLA sobre los resultados del trasplante. No todos los loci
influyen de igual manera y se sabe que tiene una influencia relativa mayor la
compatibilidad en el locus DR seguida de la compatibilidad en el locus B (18).
Compatibilidad en el tamaño
Algunos autores sostienen la idea de que en la pérdida de función de los
trasplantes de cadáver a largo plazo, que con frecuencia se ha atribuido al re-
4 5d
chazo crónico, probablemente contribuyen factores no inmunológicos y uno
7
5 4
de estos factores puede ser el trasplantar una masa nefrónica inadecuada para
5 ,
5 0 N
las necesidades del receptor. La reducción de la masa nefrónica puede dar
a A
a d a E N
origen a una hiperfiltración de la masa renal residual, con progresiva destruc-
R :
iz H I P
ción de los glomérulos, dando lugar a la aparición de glomeruloesclerosis. El
to r O ,
a u E N . co m
defensor principal de esta teoría es Brenner, que sugiere que se debe hacer una
rg a IM mai l
equiparación de tamaño entre el donante y el receptor.
G
c a
De
11.
s
SITUACIONES N ICA an@g 48
ESPECIALES
E R O e rn 3 .1
V n o h . 0 . 5
i m e
Hiperinmunizados
2 1 3
vgpacientes
Aquellos que tienen una reactividad frente al panel mayor del
75% se denominan “hiperinmunizados”, aunque este límite es arbitrario y la
realidad es que cuanto mayor sea la sensibilización, más difícil resultará encon-
trar un donante con el que la prueba cruzada sea negativa (18).
El enfoque del problema de estos pacientes se ha realizado disminuyendo
las causas de sensibilización y/o aumentando su probabilidad de trasplante. Los
programas de intercambio de órganos entre diferentes organizaciones regiona-
les o nacionales facilitan encontrar un riñón adecuado para estos pacientes.
Receptores pediátricos
En el trasplante pediátrico, clásicamente, se ha defendido la utilización de
riñones de donantes pediátricos para receptores pediátricos; sin embargo, al
evaluar esta conducta se vio que estaba dando malos resultados. Los niños
trasplantados con órganos obtenidos de donantes menores de siete años te-
nían una supervivencia entre un 20 y un 40% más baja que los trasplantados
con riñones de adolescentes o adultos. Se ha observado frecuentemente trom-
bosis vascular en los trasplantes de los niños y que existe una relación lineal
e inversa entre esta trombosis y la edad del donante. En los últimos años ha
mejorado la supervivencia del trasplante renal de cadáver en adultos y esta
mejoría no ha sido paralela en el trasplante renal pediátrico. Debido a los ar-
gumentos anteriores se han sugerido toda una serie de estrategias al objeto de
seguir dando preferencia a los trasplantes de los niños, pero no sobre la base
de riñón de donante pediátrico para receptor pediátrico, sino del riñón más
idóneo en cuanto a la compatibilidad HLA (25).
12. HISTOCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL
4 5d
Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema mayor
7
5 4
de histocompatibilidad (MHC), que en la especie humana se conoce con el
5 ,
5 0 N
nombre de sistema HLA (human leucocyte antigens), y en el sistema eritroci-
a A
ad a E N
tario ABO, se consideran esenciales a fin de evitar el rechazo del injerto. En la
R :
iz H I P
especie humana los genes de los antígenos del sistema HLA se encuentran en
to r O ,
a u E N . co m
el cromosoma 6. Hasta la actualidad se han identificado seis loci del gen que
rg a IM mai l
controla la expresión de los antígenos del sistema HLA. Los antígenos HLA
G
c a A g
son glucoproteínas que se expresan en la mayoría de las superficies celulares,
Des ONIC rnan@ 148
excepto en los hematíes maduros. El sistema HLA consta de antígenos de
VER enohe .0.53.

dos tipos. Los denominados antígenos de clase I, codificados por tres loci
diferentes, el A, el B y el C, y los antígenos de clase II, codificados por los loci
i m 2 1 3
DR, DP y DQ. Cada uno de estos loci puede ser ocupado por alelos distintos
g
v
que darán lugar a la expresión de distintos antígenos de membrana de unos
individuos a otros. Cada individuo posee dos antígenos de cada uno de los
seis loci, uno procedente del padre y otro de la madre. El sistema HLA es muy
polimórfico y el número de combinaciones antigénicas es muy elevado. En la
práctica, teniendo en cuenta que en el trasplante de órganos hay que respetar
la compatibilidad de los grupos sanguíneos ABO, la probabilidad de alcanzar
la plena compatibilidad en los antígenos HLA entre donante y receptor es muy
escasa. Todas las series alélicas HLA no revisten la misma importancia, y en la

clínica la búsqueda de una buena compatibilidad HLA se limita a las series A,
B y DR. Los candidatos a un trasplante renal pueden haber desarrollado an-
ticuerpos linfocitotóxicos dirigidos contra antígenos del sistema HLA debido
a transfusiones sanguíneas, embarazos o trasplantes previos. La presencia de
anticuerpos linfocitotóxicos contra antígenos de clase I del potencial donante
inmediatamente antes del trasplante lo contraindican, debido al elevado riesgo
de rechazo hiperagudo. A los pacientes candidatos a un trasplante renal se los
somete periódicamente a la búsqueda de anticuerpos linfocitotóxicos. A los
pacientes con una reactividad frente a las células del panel superior al 50% se
los considera hipersensibilizados. El porcentaje de enfermos hipersensibiliza-
dos en las listas de espera de trasplante renal de cadáver es aproximadamente
del 25%. Estos pacientes tienen sólo una probabilidad anual del 15% de recibir
un trasplante, frente a más del 40% en los enfermos no hipersensibilizados.
Además, la supervivencia del injerto en los pacientes hipersensibilizados es
inferior a la de los no hipersensibilizados. Inmediatamente antes del trasplante
se realiza una prueba cruzada entre donante y receptor, que consiste en una
reacción de linfocitotoxicidad, en presencia de complemento, utilizando linfo-
citos del donante y suero del receptor. La prueba cruzada sirve para detectar la
7 4 5d
existencia de anticuerpos linfocitotóxicos específicos para aquel donante, que
podrían determinar la aparición de un rechazo hiperagudo. Una prueba cruza-
5 5 4
da negativa frente a células T inmediatamente antes del trasplante es requisito
,
5 0 A N
indispensable para proceder a él. Sin embargo, a pesar de esta exigencia, se
a
d a R N
produce un 1-2% de rechazos hiperagudos en el trasplante renal de cadáver.
a E :
r iz H , I P
En la selección inmunológica de la pareja donante-receptor se exige que am-
to O
a u E N co m
bos pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO, y, dentro del mismo gru-
.
rg a G IM mai l
po eritrocitario, se busca la máxima compatibilidad en los antígenos DR, B y
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
A, por este orden jerárquico, dada su influencia de mayor a menor importancia
en la supervivencia del injerto. La compatibilidad acumulada en los antígenos
VER enohe .0.53.
de los tres loci mejora la supervivencia del injerto a los 4 años del trasplante,
g i m 2 1 3
desde el 74% en los casos de 0-1 identidades hasta el 85% en aquellos con
5-6 identidades. Una vez efectuada la selección de la pareja donante-receptor
v
se lleva a cabo la prueba cruzada y, si ésta es negativa, se da vía libre al tras-
plante. Reacción frente al injerto. Si no existe total identidad en los antígenos
de histocompatibilidad entre donante y receptor, difícil de conseguir en clí-
nica humana, el riñón trasplantado será reconocido como no propio por el
sistema inmunitario del receptor, el cual iniciará una serie de mecanismos de
respuesta contra el aloinjerto que se conocen como reacción frente al injerto.
La respuesta frente a los aloantígenos es en esencia similar a las reacciones
frente a los antígenos en general. La primera fase de esta reacción consiste en
el reconocimiento de los aloantígenos. Dichos antígenos son presentados al
sistema inmunitario del receptor por las denominadas células presentadoras
de antígeno (APC). Pueden actuar como APC los macrófagos, células dendrí-
ticas del intersticio renal, células B e, incluso, las células endoteliales.
Las APC adquieren la mayoría de los antígenos exógenos por pinocitosis
y los degradan a fragmentos peptídicos. Estos fragmentos peptídicos se ligan
a una molécula del MHC en la superficie de la APC. Dicho complejo es reco-
nocido por el linfocito T a través de su receptor específico para el antígeno
(TCR). Las células T CD4+ reconocen principalmente los antígenos de clase
II, y las células T CD8+, sobre todo los antígenos de clase I. El reconoci-
miento específico del antígeno de clase II por la célula T CD4+ constituye la
señal para su activación y para la síntesis y secreción de interleucina 2 (IL-2),
la cual se fija sobre los linfocitos, lo que, a su vez, induce la síntesis de DNA y
la proliferación celular. A su vez, los linfocitos T CD8+ reconocen los aloan-
tígenos de clase I, se activan y pasan a expresar receptores para la IL-2, por lo
que la IL-2 producida por los linfocitos T CD4+ causan la proliferación de
los linfocitos T CD8+. Los linfocitos CD8+ activados adquieren su capacidad
7 4 5d
citotóxica y lisan las células del aloinjerto. Además, la activación y la proli-
5 5 4
feración de los linfocitos CD4+ pueden causar lesiones tisulares al atraer y
,
a 5 0
activar los monocitos hacia el injerto, por un mecanismo de hipersensibilidad
A N
ad a E R N
retardada. La IL-2 estimula la producción de interferón gamma, que aumenta
:
la expresión de los antígenos de clase II por parte de las células alogénicas,
to r iz O H , I P
a u E N . co m
que son así fácilmente reconocidas. Las células T activadas liberan citocinas
a IM mai l
activadoras de las células B (IL-4, IL-5). Las células B se dividen y diferencian
rg G
c a
en células plasmáticas que secretan anticuerpos dirigidos contra los aloantíge-
A g
Des ONIC rnan@ 148
nos, lo que desencadena su destrucción mediada por complemento o a través
VER enohe .0.53.

de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Además de la lesión
citotóxica descrita, las células NK (natural killer) pueden reconocer las células
m 1 3
diana a través de un puente establecido entre el fragmento Fc del anticuerpo
g i 2
v
dirigido contra la célula diana y el receptor Fc de la célula NK. La respuesta
inmune frente a los antígenos reconocidos requiere la migración de las células
inmunocompetentes a los lugares de estimulación antigénica. En este proceso
desempeñan un papel esencial las moléculas de adhesión. Dichas moléculas
median la fijación de los linfocitos circulantes a las células endoteliales y a la
matriz extracelular. La respuesta inmune desencadena los mecanismos de la
inflamación y del sistema de la coagulación, que contribuyen al daño tisular
del aloinjerto (18).

13. CLÍNICA DEL TRASPLANTE RENAL. FUNCIÓN RENAL
Tras el reimplante del aloinjerto renal, si la función del órgano es íntegra, se

produce una poliuria abundante que obliga a una adecuada reposición hidro-
electrolítica, con rápida desaparición de la retención nitrogenada. Sin embargo
en ocasiones se produce una insuficiencia renal postrasplante (IRPT) deriva-
da del daño renal inducido durante la isquemia-reperfusión. La incidencia de
IRPT varía entre el 15 y el 60% y a su aparición contribuyen la inestabilidad
hemodinámica del donante y los tiempos de isquemia fría (tiempo de conser-
vación del órgano en frío) y de reanastomosis vasculares prolongados.
La IRPT cursa habitualmente con oliguria, pero también con diuresis con-
servada. El diagnóstico se establece por la clínica, y es útil la exploración iso-
tópica del injerto, que informa además de la perfusión sanguínea del injerto
tras la cirugía. En casos de IRPT oligoanúrica debe establecerse el diagnóstico
diferencial con el rechazo hiperagudo o agudo, la trombosis vascular del injer-
to y la fístula u obstrucción urinarias.
El tratamiento de la IRPT consiste en un adecuado balance hidroelectrolí-
tico y un soporte dialítico. La duración de la IRPT suele ser de 1-3 semanas. La
4 5d
nefrotoxicidad por CsA puede prolongarla, y de ahí la tendencia a evitar este
7
5 4
fármaco o a disminuir sus dosis en los períodos de oliguria. La IRPT reduce
5 ,
en un 10% la supervivencia del injerto (26).
a 5 0 A N
a d a E R N :
14. TRASPLANTE RENAL INFANTIL:
o r iz CRITERIOS
O H DE SELECCIÓN
, I P
DEL DONANTEaut E N o m
rg a IM a il . c
s c
En líneasa A G
generales la aceptación de g
órganosm para el trasplante renal en
e
D se rige porOcriterios
niños N I C similares a los @
an de pacientes 8
adultos. No obstante,
R
existen diferencias
E derivadas e n
dercaracterísticas . 1 4
específicas
3 del niño en insufi-
V
ciencia renal terminal:n o h . 0 . 5
m e 1 3
i amplia variación2en edad, peso y talla en los diferentes posibles
v
n Existeguna
receptores de una unidad pediátrica, lo que puede crear problemas de
tamaño entre receptor y donante.
n Los niños de corta edad plantean problemas en tratamiento dialítico, tanto
en hemodiálisis por dificultad de accesos vasculares adecuados, como en
diálisis peritoneal por pérdida rápida de capacidad de ultrafiltración.
n A pesar del tratamiento con hormona de crecimiento, en muchos niños
existe un retraso de talla irrecuperable tras el trasplante.
n El niño presenta una mayo inmunoreactividad favorecedora del rechazo,
lo que obliga a inmunosupresión agresiva y aconseja una buena compa-
tibilidad HLA con el donante.
Estas características hacen necesarias la existencia de una lista de espera
pediátrica con prioridad sobre el receptor adulto y la individualización de cada
paciente dentro de ella.
En la mayoría de las Comunidades Autónomas de España los niños tienen
algún tipo de preferencia para la recepción de riñones.
En el comienzo del trasplante renal infantil se pensó que el donante ideal
sería el que tuviese un peso o talla similar al de receptor. Hoy día está plena-
mente demostrada la falsedad de esta hipótesis: los resultados de todas las
series pediátricas demuestran que los mejores resultados se obtienen con do-
nantes de edad comprendida entre 15 y 35 años. Los órganos procedentes
de cadáveres de niños pequeños presentan los siguientes inconvenientes: las
complicaciones derivadas de la técnica del injerto son más frecuentes, en es-
pecial la trombosis arterial o venosa como consecuencia del menor calibre de
los vasos; la existencia de nenor “masa nefrónica” trasplantada, lo que hace
que ante complicaciones evolutivas, como rechazo, la proporción de nefro-
7 4
nas sanas se reduzca drásticamente; la inmadurez del órgano provoca mayor
5d
5 5 4
susceptibilidad a lesiones producidas por infecciones, obstrucciones y nefro- ,
a 5 0 A
toxicidad por inmunosupresores; y por último, cuando el receptor es de edadN
a d a E R N
superior al donante, el riñón trasplantado es sometido a una presión arterial :
to r iz O H , I
sistémica que, aunque dentro de límites normales para el paciente, es excesivaP
para el órgano. a u E N . co m
a IM desarrollado
g a un estudioGmulticéntrico
runido a l
i en 1993 en Es-
c a m
ICAningúnacentro g
Todo esto,
D
paña
s que en laNactualidad
ehace n @ de trasplante
O n de edad.1 4 8 pediátrico español
VEu R
acepta riñones procedentes de
o h erdonantes . 5 3 inferior a tres años, salvo
urgencias
m e n
otras circunstancias
1 3 . 0
especiales.
gi controversia en2cuanto a se refiere al límite superior de edad
Existe gran
v
del donante y los criterios empleados para su establecimiento son puramente
empíricos, variando en las distintas unidades. Un problema importante viene
dado por la frecuente desproporción entre el peso o talla del niño y el tamaño
del órgano a injertar. En líneas generales se acepta que en pacientes de peso
superior a 10 ó 12 kg es posible el implante de la mayoría de los riñones pro-
cedentes de donante adulto. El inconveniente es que, en muchas ocasiones, la
colocación debe ser intraperitoneal, lo que representa un grave problema para
la continuación del tratamiento dialítico en caso de fracaso.

A pesar de la aparición de nuevos inmunosupresores, está totalmente pro-
bada la importancia de la compatilidad HLA en la supervivencia del órgano a
largo plazo. De hecho, en las listas de espera de adultos es un factor de peso
para la elección de un determinado receptor cuando existe una donación.
En el caso del trasplante pediátrico se plantea la disyuntiva de si trasplan-
tar lo más rápidamente posible, independientemente de la compatibilidad, o
esperar una mejor similitud HLA. Nuevamente se hace necesaria la individua-
lización de cada paciente, considerando especialmente su situación clínica,
eficacia y tolerancia de diálisis y retraso de talla.
Los pacientes menores de 4 años pierden rápidamente su capacidad de ul-
trafiltración y depuración peritoneales, lo que obliga a su trasplante precoz (25).
15. LEGISLACIÓN NACIONAL EN MATERIA DE TRASPLANTES
LEY 30/1/1979 DE 27 de octubre sobre extracción y trasplante

de órganos
Artículo primero
7 4 5d
La cesión, extracción conservación, intercambio y trasplante
5 5 4 de órganos ,
humanos, para ser utilizados con fines terapéuticos, 5 0 N
sólo podrán realizarse
A
con arreglo a lo establecido por la presentea Leya R N que se:
y por las disposiciones
iz a d H E IP
dicten para su desarrollo.
u t o r N O m ,
a a I M E il . co
s c arg CA G
Artículo segundo
g m a
D e se podrá recibir
No N Icompensaciónan @por la donación
alguna
8 de órganos. Se
O
Rmedios
arbitrarán los para que la n
edonante 4
.1la familia
r realización5de3estos procedimientos no sea
VEcaso
en ningún gravosa
e n o h
para el
. 0 .
vivo ni para del fallecido. En
g m precio
ningún caso iexistirá compensación 3
21 económica alguna para el donante, ni se
exigirá alvreceptor alguno por el órgano trasplantado.
Artículo tercero
El Ministerio de Sanidad y Seguridad Social autorizará expresamente a los
Centros sanitarios en que pueda efectuarse la extracción de órganos humanos.
Dicha autorización determinará a quien corresponde dar la conformidad para
cada intervención.
Artículo cuarto
La obtención de órganos procedente de un donante vivo para su ulterior
injerto e implantación en otra persona, podrá realizarse si se cumplen los si-
guientes requisitos:
a) Que el donante sea mayor de edad.
b) Que el donante goce de las plenas facultades mentales y haya sido
previamente informado de las consecuencias de su decisión. Esta in-
formación se referirá a las consecuencias previsibles de orden somático,
psíquico y psicológico, a las eventuales repercusiones que la donación
pueda tener sobre su vida personal, familiar y profesional, así como
a los beneficios que con el trasplante se espera haya de conseguir el
receptor.
c) Que el donante otorgue su consentimiento de forma expresa, libre y
consciente, debiendo manifestarlo, por escrito, ante la autoridad pú-
blica que reglamentariamente se determine, tras las explicaciones del
Médico que ha de efectuar la extracción obligado éste también a firmar
el documento de cesión del órgano. En ningún caso podrá efectuarse
4 5d
la extracción sin la firma previa de este documento. A los efectos es-
7
5 4
tablecidos en esa Ley, no podrá obtenerse ningún tipo de órganos de
5 ,
5 0 A
personas que, por deficiencias psíquicas o enfermedad mental o por
a N
d a R N
cualquier otra causa, no puedan otorgar su consentimiento expreso,
a E :
libre y consciente. r iz
to extraídoEseaNsuO H , I P
d) Que el destino a
del u
órgano trasplante. o
acuna
mpersona de-
r g a I M a il
Gde mejorar sustancialmente
s c a con eldepropósito
terminada
C A g m su esperanza o
De sus condiciones
O N I vida,
rn a n @
garantizándose el anonimato
1 4 8 del receptor.
E R
V quinto eno h e .5 3 .
Artículo
3 . 0
Una.v im de órganos
Lagextracción 21u otras piezas anatómicas de fallecidos po-
drá hacerse previa comprobación de la muerte. Cuando dicha comprobación
se base en la existencia de datos de irreversibilidad de las lesiones cerebrales y,
por tanto, incompatibles con la vida, el certificado de defunción será suscrito
por tres médicos, entre los que deberá figurar, un Neurólogo o Neurocirujano
y el Jefe de Servicio de la Unidad médica correspondiente, o su sustituto; nin-
guno de estos facultativos podrá formar parte del equipo que vaya a proceder
a la obtención del órgano o a efectuar el trasplante.

Dos. La extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos po-
drá realizarse con fines terapéuticos o científicos en el caso de que estos no
hubieran dejado constancia expresa de su oposición.
Tres. Las personas presumiblemente sanas que falleciesen en accidente o
como consecuencia ulterior de éste se considerarán, asimismo, como donan-
tes, si no consta oposición expresa del fallecido. A tales efectos debe constar
la autorización del Juez al que corresponda el conocimiento de la causa, el cual
deberá concederla en aquellos casos en que la obtención de los órganos no
obstaculice la instrucción del sumario por aparecer debidamente justificadas
las causas de muerte.
Artículo sexto
El responsable de la unidad médica en que se haya de realizarse el trasplan-
te sólo podrá dar su conformidad si se cumplen los siguientes requisitos:
a) Que el receptor sea plenamente consciente del tipo de intervención que
va a efectuarse, conociendo los posibles riesgos y las previsibles ventajas
que tanto física como psíquicamente puedan derivase del trasplante.
7 4 5d
b) Que el receptor sea informado de que se han efectuado en los casos preci-
5 5 4
sos los necesarios estudios inmunológicos de histocompatibilidad u otros
,
5 0 A N
que sean procedentes, entre donantes y futuro receptor, efectuados por
a
d a R N
un laboratorio acreditado por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.
a E :
c) Que el receptor expreseto r iz H , I P
del trasplantea a usepor
cuando trate deMun E
NO l.cparaoresponsable
escrito su consentimiento
adulto jurídicamente
la realización
m de
a
sus actos, G I legales, m
rgo por sus representantes a
padres
io tutores, en caso de
c
s conNdéficit A o menores
ICmental g
Depacientes O r n a n @ de edad.
1 4 8
R
VEséptimoenoh e . 53 .
Artículo
. 0
Uno.v Segfacilitará 213de Organizaciones a nivel de Comunidad
im la constitución
Autónoma y Nacional y se colaborará con Entidades internacionales que hagan
posible el intercambio y la rápida circulación de órganos para trasplante obteni-
dos de personas fallecidas con el fin de encontrar el receptor más idóneo.
Dos. Por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social se dictarán normas
reguladoras de funcionamiento y control de los “bancos” de órganos que por
su naturaleza permitan esta modalidad de conservación. Dichos “bancos” no
tendrán, en caso alguno, carácter lucrativo.
Disposiciones adicionales
Primera
El Gobierno deberá desarrollar por vía reglamentaria lo dispuesto en esta
Ley, y en especial:
a) Las condiciones y requisitos que han de reunir el personal servicios y
Centros mencionados en la presente Ley para ser reconocidos y acredita-
dos en su funciones; asimismo, revisará la base treinta y tres de la Ley de
Bases de Sanidad Nacional de 24 de noviembre de 1944 y el Reglamente
de Policía Sanitaria Mortuoria para facilitar la aplicación de esta Ley y el
traslado de cadáveres.
b) El procedimiento y comprobaciones para el diagnóstico de muerte ce-
rebral.
c) Las medidas informativas de todo orden a que, inexcusablemente, ha-
brán de atenerse todos los Centros sanitarios, a fin de garantizar que
todos los ciudadanos que en ellos ingresen y sus familiares tengan pleno
conocimiento de la regulación sobre donación y extracción de órganos
con fines terapéuticos o científicos.
7 4 5d
Segunda
5 5 4 ,
a 5 0
La presente Ley no será de aplicación a la utilización terapéutica A
de Nla san-
gre humana y sus derivados; sin embargo, d asu Reglamentación
E R seNinspirará en:
los principios informadores deo r i
esta z a H
Ley. Las extracciones anatómicas, , I P
efectua-
das para la práctica de a u t de córneaEyNdeOotros tejidos
trasplante co mreglamen-
que
a
rg podrán
tariamente se determinen G IM
ser a l
realizadas sin demora
.
i y en los propios
c a m
Desdel fallecimiento.
lugares
N ICA an@g 48
E R O e rn 3 .1
V
Disposiciones o h
obligatorias
n . 0 . 5
Queda g m e 1 3
i la Ley de 182de diciembre de 1950 y cuantas disposiciones,
derogada
v
cualquiera que sea su rango, se opongan a lo dispuesto por la presente Ley.
Por tanto,
Mando a todos los españoles, particulares y autoridades, que guarden y
hagan guardar esta Ley.
Palacio Real, de Madrid, a veintisiete de octubre de mil novecientos setenta
y nueve.

Actualmente la regulación legislativa de las actividades de
obtención y utilización clínica de órganos humanos y la
coordinación territorial en materia de donación y trasplante de
órganos y tejidos está ordenada en el Real Decreto 1723/2012,
de 28 de diciembre.
Publicado en el Boletín oficial del Estado a 29 de diciembre de 2012. Dis-
ponible en:
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2012-15715
RESOLUCIÓN de 27 de junio de 1980, de la Secretaría de

Estado para la Sanidad, sobre la organización Nacional
de Trasplantes y los laboratorios de diagnóstico de
histocompatibilidad (BOE núm. 158, de 2 de julio de 1980)
El Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, por el que se desarrolla la Ley
30/1979, de extracción y trasplante de órganos, en su disposición final cuarta,
establece que corresponderá al Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, a
través de la Secretaría de Estado, promocionar la constitución de organiza-
4 5d
ciones y la colaboración con entidades internacionales para hacer posible el
7
5 4
intercambio y rápida circulación de órganos para trasplante. Señala también
5 ,
5 0
como competencias de dicha Secretaría especificar los requisitos técnicos,
a A N
d a R N
condiciones mínimas y los criterios generales de funcionamiento que deben
a E :
to r iz H I P
cumplir los laboratorios implicados en la realización de trasplantes de órganos
O ,
humanos. a u E N . co m
a IM mai
rgtengo a bienAdisponer:
G l
c a
En su virtud,
g de Trasplantes para facilitar
es 1º. Se crea
DArtículo N IlaCOrganización n @
Nacional
apara trasplantes, 8se orientará primor-
R
el intercambio O
de e
órganos humanosr n 3 . 1 4
que
VEa los trasplantes
dialmente
e n o hriñón, pero.0con.5competencia
de igualmente en otros
gi m
tipos de órganos y tejidos. 2 1 3
v
Artículo 2º. Los fines de la Organización Nacional de Trasplantes serán:
a. Facilitar la extracción de órganos humanos para su trasplante.
b. Sistematizar y generalizar el tipaje tisular y otros estudios inmunoló-
gicos que sean precisos para los trasplantes.
c. Recoger toda la información disponible sobre los pacientes, en orde-
nadores, para facilitar la selección del receptor más adecuado.
d. Facilitar el transporte de órganos.
e. Promover estudios e investigaciones que hagan progresar los cono-
cimientos y las tecnologías relacionadas con los trasplantes.
f. Cooperar con organizaciones internacionales semejantes.
g. Colaborar con las autoridades sanitarias en los programas de hemo-
diálisis.
Artículo 3º. La estructura de la Organización Nacional de Trasplantes se
ba en un órgano técnico que estará en relación con la Comisión Asesora de
Trasplantadora del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, pero cuya actua-
ción será independiente de la misma.
La Organización estará compuesta por una presidencia, la Secretaría Cen-
tral y varias Secretarías regionales.
La presidencia será desempeñada por el Director general de Asistencia Sa-
nitaria.
La Secretaría Central estará compuesta por un Secretario general y por
personal del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social y del Instituto Nacio-
nal de la Salud, dispondrán del apoyo administrativo y tecnológico de am-
7 4 5d
5 5 4
bos Organismos a través de las disposiciones necesarias de la Secretaría de
,
a 5 0
Estado para la Sanidad. La Gerencia de Informática de la Seguridad Social
A N
res de su red. a d a E R N
facilitará a la Organización Nacional de Trasplantes el uso de los ordenado-
:
r iz
todesignado por H , I P
u
El Secretario general será Nel O
Secretario de o m para la
Estado
a a E
M Centralaserá
de la ISecretaría l . c
i nombrado por el
c a rg personal
Sanidad y el restante
A G g m
e s
Subsecretario Departamento,
I
Dde AsistenciaOSanitaria.
N C a propuesta,
n @en ambos casos, del Director gene-
ral
R r n a . 1 4 8
VE 4º. LaeSecretaría
Artículo
o e
h Central tendrá . 5los3siguientes cometidos:
a. Ha dem n 1
recabar de las Secretarías. 0
3 regionales toda la información clínica,
g i 2
vinmunológica y de cualquier otro tipo referente a los pacientes que
sean candidatos para la realización de un trasplante.
b. Elaborará y mantendrá al día la lista nacional de receptores que estén
espera de un órgano de persona fallecida.
c. Asegurará la comunicación constante y directa con las Secretarías re-
gional y con las de otras organizaciones internacionales para facilitar
el intercambio de i formación sobre pacientes y órganos.

d. Auxiliará en todas sus funciones a las Secretarías regionales, espe-
cialmente en lo que se refiere a la organización y funcionamiento
de las mismas y a las actividades de los Centros de diagnóstico de la
histocompatibilidad dependientes de dichas Secretarías.
e. Elaborará todos los estudios estadísticos a nivel nacional.
Artículo 5º. Para realizar las anteriores funciones, la Secretaría Central
dispondrá de:
a. Medios de comunicación directa, por teléfono y por télex, con las
Secretarías regionales y con las organizaciones extranjeras del mismo
tipo.
b. Ordenador electrónico, propio o ajeno, que permita trabajar en tiempo
real.
c. Medios de información, servicios de informática y secretariado pro-
pios. Los servicios de información estarán conectados con la red de
informática sanitaria del Instituto nacional de la Salud.
d. Personal especializado.
7 4 5d
Artículo 6º. Las Secretarías regionales y, en su caso, interregionales de la
Organización Nacional de Trasplantes se constituirá a propuesta de las regiones,
5 5 4
territorios y Comunidades Autónomas, en base al número de enfermos, Centros ,
a 5 0 A N
de donación, Centros de trasplante y laboratorios de referencia de histocompa-
d a R N
tibilidad que sean necesarios, procurándose encontrar un equilibrio proporcio-
a E :
to r iz H , I P
nado entre las diversas áreas geográficas del Estado español, partiendo de las
O
a u E N co m
organizaciones ya existentes, que se ampliarán o modificarán según sea el caso.
.
a
rgLas Secretarías G IM dependerán a l
i directamente, en la
c a regionales m
ICdelADelegado g del Ministerio de Sanidad
Artículo 7º.
D es en que existan,
localidad N n @
territorial
aencomendada.1a una 8Comisión presidida
y SeguridadR O
Social;
E provincial r
su gestión será
e n 4
3de la Salud y compuesta por
por elVDirector
n o hdel Instituto.Nacional
0 . 5
i m een trasplantes,
sanitarios expertos
2 1 3 se designarán entre los de la región o
que
g
regionesvinteresadas para el desarrollo de los trasplantes de órganos.
Artículo 8º. Las Secretarías regionales tienen los siguientes cometidos:
a. Recoger toda la información clínica e inmunológica de los pacientes
de los Centros hospitalarios y sanitarios adscritos a las mismas, pen-
dientes de la realización de trasplante.
b. Elaborar y mantener al día las listas de receptores en espera de un
órgano de fallecido.
c. Seleccionar los receptores más idóneos cuando se produzca la
posibilidad de efectuar un trasplante sobre la base de los datos
inmunológicos tanto del propio archivo como de los existentes
en las demás Secretarías regionales del territorio nacional. En
la selección del receptor más adecuado tendrán preferencia, en
igualdad de condiciones, los residentes en el territorio español o
interregional.
d. Mantener una comunicación constante y directa con los Centros de
donación y trasplante para intercambios de órganos.
e. Facilitar los medios de transporte para el intercambio de órganos.
f. Mantener una comunicación constante con la Secretaría Central de
Organización Nacional de Trasplantes.
Artículo 9º. Las Secretarías regionales constarán de:
a. Medios de comunicación con todos los hospitales del país y con la
Secretaría Central, mediante línea telefónica, telex u otros medios
directos de comunicación.
b. Un laboratorio inmunológico de referencia propio o localizado en
una Secretaría regional vecina. 7 4 5d
5 54 y secreta-
c. Medios de información propios y servicios de0informática ,
riado. a 5 N A N
a d a E R :
r iz
d. Personal auxiliar especializado.
o deberá funcionar
tCentral H
O continuamente , I P
a u
Artículo 10. La Secretaría E N . co m durante
a
rgaño. A GIM gmai l
c a
todos los días del
D es 11. ElNMinisterio
Artículo IC de Sanidad a n @ y Seguridad Social establecerá los
8regionales, buscando
R
lugares adecuadosO r n
para la localización
e . 1 4
de las Secretarías
3
VErendimiento
el mayor n yo h
funcionalidad
e Se2dará1publicidad de
. 0 .
las5mismas, previas las consultas y
asesoramientos
g i mpertinentes. 3 suficiente a la estructura y fun-
v de la Organización Nacional de Trasplantes.
cionamiento
Artículo 12. Además de los fondos públicos consignados por el Estado y
demás Entidades públicas, para su funcionamiento la Organización Nacional
de Trasplantes podrá recibir recursos económicos y de cualquier otro tipo
que provengan de Entidades privadas y que faciliten su puesta en marcha y
mantenimiento. Serán intervenidos y administrados de la misma forma que los
recursos suministrados por el Estado.

Artículo 13. En determinados casos y gracias a la conexión con Organismos
internacionales, la Organización Nacional de Trasplantes tendrá necesidad de
importar o exportar órganos de personas fallecidas, actuaciones que se regirán
por las normas establecidas en los artículos siguientes.
Artículo 14. La autorización para la importación de un órgano destinado
al trasplante será concedida de forma inmediata y automática por la autoridad
o funcionario sanitario de frontera, que actuará en este sentido como delegado
especial del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, siempre que el envío
indique en su exterior:
1. Entidad u organización que remite el órgano.
2. Entidad, Institución, centro u organización nacionales que lo reciben.
3. El órgano de persona fallecida objeto de importación.
4. La necesidad de mantener la esterilidad del órgano objeto de importa-
ción.
El Director-Médico del Centro destinatario, o persona en quien delegue,
transmitirá a la autoridad sanitaria de frontera, en el término de las cuarenta
7 4 5d
y ocho horas siguientes a la recepción, una declaración que atestigüe la com-
5 5 4
probación y corrección del material recibido en relación con los datos del
,
a 5 0
remitente, así como la no existencia de factores que contravengan las normas
A N
a d a E R N
sobre importación de material biológico. Se enviarán copias de esta declara-
:
to r iz
ción a la Secretaría general de la Organización Nacional de Trasplantes y a la
O H , I P
Secretaría regional correspondiente al enfermo receptor.
a u E N . co m
Artículo 15.r a Mexportación será
paraIla
gLa autorización G a l
iconcedida de manera
c a CAartículoaprecedente.
análogasa lo establecido en el g m
e
DArtículo N I n @
16.O Los laboratorios
r n 1
para el diagnóstico de8
4 histocompatibilidad
V E R h e .5 3 .
inmunológica se dividen
e n oen:
3 . 0
v gim de referencia21
a. Laboratorios adscritos a las Secretarías regionales.
b. Laboratorios asociados.
Artículo 17. El Ministerio de Sanidad y Seguridad Social acreditará como
laboratorio de referencia para el diagnóstico de histocompatibilidad inmuno-
lógica a los que cumplan los siguientes requisitos:
1. Disponer de la infraestructura de personal, medios y tecnologías sufi-
cientes para poder tipificar de una manera adecuada los antígenos de
histocompatibilidad las series HLA-A, B, C, y DR y otros sistemas que
en el futuro sean considerados importancia para la mejor supervivencia
de los injertos.
2. Poder detectar los estados de sensibilización frente a los antígenos de
histocompatibilidad en los receptores del trasplante.
3. Poseer los medios de comunicación necesarios para poder intercambiar
de forma urgente la información necesaria sobre las listas de espera de
receptores trasplante.
4. En los casos de laboratorios de histocompatibilidad para trasplantes de
médula ósea se requerirá, además, la capacidad de realizar cultivos mixtos
de linfocitos.
5. Garantizar un servicio permanente durante veinticuatro horas.
6. Disponer del siguiente material:
n Microscopio óptico de luz directa.
n Microscopio invertido con contraste de fases.
n Microscopio de fluorescencia.
n Cámara de flujo laminar.
7 4 5d
n Congelador de -20º C.
5 5 4 ,
n Congelador de -80º C. 5 0
anitrógeno líquido. A N
n Equipo de congelación de -180º
a d Cade E R N :
n Centrífuga común de r iz
tolaboratorio.ENO com H , I P
a u
n Estufa g dea
cultivo CO2 (para médula ósea). ail.
IM
c a r G
A celulares (para m ósea).
gmédula
e s
n Recolector
D7. Estará dirigido I C
de cultivos
Npor un Facultativo @
nespecialista 1en4Inmunología,
R O r n a . 8 auxiliado,
E
Val menos, poreotro h e
oInmunólogo.3.0.5 3
n
g
Artículo
v 21de referencia deben cumplir las siguientes
i18.mLos laboratorios
funciones:
a. Tipaje de la lista de espera de los enfermos en diálisis de su zona.
b. Estudio de la sensibilización postransfusional pretrasplante.
c. Precisión de mantener servicio permanente durante las veinticuatro horas
del día.
d. Realización de pruebas cruzadas entre donante y receptor.

e. Confección de la lista de espera que incluye tipaje HLA y grado de ur-
gencia.
f. Conexión con el ordenador de la Secretaría Central para intercambio de
listas de espera y de órganos, a fin de obtener la máxima compatibilidad
entre donante y receptor.
g. Conexión, a través del ordenador de la Secretaría Central, con listas de
espera de otros países (France-Transplant, Eurotrasplant, etc.).
h. Relación con los equipos médico-quirúrgicos de trasplante para:
n Establecer grados de urgencia.
n Hacer estadística periódica sobre la evolución de los enfermos
trasplantados, a fin de confeccionar con el resto de los equipos una
estadística nacional.
n Establecer, junto con otros equipos, los criterios para la selección de
la pareja donante-receptor.
Artículo 19. Los laboratorios asociados para el diagnóstico de histocom-
patibilidad dependerán técnica y funcionalmente del laboratorio de referencia
7 4
técnica de su actuación para el diagnóstico inmunológico en la realización de
5d
de su área regional del que soliciten su asociación. Las directrices y supervisión
5 5 4
trasplantes estarán a cargo del Director del laboratorio de referencia. ,
5 0
apara actuar como A N
Artículo 20. La acreditación y autorización
d a E R N laboratorio
a el diagnósticoHde histocompatibilidad :
de referencia o laboratorio asociadoiz para P
r
o y Seguridad
detSanidad OSocial, a travésm , I
corresponde al Ministeriou
a
ala Sanidad,G E N c o de la Secre-
l. interesados hacer
taría de Estado para
a r g I M
debiendo i
los laboratorios
a
e s c razonada
una solicitud
I C ASecretaría
a dicha gmen la que se especifiquen
de Estado,
@
D
las características
O y N
funcionamiento
r n
del
a nlaboratorio.
1 4 8
E
Artículo
V R21. La h
Secretaríaede Estado para
. 5 3
la .
Sanidad tomará las medidas
necesarias para completar o
enprecisos 3
y ampliar, en su0
. día, la dotación de los laboratorios de
inmunología
v g i m
que sean 2 1
para cubrir las necesidades de todo el territorio
nacional en relación con los trasplantes de órganos.
Igualmente se dictarán las normas reglamentarias precisas para el desarro-
llo de lo dispuesto en esta Resolución.
Artículo 22. La Secretaría de Estado para la Sanidad establecerá relaciones
con los correspondientes órganos y servicios de las Comunidades Autónomas
para facilitar la aplicación coordinada de lo dispuesto en la presente Resolución.
RESOLUCIÓN de 27 de junio de 1980, de la Secretaría
de Estado para la Sanidad, por la que se desarrolla
el Reglamento de la Ley de Trasplante de Órganos
(BOE núm. 158, de 2 de julio de 1980; corrección
de errores en BOE núm. 67, de 19 de mayo de 1981)
El Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, que desarrolla la Ley 30/1979
sobre Extracción y Trasplante de Órganos, confiere a la Secretaría de Estado
para la Sanidad la competencia para establecer las normas precisas que permi-
tan la realización práctica de los mismos.
En su virtud y tras los asesoramientos técnicos precisos, tengo a bien dis-
poner:
Artículo 1º. La extracción de órganos de donantes vivos sólo podrá efec-
tuarse en los Centros hospitalarios que reúnan las siguientes condiciones:
a. Servicio de Medicina Interna, Nefrología, Neurología o Neurocirugía,
Cirugía general, Anestesia, Urología, Unidad de Cuidados Intensivos,
Banco de Sangre, Laboratorios Generales de Hematología, Bioquímica
clínica y Microbiología, Laboratorio de lnmunología, propio o afiliado,
y Radiología.
7 4 5d
5 5 4 servicios ,
b. Turnos de guardia, en presencia o en llamada, de los
o unidades las veinticuatro horas del día. a 5
0 respectivos
A N
a da y autorización E R N :
Artículo 2º. La solicitud para ilazacreditación H I P
se ajustará al
modelo que se indica en eluanexo
r
to 1 de estaEResolución
N O y será presentada ,
m en el
a a IM procederá, i l . c o
acasorgse estimen
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, el cual, efectuadas las comprobaciones
que en s c
cada A G
convenientes, g m aa través de la Secretaría
de e
DEstado paraO I C
N a la racreditación
la Sanidad,
a @
n y autorización 8 del Centro hospi-
talario para R
E e n
la realización de extracción de órganos
3 . 1
de4donantes vivos, por un
V
período de cuatro años. n o h . 0 . 5
m e 1 3
v
Artículog3º.i La acreditación2y autorización para la extracción de órganos y
otras piezas anatómicas de fallecidos, a excepción de lo previsto en la disposición
adicional segunda de la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sólo podrá concederse
a Centros hospitalarios que reúnan los requisitos y condiciones siguientes:
a) Todos los consignados en el artículo 1º.
b) Unidad de electroencefalografía,
c) Servicios de Anatomía Patológica.

d) Medios de preservación-conservación y trasplante de órganos.
La solicitud de acreditación y autorización del Centro se ajustará al modelo
anexo l.
Artículo 4º. Previas las comprobaciones necesarias, el Ministerio de
Sanidad y Seguridad Social, a través de la Secretaría de Estado para la Sani-
dad, podrá dar la autorización solicitada, que tendrá períodos renovables de
cuatro años.
Tal como se indica en el artículo 1.3 del Real Decreto 426/1980, en la au-
torización figurará expresamente el cargo o puesto que desempeña la persona
que en el hospital acreditado se hace responsable de la extracción del órgano
o de los órganos del fallecido para la realización de trasplantes1.
Artículo 5º. Los trasplantes de órganos o implantación de tejidos sólo
podrán realizarse en Centros hospitalarios que reúnan las siguientes condi-
ciones:
a) Todos los consignados en los artículos 1.0 y 4.1
b) Unidad de nefrología dotada de hemodiálisis.
c) Unidad quirúrgica con experiencia en trasplantes.
7 4 5d
d) Unidades estériles de aislamiento.
5 5 4 ,
Para el trasplante de médula ósea se requiere a 5
la
0
existencia de A
la N
Unidad
clínica de hematología, los dispositivos para
a d a R N y las:
lograr la inmuno-supresión
E
pertinentes pruebas inmunológicas
t o r izexigidas por O H terapéutica.
esta técnica , IP
a E N y autorización,
u para la acreditación . c m
o en su caso,
Artículo 6º. Laa
se dirigirácala
solicitud
rg de Sanidad I M
Gy SeguridadgSocial il
ay se ajustará al modelo
s Ministerio A m
D
que e
figura en el anexo
N ICPrevias lasacomprobaciones
III. n @ 4precisas 8 que se estimen
necesarias, se
E R O
podrá extender
er
al n
Centro la .1
autorización
3 pertinente.
V
Artículo 7º. Lae o h
n de Estado
Secretaría . . 5
0 la Sanidad hará públicas todos los
para
g m
i de los Centros
años las relaciones 1 3
2 hospitalarios acreditados y autorizados para
v
la extracción de órganos en donantes vivos y de órganos y tejidos en fallecidos,
y los Centros autorizados para la realización del trasplante.
Las autorizaciones serán por cuatro años, renovables por períodos de igual
duración, previa solicitud del Centro en la que se especifique las estadísticas de
las intervenciones efectuadas durante el período de autorización.
1
Artículo redactado de conformidad con la Resolución de 15 de abril de 1981 de la Secre-
taría de Estado para la Sanidad (BOE núm. 119, de 19 de mayo de 1981).
La autorización puede ser revocada en cualquier momento en que dejen de
cumplirse las condiciones y requisitos que la hicieron posible.
Artículo 8º. En todos los Centros hospitalarios autorizados para la extrac-
ción de órganos de fallecidos existirá un libro-registro de voluntades, tanto
positivas como negativas, en relación con la posible donación de órganos de
los pacientes que ingresen en dichos Centros. El libro-registro tendrá carácter
oficial y será facilitado por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social a los
Centros autorizados para realizar extracciones.
El Director del Centro autorizará con su firma y expresará su conocimien-
to de cuantas manifestaciones se registren en dicho libro.
El libro-registro tendrá hojas enumeradas y rubricadas por el Director del
establecimiento representante y constará de los apartados siguientes:
a) Nombre, apellidos y dirección de la persona hospitalizada.
b) Nombre, apellidos y condición del declarante.
c) Indicaciones relativas a la negativa para la extracción de órganos con
destino trasplantes, o, en su caso, a la aceptación de la misma, especifi-
cándose si se refiere todos los órganos o alguno en particular.
7 4 5d
d) Si la declaración no es hecha por el interesado se indicarán las condiciones
5
y circunstancias en la que éste manifestó su voluntad. 5 4 ,
a 5 0 A N
e) Descripción de todos los documentos escritos y elementos relativos a la
manifestación de la voluntad. a d a E R N :
to r iz
f) Fecha y hora de la declaración. O H , I P
a u E N . c o m
a
g) Firma del declarante.
r g G IM mai l
c a
s 9. El libro-registro
C A estará localizado gen el servicio de admisión del
D e
Artículo
N I
las horas normales a n @ 8 Durante las horas
hospital duranteO
E R e r n 3 . 4
de trabajo del Centro.
1
de guardia,
V la
o h
responsabilidad de su
nque represente
custodia
0 . corresponderá
5 al Médico-Jefe de
al.Director del hospital durante el men-
i m etiempo.
la guardia o persona
2 1 3
vg
cionado período de
En todo momento el libro-registro será accesible a los enfermos o sus fa-
miliares que precisen hacer algún tipo de manifestaciones o de rectificación de
datos anteriormente consignados. Igualmente será accesible para los médicos
del centro hospitalario que precisen consultarlo.
Artículo 10. En todos los Centros hospitalarios autorizados para la extrac-
ción de órganos de fallecidos para la realización de trasplantes se colocarán,
en el Servicio de Admisión, anuncios bien visibles de tales circunstancias y se

distribuirán folletos donde se explique con claridad los fines humanitarios y
los beneficios que se derivan de los trasplantes de órganos realizados bajo el
principio de solidaridad social, aunque especificándose también con claridad
el respeto a la libertad, intimidad y creencias de cada individuo.
Artículo 11. Antes de efectuarse un trasplante de órganos se extenderá un
documento por la dirección del Hospital en el que figuren: Nombre del Hospital,
fecha de su autorización para la realización de trasplantes, nombre de¡ facul-
tativo responsable de la unidad hospitalaria donde se efectúa la intervención,
referencia a los estudios previos realizados en el paciente, información dada al
mismo sobre la naturaleza de¡ trasplante y nombre, edad y declaración expresa
de¡ receptor o de sus representantes, autorizando el trasplante, y todos cuantos
requisitos legales son exigidos por el Real Decreto 426/1980, tanto para los
casos de donantes vivos como para los fallecidos por accidente.
El documento habrá de ser firmado por el Director del Hospital, por el
Médico del servicio que efectúe el trasplante, por el Médico que informó al
receptor y por éste mismo o su representante legal (anexo IV). El documento
quedará archivado en el Centro hospitalario, facilitándose una copia al intere-
sado.
7 4 5d
Artículo 12. Por la Dirección General de Asistencia Sanitaria se tomarán las
5 5 4 ,
medidas necesarias para la ejecución de lo dispuesto en la presente Resolución.
5 0
a es regulado A N
d a
Todas las normas legislativas por las que en España
E R Nel trasplante
ala sede web de laHOrganización Nacional :
to r z
de órganos se encuentra disponibleien
O , I P
de Trasplantes en:
a u E N . co m
rg a G IM mai
http://www.ont.es/infesp/Paginas/Legislacion.aspx l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
RESUMEN
El trasplante renal es uno de los más extendidos y más exitosos. Esta

indicado en la mayoría de las enfermedades que evolucionan a IRCT. Para
incluirlos en lista de espera se tienen en cuenta algunos factores (edad, y
enfermedades asociadas (sobretodo cardiovasculares). Esta contraindicado
en carcinomas, infecciones activas, alto riesgo de no supervivir a la cirugía,
enfermedad psiquiatrica grave y/o enfermedad crónica no controlable.
El donante tiene que tener unas características aparte de su voluntad (o
la de la familia) de donar. Y puede ser donante vivo o cadáver.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
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Capítulo 2
Rechazo agudo y crónico en el trasplante renal
Juan Francisco Pulido Pulido
1. INTRODUCCIÓN
El rechazo inmunológico es la principal complicación tras el trasplante

renal (TR). Se denomina rechazo al conjunto de manifestaciones clínicas, fun-
cionales, anatomopatológicas e inmunológicas, que pueden aparecer en un
7 4 5d
receptor de trasplante renal, como consecuencia de la activación del sistema
5 5 4
inmune contra el injerto. El rechazo puede aparecer desde el momento de ,
a 5 0 A N
revascularización del órgano hasta años más tarde. Por su aparición en el tiem-
a d a E R N :
po, su patogenia, su clínica y los hallazgos histológicos que de él se derivan, se
to
han clasificado de varias formas. r iz O H , I P
a u E N . co mde la biop-
a
Para unificar criterios
rygasí poder A G IMse reunieron
en los hallazgos del análi
s is
a l
i 1993 un grupo de
histológico
c a
sia del injerto clasificarlos, m
gcanadiense de Banff. En esta
en
D es y anatomopatólogos
nefrólogos N IC enalanciudad @ 8 deben contener
R O
reunión se definió r n
que las biopsias,
e 1 4
para que sean.adecuadas,
3 al rechazo se describieron
VE6 glomérulos
al menos n o h arteria. Con
y una
e que fueron . 0 . 5
relación
g i m
6 categorías diagnósticas,
2 1 3matizadas más tarde en 1997 quedando
v manera: riñón normal, rechazo hiperagudo, riñón con cambios
de la siguiente
“borderline” o en el límite, rechazo agudo (grados I o tubulointersticial, II
o vascular, III o severo), rechazo crónico o nefropatía crónica del aloinjer-
to (grados I, II, III) y otros cambios no debidos a un rechazo (Figuras 1 y
2). Cuantificaron cinco elementos (glomérulos, intersticio, túbulos, arteritis y
engrosamiento arteriolar con degeneración hialina) y las lesiones fueron va-
loradas en una escala de 0 a 3, para poder cuantificar el daño renal mediante
una gradación numérica (1).
rechazo agudo y crónico en el trasplante renal 51

Esta clasificación se revisa cada 2 años. La última revisión de ésta se realizó
en 2017 y en la actualidad se divide en:
n Categoría 1: biopsia normal o cambios inespecíficos
n Categoría 2: cambios mediados por anticuerpos:
- Rechazo mediado por anticuerpos activo (RMAC activo).
- Rechazo mediado por anticuerpos crónico activo (RMAC crónico
activo).
- Tinción de C4d sin evidencia de rechazo.
n Categoría 3: Cambios limítrofes
n Categoría 4: Rechazo mediado por células T (RMCT):
- RMCT agudo
- RMCT Crónico Activo. (7,8)
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v Figura 1. Glomérulo normal.
Figura 2. Glomérulo cuya luz está prácticamente ocupada por el engrosamiento.
2. RECHAZO HIPERAGUDO
Es la complicación más grave puesto que se produce inmediatamente des-
7 4 5d
pués de la revascularización en la mesa de quirófano, una vez que el cirujano
quita la pinza de la arteria renal. El injerto aumenta de tamaño y tras adquirir
5 5 4
una buena coloración, bruscamente cambia de color volviéndose gris azulado ,
a 5 0 A N
y blando y deja de producir orina si la estaba produciendo. La presencia de fi-
a d a E R N :
suras o roturas renales es frecuente y la nefrectomía es imprescindible (9). Los
to r iz O H , I P
datos clínicos más característicos son el dolor intenso en el área del injerto,
a u E N . co m
generalmente de instauración brusca, acompañado de hipotensión y signos de
rg a G IM mai l
a
hemorragia aguda de intensidad variable.
c
D esanticuerposN
Los ICA formados
circulantes
a n @ g
anteriormente 8
4 se adhieren al endo-
O n 1después de estabilizar el
telio de los R
flujo V
de sangre en eln o heLosr antígenos
E riñones trasplantados
órgano.
inmediatamente
. 0 . 5 3
(Ag)
.destino de los anticuerpos
(Ac) incluyenim e
los Ag del grupo2 3
1 ABO y los Ag HLA de clase I y II.
sanguíneo
v g
Los Ac unidos producen activación del complemento, agregación plaquetaria
y leucocitos, con daño endotelial y trombosis vascular aguda, produciendo
infartos y hemorragias.
Histológicamente, el hallazgo característico de lesión es una trombosis
aguda de arterias, arteriolas y capilares glomerulares. Están presentes hemo-
rragias intersticiales. Al microscopio electrónico existe una degeneración y
necrosis de la célula endotelial con denidación de las membranas basales glo-
merulares.

Esta reacción tan abrupta indica que el receptor estaba previamente sensi-
bilizado frente a cualquiera de los antígenos del donante o incompatibilidad.
No existe tratamiento eficaz obligando a la trasplantectomía. Hoy en día
esta posibilidad es muy difícil que se produzca por la cantidad de controles
que se hacen a los posibles receptores y la realización de la prueba cruzada
pretrasplante entre donante y receptor con el fin de detectar Ac citotóxicos
preformados del receptor, dirigidos contra el donante (sólo se daría si se tras-
planta con incompatibilidad del grupo ABO o con prueba cruzada positiva).
Se sigue observando rechazo hiperagudo en el 0,1-1% de los TR.
3. RECHAZO AGUDO
El rechazo agudo constituye la expresión de la respuesta inmune frente

a los antígenos de histocompatibilidad presentes en el injerto, que no ha
sido eficazmente inhibida por el tratamiento inmunosupresor administra-
do, existiendo primero una fase de reconocimiento celular en la que los antí-
genos del donante son presentados por las células presentadoras de antígenos
a los linfocitos T (2) . Esto produce una activación celular mediada por IL-2
7 4 5d
y expansión clonal de linfocitos T citotóxicos que infiltran los tejidos produ-
ciendo destrucción tisular.
5 5 4
0
La importancia del rechazo agudo radica en que5constituye hoy enNdía, la
principal causa de pérdida del injerto a cortoa a e indirectamente,
plazo, R A
N favore-:
a d
izcrónica del injerto E
Ha largo plazo., IP
t o r
ciendo el desarrollo de la nefropatía
O
N aparece
udías después delEtrasplante, mun perío-
a a
Se produce a los pocos
IM l . cotras
i renal, entre la
do de varios
c a rg de recuperación
días G progresiva de laafunción
m
D e
primera sy la duodécima
N I CA postrasplante,
semana
n @ g puede aparecer después
aunque
arechazo agudo.1 8cuando aparece des-
de meses, incluso
E R O años. Se denomina
e r n 4
tardío
3intensidad y manifestaciones
V
pués del
n o h Su frecuencia,
tercer mes postrasplante.
. 0 . 5
clínicas dependen e
gim
de drogavinmunosupresora 213 inmunológicas del receptor y del tipo
de las características
utilizada.
De constituir una complicación habitual que afecta a más del 80%
de los trasplantes efectuados hasta mediados de la década de los 80 bajo
inmunosupresión con esteroides y azatioprina, con la introducción de la
ciclosporina se redujo su incidencia a la mitad, descenso posteriormente
acentuado con la introducción de nuevos inmunosupresores, como micofe-
nolato mofetilo y tacrolimus, y con el empleo de pautas de inducción con
globulinas policlonales o anticuerpos monoclonales. Con estas pautas de
inmunosupresión en la actualidad son comunes incidencias de rechazo
agudo del 20% e incluso inferiores. Como consecuencia, la mejoría de la
supervivencia del injerto renal observada en las dos últimas décadas ha ido
paralela a la disminución de la incidencia y de la gravedad de los episodios
de rechazo agudo.
Patogenia
Como su nombre indica cursa con deterioro agudo de la función renal y
que de no diagnosticarse y tratarse lleva a la pérdida del injerto:
n Disminución de la natriuresis.
n Aumento del volumen del riñón.
n Proteinuria.
n Presencia de fiebre.
Con la introducción de la ciclosporina y de los nuevos inmunosupreso-

res, la expresión clínica del rechazo es menos aparente, hasta el extremo de
constituir el deterioro de los parámetros bioquímicos de función renal, que
pueden acompañarse de distintos grados de retención hidrosalina y ascenso
7 4 5d
de la presión arterial, los únicos datos, por otra parte inespecíficos, que de-
5 5 4
ben alertar acerca de la posible existencia de rechazo agudo (5, 10).
,
a 5 0 A N
Ante estos hallazgos se deben descartar otros
a
antes de iniciar el tratamiento del rechazo; d a
entre
diagnósticos
E
ellos, dete R Nfuncionales:
rioros
alternativos
t o
debidos a trastornos hemodinámicos,r iz tales como O H
los derivados del, usoIPde
a N o pérdidas
u situacionesEfebriles . c m
oextrarrenales.
a
diuréticos, antihipertensivos,
I M il
ardadgpor anticalcineurínicos
La nefrotoxici
s c A G debegcontemplarse
m a especialmente
De deO
en presencia
N C rdena
nivelesIelevados
n@ o 1tacroli
ciclosporina
8 m us.
4ver tradicionalmente
E R
Al biopsiar un riñón cone
Vinflamatorias. h 3 .
rechazo agudo podemos
.5de rechazo: celular y humoral.
lesiones
e n odistinguen3dos.0tipos
Se
gimAgudo mediado2por1Células T se evalúa la gravedad teniendo en
En elvRechazo
cuanta la localización de las células inflamatorias en los distintos compartimen-
tos. Cuando las lesiones son de carácter leve y afectan al intersticio y los túbulos,
pero no a los vasos, se habla de cambios “borderline” o cambios al límite. En-
contrándose tanto en pacientes con deterioro agudo de la función renal como
en biopsias de protocolo realizadas a pacientes con función renal estable.
Las lesiones de tipo vascular tienen peor pronóstico y, si son extensas,
comporta la pérdida del injerto, aunque el tratamiento se haya iniciado pre-

cozmente. Lo normal es que haya lesiones de ambos tipos con predominio de
una de ellas. Clasificándose en la reunión de Banff:
n Grado IA: Inflamación intersticial de que involucra >25% del parénquima
cortical no esclerótico (i2 o i3) con tubulitis moderada (t2) que afecta a
1 o más túbulos, sin incluir los túbulos que son severamente atróficos.
n Grado IB Inflamación intersticial de que involucra >25% del parénquima
cortical no esclerótico (i2 o i3) con tubulitis severa (t3) que involucra 1
o más túbulos, sin incluir los túbulos que son severamente atróficos.
n Grado IIA¹: Arteritis intimal leve a moderada (v1), con o sin inflamación
intersticial y/o tubulitis.
n Grado IIB¹: Arteritis intimal severa (v2), con o sin inflamación intersticial
y/o tubulitis.
n Grado III: Arteritis transmural y/o necrosis fibrinoide arterial de músculo
liso medial con arteritis de la íntima con células mononucleares (v3), con
o sin inflamación intersticial y/o tubulitis (7, 8).
El Rechazo Agudo Humoral, rechazo mediado por anticuerpos, se presumía en las
formas histológicas más graves de rechazo agudo celular o en los pacientes
7 4 5d
5 5 4
que no respondían al tratamiento o a terapias de rescate, pero no fue hasta
,
a 5 0
finales de la década de los 90 cuando se definió como una entidad anatomo-
A N
a d a E R N
clínica subsidiaria de tratamientos específicos. Existiendo en estos pacientes
anticuerpos circulantes específicos contra el donante y en la biopsia renal de- :
to r iz O H , I P
pósitos intensos y brillantes de C4d en los capilares peritubulares, cifrándose
a u E N . co m
su incidencia entre un 3 y un 8% (11).
g a
rdiferencial G IM porm a i l
s c a
Diagnóstico
C A
con nefrotoxicidad g anticalcineurínicos y necro-
e
Dtubular aguda.ON
sis I a n @ 8
R
E de nrechazo e r n . 1 4
ser3únicos en la etapa precoz, y
LosVepisodios o h agudo pueden
. 0 . 5
i m e
si la respuesta al tratamiento es
2 1 3
favorable, recuperando la creatinina basal, no
v
condicionang la evolución del trasplante a largo plazo. El reconocimiento de
los factores de riesgo de rechazo y la adecuación de la inmunosupresión en
cada caso han permitido disminuir el impacto del rechazo agudo, de modo
que en la actualidad menos del 5% de las pérdidas del primer año son atribui-
bles al rechazo agudo. No obstante, la aparición del rechazo agudo continúa
siendo un factor pronóstico de la evolución del injerto a medio y largo plazo
y de fracaso tardío del injerto. La filiación histológica del rechazo permite
adecuar precozmente el tratamiento en función de los hallazgos.
Los hallazgos clínicos pueden también orientar acerca del pronóstico. Así,
rechazos agudos que se siguen de una recuperación incompleta de la fun-
ción renal tras su tratamiento, pacientes que presentan episodios múltiples
de rechazo o los rechazos que aparecen en etapas evolutivas tardías tienen en
general peor pronóstico y quedan a menudo con proteinuria residual. Estos
pacientes evolucionan con hipertensión arterial y, a pesar de un tratamiento
antihipertensivo intensivo y una adecuada inmunosupresión, presentan más a
menudo un deterioro progresivo de la función renal superior y peor pronósti-
co que los pacientes que cursan sin episodios de rechazo.
En cuanto a la repercusión de los episodios de rechazo en la supervivencia
del paciente, en la época de la inmunosupresión con esteroides y azatioprina se
señalaba una mortalidad aumentada, (6) derivada en gran medida de las dosis
acumuladas de esteroides debidas al tratamiento antirrechazo. Desde la intro-
ducción de la ciclosporina y los nuevos inmunosupresores y con una adecuada
filiación de los episodios de rechazo mediante la biopsia, y en consecuencia
de su tratamiento, hemos asistido a una reducción del impacto negativo de los
mismos en la supervivencia del paciente trasplantado.
Atención especial se ha prestado en los últimos años al rechazo agudo subclí-
4 5d
nico (3). Esta entidad se caracteriza porque en presencia de una función renal
7
5 4
estable, las biopsias del injerto, en general efectuadas por protocolo, mayorita-
5 ,
5 0 N
riamente en el primer semestre postrasplante, muestran cambios histológicos
a A
ad a E R N
típicos de rechazo agudo. Su presencia ha constatado hasta en un 30% de los
:
to r iz H I P
pacientes tratados con ciclosporina. Su presencia se correlacionó con el ante-
O ,
u N o m
cedente de rechazo agudo celular y el tratamiento inmunosupresor adminis-
a E . c
rg a IM mai l
trado. La introducción de la ciclosporina microemulsionada y posteriormente
G
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
del micofenolato de mofetilo y el tacrolimo se siguieron de reducciones pro-
gresivas en la incidencia del rechazo agudo suhclínico, cifrándose del orden
VER enohe .0.53.

del 20% en los tratados con ciclosporina e inferior al 10% en los que reci
bieron tacrolimus. Aunque el significado pronóstico de estos hallazgos no está
g i m 2 1 3
por completo establecido, algunos estudios han mostrado que el tratamiento
v
del rechazo agudo subclínico con bolos de esteroides se siguió en general de
mejor preservación de la función renal y, en pacientes sometidos a biopsias
seriadas, de menor incidencia de rechazo crónico. Aunque no está por com-
pleto establecido que estos rechazos agudos suhclínicos deban ser tratados,
su detección debe alertar acerca de que la respuesta inmune podría no estar
debidamente controlada y reconsiderar si la estrategia inmunosupresora en el
paciente concreto debe ser revisada y modificada.

Cabe mencionar la microangiopatía trombótica como causa de deterioro
agudo de la función renal, que puede obedecer tanto a una etiología inmune,
como en el rechazo agudo humoral, como a la recidiva de la nefropatía origi-
nal o a toxicidad por ciclosporina o tacrolimus.
La disfunción crónica del injerto (rechazo humoral crónico) se define des-
de el punto de vista clínico, como el deterioro lento y progresivo de la fun-
ción renal. Habitualmente se acompaña de proteinuria de grado variable e
hipertensión. Las causas más frecuentes de disfunción tardía son: el rechazo
mediado por anticuerpos, la fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen no
especificado, la recidiva de la enfermedad primaria y las glomerulonefritis de
novo.
En los estudios realizados mediante biopsias de seguimiento se ha obser-
vado que las lesiones características del rechazo humoral crónico preceden a
la aparición de proteinuria y al deterioro funcional (12).
4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO
Clínica
7 4 5d
n Deterioro agudo de la función renal. 5 5 4 ,
a 5 0 A N
n Disminución del volumen/minuto urinario.
a d a E R N :
r iz
n Aumento de cifras de creatinina.
to O H , I P
a u E N . co m
n Fiebre.
a
rgdel área delA G IM mai l
s c a
n Molestias
C injerto. g
eSensación
Dn N I a n @ 8
R O
E del tamaño e r n
de malestar general.
. 1 4
3 a la palpación (aunque esté
n VAumento n o hdel riñón y.0doloroso
. 5
i m
denervado edoloroso por
es
2 1la 3
irritación del peritoneo a la respuesta in-
g
v del injerto).
flamatoria
n Aumento de peso.
n Aumento de TA.
En el postrasplante inmediato es necesaria la realización de una ecografía
abdominal y un renograma isotópico que sirvan como control para explora-
ciones posteriores.
n Ecografía abdominal: detecta: Los cambios que pueden estar presentes
en el rechazo agudo incluyen aumento del volumen renal, disminución
de la diferenciación corticomedular, disminución de la ecogenicidad del
seno renal, eng rosamiento de la pared de la pelvis y el uréter y aumento
del índice de resistencia al flujo sanguíneo renal. Aunque sugestivos
de rechazo, estos cambios no son específicos y su ausencia no excluye
la presencia de rechazo.
n Renograma isotópico: sobre todo en necrosis tubular aguda, mide el ín-
dice de perfusión del injerto (comparando con las anteriores mediciones
y con niveles de ciclosporina normales).
La biopsia renal constituye la exploración fundamental para una adecua-
da filiación de la disfunción renal: se realiza cuando el tratamiento con corti-
coides y Ac monoclonales o policlonales no ha sido efectivo. Permite no so-
lamente disponer de un diagnóstico de seguridad, sino conocer la gravedad
del rechazo, y consecuentemente poder indicar tratamientos alternativos
a los bolos de esteroides, tales como las globulinas antilinfocitarias o
la plamaféresis. La biopsia renal permite, además, descartar otros tipos de
daños, como nefrotoxicidad por anticalcineurínicos, nefritis intersticial in-
munoalérgica, anabolismo por colesterol, infiltración por proceso linfoproli-
7 4 5d
5 4
ferativo o infección por virus BK. Los hallazgos histológicos, según predomine
5 ,
5 0
el componente celular o el humoral del rechazo agudo, son la base de la
a A N
clasificación de Banff (9).
a d a E R N :
to
Es más sencillo el diagnóstico r izcuando O
existe H
función renal que, I P
cuando
el injerto está en NTA.aEn u estos pacientes E N
con .
NTA se efectúac o m
una biopsia
r g a G I M a il
alrededor del
s c a séptimo día
Apostras p lante para
g descartar
m la presencia de re-
Deriesgo
chazo
N ICpuede
agudo sobreañadido; dicha biopsia@
a n en los pacientes considerados de
4 8 en función de la
alto
R O
inmunológico
e r n
ser necesario adelantarla
. 1
VEclínica. enoh
evolución
. 0 . 53
i m
El rechazo agudo
g 1 3 infrecuente. Aparece en pacientes con
tardío es relativamente
2
v
inmunosupresión adecuada o desencadenados por la reducción de la inmuno-
supresión en un intento de reducir sus efectos tóxicos o característicamente
después de varios años postrasplante si el paciente abandona el tratamiento
(non-compliance), los pacientes deben ser adecuadamente informados y han de
ser animados permanentemente a mantener un alto nivel de cumplimiento
terapéutico.
Con el aumento de inmunosupresores, el rechazo agudo ha caído al 15-
25% en el primer año de trasplante.

Tratamiento del rechazo agudo
Ante la sospecha de rechazo agudo, sobretodo cuando los niveles de an-
ticalcineurínicos están dentro de los límites, es preferible iniciar sin demora
el tratamiento. La eficacia de este tratamiento está en relación directa con la
precocidad con que se instaura (4).
Tratamiento habitual: tres/cinco dosis seguidas de 250-1000 mg de me-
tilprednisolona en tres días consecutivos, a pasar en 30-60 minutos. Ha de
acompañarse con profilaxis frente al herpes y al citomegalovirus. En el 90%
de los casos veremos una mejoría de la función renal. Si no se observa res-
puesta es preferible realizar biopsia renal. Cuando no hay respuesta a dosis
altas de corticosteroides, denominándose rechazo agudo corticorresistente,
o se confirma el rechazo vascular agudo, está indicado el tratamiento con Ac
monoclonales: OKT3 (5mg/día durante 10-14 días), o globulinas policlonales
(ATG/ALG 10-15 mg/Kg/dia durante 10-14 días).
En ocasiones, puede existir una respuesta tardía al choque esteroideo, de-
bido a que el rechazo puede acompañarse de un importante componente de
necrosis tubular aguda. Han visto limitado su uso (terapia de rescate) por sus
efectos secundarios (9).
7 4 5d
En pacientes con tratamiento de ciclosporina, se utilizan 5 5 4 de rescate
terapias
,
con micofenolato mofetil y sobre todo con FK5065 0
puede A
ser efectivo,
a inexorable.REsNimportante N
resca-
tando estos injertos que se perderían dedmanera
a a E será mejor.IP:
destacar que cuanto antes se inicie
t o r iz
el tratamiento
O H
la respuesta
,
Se recomienda su uso u
a en el rechazo N
E por células
mediado . o m
cT corticorresis-
r g a I M
G equiposgm a il
IIB -e s
III.
cSuaefectividad
tente y/o rechazos recurrentes. Algunos
I C A
varía en función @
de la
los usan en el rechazo grado
procedencia del anticuerpo uti-
D
lizado, con una O N
mejor respuestarde a n
nla globulina3de.1conejo 8
4 (Timoglobulina®).
V E R h e . 5
También se utilizan
e
en
n o
el rechazo agudo
. mediado
0 por anticuerpos (9).
3Humoral se basa en la eliminación de los
i
El tratamiento
g m 2
del rechazo Agudo1
v circulantes reactivos frente a los antígenos específicos del donan-
anticuerpos
te junto con otros mecanismos de la inflamación, en especial del complemen-
to, sea mediante la plasmaferésis o la inmunoabsorción acompañado a veces
de inmunoglobulina intravenosa.
También se emplean anticuerpos monoclonales como Rituximab (reduce la
producción de anticuerpos del paciente) o Eculizimab,(inhibe la acción pro-
inflamatoria/coagulante del C5a) cuyo empleo como terapia única es muy raro.
Si coexiste un rechazo agudo celular se administrará ATG y esteroides (9).
En 2013 un grupo de trabajo del servicio de Nefrología del Hospital 12
de Octubre de Madrid, realizó una revisión bibliografica amplia respecto al
tratamiento del rechazo agudo y concluyeron que no había una suficiente evi-
dencia para establecer una guía terapéutica del rechazo agudo mediado por
anticuerpos basada en la evidencia científica actual. De las terapias actuales, la
inmunoglobulina es uno tratamientos más utilizados en la práctica diaria pro-
bablemente por la publicación de series de casos con buenos resultados (14).
5. NEFROPATIA CRÓNICA DEL INJERTO (DISFUNCIÓN CRÓNICA

DEL INJERTO)
La “nefropatía crónica del injerto” (NCI), actualmente denominada dis-

función crónica del injerto, está caracterizada por la lenta, progresiva e inexo-
rable pérdida de la función renal del injerto, que se detecta por aumentos
ligeros pero continuos de la concentración sérica de creatinina, se produce
sin síntomas generales o locales de rechazo agudo y asociado a proteinuria e
HTA, y que no se debe a rechazo agudo, recurrencia de la nefropatía de base
o aparición de novo de otra nefropatía específica.
7 4 5d
Causa principal de pérdida del injerto junto con la muerte
5 5 4 del paciente
,
después del primer año postrasplante, afecta en grado 5 0 N
variable prácticamente
A
a so injertosRconNbuena fun-
a la totalidad de los riñones trasplantados,d ae inclu
a daño tisular Eprogresivo yIlento :
ción precoz postrasplante pueden r iz
desarrollar
telopaso de losEaños. H
OAparece típicamente , P
deterioro de su función con
a u N . c o m en los
a M de rechazo
variosIepisodios l
i agudo o episodios
únicos sconc argpresentado
pacientes que han
recuperación A G
incompleta
C de la función m a
g En otras ocasiones se
renal.
e
D en pacientes
presenta I
Nque nuncarhan a @
n episodio
presentado 8 de rechazo.
R O n 1 4
3.a años. En la mayoría de los
LaV E es muynvariable,
evolución o heoscilando.0de.5 meses
casos el deterioro eselento pero inexorable,
3 aunque en algunos casos puede haber
v g
una reducción i m
espontánea o una 2 1
disminución de la velocidad de pérdida de función.
Histológicamente
a. Lesiones vasculares: Afectan a todo el árbol vascular, desde arteriolas
hasta arterias interlobares. Se produce una hiperplaxia de las células del
músculo liso, que se acompaña de depósitos hialinos en las arteriolas.
En las arterias más grandes muestran una hiperplasia fibrosa de la íntima
que estenosa progresivamente la luz.

b. Lesiones túbulointersticiales: El intersticio presenta grados variables
de fibrosis parcheados e infiltrados de linfocitos y células plasmáticas,
asociado a un grado variable de atrofia tubular.
c. Lesiones glomerulares: Se observa un ensanchamiento del mesangio
dependiente fundamentalmente de la matriz. Las paredes capilares están
engrosadas y a veces muestran imagen de doble contorno (12):
RMAC crónico activo; los 3 criterios deben cumplirse para el diagnóstico²
1. Evidencia morfológica de daño tisular crónico, que incluye 1 o más de
los siguientes:
n Glomerulopatía de trasplante (cg>0) si no hay evidencia de TMA cró-
nica o glomerulonefritis recurrente/de novo crónica; incluye cambios
evidentes por microscopía electrónica (EM) solo (cg1a)
n Membrana basal capilar peritubular severa multicapa (requiere EM³
n Fibrosis de la íntima de la arteria de nueva aparición, excluyendo
otras causas; los leucocitos dentro de la íntima esclerótica favorecen
el RMAC crónico si no hay antecedentes de RMCT, pero no son
necesarios.
7 4 5d
2. Evidencia de interacción de anticuerpos actual/reciente
5 5 4 el endotelio
con
,
vascular, que incluye 1 o más de los siguientes: 5 0
a (C4d2 R A N
n Tinción lineal C4d en capilares a d a
peritubulares E N
o C4d3 por IF en :
secciones congeladas, to or iz
C4d>0 por IHCO en H
secciones de , I P
parafina)
a u E N . c o m≥2) en au-
n Al menosa
rdegglomerulonefritis
G M o de novo,
Irecurrente
inflamación microvascular moderada
a l
i aunque en presencia
([g + ptc]
c a
sencia A limítrofe m
go infección, la ptc ≥ 2 sola no
Desdees suficiente
RMCTN
O
ICinfiltrado
aguda,
r n a n @
1 4 8
Vn E R y g debe
e ser ≥1
.53 .
h transcriptores/clasificadores
Aumentoe la o
den expresión de3 . 0 de genes en el
vg i
tejido mde biopsia 2 1
fuertemente asociado con RMAC, si se valida a fondo.
3. Evidencia serológica de anticuerpos específicos del donante (DSA a HLA
u otros antígenos). La tinción de C4d o la expresión de transcriptores/
clasificadores validados como se indicó anteriormente en el criterio 2
pueden sustituir al DSA; sin embargo, se recomienda la realización de
pruebas DSA completas, incluida la prueba de anticuerpos que no sean
HLA si la prueba de anticuerpos HLA es negativa, siempre que se cum-
plan los criterios 1 y 2.
RMCT Crónico Activo
n Grado IA: Inflamación intersticial con >25% de la corteza total (score
ti 2 o 3) y >25% del parénquima cortical esclerótico (score i-IFTA 2 o
3) con tubulitis moderada (t2) comprometiendo 1 o más túbulos, sin
incluir los túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas
conocidas de i-IFTA.
n Grado IB: Inflamación intersticial que compromete >25% de la corteza
total (score ti 2 o 3) y >25% del parénquima cortical esclerótico (score
i-IFTA 2 o 3) con tubulitis severa (t3) con 1 o más túbulos, sin incluir los
túbulos severamente atróficos; se deben descartar otras causas conocidas
de i-IFTA.
n Grado II¹: Arteriopatía por aloinjerto crónico (fibrosis de la íntima ar-
terial con mononuclear inflamación celular en fibrosis y formación de
neointima) (7,8).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v 3. Arteria arcuata cuya luz está prácticamente ocupada
por el engrosamiento subintimal determinado por el tejido (grado II).

Figura 4. Engrosamiento subintimal con tejido conectivo (grado II).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
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Figura 5. Fibrosis intersticial y fenómenos degenerativos (grado III).
VER enohe .0.53.

g i m
6. ETIOPATOGENIA 2 1 3
v
6.1. Mecanismos inmunológicos
n Episodios de rechazo agudo, sobretodo si son recurrentes, tardíos, donde no
se recupera la función renal previa o presenta afectación vascular.
n Compatibilidad HLA. Papel importante en la supervivencia tardía del in-
jerto. La vida media de los trasplantes de vivo idénticos es mucho mayor.
La incompatibilidad HLA-DR se asocia con un efecto negativo mayor.
n Tasa de anticuerpos linfocitarios previa: a mayor título de anticuerpos mayor
riesgo de desarrollo de DCI.
n Inmunosupresión. Es necesario un nivel adecuado para prevenir la aparición
de DCI. Una terapia inmunosupresora insuficiente evidentemente expone
al paciente trasplantado a mayor riesgo de experimentar episodios de
rechazo agudo clínico y subclínico, aumentando así el riesgo de pérdida
del injerto y de disfunción crónica a largo plazo, directamente relacionada
con el daño inmunológico. Menor incidencia con ciclosporina que con
azatioprina, menor con micofenolato mofetil asociado a ciclosporina o
tacrolimus y menor con tacrolimus que con ciclosporina.
n Abandono del tratamiento. Es causa de pérdida del injerto. Se asocia a nivel
cultural bajo, pacientes jóvenes, con el número total de comprimidos, con
los efectos antiestéticos de los fármacos y con el coste del tratamiento.
n Infección por citomegalovirus (CMV). Si demostrada en el trasplante cardiaco,
no así en el renal (13).
6.2. Mecanismo no inmunológico
7 4 5d
n Muerte cerebral: por la tormenta de citoquinas que se produce. El daño renal
directo de la muerte cerebral, un manejo inadecuado 5 5del4donante en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), largos 5 0
tiempos A N
de isquemia
,
fría e
d
insuficientes condiciones de preservación a adel injerto noRsóloNdeterminan
r iz a H E sino que I P :
un alto riesgo de disfunción
u
asocian a mayoresatasas
renal inmediata postrasplante,
tode NCI a largo N O o m , se
a E plazo.
IMresultadosmobtenidosl . c
i con los de vivo
a
n Donante
c rgo cadáver: A
vivo G
los mejores a
ga los HLA que puedan ser im-
Denosemparentado N C otrosafactores
Isugieren n @
R
portantes.O Como: r n . 1 4 8
V– E o e
hdonante de.0vivo.5con3 una masa adecuada.
La buena salud
m n del
ede isquemia2fría.13
g i
– Ausencia
v
– Ausencia de necrosis tubular.
n Tipo de muerte cerebral: los riñones de donantes fallecidos de daño cerebral
traumático tienen mejor supervivencia a largo plazo que los de donantes
fallecidos por causa cerebrovascular.
n Lesión isquemia-reperfusión. Peor supervivencia en los pacientes con necrosis
tubular aguda, especialmente en los que presentan oliguria durante más
de dos semanas.

n Edad del donante. Más frecuente en donantes mayores de 55 años: menor
masa renal, lo que lleva a la hipertrofia de los glomérulos produciendo
proteinuria y glomeruloesclerosis
n Desproporción de peso donante-receptor. Igual mecanismo que el anterior se
produce en: de niño a adulto, de mujer a hombre. Debe haber una ade-
cuada proporción de masa entre donante y receptor.
n HTA.
n Dislipemias.
n Nefrotoxicidad por fármacos. Tanto CsA como tacrolimus son los fármacos
más utilizados, ambos producen vasoconstricción renal que conduce
a nefrotoxicidad. El riesgo se minimiza con dosis bajas y un adecuado
control de sus niveles en sangre.
n Recidiva de la enfermedad de base.
n Glomerulonefritis de novo.
n Obstrucción del tracto urinario.
6.3. Tratamiento 7 4 5d
5 5 4 ,
5
No tiene tratamiento y lleva a la pérdida del injerto, 0 aunque un buen
a y la monitorización A N con-
d a
trol de la TA, las dislipemias, la diabetes postrasplante
a nefrotóxicos E R N de
:
to r iz
los inmunosupresores y drogas potencialmente
O H P
pueden enlente-
, I
cer la evolución (12).
a u E N . c o m
r
Cuando el grado a
g de deterioroGdeIM la función renala l
esimuy importante de-
bemos s c a C
preparar al paciente A m
g tener un buen acceso
para la diálisis, procurando
D e
vascular y tratarO N I a n @
de controlar las complicaciones de la 4 8
insuficiencia renal.
R e r n . 1
VE enoh . 0 . 53
g i m 2 1 3
v
RESUMEN
El rechazo es el principal problema del trasplante renal. Puede aparecer

desde el momento en el que se revasculariza el injerto hasta años después.
Pueden ser hiperagudos, agudos y crónicos (con diferentes grados).
Es importante detectarlo lo más pronto posible y ponerle tratamiento
rápidamente.
Los síntomas son variables y pueden ser: deterioro de la función renal,
disminución del volumen urinario, aumento de la creatinina en sangre,
molestias o dolor, fiebre, malestar, aumento del tamaño del injerto, aumento
de peso, elevación de la TA.
El tratamiento en general son bolos de corticoides y según que inmuno-
supresores se usan terapias de rescate con ayuda de otros. A veces es necesario
eliminar anticuerpos mediante plasmaféresis.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
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VER enohe .0.53.
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tratamiento-del-rechazo-agudo-mediado-por-anticuerpos-evidencia-o-
7
empirismo-X1888970013001387 5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

7 4 5d
5 5 4 ,
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rg a G IM mai l
c a A g
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 3
Terapia con Inmunosupresores
Carmen Pedraza Rodríguez

Alberto Rodríguez Benot
1. INTRODUCCIÓN
El rechazo es la respuesta natural del organismo frente al órgano o tejido

trasplantado. Ello se debe a que todos disponemos de un mecanismo de de-
fensa denominado sistema inmunológico, encargado de protegernos contra
7 4 5d
las infecciones y los agentes extraños que penetran en nuestro organismo. El
5 5 4
órgano trasplantado es inmediatamente considerado como ajeno y sería ataca- ,
a 5 0 A
do hasta su destrucción por dicho sistema si no fuera por los medicamentosN
a d a E R N
inmunosupresores; estos tienen la capacidad de debilitar al sistema inmunoló- :
to r iz
gico para que no consiga su objetivo natural. O H , I P
Este fenómeno a a u
puede suceder enIM E N
cualquier momentoila.c
om
partir del proceso
quirúrgicocdel
g y mientras
artrasplante a (1). El rechazo es,
G el injerto segmantenga
m
s A
IC másaseveras
euna de las complicaciones @del trasplante
D
pues,
O N n n 4 8 renal que constitu-
ye una de lasR
V E causas más o h er de la .pérdida
importantes
5 3 .1del injerto.
Básicamente, lae
m n inmunitaria
respuesta
1 3 . 0desencadenada frente al aloantígeno
consta de gtresi fases. En primer2lugar, se produce el reconocimiento del antí-
v
geno por parte del linfocito T a través de sus receptores CD3 y CD4. Auto-
máticamente los linfocitos T colaboradores activados secretan linfocinas que
estimulan la proliferación de linfocitos citotóxicos. Estos se transforman en
células con capacidad citolítica que destruyen las células diana.
Veamos brevemente estos conceptos:
El rechazo es la complicación mayor que nos podemos encontrar, y ya
hemos visto que podía ser:
terapia con inmunosupresores 71

1. Hiperagudo (en las primeras 48 horas).
2. Agudo (sigue siendo una causa frecuente de pérdida del injerto en el
primer año postrasplante y es el indicador más fiable del desarrollo de
un rechazo crónico).
Se define como un deterioro agudo de la función renal con cambios
patológicos específicos en el injerto. Ocurre generalmente en los tres
primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (rechazo
tardío).
3. Crónico.
2. FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
El éxito del trasplante de órganos y su consideración como un tratamien-

to claramente establecido en algunas indicaciones se debe al desarrollo de
fármacos inmunosupresores. La introducción de la ciclosporina en los años
80 en el tratamiento inmunosupresor permitió el incremento del número de
trasplantes y el éxito de esa práctica. Desde ese momento la inmunosupresión
7 4 5d
se ha basado en la utilización de una combinación de fármacos, inicialmente
ciclosporina, corticoides y azatioprina. El descubrimiento en las últimas déca-
5 5 4
das de agentes inmunosupresores más potentes y específicos han hecho po- ,
a 5 0 A N
sible la expansión y el progreso de la medicina del trasplante. Pero, a pesar de
a d a E R N
los grandes avances habidos en todos los campos que competen al trasplante :
to r iz O H , I P
renal (mejor preservación del órgano, el perfeccionamiento en la técnica qui-
a u E N c o m
rúrgica y anestésica, la existencia de mejores fármacos antiinfecciosos), sigue
.
rg a G IM mai l
a
siendo imprescindible la inmunosupresión de forma indefinida para la óptima
c
s
DEleefecto ICA an@g 48
viabilidad del injerto a corto, medio y largo plazo.
N
E R O de prevenir
beneficioso e rn el desarrollo3 .1rechazo
del se ve contrarres-
V los múltiples
tado por n yo h
potencialmente
. 0 . 5
graves efectos secundarios asociados
i e
m La dosis2excesiva
a estos medicamentos. 3
1 de inmunosupresores conlleva a la
v g
aparición de infecciones oportunistas y al desarrollo de neoplasias malignas.
La toxicidad directa que se deriva de los mismos constituye uno de los
mayores problemas que afectan a la supervivencia y a la calidad de vida del
paciente; conduce a graves patologías como la hipertensión arterial, la hiper-
lipidemia, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal irreversible y la pérdida
de masa ósea. Por otro lado, tanto la hipertensión como la diabetes y la hi-
perlipidemia contribuyen, potencialmente, al desarrollo del rechazo crónico y
son causa frecuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo. El éxito, pues,
consiste en encontrar un equilibrio adecuado entre la consecución del objetivo
deseado y los efectos adversos.
La mayoría de los fármacos inmunosupresores interfieren con los linfoci-
tos T, células centrales en la regulación de la respuesta inmunitaria. En función
de su mecanismo de acción, los medicamentos inmunosupresores pueden di-
vidirse en los siguientes grupos:
n Fármacos que interfieren la transmisión del estímulo al núcleo celular
a) Corticoesteroides.
b) Fármacos que se fijan a las inmunofilinas: inhibidores de la calcineuri-
na (ciclosporina, tacrolimus) o de la mTOR (sirolimus, everolimus).
n Fármacos que interfieren la división celular
a) Azatioprina, ácido micofenólico y micofenolato de sodio.
n Fármacos que interfieren la acción del antígeno en el receptor del lin-
focito T
a) Acción sobre moléculas situadas en la membrana celular: anticuerpos
(2).
7 4 5d
5 5 4 DEL ,
3. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN LA TRANSMISIÓN
ESTÍMULO AL NÚCLEO CELULAR OaINHIBIDORES
50 NDE A N
LA
SÍNTESIS DE LINFOCINAS a d a E R :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a
3.1. Corticosteroides
G IM mai l
c a A gparte de la terapia estándar de
D escorticosteroides
Los N IC @
son empleadosncomo
a y cols. demostraron8 su capacidad para
R
inmunosupresión O r n
desde que Goodwin
e . 1 4
VEel rechazoendeloinjerto
controlar h en los .años
0 . 560.3Desde entonces se utiliza en
m
casi todas lasipautas
g 1 3 postrasplante.
de inmunosupresión
2
v
Es un fármaco con potentes efectos inmunosupresores y antiinflamatorios.
Actúa inhibiendo la secreción de interleucina-1 e interleucina-2 por parte de
los monocitos, quedando, así, bloqueada la liberación de interleucina-2 por los
linfocitos T.
Los corticoides se administran, en general, a dosis elevadas durante la
intervención quirúrgica seguido de una pauta descendente durante los pri-
meros días del postoperatorio para continuar con una dosis moderada en el

tratamiento de mantenimiento. En los episodios de rechazo tienen un papel
predominante en la mayoría de las pautas, administrándose a dosis elevadas
(entre 250-1.000 mg de metilprednisolona durante 3-5 días). El principal in-
conveniente de su uso radica en los importantes efectos adversos metabólicos
y sobre los sistemas cardiovascular y esquelético, principalmente por su admi-
nistración a dosis altas y durante largos períodos de tiempo. Entre los princi-
pales efectos secundarios destacan la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabe-
tes mellitus, osteoporosis, cataratas, síndrome de Cushing, y en niños produce
retraso en el crecimiento. Por este motivo, en la actualidad, se procura emplear
pautas terapéuticas con dosis más reducidas e incluso, con la incorporación
recientemente de nuevos fármacos de gran potencia inmunosupresora, se ha
intentado evitar su administración o retirarlos lo más prontamente posible (6).
3.2. Ciclosporina
La ciclosporina se obtiene a partir del hongo Tolypocladium inflatum Gams
y se introdujo como fármaco inmunosupresor a principio de la década de los
ochenta. Por su carácter lipofílico es soluble en grasas y disolventes orgánicos
e insolubles en agua.
7 4
Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de diversas cito-
5d
5 5 4
quinas, especialmente la interleucina-2, bloqueando así la proliferación de ,
células T. a 5 0 A N
a d a E R N :
Se puede administrar por vía oral
to r iz o endovenosa,
O H
siendo la primera P
la forma
, I
a u
más habitual de administración.
E N . c o m
La absorciónr a
gde ciclosporinaG IM en el intestino
se realiza a l
i delgado. Esta se ve
afectada c a
spor la velocidad delA
C tránsito intestinal g m
y por la presencia de bilis. Alte-
D e N I a n @ 8escasa producción
de bilis oE R O como,
raciones intestinales diarrea, enfermedad
e r n 3 . 1 4
intestinal,
V insuficiencia
o h
hepática conllevan
0
una
. 5disminución de la absorción del
fármaco.
i m en 213.
vgmotivo la consecución de niveles terapéuticos en sangre varía mu-
Por este
cho de unos pacientes a otros. Este problema queda paliado con la aparición
en el año 1990 de la ciclosporina en microemulsión Neoral®.
Se trata de una formulación galénica nueva que permite una absorción
intestinal más regular y, aún en ausencia de bilis, asegura una absorción parcial
del medicamento. Estas características farmacocinéticas hacen necesario me-
dir su nivel en sangre para el ajuste adecuado de la dosis. La administración por
vía endovenosa se utiliza en el postoperatorio inmediato, cuando el paciente
todavía no es capaz de ingerir por vía oral, o en pacientes con problemas para
la absorción de ciclosporina. Esta vía no mejora la eficacia y, además, tiene el
inconveniente de presentar una mayor incidencia de efectos adversos. Por vía
endovenosa se da 1/3 de la dosis oral.
Presentación farmacéutica
Nombre comercial: Sandimmun® (ciclosporina convencional). Sandim-
mun Neoral® (ciclosporina en microemulsión).
Para la administración por vía oral existen dos presentaciones: solución
con 100 mg de ciclosporina por ml de solución y cápsulas de gelatina blanda
de 100mg, 50mg o 25mg.
Para la administración de la solución se recomienda mezclarla con una
bebida a temperatura ambiente a base de chocolate, leche o zumo de fruta
natural, en un recipiente de vidrio o metálico ya que el fármaco se adhiere al
plástico. Se debe agitar bien y tomarlo inmediatamente sin dejarlo reposar. A
continuación se ha de añadir un poco más de diluyente al vaso para recuperar
la pequeña cantidad de medicamento que pueda quedar en él. La pauta más
habitual de administración suele ser cada 12 horas.
7 4 5d
La ciclosporina endovenosa se presenta en ampollas de 5
5 4con 50mg,de
5ml
fármaco por ml de solución. Se administra diluida 5 en0 AN5% o
suero glucosado
fisiológico en una proporción de 1ml pord a
20-100
a ml de suero,R N
preferentemen-
i
te en perfusión continua duranter24 zhoras, E 4-6 horasIP
a o a infundirHdurante :
cada
u to N O o m ,
12 horas.
a a IM maiE l . c
c a rg G
esSecundarios
Efectos
DLos N ICA an@g 48
R Oefectos adversos
principales
E e rnson la nefrotoxicidad
3 .1 y la neurotoxicidad.
V o h
Otras complicacionesnfrecuentes son la . . 5
0hipertensión arterial, hiperuricemia,
hiperglucemia,i m e 2 1
hipercolesterolemia, 3
hipertricosis (motivo por el cual en alguna
v g
ocasión esta medicación ha tenido que ser sustituido por el tacrolimus), hiper-
plasia gingival, toxicidad hepática y acidosis metabólica. La mayoría de ellas
son leves y reversibles si se disminuye la dosis de ciclosporina.
La ciclosporina puede dañar al riñón produciendo una nefropatía túbulo-
intersticial aguda, que en algunos casos puede conducir a una insuficiencia
renal aguda. Esta complicación se caracteriza por la elevación de la creatinina
sérica, generalmente con diuresis conservada, por ello es necesario vigilar la
función renal.

También cursa con ciclosporinemia alta, y revierte disminuyendo la dosis
del fármaco.
La nefrotoxicidad crónica se asocia a ciclosporinemia elevada, que da lu-
gar a un deterioro prolongado de la función renal. Es irreversible y ocurre
principalmente en pacientes hipertensos o con lesión renal previa, o bien que
reciban otros fármacos nefrotóxicos. Esta complicación es muy variable en in-
tensidad, incidencia y velocidad de desarrollo, dependiendo de las diferencias
individuales y de la tolerancia a la medicación. Se puede mantener una función
renal estable disminuyendo la ciclosporinemia, sin embargo, un pequeño por-
centaje de pacientes puede precisar diálisis.
La hipertensión arterial es una complicación frecuente. La ciclosporina au-
menta la producción de tromboxano A2, aumentando la resistencia vascular
renal. La disminución de la dosis facilita el control de la tensión arterial. Los
antagonistas del calcio son los fármacos de elección para tratarla, ya que dis-
minuyen la vasoconstricción periférica y renal mediada por el tromboxano
A2.
La toxicidad sobre el sistema nervioso central puede ocasionar convulsio-
nes tónico-clónicas generalizadas. Está asociada generalmente a ciclospori-
nemia elevada y es una complicación poco común. Otros trastornos neuro- 7 4 5d
5 5 4
lógicos que se presentan con mayor frecuencia son: temblores, parestesias y ,
cefalea. Estos mejoran al reducir la dosis. a 5 0 A N
a d a E R N :
La ciclosporina se acumula en la
r izpiel y mucosas
toLa hipertricosis seO
y H
por ello ocasiona
presenta en unm , P
hiper-
I
a u
tricosis e hipertrofia gingival.
aespecialmenteGenIcara, E N c o 60% de los
l. superiores. La
casos y se localiza
a r g M espalda y miembros
a i
e s clagingival
hipertrofia aparece A
I C en un 30% de los casos
@ gmy sumejoran
desarrollo se ve favo-
D
recido por mala
O N
higiene dental. n
Ambos
n a trastornos
4 8 con una dismi-
nución de laR dosis. En cuantoe
VE coneexcelentes o h a la
. 3 .1una asolución
r hipertrofia5gingival eficaz es la
gingivectomía,
m n resultados,
1 3 . 0o la conversión tacrolimus.
vgi
3.3. Tacrolimus
2
El tacrolimus, también conocido como FK 506, es un fármaco que se ob-
tiene de la fermentación del hongo Streptomyces tsukubaensis. Su mecanismo
de acción es muy similar a la ciclosporina ya que, al igual que ésta, inhibe la ac-
tivación de los linfocitos T mediante el bloqueo de la síntesis de interleucina-2;
sin embargo su estructura química es distinta.
De reciente aparición, se administró por primera vez a un paciente en mar-
zo de 1989. Se puede administrar por vía oral o endovenosa, siendo la primera
la vía de administración más habitual. Por vía endovenosa se asocia a una ma-
yor toxicidad renal, que en algunos casos puede llegar a ser tan severa que se
precise tratamiento con hemodiálisis.
La absorción de tacrolimus administrado por vía oral tiene lugar en el trac-
to gastrointestinal, principalmente en duodeno y yeyuno. Se absorbe de forma
muy irregular, existiendo importantes variaciones inter e intraindividuales. Su
biodisponibilidad disminuye cuando se administra con las comidas, ya que la
ingesta concomitante de alimentos reduce sustancialmente su absorción. Por
este motivo para alcanzar la máxima absorción se debe administrar al menos
1 hora antes de las comidas o 2-3 horas después.
El tacrolimus se metaboliza casi exclusivamente en el hígado y se elimina
por bilis. En caso de insuficiencia hepática aumenta la concentración plasmáti-
ca y la vida media de eliminación del fármaco, disminuyendo su aclaramiento.
Por este motivo es preciso determinar los niveles en sangre y, si es necesario,
modificar la dosis (3, 6).
Presentación farmacéutica 7 4 5d
5 5 4 ,
Nombre comercial: Prograf®.
a 5 0 A N
d
Por vía oral, tacrolimus está disponible
a a
en R Ndura de 1 :y
cápsulas de gelatina
E
de 5mg.
t o r iz O H , IP
a u E N de vidriol.dec2ml,m
o contenien-
do 5mg de a
a
Por vía endovenosa
rg por ml.
se presenta enM
I ampollas
G su reconstitución i
adebe diluirse en suero
s c tacrolimus
A Para
g m
D e o glucosado
fisiológico
N IalC5% y administrarse
a n @ en infusión continua durante 24
4 8
horas. Nunca
E R O
debe
e r
administrarse nen forma de bolo.
3 . 1 El concentrado lleva un
V que, ocasionalmente,
excipiente
n h
oy/o hipotensión. .5 reacción anafiláctica consis-
puede producir
. 0
im e
tente en broncoespasmo
2 1 3
v g
Tanto las cápsulas como las ampollas deben mantenerse a temperatura am-
biente, en ambiente seco y las ampollas deben protegerse de la luz.
El prograf es la formulación clásica, que requiere su administración cada
12 horas por su liberación inmediata. Actualmente se ha desarrollado otra que
se administra una vez al día por su liberación prolongada (v.g. Advagraf® o
Envarsus®). Cuando se emplee Advagraf la dosis total diaria es la misma que
con Prograf®, aunque algunos pacientes podrían requerir una dosis inicial

mayor de Advagraf® si se plantea obtener los mismos niveles objetivo que
con Prograf®. En el caso de utilizar Envarsus se requiere solamente un 70%
de la dosis utilizada con otras formulaciones (Prograf®Advagraf®) (6).
Efectos secundarios
El efecto tóxico relacionado con el tacrolimus es similar al asociado a la
ciclosporina, aunque con algunas particularidades. Los efectos adversos prin-
cipales son la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad y la hiperglicemia.
La insuficiencia renal aguda se relaciona de forma directa con la adminis-
tración de dosis elevadas precozmente tras el trasplante, así como cuando
se administra por vía endovenosa. Por tanto, este trastorno suele revertir al
reducir la dosis. La incidencia es parecida a la originada por ciclosporina y, al
igual que ésta, el tacrolimus aumenta las resistencias vasculares y disminuye el
filtrado glomerular y el flujo renal. Los efectos a largo plazo sobre el riñón no
se conocen bien, aunque este deterioro de la función renal mejora a lo largo
del tiempo sin interrumpir el tratamiento.
La neurotoxicidad que se presenta en formas graves (mutismo akinético,
7 4 5d
afasia de expresión, convulsiones, confusión, psicosis, encefalopatía, ceguera
5 5 4
cortical, coma) tiene una muy baja incidencia. Otras formas más leves son el
,
a 5 0
temblor, cefalea, trastornos del sueño, mareo y distesias. La mayoría de estas
A N
alteraciones revierten al reducir la dosis de tacrolimus.
a d a E R N :
r iz
La hipertensión arterial, la hipercolesterolemia,
tyola ginecomastia
la H
hiperuricemia,
Omucho menos , P
el Ihirsu-
a u
tismo, la hiperplasia gingival
E N son
. co mfrecuentes
g
con tacrolimus que
r acon ciclosporina.
G IM mai l
c a
s ser que elNtacrolimus
Parece C A es más diabetogénico
g que la ciclosporina, pro-
D e I n @
a a la insulina e8
bablemente porO
ración deEla R
originar resistencia tisular
e r n 3 . 1 4 inhibición de la libe-
V misma.
n o h . 0 . 5
i m eindeseables2más
Entre los efectos 1 3leves y más frecuentes destacan los tras-
v g
tornos gastrointestinales, tales como náuseas, diarrea y anorexia.
3.4. Sirolimus
Este fármaco inmunosupresor se obtiene del hongo Streptomyces hygroscopi-
cus. Denominado anteriormente rapamicina, es un macrólido de reciente in-
corporación en la práctica clínica que tiene muchas similitudes estructurales
con el tacrolimus. Su mecanismo de acción es diferente: actúa bloqueando la
respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo la enzima m-TOR que
actúa sobre el ciclo celular de las mismas. En cambio, tacrolimus y ciclospori-
na inhiben la síntesis de interleucina-2.
Presentación Farmacéutica
Nombre comercial: Rapamune®.
Se presenta en frascos de 60 ml o bien en sobres que contienen 1 mg ó 2mg
de sirolimus. En ambas, cada mg de sirolimus equivale a 1 ml de solución oral.
También se presenta en comprimidos de 1mg.
Para su administración debe diluirse en agua o zumo de naranja. No podrá
utilizarse otro líquido, en particular zumo de pomelo.
Debido al efecto variable de la comida sobre la biodisponibilidad, debe to-
marse siempre de la misma manera, tanto junto con alimentos como sin ellos,
aunque es recomendable que se tome antes del desayuno o comida.
Debe almacenarse en el frigorífico a una temperatura de 2-8º C. Una vez
abierto el frasco, debe utilizarse el contenido en el transcurso de un mes.
Los inhibidores de mTOR presentan, además de su efecto inmunodepre-
7 4 5d
sor, propiedades antivirales, bien demostradas en pacientes trasplantados en
5 5 4
cuanto a la prevención y/o tratamiento de infecciones por citomegalovirus o
,
virus BK (6).
a 5 0 A N
a d a E R N :
Efectos secundarios r iz
to de esteEfármaco H , I P
Los principales a a uadversos
efectos
NO sonlla.cdislipemia,
o m trom-
bocitopenia,a rg y ligeras
leucopenia G IM menzimas
alteraciones en las a i hepáticas. Estos
c
esdependen deNlaIC
efectos
A @
dosis y, normalmente,
gpueden controlarse con la re-
D
ducción de la O
misma. r n a n 1 48
VE enohR e . 53 .
m 1 3 . 0
v g i
3.5. Everolimus
2
El everolimus deriva de una lactona macrocíclica producida por el Strep-
tomyces hygroscopicus 9. El compuesto semisintético 40-0-[2-hidroxietil] rapami-
cina es el resultado de un programa deliberado de desarrollo de un compuesto
activo por vía oral con propiedades inmunosupresoras y un perfil de biodispo-
nibilidad aceptable10. El everolimus se está desarrollando para su utilización
en combinación con ciclosporina en microemulsión (Neoral®) para la pro-
filaxis del rechazo en enfermos receptores de un riñón o un corazón, y para

la prevención de diversos factores que contribuyen al desarrollo del rechazo
crónico del órgano.
Presentación Farmacéutica
Nombre comercial: Certicán®
Se presenta en comprimidos de 50 mg y 75mg.
Efectos secundarios
Pueden producir alteraciones gastrointestinales, en forma de diarrea, y con
menor frecuencia hepatototoxicidad, ototoxicidad, pancreatitis o reacciones
psicóticas. Son efectos dosis dependientes, observados sobre todo con las
dosis más altas.
4. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA PROLIFERACIÓN

CELULAR
4.1. Azatioprina
7 4 5d
5 5 4en el año 1963;
,
Este fármaco comenzó a emplearse como inmunosupresor
basa su mecanismo de acción en la inhibición deala 5
0 A N
rinas que, consecuentemente, bloqueaa lad
a
síntesis de ADNE R
y ARN.
N
síntesis de novo de las pu-
:
r iz
tlaoproliferación H
Olinfocitos Toym , I P
a a u
De esta manera se inhibe
E Nde los
l . c B. Se carac-
teriza por ser ung
a r inmunosupresor
G IM mai
potente, pero no específico.
e
En c
slos últimos N I
años,C Ala aparición@
con g fármacos antiprolifera-
de nuevos
D O
tivos (micofenolato n
mofetil) su uso
r n 8 sustancial en el
ase ha reducido.1de4forma
trasplante R
VEde órganos. No h e 5 3 del rechazo agudo del
es eficaz para el tratamiento
.
injerto (6). e n o 3 . 0
v g i m 2 1
Nombre comercial: Imurel®.
Se presenta en tabletas de 50 mg y en ampollas de 100 mg. El contenido
de las ampollas debe reconstituirse con 10 ml de agua estéril y administrarse
directamente en bolo, o diluida en suero fisiológico o glucosado 5% a infundir
en 30-60 minutos.
Efectos Secundarios
Su principal efecto tóxico es la mielosupresión (anemia, leucopenia y trom-
bocitopenia), desapareciendo en su mayoría al reducir la dosis o suspender
el tratamiento. Otros efectos adversos frecuentes son los gastrointestinales,
principalmente nauseas, vómitos y dolor epigástrico. Más infrecuente es la
aparición de estomatitis, diarrea, pancreatitis y toxicidad hepática.
4.2. Micofenolato mofetil

El micofenolato mofetil se introdujo como agente inmunosupresor en la dé-
cada de los 90. Es un profármaco que se convierte en ácido micofenólico tras su
absorción. Esta sustancia tiene la capacidad de inhibir la enzima inosin mono-
fosfato deshidrogenasa, que es la principal enzima responsable de la síntesis de
novo de las purinas. Los linfocitos T y B utilizan básicamente esta vía de síntesis
para su proliferación, es por tanto un agente con gran capacidad selectiva.
En trasplante renal es un fármaco de probada eficacia tanto en el trata-
miento del rechazo ya instaurado como por su utilidad en los casos de rechazo
refractario o persistente.
7 4 5d
En clínica la dosis habitual utilizada es de 2-3 g/día, repartida en dos to-
5 5 4
mas, ajustándola, si es preciso, según niveles de ácido micofenólico en sangre
,
y/o efectos colaterales. a 5 0 A N
a d a E R N :
Presentación farmacéutica to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg
Nombre comercial:a Cellcept®.
G IM mai l
c a
s en cápsulas
DSeepresenta N ICdeA250 mgaynen@ g de 500 mg.
tabletas
48
R O e r n 3 . 1
EfectosVESecundarios n o h .
e efectos2secundarios 0 . 5
m
Entre los iprincipales
g 1 3 cabe destacar la toxicidad medu-
v trombocitopenia y anemia), pero los más frecuentes son las
lar (leucopenia,
alteraciones gastrointestinales (diarrea y dispepsia gástrica).
Inmunosupresores que inhiben el reconocimiento del aloantígeno.
4.3. Micofenalato de Sodio

Myfortic es una formulación de micofenolato sódico con recubrimiento
entérico (EC-MPS), un antimetabolito diseñado como inmunosupresor adyu-

vante para el tratamiento de por vida en los pacientes trasplantados. La es-
pecífica formulación de Myfortic proporciona una adecuada exposición del
organismo del paciente al principio activo y, por consiguiente, proporciona la
posibilidad de mejorar la supervivencia del injerto y del paciente.
Nombre comercial: Myfortic®.
Se presenta en comprimidos de 180 mg: cada comprimido recubierto con-
tiene: Ácido Micofenólico (como sal sódica) 180 mg. Comprimidos 360 mg:
cada comprimido recubierto contiene: Ácido Micofenólico (como sal sódica)
360 mg.
Efectos Secundarios
Entre los principales efectos secundarios cabe destacar la toxicidad medu-
lar (leucopenia, trombocitopenia y anemia), pero los más frecuentes son las
alteraciones gastrointestinales (diarrea y dispepsia gástrica).
7 4 5d
5. OTROS INMUNOSUPORESORES XENOBIÓTICOS
5 5 4 ,
a 5 0 A N
5.1. Bortezomib (Velcade®)
a d a E R N :
r iz
totratamientoEdelNmieloma H
O múltiple, , I P
Fármaco aprobado para
a u el
c o msu mecanis-
r g aporenlolacual
mo de acción se basa IM
inhibición
G
del proteosoma, ide
a l.preferencia en las
s c a
células plasmáticas,
C A se ha utilizado en
g m tratamientos de rescate del
De mediadoOporNanticuerpos
rechazo I
n n @al tratamiento
refractario
a 4 8 convencional.
V E R
o h e r
. 5 3 .1
5.2. Leflunomidan(Arava®)
m e 1 3 . 0
Es un gi
vinmunosupresor que2disminuye la proliferación de linfocitos me-
diante la inhibición de la síntesis de pirimidina. Su uso está aprobado para el
tratamiento de artritis reumatoide y artritis psoriática. Tiene propiedades an-
tivirales además de las inmunosupresoras, lo que hace que sea un fármaco de
utilidad en el tratamiento de la infección por BKV en pacientes trasplantados
(6).
6. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN LA ACCIÓN DEL ANTÍGENO
EN EL RECEPTOR DEL LINFOCITO T
6.1. Anticuerpos antilinfocitarios

Los anticuerpos antilinfocitarios son fármacos inmunosupresores cuyo
mecanismo de acción se basa en su unión con antígenos de superficie de los
linfocitos, provocando la lisis de los mismos, y, posteriormente la fagocitosis
por parte de los macrófagos.
Existen dos tipos de anticuerpos antilinfocitarios: los policlonales y los
monoclonales.
6.2. Anticuerpos policlonales

Forman parte de este grupo de medicamentos inmunosupresores los sue-
ros antilinfocitarios que actúan contra los linfocitos, conocidos como ALG
(antilymphocyte globulin, globulina antilinfocítica) y los que van dirigidos
contra los timocitos, denominados ATG (antithymocyte globulin, globulina
antitimocítica). Se utilizan en la práctica clínica desde finales de los años 70.
7 4 5d
Los sueros antilinfocitarios policlonales se obtienen a través de la inmu-
5 5 4
nización de animales (conejo [Timoglobulina® y Grafalon®], caballo [AT-
,
5 0 A N
GAM®, Linfoglobulina®]) a través de la inoculización de células linfoides hu-
a
d a R N
manas (timocitos, linfocitos periféricos o del conducto torácico y linfoblastos
a E :
r iz H ,
humanos cultivados). El suero inmune resultante contiene una gran cantidad
to O I P
a u E N o m
de anticuerpos de los cuales sólo una pequeña fracción es específica contra
. c
rg a IM mai l
el antígeno inmunizante, el resto está compuesto por otros antígenos que ya
G
c a CA an@g 8
es
existen como parte de la respuesta inmune del animal.
DEstos N I
E R O se caracterizan
preparados
e rnypor 1 4 de anticuerpos anti-
una producción
3 .
V
linfocitarios policlonales
n odehcalidad . 5
cantidad
. 0 muy variables de un preparado
a otro dependiendo
i m ede: 213
g
1. Elvanimal utilizado como fuente de los anticuerpos.
2. El inmunógeno empleado para estimular la producción de anticuerpos.
3. El proceso de manufacturado.
Así pues, las diferentes preparaciones presentan falta de homogeneidad en
pureza y potencia de un lote a otro, lo que explicaría la heterogeneidad en la
respuesta terapéutica. Por todo ello, se requieren altas dosis para asegurar el
efecto deseado.

Su mecanismo de acción consiste en destruir los linfocitos circulantes y los
existentes en los órganos linfoides mediante lisis, opsonización y destrucción
por el sistema reticuloendotelial.
Los anticuerpos policlonales se utilizan en la profilaxis del rechazo asocia-
dos a otros inmunosupresores como ciclosporina, esteroides o azatioprina y
como tratamiento de los episodios de rechazo, siendo particularmente útiles
en los no controlados con corticoides.
Se administran por vía intravenosa, diluidos en suero glucosado 5% o en
suero fisiológico. La infusión debe realizarse lentamente en un período de
tiempo no inferior a 4 horas. Debido a su elevado efecto irritante sobre la
pared de las venas se ha de infundir utilizando una vía central, y a través de
filtros de 0,22 micras.
La dosis depende del peso del paciente, de la tolerancia y del uso o no en
combinación con otros inmunosupresores.
Efectos Secundarios
Los principales efectos adversos que pueden aparecer se deben a las pro-
7 4 5d
teínas heterólogas presentes en estos preparados. Destacan la fiebre, los es-
5 5 4
calofríos, artralgias y, ocasionalmente, reacciones anafilácticas (hipotensión,
,
5 0 A N
distres respiratorio, dolor torácico, urticaria, púrpura). Puede aparecer la en-
a
d a R N
fermedad del suero transcurrida la primera semana de tratamiento, aunque
a E :
r i z H ,
con una incidencia muy pequeña. También puede dar lugar a leucopenia y
to O I P
a u E N
trombocitopenia en un pequeño porcentaje de pacientes.
. co m
rg a G IM mai l
c a
D s ONMonoclonales
6.3. eAnticuerpos ICA an@g 48
E R
Los anticuerpos e rnintroducidos
monoclonales,
h 5 3 .1la práctica clínica a me-
en
V o .
n los años 70,13son.0anticuerpos idénticos activos contra
diados de la década de
e
m
vgi B. antigénico2o epítopo, debido a que éste se deriva de un
un solo determinante
único linfocito
Para su elaboración se inmunizan ratones con el antígeno que deseamos
neutralizar, provocando en el animal la producción de linfocitos B contra ese
antígeno. Posteriormente estos linfocitos se fusionan con células de mielo-
ma inmortalizadas, originando un hibridoma que, una vez cultivados in vitro,
permiten obtener anticuerpos idénticos y específicos para el antígeno admi-
nistrado.
Los anticuerpos monoclonales, a diferencia de los policlonales, son alta-
mente específicos y homogéneos, por ello son consistentes y predecibles en su
actividad, lo que permite su administración en pequeñas dosis.
El anticuerpo monoclonal más utilizado en clínica fue el OKT3. Sin em-
bargo, gracias al mejor conocimiento de la respuesta inmune hacia los aloantí-
genos, se han podido desarrollar en los últimos años un considerable número
de anticuerpos monoclonales y debido a sus efecto adversos actualmente ya
no se emplea (6). Éstos van dirigidos contra los receptores de membrana es-
pecíficos de las células directamente implicadas en la reacción inmunológica,
con el fin de conseguir una inmunosupresión más selectiva. Estos son: Basi-
liximab (Simulect®), Rituximab (Mabthera®), Alemtuzumab (Campath-1H),
Belatacept (Nulojix®) y Eculizumab (Soliris®).(6)
OKT3 (Muromonab CD3)

Es un anticuerpo monoclonal de origen murino con la propiedad distintiva
de reaccionar y bloquear la función del complejo antigénico CD3 presente en
la membrana de los linfocitos T. Este complejo químico es responsable del
extraño. 7 4 5d
reconocimiento del órgano trasplantado y de rechazarlo al identificarlo como
5 5 4 ,
a 5 0 A N
a d a E R N :
Nombre comercial: Orthoclone. r iz H , I P
a uto por sus E
No empleado enala actualidad
NO
efectos l
adversos . c
(6).o m
a rg G IM mai
c ICA an@g 48
Dessecundarios
Efectos N
Oefectos adversos rnson la sobreinmunosupresión,
V
Los E R
principales
o h e . 5 3 .1 los efectos
tóxicos directos y e
m n
la sensibilización.
1 3 . 0
v g i
La sobreinmunosupresión
2
trae consigo el riesgo de infecciones oportunis-
tas, sobre todo víricas (fundamentalmente por citomegalovirus), y un mayor
peligro de desarrollo de linfomas.
Los efectos tóxicos directos se deben a la destrucción linfocitaria, que des-
encadena liberación masiva de citoquinas. Las manifestaciones clínicas que se
producen más frecuentemente por este motivo son: fiebre, escalofríos, disnea,
dolor torácico, sibilancias, edema agudo de pulmón no cardiogénico, vómitos,
náuseas, diarrea y meningitis aséptica. Con menor frecuencia puede aparecer

taquicardia, hipotensión, rash cutáneo, artralgias, mialgias, temblor, pareste-
sias y alteraciones psiquiátricas. Para controlar y prevenir la aparición de estas
manifestaciones, que no tienen porqué suponer un problema clínico, se ad-
ministra previamente al OKT3 corticoides metilprednisolona) 1 hora antes, y
paracetamol junto a antihistamínicos media hora antes.
El OKT3 estimula la aparición de anticuerpos anti OKT3 que lo neutraliza
o facilita y acelera su eliminación.
Estos anticuerpos suelen aparecer a los 10-14 días de iniciada su adminis-
tración, por lo que generalmente no interfiere con el primer ciclo de trata-
miento, pero sí pueden dificultar o impedir la realización de nuevos ciclos.
6.4. Anticuerpos antirreceptor de interleucina-2

Desarrollados con técnicas de ingeniería genética los anticuerpos mono-
clonales quiméricos y humanizados. Se trata de inmunoglobulinas que actúan
bloqueando los receptores de interleucina-2 en la superficie de los linfocitos
activados (el antígeno CD-25 o antígeno TAC). De esta manera se inhibe
la principal señal desencadenante de la proliferación de linfocitos, que es la
7 4 5d
unión de la IL-2 con su receptor. Son anticuerpos mixtos, ya que su estructura
5 5 4
molecular posee una parte murina y otra humana: basiliximab (quimérico) y
,
5 0
daclizumab (humanizado). Previenen la formación de anticuerpos neutrali-
a A N
a d a E N
zantes. Otra ventaja importante con respecto a los anticuerpos monoclonales
R :
to r iz O H
clásicos es que están prácticamente exentos de efectos adversos. Destacan:
, I P
a u E N . co m
rg a
Basiliximab (Simulect®)
G IM mai l
c a
D esanticuerpoN
Este ICAde origen
quimérico
n @ gestá formado por IgG1? di-
murino
8 como pauta de
ade IL-2. Está.1indicado
4
rigida contraR la O r n
cadena del receptor
VEpara la e
inducción o
prevención e
h del rechazo .
del 3 No induce la aparición
5injerto.
de anticuerposm
n
neutralizantes y es1 . 0
3 tolerado. Previene la expansión clonal
bien
g i 2
v T, y es menos eficaz en la prevención de dicha respuesta en las
del linfocito
células memoria. En consecuencia, su uso estaría indicado en pacientes con
riesgo inmunológico estándar o bajo, sin sensibilización HLA o con baja tasa
de anticuerpos. Se administran dos dosis de 20 mg por vía intravenosa los
días 0 y 4 después del trasplante, lo que permite saturar el receptor de la IL-2
durante 30-45 días. Aunque su potencia de prevención de rechazo agudo es
menor que la obtenida con anticuerpos policlonales, se asocian a menos efec-
tos secundarios y similar supervivencia de injerto o paciente.
Rituximab (Mabthera®)
Es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el antígeno CD20 del lin-
focito B, que inhibe la proliferación celular e induce apoptosis. Aprobado para
el tratamiento de los linfomas de células B, se ha utilizado en la preparación
del trasplante renal en presencia de incompatibilidad ABO y en el tratamiento
del rechazo agudo humoral. El tratamiento incluye la administración de una
sola dosis de 375 mg/m2, que provoca una depleción de linfocitos B que se
mantiene durante semanas o meses. Puede administrarse en vena periférica y,
aunque infrecuente, puede provocar reacciones anafilácticas, lo que aconseja
su administración bajo una estrecha monitorización. (6)
Alemtuzumab (Campath-1H)
Es un anticuerpo monoclonal humanizado frente al antígeno CD52 pre-
sente en los linfocitos T y B, en las células agresoras naturales y, en menor me-
dida, en monocitos y macrófagos, indicado para el tratamiento de la leucemia
linfocítica crónica. Actualmente la FDA norteamericana ha retirado su apro-
bación, pero no obstante, por su intensa y prolongada acción linfolítica frente
7 4 5d
a linfocitos B y T, su facilidad de administración y su bajo coste, mantienen
5 5 4
el interés de este fármaco para trasplante. Los efectos secundarios incluyen
,
a 5 0
reacciones de primera dosis, menos graves que las debidas a OKT3, así como
A N
anemia, leucopenia y pancitopenia.(6)
a d a E R N :
r iz H , I P
Belatacept (Nulojix®) uto N O m
a a E
IM de lam l . co
ientre el dominio ex-
a rg recombinante
Es una proteína
c G producto a
fusión
es de CTLA-4
tracelular
D N I CA y unafragmento
humano
n @ gmodificado del dominio Fc
8bloqueo del enlace
de IgG1 humano.
E R O e r n
La diana terapéutica 1
de revén ept
. 4
es el
3 para la activación de
V
CD28:CD80/CD86,
n o
señalhde coestimulación
. 0 . 5requerida
células T.
i m e 2 1 3
Está v
g
indicado como profilaxis del rechazo agudo en trasplante renal y se
utiliza en combinación con ácido micofenólico y corticosteroides e inducción
con basiliximab, sin inhibidores de calcineurina. Se administra por vía intrave-
nosa, en dosis iniciales de 10 mg/kg los días 1 y 5, semanas 2 y 4 y meses 2 y
3 post-trasplante, para continuar con 5mg/kg cada mes. A pesar de una más
alta tasa de rechazo agudo, los pacientes tratados con belatacept, en compa-
ración con ciclosporina A, presentan una mejor función renal, menor tasa de
anticuerpos antilinfocitarios y mejor sobrevida del injerto a largo plazo.

Está contraindicado en receptores con serología negativa pretrasplante al
virus de Epstein-Barr por el riesgo incrementado de presentar enfermedad
linfoproliferativa. (6)
Eculizumab (Soliris®)
Anticuerpo IgG2/4 monoclonal humanizado dirigido contra la fracción
C5 terminal del sistema del complemento. Está aprobado su uso clínico para
hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome hemolítico urémico atípico
(SHUa). En trasplante renal se viene usando para la prevención y/o trata-
miento de SHUa post-trasplante. Fuera de ficha técnica se viene explorando
su utilidad en la prevención y/o tratamiento del rechazo agudo mediado por
anticuerpos y también para microangiopatía trombótica de diferentes etio-
logías. Los pacientes que van a recibir eculizumab deben estar previamente
vacunados frente a Neisseria meningitidis (6).
7. ABORDAJE TERAPÉUTICO
Dentro de los regímenes de inmunosupresión se diferencian tres tipos de

abordaje terapéutico: tratamiento de inducción, de mantenimiento y trata-
7 4 5d
miento del rechazo (4, 5).
5 5 4 ,
a 5 0 A N
8. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓNda
a E R N :
r iz
to de inducción H , I P
u
Se entiende como tratamiento N laO m ad-
terapia inmunosupresora
o
a a E l . c
Mperi operatorio,aicuando se produce la
Ihuésped
c a rg desde
ministrada al paciente
A
el período
G m las primeras semanas
ygdurante
D e s
presentación antigénica
con N I del
C injerto al
@
n un rápido
postrasplante,
R O el propósito de conseguir
r n a 1 4 8y adecuado bloqueo
. rechazo agudo.
inmunológico
V E en la fase
o
del
h e
trasplante de mayor
. 5 3 riesgo de
Se emplean como
m e nfármacos inductores
1 3 . 0tanto los anticuerpos monoclonales
como losv gi
policlonales, 2 de los diferentes protocolos que se usan
dependiendo
en los centros de trasplante.
9. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
La terapia inmunosupresora de mantenimiento es la que se lleva a cabo a

largo plazo. Se inicia tras varias semanas postrasplante y se mantiene durante
toda la vida. La finalidad es la de prevenir la aparición de rechazo mediante la
disminución de la respuesta inmunológica del huésped contra el órgano tras-
plantado, sin llegar a abolirla completamente.
La inmunosupresión de mantenimiento es básica y fundamental, ya que de
ella dependen en gran medida los resultados a largo plazo y la calidad de vida
del paciente trasplantado. Así pues, se pretende conseguir la mayor supervi-
vencia del paciente y del injerto con el menor número de efectos secundarios
posibles.
Por norma general, se emplea la combinación de varios inmunosupresores
con objeto de disminuir la toxicidad de los diferentes fármacos, a la vez que
se consigue una inmunosupresión adecuada que permita actuar a diferentes
niveles de la activación de los linfocitos T. No obstante, existe una gran varia-
bilidad de pautas utilizadas en los diferentes centros. Entre ellas se emplean las
denominadas: doble terapia (combinación de dos inmunosupresores), triple
terapia (utilización de tres inmunosupresores) y cuádruple terapia (combina-
ción de cuatro inmunosupresores). De todas estas pautas la más extendida es
la triple terapia, siendo en nuestro centro la más habitual.
La triple terapia empleada en trasplante renal en nuestro hospital incluye
7 4 5d
la utilización de inhibidores de la síntesis de linfocinas (corticoesteroides y
ciclosporina o tacrolimus) y un inhibidor de la proliferación celular (micofe-
nolato mofetil) 5 5 4 ,
a 5 0 A N
a d a E R N :
9. TRATAMIENTO DEL RECHAZO
to r iz H
O el abordajeoterapéutico, I P
a
El tipo de rechazo que u E N
se presente determinará . c m a
rg a G IM mai l
seguir:
c a
D Enesocasiones elN ICAno responde
rechazo
a n @ g
favorablemente
4 8 al tratamiento con
corticoides, R O
entonces se ha dee n
r a otras5terapias
recurrir
3 .1entrellamadas de rescate que
VEsueros antilinfocitarios
incluyen
e n o h o 0 .
combinaciones
. los fármacos inmu-
m diferentes
nosupresoresihabituales,
g 2 3
1a los que toma el paciente en el momento
v
del rechazo.

RESUMEN
La medicación inmunosupresora ha sido la que ha hecho posible que

el trasplante tenga éxito. Hay diferentes formas de inhibir nuestro sistema
inmunológico: unos medicamentos interfieren la transmisión del estimulo
al núcleo celular o inhibidores de la síntesis de linfocinas (Costicoesteroides,
Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus, Everolimus). Otros son inhibidores
de la proliferación celular (como la Azatioprina) y otros inhiben la acción
del antígeno en el receptor del linfocito T, como pueden ser los Anticuerpos
antilinfocitarios, los Anticuerpos monoclonales, los Anticuerpos policlonales
y los anticuerpos antirepector de interleucina-2.
Hay que tomarlos durante toda la vida y su finalidad es que no se pro-
duzca el rechazo.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
10. REFERENCIAS
1. Gonzalez-Molina Alcaide, M. Introducción al trasplante renal. Barcelona:

Sandoz S.A.E; 1990.p.18-45.
2. Mosquera J.M. Farmacología para enfermería. Madrid: McGraw-Hill In-
teramericana; 1998. p.135-141.
3. Brunnet, M; Campistrol J.M.; Rimola, A. Tacrolimus. Barcelona: Drug
Farma S.L; 2001.
4. Del Castillo-Olivares, J.L.; Introducción al trasplante de órganos y tejidos.
Madrid: ARAN ediciones S.A; 1998.
5. Coordinadores: Cuevas-Mons, V.; Campistrol J.M.; Manito, N. Aula sobre
trasplantes de órganos sólidos. Barcelona: Drug Farma S.L; 2001 y 2002.
6. Oppenheimer F, Pascual J, Pallardó L. Inmunosupresión en el trasplante
renal. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. 2017.
Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefro-
7 4 5d
logia-dia-articulo-inmunosupresion-el-trasplante-renal-142
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
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g i m 2 1 3
v

7 4 5d
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c a A g
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 4
Aspectos quirúrgicos del trasplante renal.
Pre, intra y post-quirúrgicos
José Berlango Jiménez
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos treinta años, los trasplantes de riñón han tenido un enorme
progreso. Actualmente es una indicación de rutina para el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal, que mejora la calidad de vida de los pa-
cientes (1). 7 4 5d
5 5 4 ,
No obstante el trasplante renal exige al cirujano 5 0 N
una técnica quirúrgica
A
precisa y cuidadosa, debido al riesgo presente a aa N
causa de la uremia y la inmu-
nosupresión, lo que deja poco margen iz d
apara los erroresH E R P
quirúrgicos que puedan:
poner en peligro el injertou y/o
r
tofinalmenteEla N vidaOdel paciente. m , I
a a I M il . co
c a r g
En corto periodo de tiempo G el trasplante renal
m a
ha mejorado con inno-
s quirúrgicasNcomo
vaciones
e I C Ala cirugía laparoscópica,
@ g nuevas estrategias para
D O
donantes marginales
r n n
y receptores deaedad avanzada, mayor
1 4 8 conocimiento de
V E R
los mecanismos h
inmunológicos, e el 3
descubrimiento
. 5 . de nuevos inmunosupre-
o
n del postoperatorio,
ecomplicaciones.
sores, el mejor manejo 3 0
. nuevos métodos diagnósticos y
vg
tratamiento i
de m
las 2 1
A pesar de ello, no es posible aplicar esta terapéutica a todos los pacien-
tes afectados de insuficiencia renal crónica. Dos son las causas: a) la escasez
de donantes viables y b) enfermedades concomitantes del enfermo renal que
desaconsejen la realización del trasplante. Cerca del 60% de los pacientes en
diálisis no pueden ser incluidos en lista de espera para trasplante renal.
El trasplante puede ser de donante vivo o de donante cadáver, infantil o de
adulto, por cirugía abierta o bien por laparoscopia, trasplantar un solo riñón o
aspectos quirúrgicos del trasplante renal. pre, intra y post-quirúrgicos 93

trasplantar los dos riñones del donante al mismo receptor. El trasplante renal
en el ser humano es un aloinjerto u homólogo.
La nefrectomía laparoscópica es un procedimiento quirúrgico mínimamen-
te invasivo para extirpar el riñón, que consigue que las consecuencias para el
donante “sean casi nulas” y los resultados en el receptor, óptimos (2).
Hay que tener en cuenta que, normalmente, la enfermedad renal es progre-
siva. Cuando en un paciente se observa que le queda poca función renal, se le
aconseja entrar en diálisis o la necesidad urgente de un trasplante. Se trata de
hacerle el trasplante renal antes de que el riñón falle completamente, de antici-
parse a esta situación. De este modo, ese paciente nunca llega a ver una unidad
de diálisis. Esta es la solución ideal para todos los pacientes con insuficiencia
renal. Pero es algo que, hoy por hoy, no suele ocurrir en nuestro país (12).
2. DONANTE
El donante renal puede ser un cadáver o vivo, por ser el riñón un órgano
par. La mayoría de los donantes cadáver, son por muerte cerebral y una mino-
ría por parada cardio-circulatoria reciente.
7 4 5d
2.1. Donante vivo 5 5 4 ,
5 0 A
aha iniciadoRunaNpromociónN
Es recomendable, en España actualmente
muy intensa de éste, debido a losiz d a se
E
a beneficiosHobservados :
r notables
totipo de donación Opreviamenteo(11). , P
en otros
I
países donde se optó poru
a este
E N . c m
Seráilcondición
El mejor
a r g a entre gemelos
resultado se obtendrá
G I M
monocigóticos.
a «sine qua
c y elvoluntaria
non» la donación
e s C Adebe
del órgano, ser elg m con la mejor histo-
candidato
D
compatibilidad N I
donante quedar
a n @
siempre con el mejor riñón.
4 8
E R O e r n 3 . 1
El donante
V debe ser
o h
mayor de edad, gozar
0 . 5de plenas facultades mentales y
i m en a efectuar
estado de salud adecuado, lo que debe
2 1 3 .ser acreditado por un médico distinto
v g
del o de los que vayan la extracción y el trasplante. Debe tratarse
de un órgano o parte de él, cuya extracción sea compatible con la vida. El
donante habrá de ser informado previamente de las consecuencias de su deci-
sión, debiendo otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente
y desinteresada. Tampoco podrá realizarse la extracción de órganos a menores
de edad, aún con el consentimiento de los padres o tutores. El destino del
órgano extraído será su trasplante a una persona determinada. El interesado
deberá otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez encargado
del Registro Civil de la localidad de que se trate.
Figura 1.
ACTIVIDAD DE TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA 1991-2006
2500
2000
1996 2023
1800 1861 2032
1633 2200
1924
1500 1707 1938 2131 2125

2157
1488
1000
500
56 49
64 50
16
15 60
0 15
20
68
72
58
35
22 60
20 66
5d
19 68
1991
68
1992
17 72
4 19
1993
58
1994
31
7 34
1995
60
4
1996
61
5
1997
87
1998
5 ,
102
1999
0
2000
5 N
2001
Tx. vivo
A
2002
a
2003
N
2004
Tx. renal total

a
2005
Tx. infantil
iz a d H E R P :
2006
to r O m , I
a a u E N l . co
a rg G IM mai
c A g
Des ONIC rnan@ 148
V ER nohe 0 . 53.
La historiam
i e del donante
clínica 1 3 . una investigación completa para
incluirá
2
g posible enfermedad renal (antecedentes familiares, HTA, nefro-
descartarvuna
litiasis, proteinuria, hematuria, infecciones del parénquima renal), u otras con-
traindicaciones médicas para la donación (factores de riesgo cardiovascular,
diabetes mellitus, neoplasias, enfermedades sistémicas). Este tipo de trasplan-
te tiene muchas ventajas, tanto para el receptor como para el donante.
Las ventajas para el receptor son: menor tiempo de isquemia fría, mayor
supervivencia del injerto y del paciente, menor incidencia de rechazo agudo,
menores dosis de inmunosupresión, y en consecuencia menor incidencia de

complicaciones asociadas con ella, menor retraso en la función del injerto y
menor estancia hospitalaria, menor tiempo en lista de espera, disminuyendo o
evitando complicaciones en relación con la diálisis y por último elegir el mo-
mento óptimo del trasplante.
Los beneficios para el donante son: psicológicos en relación con la mejora
de la autoestima y mejoría en la calidad de vida al desaparecer las circunstan-
cias sociales y familiares que rodean el tratamiento con diálisis.
Otras ventajas que podemos señalar son el mejor acceso al trasplante para
los otros receptores al reducirse la lista de espera, también porque el aumentar
la supervivencia se reduce el número de receptores que volverán a la lista de
espera. Reducción de los costes sanitarios por menor tiempo en diálisis, me-
nor estancia hospitalaria, menor inmunosupresión, menor morbilidad y mayor
supervivencia (mortalidad estimada entre el 0,06 y 0,03).
La nefrectomía laparoscópica de donante vivo se ha traducido en disminu-
ción de la estancia hospitalaria, menos postoperatorio de analgésicos, volver
antes a las actividades de la vida diaria, y volver antes a trabajar con ningún
efecto sobre la función o la supervivencia (12).
7 4 5d
2.2. Donante cadáver
5 5 4 ,
5 0
La selección de un donante cadáver es un procedimiento
ao de unidades A
complejo N
y mul-
d a
tidisciplinar que involucra a médicos internistas
a E R N
de urgencias,
:
r iz
coordinadores de trasplante, inmunólogos, patólogos,
toono en programas O Hnefrólogos , I
y otros P
mu-
a u
chos especialistas implicados E N o m toda la
de trasplante. Además,
. c
a
g hospital colabora
infraestructurardel G Itanto a l
M en las exploraciones
i legales para la
c a
s de la muerte
certificación C A en los estudios
como m
ganalíticos y complementarios
D e N I n @
a o de los 8 por separado.
R O
para valorar la viabilidad
E Cuy Alexandre
global del donante
e r n . 1 4
órganos
3 realizó el primer trasplante
EnV 1963,
n o hen Lovaina,.0Bruselas,
. 5
m
renal en el mundo
i ea partir de 2un1cadáver
3 en situación de “muerte cerebral”
g
v latiente. Durante los años posteriores las extracciones de este
y con corazón
tipo de cadáveres se toleraron por el legislador a pesar de no existir legislación
al respecto. Fue en EE.UU en 1965 con la aprobación de la “Uniform Act”
cuando se facilitan las extracciones de cadáveres a corazón latiente, al definir
las normas de la autorización de la donación de órganos de cadáver por parte
del pariente más próximo. Pero hasta 1968 en que el comité “Ad hoc” en Har-
vard publicó su informe sobre la definición de coma irreversible no se pudo
corresponder oficialmente la muerte cerebral, con la muerte del individuo.
En España desde 1965 en que se realizó el primer trasplante renal con
éxito hasta 1979 en que se aprobó la ley española de trasplantes (ley 30/1979),
todas las extracciones renales para trasplantes procedentes de cadáver, habían
de esperar a la asistolia del donante. Doce años más tarde, en 1991, España se
convierte en el primer país del mundo en número de donantes de órganos de
cadáver por millón de población.
Para realizar el diagnóstico de muerte cerebral habrá que descartar alteracio-
nes que contribuyan al coma apneico como: hipotermia, drogas (barbitúricos,
benzodiacepinas, enol u opiáceos), trastornos metabólicos-endocrinológicos
(Ph plasmático, glucosa, sodio, calcio, urea, amonio y fosfatos). También que
exista ausencia de bloqueantes neuromusculares en las últimas 12 horas. Se
hará constar la causa de la lesión cerebral, así como la fecha y hora del inicio
del coma (3).
En el manejo del donante habrá que monitorizar los siguientes paráme-
tros:
1. Electrocardiograma continuo.
2. Tensión arterial invasiva.
3. Presión venosa central. 7 4 5d
5 5 4 ,
4. Diuresis horaria.
a 5 0 A N
5. Pulsioximetría continua.
a d a E R N :
to
6. Temperatura central horaria.r iz O H , I P
7. Cateterismo a a u
derecho medianteIM E N . c om hemodi-
Swan-Ganz (segúnilestabilidad
c g clínica G
ayrsituación del donante). gm
a
námica
s A
NIC periodicidad
D8. eParámetrosOsanguíneos, r n a n @
1 4
según necesidad: 8hematocrito, gluco-
sa,E R
urea,
Votros parámetros h e
creatinina, sodio, potasio, gases
. 5 3 .
arteriales, equilibrio ácido-base,
o 0
en a juicio2del1intensivista
3 . (4, 13).
v g i m
3. RECEPTOR
3.1. Receptor infantil

Generalmente los niños tienen algún tipo de preferencia para la recepción
de riñones. Los centros extractores tienen listas pediátricas específicas que se
rigen por criterios como:

n Todos los pacientes menores de 17 años se engloban en una lista espe-
cial, independientemente del hospital donde reciban tratamiento renal
sustitutivo.
n De cada uno de estos enfermos se elabora una ficha individualizada don-
de constan datos generales de filiación, fecha de comienzo de diálisis y
características de los donantes aceptados, especificando el grado mínimo
de compatibilidad exigido. Las fichas de todos los pacientes son enviadas
a los distintos centros extractores por la Coordinación Autonómica de
Trasplantes.
n Los sueros de los niños incluidos en lista son enviados a todos los labo-
ratorios de histocompatibilidad.
n Cada tres meses se actualizan las fichas y se procede a nuevo reparto de
sueros.
n Cuando se produce una donación en cualquier centro extractor, los
pacientes en lista de espera pediátrica tienen preferencia absoluta, tras
urgencias e hiperinmunizados, si las características del riñón son las so-
licitadas.
4 5d
En la actualidad ningún centro de trasplante pediátrico español acepta ri-
7
5 5 4
ñones procedentes de donantes de edad inferior a tres años, salvo circunstan-
,
5 0 A N
cias especiales. Los resultados de todas las series pediátricas demuestran que
a
d a R N
los mejores resultados se obtienen con donantes de edad comprendida entre
a E :
15 y 35 años.
o r
tvieneiz H
O desproporción , I P
a u E N . co m entre
Un problema importante
a
rgniño y el tamañoG
dado
IM por la frecuente
a il
c a
el peso o talla del
A del m
órgano a injertar.
a 10g
En líneas generales se
D esque en pacientes
acepta
N IC
de peso superior@
a n ó 12 kg es posible el implante
8 El inconveniente
de la mayoríaR deO
Emuchas ocasiones, e r n
los riñones procedentes de donante
. 1 4
adulto.
3 ser intraperitoneal, lo que
V
es que, en
n oh la colocación
. 0 . 5debe
representa un m
i e problema2para13la continuación del tratamiento dialítico
grave
en caso v g
de fracaso (5).
El trasplante renal pediátrico no sólo logra restablecer la función renal
sino también asegura un correcto desarrollo estatoponderal, social y psico-
intelectual (6, 14, 15).
3.2. Selección del receptor
A la hora de seleccionar un receptor adecuado para trasplante, se tendrán
en cuenta múltiples factores, tanto de tipo inmunológico como no inmuno-
lógico (edad, tiempo en diálisis, patologías asociadas, etc.). La identificación y
corrección de anomalías del tramo urinario inferior en la preparación para el
trasplante renal (TR) es importante para la evolución posterior del injerto. Su
presencia no contraindica un trasplante renal pero deben utilizarse recursos
como: el cateterismo intermitente o realizar una cirugía reconstructiva con o
sin ampliación vesical, colocar un esfínter artificial, etc. Con ello se pueden
conseguir las características básicas de un reservorio vesical, consiguiendo una
sobrevida del riñón trasplantado similar a la de los pacientes con insuficiencia
renal terminal (IRT) de causa nefrológica (7).
Entre los de tipo inmunológico se tendrá en cuenta la identidad de grupo
sanguíneo y prueba cruzada negativa.
La compatibilidad consiste en identificar los antígenos más inmunizantes,
estos son los del sistema principal de histocompatibilidad o HLA (Human
Leucocyte Antigens). Los más importantes para el trasplante son los locus
DR, B y A, por este orden.
7 4 5d
Cerca del 60% de los pacientes en diálisis no pueden 5 ser5 4 en lista
incluidos
,se
5 0
de espera para trasplante renal. El número de contraindicaciones
a N
absolutas
A
ha reducido con el perfeccionamiento de
a d a
la R
técnica quirúrgica,
E Nel desarrollo:
de más y mejores inmunosupresores
t o r izy el manejoO másH IP
adecuado de los proce-
,
sos infecciosos. Aún asíasiguen N
u existiendoEcontraindicaciones . c m
otanto absolutas
a I M il
s c a g CA G
como relativasr(Tabla 1) (14).
g m a
DePreparación
3.3. O NdelI receptoran@ 48
rn
V E R
o h e . 5 3 .1
Una vez que el coordinador
m e 0 alerta sobre una donación se
nel proceso dede13trasplante.
.
trasplante
gi
pone en marcha
v todo 2
1. Localización
Seleccionar de la lista de espera los posibles receptores. El objetivo es con-
tar con 2 pacientes con prueba cruzada actual negativa y en disposición clínica
para recibir un trasplante, por cada riñón disponible.
Telefonear inmediatamente para que acudan al hospital (Nefrólogo). Nor-
malmente se aprovecha para preguntar cuando se ha dializado por última vez,
con el fin de que estén preparadas las máquinas a su llegada.

Tabla 1.
CONTRAINDICACIONES PARA SER RECEPTOR E TRASPLANTE RENAL
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Neoplasia activa
• Infección activa
• Arterioesclerosis generalizada
• Afectación severa no controlada de varios órganos vitales
• Adicción a las drogas
• Hepatopatía crónica avanzada
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Edad
• Enfermedad psiquiátrica
• Diabetes
• Pacientes con VIH +
• Enfermedades del aparato respiratorio
• Coagulopatías
7 4 5d
5 5 4
• Recurrencia de enfermedad original
,
5 0
• Enfermedades del aparato digestivo
a A N
ad a
• Enfermedades cardiovasculares
E R N :
• Tumores
to r iz O H , I P
a u
• Infecciones
E N . co m
rg a
• Obesidad
G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Permanecerá en ayunas desde que es llamado hasta que sea trasplantado o
descartado.
El Nefrólogo avisará tanto a la unidad de diálisis como a la de trasplantes.
En diálisis se prepararán los monitores y en la Unidad de trasplante se prepa-
ran tanto la habitación como el material necesario para la preparación: cama,
elementos de uso personal, historia, material de exploración física, etc. (16).

2. Prueba cruzada
Esta prueba es obligatoria antes del trasplante y gracias a ella se ha con-
seguido reducir al mínimo la incidencia de rechazo hiperagudo. Consiste en
la incubación de suero del receptor con linfocitos del donante (generalmente
linfocitos del bazo o de los ganglios linfáticos), si la prueba es positiva (se
produce la lisis celular) implica la existencia de anticuerpos preformados en el
suero del receptor específicos contra el donante, lo que se considera una con-
traindicación absoluta para el trasplante para evitar el rechazo hiperagudo.
n Extracción de sangre para cross-match en unidad de trasplante renal o
en unidad de diálisis (según hospitales)
n Enviar, lo antes posible, al servicio de Inmunología.
3. Diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) a todos los posibles recepto-
res. Se va realizando mientras llegan los resultados del cross-match.
Características de esta diálisis:
n Hemodiálisis: como característica de esta diálisis podemos destacar que
no se ultrafiltra al paciente o si tiene un volumen excesivo se realizará una
mínima ultrafiltración, dejándolo generalmente por encima de su peso
7 4 5d
5 5 4
seco, ya que puede contribuir al retraso de la función del injerto. También
,
a 5 0
es aconsejable la utilización de cantidades mínimas de heparina, siempre
A N
a d a
se va a realizar inmediatamente después de la diálisis. E R N
controlando los tiempos, puesto que el trasplante en muchas ocasiones
:
r i z H , I P
n Diálisis peritoneal: Si u esto N Ovarios intercambios
posible se realizarán o m y antes
a a E
M vacío dealíquido
dejará el Iabdomen
g conse heparina
de la intervención l . c
i peritoneal. La-
c a rcatéter A G g m
e s
vando el
D4. Extracción O I C
N urgente:rnhemograma,
para prevenir
@ la
n coagulación,
obstrucción del mismo.
R de analítica a . 1 4 8 bioquímica habi-

V E urea, creatinina,
tual (glucosa, o e
h socio, potasio . 5y3gases venosos), pruebas cru-
zadas para reservar
m n .
e4 unidades2de1concentrado 0
3 celular de hematíes, orina elemental
v g
(en paciente i
con diuresis residual), recuento de líquido peritoneal (en
paciente en DP) y test de gestación en mujeres de edad fértil.
5. Determinación del candidato, manteniéndose otro en reserva hasta la finali-
zación de la intervención.
En la Unidad de trasplante:
Una vez seleccionado el candidato definitivo se procederá a realizar el resto
de la preparación.

6. Montar y verificar:
n Historia y datos del paciente.
n Hoja de órdenes médicas.
n Peticiones para pruebas exploratorias y analíticas.
7. Realización de acogida del paciente y familia.
n Pacientes:
– Presentación del personal, nombre y categoría profesional.

– Presentación de la Unidad y habitación donde permanecerá.
– Explicación del proceso a seguir antes y después del trasplante.
n Familiares:
– Explicación de normas del centro y de la unidad

– Sala de espera.
– Horario de visitas.
– Colocación de protección (en los hospitales que lo realizan) bata,
mascarilla y calzas. 7 4 5d
5 5 4 ,
– Nº de visitas recomendado.
5 0
a sobre todo A N
a d a
– No visitas de familiares con infecciones,
E R Nde tipo respi-
:
ratorio.
r iz
to del facultativo. O H , I P
– Horario dea u
información E N . co m
– a
a
rg de teléfono
Número G M
de Ila habitación.ma
il
c ICA an@Incluyendo:
s físicaN(Nefrólogo/Urólogo). g
D8.eExploración O r n 1 4 8 auscultación del co-
V E R
razón y los pulmones;
h e
palpación del cuello,
.
axilas
5 3 .
y abdomen.
Una vez explorado
o
ene informado 3el . 0
paciente firmará el consentimiento in-
formado.vg i m 2 1
9. Valoración inicial de enfermería. La realización adecuada hará posible es-
tablecer un plan de cuidados individualizado, que redunde en beneficio del
paciente, dado que los planes de cuidados no son estáticos deben adecuarse en
todo momento al proceso. Posteriormente se recogerán las incidencias ocurri-
das durante la intervención, reanimación y postoperatorio inmediato.
10. Peso, talla, constantes vitales (temperatura, presión arterial y frecuencia de
pulso y respiratoria.

11. Extracción de sangre; bioquímica completa protocolizada, serología de
virus herpes (CMV, HSV, VZV, EBV), de hepatitis B, hepatitis C, HIV, toxo-
plasma gondii, test de sífilis y pruebas cruzadas reservando concentrados de
hematíes para la intervención. Este momento se puede aprovechar para cana-
lizar una vía periférica.
12. Cultivos de orina (si el paciente presenta diuresis residual), esputo y frotis
nasal (según protocolos).
13. Radiografía de tórax (AP y lateral) y simple de abdomen.
14. Electrocardiograma.
15. Enema de limpieza para limpiar los intestinos y prevenir el estreñimiento
después de la operación.
16. El paciente se duchará con jabón antiséptico y se procederá al rasurado del
campo operatorio, generalmente mitad inferior del abdomen y pubis.
17. Administración de medicación:
a. Tratamiento inmunosupresor.
7 4 5d
Necesario para reducir la incidencia de rechazo agudo, su adminis-
tración se inicia antes del trasplante durante la preparación o en el
5 5 4
momento de la intervención pero siempre antes del desclampaje de ,
a 5 0 A N
la anastomosis vascular. Será mantenida de por vida, generalmente a
dosis decrecientes. a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u
b. Profilaxis antibiótica.
E N . co m
a
g con agentes
Deberrealizarse G IM a
que ofrezcan buena l
i cobertura frente a
c a m
De sLa administración
N ICA y patógenos
cocos Gran positivos
n @ g Gram negativos.
entéricos
a de la.inducción 4 8 anestésica ó 30-
R O r
en el
e n
momento 1
3 concentraciones adecuadas
VE 60 minutos antes
n o hde la incisión.0aseguran
. 5
m
durante eleperiodo de potencial
1 3 contaminación.
g i 2
v brazo de la fístula AV evitar la toma de tensiones, la colocación de
18. En
catéteres y extracción de muestras de sangre (salvo urgencia) y proteger con
vendaje no compresivo y marcando con un aviso al respecto.
19. En último lugar o paralelamente se irán registrando todas las activida-
des realizadas.
Hay que tener siempre presente que tanto el paciente como la familia están
sometidos a un alto grado de estrés, es un momento muy importante en sus

vidas, es algo que esperaban con anhelo pero que ahora temen, no olvidemos
a la persona por el momento de urgencia y no convirtamos un momento de
esperanza en un mal recuerdo (16).
4. CIRUGÍA
La cirugía del trasplante renal es, hoy día, una cirugía perfectamente reglada
y metodizada que supone tres tiempos consecutivos:
n La obtención del riñón,
n Su preparación ex-situ en lo que se llama “cirugía de banco”, y finalmente,
n Su implantación en el receptor.
4.1. Obtención del riñón

El riñón debe proceder de donación, la ley excluye cualquier posibilidad
comercial (ley 30/1979 de 27 de Octubre y Real Decreto 1723/2012, de 28
de diciembre), esta donación puede ser de donante vivo emparentado o de un
cadáver. La ley acepta como donante cadáver a cualquier ciudadano mayor
de edad que así haya expresado su deseo o no haya dicho nada en contra. De
7 4 5d
5 5 4
todas formas, la autorización de los familiares más allegados es, en la práctica,
,
la norma, y condiciona todas las donaciones.
a 5 0 A N
El donante vivo y el cadáver ofrecen a d a
dos situaciones E R N con parti-:
diferentes,
t o
cularidades especificas que afectanr iazla propia técnica
O H ,
de extracción. En IP
ambas
a N comunes
uunos principiosEquirúrgicos . c m
oy de obligado
a
situaciones deben seguirse
g el manoseoG
revitar I M il
a del pedículo vascular
cumplimiento:
s c a A g m
renal, los estiramientos
que e
D N ICy provocarían
lesionarían la arteria
a n @
vasoespasmo,
4
y la disección hiliar del
8 con inmediata o
O
mismo (vascularización
R r
ureteral);
e nisquemia caliente1mínima
.
previaV E fría ndeolavado
perfusión h (12, 17)..0.53
i m
La preservación
ede órganos2ha13sido fundamental para mantener la via-
g
v los mismos el tiempo suficiente para permitir el transporte hasta
bilidad de
el centro de trasplante, realizar las pruebas de compatibilidad y preparar el
receptor y el equipo quirúrgico.
Uno de los componentes de la preservación es la hipotermia (0-5º C), ba-
sado en la supresión del metabolismo tisular, recordemos que la hipotermia
sólo suprime la velocidad con que una célula muere, pero no evita el proceso,
aunque el daño en órganos como el riñón es a menudo reversible (8).

El otro componente de la preservación es el líquido, del que se utilizan bá-
sicamente dos, Collins y sobre todo el de Wisconsin, cuyos principios se rigen
por la hiperosmolaridad y la riqueza en potasio, con el fin de evitar el edema
intracelular y controlar el paso de iones a través de la membrana semipermea-
ble de la célula.
En el donante vivo la preservación del órgano, dado que el tiempo de is-
quemia fría es de algunos minutos, puede recurrirse al lavado de arrastre en
hipotermia mediante la perfusión de una solución de ringer lactato a 4º C o
bien optar por cualquier solución estándar preservante.
En el donante cadáver posiblemente lo más difícil y vital para el éxito de un
trasplante renal es obtener un órgano viable: un riñón en malas condiciones
no sólo no funcionará sino que pondrá en peligro la vida del receptor.
El donante cadáver puede ser de dos formas: donante a corazón latiente o
donante a corazón parado.
Hay también dos formas de obtener el órgano, dependiendo de si la perfu-
sión y lavado a 4º C del mismo se realizan:
n Ex situ, es decir, fuera del organismo.
7 4 5d
n In situ, antes de su extracción.
5 5 4 ,
5
La extracción a corazón latiente, excepto que exista
a 0 N
inestabilidad hemodi-
A
námica del donante, se realiza sin apremios
a d ay generalmente
E R
muy Nprotocoliza-:
da.
t o r iz O H , IP
u aisladamente,
Los riñones puedenaobtenerse E N los dosljuntos
. c m
o o con otros
a a
rg A A
órganos (multiorgánica). G
su vez, I M i
a pueden ser im-
los dos riñones extraídos
s c g m
DHoye a dos receptores
plantaos
N ICdiferentesao ambos
n @ a un mismo receptor.
4 8
R
día el O
trasplante renale r n
doble . 1
puede considerarse una excelente alterna-
VE paraenaumentar
tiva terapéutica .53 para receptores de más de
oh el pool3de.0donantes
60 años. Dosison
v g mlas causas que2han 1 hecho pensar esta alternativa: en primer
lugar la disminución de donantes procedentes de traumatismos craneoence-
fálicos generalmente producidos en personas jóvenes, pasando mayoritaria-
mente a donantes añosos, a veces de edad muy avanzada, y cuyo denominador
común es un accidente cerebrovascular. En segundo lugar un número crecien-
te de pacientes mayores de 65 años con insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT), que dentro de un programa general de TR tendrían contadas posibi-
lidades de recibir un riñón si no fuera en correspondencia a un donante de su
edad y no aconsejable para un receptor joven. Si un riñón a trasplantar, por sí

mismo, no es capaz de aportar una masa nefronal funcionalmente suficiente
para garantizar al receptor una continuidad tranquila y segura, puede ser nece-
sario completar dicha masa nefronal con el segundo riñón del donante.
Durante la extracción cualquier técnica utilizada debe respetar los siguien-
tes puntos ya definidos en 1966 por Küss:
n Asegurar una óptima irrigación sanguínea del órgano.
n Mantener una generosa diuresis.
n Evitar cualquier maniobra provocadora de un vasoespasmo.
n Velar por la integridad de los vasos y por la vascularización de la vía
excretora del riñón.
n Se deben también respetar las arterias polares y otras variaciones arteriales.
4.2. Cirugía de banco

El cirujano que va a implantar un riñón, está obligado a realizar una ex-
haustiva revisión del órgano. Debe valorarse y ratificarse la calidad del órgano
recibido, en busca de anomalías, patologías o lesiones.
7 4 5d
Básicamente:
5 5 4 ,
n Se termina la extracción.
a 5 0 A N
n Se investigan en el riñón: a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u
– Patologías parenquimatosas.
E N . co m
a
rg vasculares.
– Anomalías G IM mai l
c a
De– sLesiones ICA an@g 48
vasculares.
N
– E R Odel uréter. ern
Lesiones 3 .1
V o h
n los1vasos . . 5
0renales, buscando siempre conseguir
n Se reparan oe sustituyen 3
una
m
vgsolai anastomosis vascular.
2
4.3. Implantación del riñón
Antes del trasplante se debe conocer la situación morfofuncional del apara-
to urinario bajo del receptor. No debe existir infección urinaria, la vejiga será
continente, de suficiente capacidad, de vaciado fácil, con un buen caudal y sin
residuo. No debe existir reflujo vesicoureteral.

En la preparación del receptor podemos hacernos 3 preguntas:
¿Se debe hacer nefrectomía bilateral previa?
Solo se realizará en situaciones muy determinadas como infección, litiasis,
hipertensión no controlada, riñones poliquísticos muy grandes, riesgo de de-
sarrollo de tumor
¿Se debe corregir, cuando existe, el reflujo vesicoureteral?
Si no se desarrolla patología infecciosa renal, no. Con la refuncionalización
de la vejiga puede desaparecer. Puede corregirse mediante la técnica de Gil-
Vernet.
¿Qué se debe hacer en ausencia de una vejiga urinaria válida?.
Antes del trasplante se debe realizar una cirugía de ampliación vesical o
derivación ileocutánea, donde posteriormente se reimplantará el uréter.
En la actualidad el riñón se coloca lo más bajo posible de la fosa ilíaca, con
anastomosis a los vasos ilíacos externos, ya que es una técnica más simple,
rápida y segura. El primer trasplante se suele colocar en fosa ilíaca derecha
(independientemente que el riñón del donante sea izquierdo o derecho), en un
7 4 5d
segundo trasplante se colocaría en fosa iliaca izquierda.
5 5 4 ,
Dos tipos de trasplantes se pueden llevar a cabo,5el0 N
Heterotópico (en fosa
ilíaca) y el Ortotópico (en fosa lumbar),d dea los a R
que describiremos
A
Nel primero:
r
por ser el más ampliamente utilizado. iz a H E IP
t o
uincisión de Gibson O
Nmodificada,l.más m ,
oo menos pro-
a a
En fosa iliaca se realiza
I M E i c
a rg
longada pararrectalmente.
c Gla fascia ligados
Abierta
A g m yaseccionados los vasos
s
e inferiores,
epigástricos
D N IseC @
accede ampliamente
n a la cavidad pelviana por vía ex-
O
traperitoneal, creando
R r n
la futura celdaa 1
renal. Se realiza
. 4 8 cuidadosa de las
ligadura
V
cadenas E o
linfáticas adyacentes e
h procedentes . 3 linfáticos ilíacos o del seno
de5los
renal con el finm de e n . 0
3 de linfocele postoperatorio. Algunos
prevenir la posibilidad
1
trabajosv g i 2
han indicado que la diálisis peritoneal se relaciona con una mayor
frecuencia de linfocele que la hemodiálisis, posiblemente por la alteración de
la capacidad de absorción peritoneal y la modificación del transporte linfático
abdominal que se produce en los pacientes tratados con diálisis peritoneal (9,
12 ,17).
Se libera la cara lateral de la vejiga donde realizaremos la inserción ureteral
como último paso en la implantación.

Selección y preparación de la zona de implantación en los vasos ilíacos. La
anastomosis venosa comienza colocando un clamp en la vena ilíaca externa
totalmente liberada y realizando una venotomía con bisturí de punta fina, de
la misma longitud que del diámetro de la vena renal a implantar. Se lava con
heparina para evitar la formación de coágulos e iniciando la sutura vascular
con monofilamento de 5/0, comenzando por un punto en cada extremo de la
anastomosis. Se sutura en primer lugar la cara posterior y después la cara an-
terior. Completada la sutura venosa se coloca un clamp de Buldog en la vena
renal lo más próximo al hilio y se retira el clamp de la ilíaca externa, compro-
bando la estanqueidad de la sutura y al mismo tiempo que se libera el retorno
venoso de la pierna.
La anastomosis arterial comienza seleccionando el lugar donde se va a rea-
lizar la anastomosis, generalmente en arteria ilíaca externa. La anastomosis se
suele realizar termino-lateral, teniendo las precauciones necesarias para que
no se produzcan acodaduras de la arteria. Se clampa la arteria y se realiza una
arteriotomía con bisturí, procediendo después a la sutura con monofilamento
de 5/0 o 6/0, de forma continua o con puntos sueltos, dependiendo del cali-
bre de la arteria. Se desclampa la arteria ilíaca comprobando la estanqueidad
de la sutura.
7 4 5d
Una vez retirados todos los clamps vasculares el riñón se
5 5 4 de sangre,
llena
,
adquiere tensión, se colorea uniformemente y aumenta 5 0 la temperatura.N
a del extremo A Habi-
tualmente presenciamos la emisión de orina
a d a a través
E R Nureteral. :
A continuación se acomete t o iz
elrrestablecimiento O la continuidad ,deIlaP
de H vía
urinaria. Para prevenir a u
la necrosis ureteral,E N . o m
cpara preservar
se realiza una adecuada cirugia de
r g a G I M a il
s c a
banco preservando arterias polares
A y triangulo
gdemsalvatierra la
e
vascularizacion
DPara IC
del ureter.
N a n @ 48
O n
erutilizada, .1técnicas, de las que
VElaRmásecomúnmente
la reconstrucción se han descrito numerosas des-
cribiremos n o h 0 .
la5 3
ureteroneocistostomía, bien ex-
travesicalmentei mo transvesicalmente, 3 .
1 en la que se abre la vejiga con bisturí
v g 2
eléctrico practicando una cistotomía transversa en la cara lateral derecha vesi-
cal, colocando en cada ángulo un punto fiador que después utilizaremos para
cerrarla. Se realiza un túnel submucoso de aproximadamente 3 cm de longi-
tud, por el que haremos pasar, para evitar el reflujo, el uréter, que habrá sido
introducido previamente en la vejiga con ayuda de un disector que atraviesa
la pared vesical. El extremo ureteral debe ser espatulado y se ancla a la vejiga
con puntos de material reabsorbible, cerrando seguidamente la mucosa de
neohiato. Por último se cierra la cistotomía en dos planos con sutura reabsor-

bible. Generalmente se deja un catéter “doble J” tutorizando la unión, este se
retira endoscópicamente pasando un tiempo (variable según protocolos) de la
intervención.
Por último se coloca un drenaje aspirativo retroperitoneal y se procede al
cierre en un plano musculoaponeurótico a puntos sueltos y piel a puntos suel-
tos con seda o metálicos (12, 17).
5. POSTRASPLANTE
Tras la cirugía, el paciente pasará a la Unidad de recuperación quirúrgica y

tras permanecer unas horas en ella pasará a la Unidad de Trasplantes.
Cuando recibimos al paciente se procederá a una revisión completa del
mismo. Se revisará y valorará:
n Nivel de consciencia, orientación y capacidad de comunicación.
n Mantener permeable la vía aérea de forma eficaz: valorar la frecuencia y
calidad de las respiraciones, normalidad de la vía aérea y de sus reflejos
(tos, deglución), capacidad de toser y respirar profundamente, cantidad
7 4 5d
y método de administración de oxígeno, estimular al paciente a que rea-
5 5 4
lice ejercicios respiratorios profundos y enseñar técnicas de respiración
,
efectivas y eficaces. 5 0
acardiaca y pulsos A N
a d a
n Sistema circulatorio y volemia: frecuencia
E R Nperiféricos,:
t o r izvaloración deOla H
color y temperatura de la piel, IP
TA, pulso, temperatura,
,
a
diuresis y PVC cada uhora, monitorización
E c m
Ncontinua del.ingresos
o y pérdidas
a r
de líquidos g a
cada hora, I M
administración
G de a
sueroterapiai y medicación según
c Ala turgencia@ de lag m
Dedesedemas,Ocolocar
prescripción, controlar piel y mucosas, y la existencia
NICal paciente
r n a n
en posición 8
lateral
1 4 de seguridad si hay
V R
E medirndrenajes
vómitos, hecada 24 .horas. . 5 3.
n Estado de lae
o
herida quirúrgica,3 0
tipo y aspecto del apósito.
g i m 2 1
v de bienestar relacionado con la técnica quirúrgica, incisión,
n Grado
catéteres o posición: valorar dolor, por tipo, localización e intensidad,
administrar analgésicos necesarios y controlar su eficacia, movilización
precoz y cambios posturales, si precisa.
Una vez transcurridos los primeros instantes postrasplante y el paciente
perfectamente ubicado e inspeccionado en la Unidad, vemos más dete-
nidamente que necesidades básicas puede tener alteradas el paciente y
las precauciones a tener en cuenta:

n Necesidad de respiración pudiéndose manifestar por dificultad para
respirar, tos no productiva, edemas, deterioro de la circulación en MMII,
depresión de los reflejos de nauseas y tos, frecuencia respiratoria, fre-
cuencia cardiaca, tensión arterial y ruidos respiratorios.
n Necesidad de alimentación valorando la necesidad de ayuda para alimen-
tarse, problemas de dentición, problemas de la mucosa oral, si sigue algún
tipo de dieta, valorar el consumo de líquidos diarios, apetito, náuseas y
vómitos.
n Necesidad de eliminación valorando la incapacidad de realizar por sí
mismo las actividades del uso del WC, número y frecuencia de deposi-
ciones, incontinencia fecal, tipo de heces, presencia en heces de sangre,
ayuda para la defecación, hemorroides, dolor al defecar, gases, valorar la
colocación y la permeabilidad correcta de la sonda urinaria, problemas
en la menstruación y otras perdidas de líquidos.
n Necesidad de movilización valorando la progresión de la actividad cama-
sillón-deambulante, nivel funcional para la actividad/movilidad, pérdida
de fuerza, inestabilidad en la marcha, falta o reducción de energía para
7 4 5d
tolerar la actividad, limitación de amplitud de movimientos articulares.
n Necesidad de reposo sueño valorando los cambios en el patrón
5 5 4 del sueño, ,
ayuda para dormir, estímulos ambientales nocivos. 5 0
aayuda para ponerse/ A N
a d a
n Necesidad de vestirse valorando si requiere
E R N quitarse:
ropa-calzado y la idoneidadridel
t o z vestuario (pijama
O Ho camisón) , IP
a N
u valorando lasEfluctuaciones . c o m las
causasa
a
n Necesidad temperatura
rgla pueden A G IyM a i l de temperatura,
c
s deN que producir
g m
la sensibilidad al frío o al calor
eNecesidad
Dn IC valorando
higiene/piel a n @el estado 8
de piel
4 y mucosas (orificios
R O
entrada de catéteres,e
E r n . 1
3y periféricas,
Vdeestos y aspecton
e deo
h de vías centrales
. 0
herida quirúrgica) .
e 5
higiene general
manipulación de
i m 2 1 3
g de seguridad valorando la presencia de alergias, nivel de
v
n Necesidad
conciencia, nivel de orientación, dolor, alcohol, tabaco, otras sustancias,
alteraciones sensoperceptivas.
n Necesidad de comunicación valorando dificultad en la comunicación,
problemas familiares, si tiene alguna persona a su cargo, si manifiesta
carencia afectiva, y si presenta problemas de integración.
n Necesidad de creencias valorando si es religioso, incapacidad para partici-
par en las prácticas religiosas habituales, no da importancia a su salud, no

acepta su estado de salud, no participa en aspectos relacionados con su
enfermedad, expresa desagrado con su imagen corporal, temor expreso.
n Necesidad de trabajar/realizarse valorando la afirmación de que se aburre,
que no conoce los recursos disponibles de la comunidad, tiene dificultad
para realizar sus pasatiempos habituales
n Necesidad de actividades lúdicas valorando situación laboral, no se sien-
te útil, influye el trabajo en su estado de salud (observaciones: cómo),
sensación habitual de estrés.
n Necesidad de aprender valorando nivel de escolarización, presenta dificul-
tad para el aprendizaje, pérdidas de memoria, tiene falta de información
sobre su salud, desea más información sobre.
En el seguimiento del trasplante se realizará una estrecha monitorización
hemodinámica del paciente para evitar complicaciones cardiovasculares,
asegurar la perfusión del injerto y detectar precozmente complicaciones
de la cirugía. Desde primera hora las constantes vitales (tensión arterial,
frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de O2, diuresis y PVC) serán
horarias (que en los días siguientes se espaciarán, de acuerdo, con la si-
7 4 5d
tuación clínica del paciente). Se realizará balance hídrico. Administración
5 5 4
adecuada de fluidos intravenosos para mantener al paciente euvolémico
,
o ligeramente hipervolémico. a 5 0 A N
a d a E R Ny bioquími-:
n Determinación analítica urgente:
t o r iz hemograma,
O
coagulación,
IP
H iones y gasometría
,
ca (que incluya, al menos,
a glucosa, urea,
udía postrasplanteE creatinina,
Nes conveniente. c m
laorealización, al
venosa). En ela primer
I M il
c
menos,
s adergdos controlesA G
analíticos.
g m a
Dn IC y ECG siasenconsidera
eRadiografía deNtórax, @ necesario.4 8
R O e r n . 1
3y/o gammagrafía) para ase-
n VSeErealizará prueba
n o himagen (ecodoppler
de
. 0 . 5
i
gurar quem el e 1 3
injerto está perfundido.
v g 2
n Al margen de lo reseñado, se realizarán cuantas pruebas analíticas y estu-
dios complementarios que se requieran en función de la evolución clínica
del paciente y de la sospecha de aparición de posibles complicaciones.
A las 24-48 horas el paciente se levantará de la cama y se instaurará una
dieta progresiva si existen ruidos intestinales, salvo contraindicación por
parte del equipo quirúrgico.

La retirada de los catéteres, drenajes y sonda vesical se realizará lo antes
posible, en cuanto la situación clínica del paciente lo permita, con objeto
de prevenir focos de infección. En general la sonda vesical se retirará
entre el 5º-10º día postrasplante.
En el control analítico se aconseja:
– Control analítico diario durante la primera semana que incluya
hemograma y bioquímica con glucosa, urea, creatinina, iones y
gasometría venosa.
– Panel bioquímico más extenso (proteínas totales, perfil lipídico,
perfil hepático, calcio, fósforo, magnesio), y analítica y cultivo de
orina (y en su caso del líquido de drenajes), 2-3 veces en semana.
– Monitorización de niveles en sangre de los fármacos inmunosupre-
sores en los que esto sea necesario para su correcta administración
y vigilancia de eficacia y toxicidad.
La aparición de fiebre debe ser evaluada con carácter urgente y el trata-
miento iniciado lo antes posible. La evaluación mínima previa al inicio del
tratamiento, debe incluir hemograma urgente, hemocultivo y urocultivo.
7 4
El cultivo de otras muestras u otras pruebas de despistaje de infecciones 5d
dependerán de los datos clínicos y exploración física. 5 5 4 ,
5 0
ase realizará R A N
La retirada del catéter de diálisis peritoneal
ción del injerto esté razonablemente a d a
asegurada. Se E
aconseja
N
en cuanto
su
la fun-
:
retirada,
en general entre el 1º yt3º r iz
omes postrasplante.O H , I P
a u E N . co m
a
rg es para
Si la evolución satisfactoria,IelM
G paciente suele a l
irsei de alta entre el 7-14
días c a
postrasplante
C A continuar g
revisiones m
periódicas en la consulta de
e
D trasplante.ON I a n @ 8
E R e r n . 1 4
3(y medicación si precisa para
n VSeasegurar
le proporcionarán
n o hlas recetas necesarias
. 0 . 5
la e 3 y la citalosen números
continuidad del tratamiento), telefónicos de
v g
contacto i mcon el equipo de2 1
trasplante la consulta de trasplante.
n Se le remitirá con el correspondiente informe de alta médica y de en-
fermería a Atención Primaria para control de aquellos aspectos que se
consideren necesarios para el paciente en este ámbito (dispensación de
segundas recetas, control glucémico, control de tensión arterial, curas,
etc) (12, 16, 17).

6. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
El postoperatorio inmediato del trasplante renal es un periodo crucial del

trasplante. Pueden existir complicaciones isquémicas (necrosis tubular agu-
da), inmunológicas (rechazo agudo), quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas,
etc.) e infecciosas, que van a marcar la evolución del injerto y por lo tanto el
éxito o fracaso del trasplante a corto plazo. Otras complicaciones que pueden
aparecer en este periodo o bien a medio o largo plazo son: rechazo crónico,
recidiva de glomerulonefritis y de novo, complicaciones hepáticas, complica-
ciones gastrointestinales, complicaciones hematológicas, hipertensión arterial,
arterioesclerosis, complicaciones óseas y neoplasias.
Entre el 40% y 60% de los pacientes trasplantados comienzan con bue-
na diuresis, siendo su manejo clínico relativamente sencillo; si la situación se
mantiene estable, las cifras de creatinina sérica se normalizan con rapidez.
En estos casos, el objetivo fundamental estará dirigido a mantener la diuresis
constante, para ello se repondrá horariamente igual volumen que la diuresis,
más una cantidad de entre 20 y 30 ml para compensar las pérdidas insensibles
y todo ello intentando mantener una presión venosa central (PVC) alrededor
7 4 5d
de 10 cm de H2O. En la mayoría de los pacientes trasplantados es frecuente
5 5 4
encontrar una deplección de volumen, sobre todo teniendo en cuenta que son
,
a 5 0
dializados antes del trasplante y por las consecuencias de la cirugía, por lo que
A N
la PVC puede caer hasta 0 cm de H2O y que el paciente requiera de 2-4 litros
ad a E R N :
de fluidos endovenosos antes de que la PVC alcance los valores normales. Si
to r iz O H , I P
a pesar de esta reposición el paciente sigue en oligoanuria habrá que estable-
a u E N . co m
cer un diagnóstico diferencial (Figura 2). Entre el 25-50 % de los pacientes
rg a G IM mai l
c a
trasplantados presentan oligoanuria postrasplante, siendo la necrosis tubular
A g
Des ONIC rnan@ 148
aguda (NTA) la causa más frecuente, aunque habrá una minoría de pacientes
en los que no llegará a funcionar nunca el injerto, bien por rechazo hiperagudo
VER enohe .0.53.
o por trombosis arterial o venosa no solucionables.
g i m 2 1 3
v
6.1. Necrosis tubular aguda
Es una complicación importante que dificulta el manejo del paciente tras-
plantado, puede hacer necesaria la diálisis y aumenta el coste económico del
trasplante.
La NTA puede ser el motivo de una oliguria inmediata o seguir a un perio-
do inicial corto de diuresis satisfactoria.

Figura 2.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OLIGOANURIA POSTRASPLANTE
Trasplante
Oligoanuria renal
o anuria Diuresis inicial
Mejoría de la función renal

Causa postrenal Causa prerrenal
Función renal normal

Obstrucción PVC PVC o normal
sonda vesical
Reposición
líquidos Gammagrafía renal Eco
Diuresis
No captación
isótopos Fístula urinaria Normal Normal Dilatación del sistema
Diuresis
Recuperación colector
función renal
Recuperación Trombosis arterial Intervención
función renal Trombosis venosa quirúrgica Colección No colección
perirrenal perirrenal
NTA
Exploración quirúrgica
Hematoma
Nefrostomía
Urinoma
percutánea
Nefrectomía Tx Linfocele
7 4 5d
5 5 4 ,
Si TA y/o Hcto.
a 5 0 A NExporación quirúrgica
a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a
serie de factoresG IM2) que predisponen
a l
i o favorecen su
c a
Existen una (Tabla
CA al donante, m
g o bien atribuibles a la
D es factores N
aparición, queIafecten
a n @ al receptor
8la cirugía de banco y
R O
técnica quirúrgica (tanto durantern
e la extracción como
. 1 4
en
VE enoh
la implantación).
. 0 . 53
i m
En este periodo
g 2 1
de oligoanuria, 3
al no mejorar la función renal habrá que
v
prestar especial atención y descartar, el establecimiento de un rechazo agudo o
nefrotoxicidad por ciclosporina o Tacrolimus, según cual sea la terapéutica in-
munosupresora, debido a que estas drogas por su efecto vasoconstrictor de las
arteriolas aferentes glomerulares y por tanto la reducción del flujo sanguíneo
renal y de la filtración glomerular, pueden prolongar la duración de la NTA.
Es importante realizar al paciente un estudio gammagráfico y ecográfico
renal en las primeras 24 horas postrasplante, observando una perfusión con-
servada del injerto y la ausencia de una vía urinaria obstruida.

La NTA se suele resolver espontáneamente en los primeros días, aunque
a veces puede tardar varias semanas, por lo cual el paciente permanecerá en
diálisis.
Tabla 2.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NTA

POSTRASPLANTE
RELATIVOS AL DONANTE
• Donante mayor de 55 años

• Hipotensión del donante
• Riñones de donante en asistolia
• Tiempo de isquemia fría o caliente
• Inadecuada perfusión del injerto
RELATIVOS A LA CIRUGÍA
• Tiempo de anastomosis vascular prolongado 7 4 5d

5 5 4 ,
• Hipotensión intraoperatoria
a 5 0 A N
• Hipovolemia intraoperatoria
a d a E R N :
RELATIVOS AL RECEPTOR riz H I P
u to N O o m ,
• Hipotensióna a E
IM mai l . c
c a rg postoperatoria
• Hipovolemia
postoperatoria
A G g
De• sReceptorOañoso
NIconCriñón añoso
r n an @
1 48
R
VE enoh e . 53 .
m 13 . 0
v g i 2
Afortunadamente con los avances en la técnica quirúrgica y el aumento en
la experiencia de los equipos, las complicaciones quirúrgicas se han reducido
en los últimos años, no obstante son muy variadas las complicaciones que
puede desarrollar un paciente trasplantado renal (10) (Tabla 3), pueden ser
leves o al contrario poner en peligro la viabilidad del injerto o la propia vida
del paciente, pudiendo aparecer durante la cirugía o después de ella.

Tabla 3.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES PARENQUIMATOSAS
• Rotura renal
COMPLICACIONES VASCULARES
• Trombosis arterial
• Trombosis venosa
• Aneurisma arterial
• Estenosis arterial
• Hemorragia postoperatoria
COMPLICACIONES VÍA EXCRETORA
• Fístulas urinarias
• Estenosis ureteral
• Reflujo vesicoureteral
• Obstrucción ureteral
7 4 5d
• Litiasis
5 5 4 ,
a 5 0 A N
COLECCIONES PARARRENALES
a d a E R N :
• Linfoceles
to r iz O H , I P
• Hematomas a u E N . co m
a
rg GENITALES G IM mai l
c a
De• sAtrofia O
COMPLICACIONES
N ICA an@g 48
E R testicular
h e r n 3 .1
V• Hidrocele eno . 0 . 5
gi m
• Impotencia
2 1 3
• vOrquiepididimitis
• Infertilidad
INFECCIONES (HERIDA, LECHO QUIRÚRGICO)
• Trasplantectomía

En el paciente renal concurren una serie de factores que predisponen a la
aparición de complicaciones, factores que diferencian la cirugía del trasplante
de una cirugía convencional (estos factores condicionan riesgo elevado de
las anastomosis vasculares y urinarias, muy próximas unas de otras, bajo una
pared lábil y con una cicatrización alterada por el estado general y la medica-
ción), son pacientes con insuficiencia renal crónica, en programa de diálisis
peritoneal o en hemodiálisis y, por lo tanto, con anemia, hipertensión depen-
diente del volumen, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, alteración en la coa-
gulación, trastornos metabólicos y/o endocrinológicos, en muchos casos con
mucho tiempo de evolución. Si a todo esto le sumamos la medicación inmu-
nosupresora postrasplante, necesaria para mantener el injerto viable, estarán
expuestos a infecciones en mayor proporción que un individuo normal.
Otros factores que pueden influir en la aparición de estas complicaciones
son atribuibles al donante, al órgano, al receptor o a la posición del órgano.
El tratamiento de muchas de las complicaciones, cuando está indicado, es
casi siempre quirúrgico. Pero el desarrollo de la radiología intervencionista ha
aportado nuevas soluciones en los últimos años, como derivación de la vía
urinaria, dilatación de uréteres o colocando drenajes en los linfoceles (12, 17,
18, 19).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

RESUMEN
En los últimos treinta años, los trasplantes de riñón han tenido un enorme
progreso con innovaciones quirúrgicas como la cirugía laparoscópica, nuevas
estrategias para donantes marginales y receptores de edad avanzada, mayor
conocimiento de los mecanismos inmunológicos, el descubrimiento de nue-
vos inmunosupresores, el mejor manejo del postoperatorio, nuevos métodos
diagnósticos y tratamiento de las complicaciones.
Por los excelentes resultados publicados a nivel mundial, con menor
morbimortalidad del receptor, mayor aceptación en el donante debido a la
cirugía laparoscópica y por la escasa aceptación a nivel nacional, se plantea el
reto de incrementar el número de trasplantes renales procedentes de donante
vivo en nuestro país.
Los niños tienen preferencia para la recepción de riñones ya que el tras-
plante renal pediátrico no sólo logra restablecer la función renal sino también
asegura un correcto desarrollo estatoponderal, social y psico-intelectual en el
7 4 5d
menor. Un problema importante viene dado por la frecuente desproporción
5 5 4 ,
a 5 0
entre el peso o talla del niño y el tamaño del órgano a injertar. En líneas
A N
ad a E R N
generales se acepta que en pacientes de peso superior a 10 ó 12 kg es posible
:
iz H I P
el implante de la mayoría de los riñones procedentes de donante adulto.
to r O ,
a u N o m
El aloinjerto humano se coloca generalmente Heterotópico, en fosa iliaca dere-
E . c
rg a G IM mai l
cha, y en condiciones normales no se suele realizar nefrectomía bilateral previa.
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
La correcta preparación del paciente así como las precauciones tomadas
VER enohe .0.53.

durante la extracción, la cirugía de banco y la implantación del órgano
van a influir de manera decisiva en la disminución de las complicaciones
g i m
postrasplante. 2 1 3
v La valoración de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia
Henderson, haciendo especial hincapié en el sistema respiratorio, sistema uri-
nario, estado de la piel, control de constantes, nivel de consciencia y sistema
circulatorio, va a contribuir al adecuado control postopertorio, a conseguir el
mayor y más rápido grado de independencia del paciente y a detectar posibles
complicaciones precozmente.

7. REFERENCIAS
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s c a
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logia-dia-articulo-complicaciones-cardiovasculares-el-trasplante-renal-143
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 5
Cuidados ambulatorios de los pacientes
trasplantados renales
Carmen Pedraza Rodríguez

Purificación Gavilán Ceballos
1. INTRODUCCIÓN
Entre los factores que han contribuido a la mejoría de los resultados del
injerto renal son: La experiencia adquirida en los cuidados tanto médicos
7 4 5d
como de enfermería en el manejo del paciente trasplantado, los avances en la
investigación de los protocolos del tratamiento inmunosupresor, así como la
5 5
prevención de las complicaciones infecciosas y quirúrgicas (1, 2).
4 ,
5 0
a presentar A N
Las complicaciones más frecuentes que a
a d se pueden
E R N
en trasplante
:
son:
r iz
o crónico).NO
tagudo, H , I P
a
1. Rechazo (hiperagudo, u E . co m
a
rg(fístula urinaria,
G Iobstrucción l
M de laavíai urinaria, linfocele,
s c a
2. Quirúrgicas
C A gm
D e hemorragia).
N I a n @ 8malignas y recidivas
R O
3. Complicaciones e r n 3 . 1 4
VdeE
la enfermedad
e n
médicas
o h (infecciones,
. 0
renal del receptor)..enfermedades
5
g i m 2 1 3prevenirlas en primer lugar o en detec-
v
Nuestro trabajo va a consistir en
tarlas de la forma más precoz posible para así minimizar el efecto que pueda
provocar en el injerto. Veamos brevemente estos conceptos:
El rechazo es la complicación mayor que nos podemos encontrar, y ya he-
mos visto que podía ser: hiperagudo (en las primeras 48 horas), agudo (sigue
siendo una causa frecuente de pérdida del injerto en el primer año postras-
plante y es el indicador más fiable del desarrollo de un rechazo crónico).
cuidados ambulatorios de los pacientes trasplantados renales 123

Se define como un deterioro agudo de la función renal con cambios pa-
tológicos específicos en el injerto. Ocurre generalmente en los tres primeros
meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (rechazo tardío).
2. OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

TRASPLANTADO RENAL EN UNA CONSULTA
AMBULATORIA
Consisten en la actividad relacionada con:

1. Realización de revisiones médicas periódicas ambulatorias.
2. Control, seguimiento y actualización de los tratamientos, ajustándolos a
sus necesidades.
3. Educación sanitaria al paciente y detección de posibles incumplimientos
o errores que puedan estar ocurriendo.
Nuestro objetivo, como profesionales, en este seguimiento de los pacientes
trasplantados renales consiste en ayudarlos (y asegurarnos) que se adaptan a la
nueva situación de salud que supone un trasplante renal, y que en algunos ca-
7 4 5d
sos puede generarles una situación de ansiedad. Nosotros podemos (una vez
5 5 4
detectada) minimizarla y aumentar la adherencia del paciente al tratamiento,
,
sus autocuidados y el éxito del trasplante. 5 0
a es que aprenda A N
Lo que esperamos del paciente y/o eld
a a
cuidador
E R Ny desarrolle:
r iz de conocimiento,
las conductas esperadas (en términos
t o O , IP y
H habilidad, actitud
u intervenido.
valores) después de queahayamos E N . co m
a
rg de enfermería I M
G(DdE) que más a il
s c a
Los diagnósticos
C A g m frecuentemente se nos pre-
De
sentan en estos
NI rnan@ 148
pacientes
O
suelen ser:
V ER relacionada
n Ansiedad
o h con
0
.
e el proceso.del53transplante.
i m en relacionada
n Falta de conocimientos
2 1 3 . con el tratamiento.
vg incumplimiento terapéutico.
n Potencial
n Déficit de conocimientos relacionados con la dieta, higiene, autocuidados
de accesos vasculares previos y/o vacunaciones.
Por su puesto que nuestros objetivos serán:
n Reducir el nivel de ansiedad o eliminarlo.
n Que el paciente nos demuestre que conoce la medicación prescrita, la
frecuencia y el horario en que ha de tomarla, así como dieta si la precisara,

que cumple las medidas higiénicas básicas, y que ejerce estilos de vida
saludables etc. y todo lo relacionado con su autocuidado.
n El paciente nos explicará los cuidados básicos del trasplante así como los
signos y síntomas de las posibles complicaciones que estén relacionadas
con él.
n Sabrá y enunciará la importancia de las acciones de prevención de los
posibles procesos infecciosos y cuáles son.
En la primera entrevista nos presentaremos con nombre y categoría profe-
sional y procuraremos crear un ambiente agradable y tranquilo que favorezca
la comunicación, desde el respeto y la comprensión dándole seguridad y con-
fianza. Para ello previamente habremos recogido toda la información personal
y clínica del historial médico y de enfermería que nos pueda ser de utilidad,
esto nos evitará repetir preguntas que ya le hayan hecho otros profesionales,
pasaremos a verificar esos datos con el paciente, con lo cual le estamos de-
mostrando que previa a esta entrevista nosotros nos hemos interesado tanto
por su persona como por su enfermedad, con lo que nos ganaremos su con-
fianza.
7 4 5d
En ese primer contacto le explicaremos el funcionamiento de nuestra con-
5 5 4
sulta, que hacemos y como estamos organizados. Es importante que el pacien-
,
5 0
te conozca la dinámica de la consulta porque así podrá colaborar en la buena
a A N
a d a E N
marcha de la misma sin provocar atrasos o interrupciones innecesarias.
R :
r iz
Por nuestra parte iremos registrando H
todas y cada una
to y las recomendaciones I P
de nuestras ,acciones
O y/oonormas
así como la hora, nuestraa u
identidad E N . c m que le
rg
hemos proporcionado.a G IM mai l
c a
D es establecemos
Mientras
N ICesaAcomunicación
n @ g
nuestra valoración habrá comen-
a del paciente.1y sus
4 8niveles de compren-
R
zado. Habremos O r n
verificado la identidad
e
VEverbalesecomo
sión tanto
n o h Esa.será
escritos.
0 . 53 guía para saber el tipo de
nuestra
g i m
lenguaje y la información 1 3 que ir proporcionando.
que le tendremos
2
v exploración física (con toma de constantes y control de palpa-
En nuestra
ción del riñón trasplantado) iremos recabando datos y detectando ya posibles
dudas.
Por supuesto que tendremos que investigar acerca de los conocimientos
que posee el paciente sobre su enfermedad, su tratamiento y todo el proceso
(en primer lugar los conocimientos que el paciente posee, después los de la
familia o el cuidador principal). Igualmente conoceremos que acciones de au-

tocuidado conoce y practica, a la vez que valoramos como hemos dicho ante
su aptitud y actitud.
Esta primera visita como ya hemos comentado será condicionante del res-
to, por eso es necesario dedicarle al paciente todo el tiempo que necesite para
que éste salga sin dudas o preguntas no resueltas (o sin hacer), con tranquili-
dad y con las instrucciones necesarias interiorizadas de lo que es su proceso y
su tratamiento.
Evitemos las consultas de pasillo que restan importancia a la consulta y
pueden provocar malentendidos.
Así a título de resumen podríamos decir que en nuestra primera visita ha-
remos una valoración de las necesidades del trasplantado para que asuma sus
autocuidados y acepte su nueva situación. Para ello haremos:
1. Una valoración inicial que detecte las necesidades informativas más
inmediatas.
2. En base a esa información, valoraremos al paciente.
3. Detectaremos los problemas que tenga y formularemos el correspon-
diente DdE.
7 4 5d
4. Estableceremos un programa educativo personalizado 5
5 4 los cuidados
sobre
que debe realizar según los problemas que hemos5 0 detectado. N,
a aque refuerce R N A
5. Daremos apoyo (por escrito) ala
iz d
paciente
H E y facilite :
la com-
I P
u to
prensión de la información r que le hayamos
N O proporcionado.
m ,
a
6. Resolveremosae identificaremos IM maiE
todas las dudas y l
la . c o
ansiedad.
c a r g G
s
7. Preguntaremos al C A de esta @
paciente formagcomprobemos que ha com-
Deprendido O N I a n
perfectamente las explicaciones
r n 4 8 que le hemos
o conceptos
1
R
VE enoh
proporcionado. e . 53 .
m
8. Anotaremos 1 .
en nuestros registros
0
3 todo lo hecho.
g i 2
v cuanto a la entrevista o valoración inicial. Pero también hemos de
Eso en
informarle de lo que decíamos antes eran los problemas organizativos de la
consulta, horarios, extracciones etc.
Aunque esta información está muy en relación con los protocolos de cada
centro las normas más o menos generales suelen ser:
n Los pacientes se ven en un acto único es decir se suelen citarse desde las 8
a las 15 horas, en este periodo de tiempo enfermería le hace la extracción

de sangre y organiza la recogida de orina y el traslado de estas muestras al
laboratorio. En este espacio de tiempo de organización se le aconseja al
paciente que desayune. A continuación se le toman las constantes vitales
TA, FC, temperatura y también se pesa, el peso en el trasplantado es im-
portante, ya que algunos debido a los corticoides tienden al sobrepeso y
hay que darles charlas educativas sobre alimentación y ejercicio físico. Se
revisa el tratamiento comprobando junto con el paciente que éste toma
correctamente la medicación prescrita, se cita para la próxima consulta,
esta cita dada por enfermería se mantendrá siempre y cuando la analítica
salga sin alteraciones. Comprobaremos que el paciente conoce correc-
tamente las acciones que ha de realizar por ejemplo para una recogida
de muestra de orina de 24 horas y si ha de venir en ayunas y su relación
con la toma de medicación. Después volveremos sobre el tema.
Al principio de comenzar las visitas ambulatorias a la consulta, la frecuen-
cia es mayor y luego se van espaciando (Tabla 1).
Hemos hecho y haremos mucho hincapié en la información que tienen que
poseer los pacientes y que lógicamente hemos de proporcionarle nosotros.
Vamos a profundizar en ello. La educación sanitaria es primordial en estas
personas.
7 4 5d
al5 54 los conoci-
Así es que nuestro objetivo será el de proporcionar0
mientos necesarios para que pueda alcanzar una mayor
paciente
5 nivel de N A N,
autocuidados
y corresponsabilidad en todos los aspectos a d arelacionadosEconRel tratamiento:
o r
(dieta, medicación, higiene ytvacunas). iz O H , IP
a c m
uque contemosEseráNvalido paral.conseguir
o este ob-
Todo el material a con el
alo rhay,g lo crearemos G I M i
a a las características
c
jetivo. Si no
s
e paciente (edad, A g m
y además lo adaptaremos
C culturalaetc.).
Dcada
de N Inivel n @ 48
El material
O n
ERde apoyonoconhelequer solemos 3 1 de los manuales que
.aparte
contar,
V
ya están realizadose . . 5
0 suele ser tablas de composición de
alimentos,g m 1
i sencillas de alimentos,
listas
3
por los propios centros,
2 menús, resumen de consejos prácticos,
v
folletos explicativos relativos a medicaciones en concreto, información sobre
vacunaciones y el momento en que hay que vacunarse, pastilleros con láminas
trasparentes donde se incluya la medicación con su nombre, esfigmomanóme-
tros, básculas etc.
Intentaremos que las informaciones generales las tenga el paciente no solo
orales sino también por escrito y que además tengan un número de teléfono
(de su médico o enfermera) con el que puede contactar ante alguna duda.

Tabla 1.
PROGRAMACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE LAS CONSULTAS
Tiempo
Intervalos
transcurrido Objetivos
entre consultas
desde el TR
1-3 meses Semanal Buscamos:
• Rechazo agudo
• Complicaciones postoperatorias
•E fectos adversos de la
inumnosupresión
• S eguimiento del cumplimiento
tratamiento
3-6 meses Cada 20 días • Rechazo agudo
• Infecciones oportunistas
• Efectos adversos de medicación
• Seguimiento del cumplimiento
tratamiento
6-12 meses 1 vez al mes • Rechazo agudo
• Infecciones oportunistas
4 5d
• Efectos adversos medicación
• S eguimiento del cumplimiento
7
terapéutico
5 5 4 ,
Mas de 1 año 1 vez cada 2 meses a 5 0 N
• Evaluar la función renal
a A
veces alternando ya con la
a d a E R N
• Investigación sobre enfermedades
:
esta 1 vez al año ori
t z
consulta suya de origen y en cardiovasculares, cáncer, efectos
O H , I P
adversos de la medicación, control
a u E N
general
. co m
rg a G IM mai l
• Seguimiento del cumplimiento
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
terapéutico
VER enohe .0.53.

g i m 2 1 3
v
Examinar el trasplante renal, haciendo hincapié en la importancia del tra-
tamiento inmunosupresor y en que éste es para toda la vida. Repasar con el
paciente los signos de rechazo, explicando que este puede ocurrir en cualquier
momento, incluso años después.
Hacer una demostración de cómo se debe curar las heridas y cómo se de-
ben hacer los cambios de apósito. Ayudar al paciente a conocer como obtener
los materiales necesarios.

Repasar los signos y síntomas que deben ser comunicados al médico o a la
enfermera:
1. De infección; enrojecimiento, molestias, dolor, hinchazón, calor a la
palpación, drenaje purulento.
2. De rechazo; descenso o ausencia de diuresis, grandes cantidades de orina
diluida, hematuria, síntomas como los de la gripe (temperatura elevada,
malestar, nauseas, vómitos, diarrea), enrojecimiento, hinchazón y moles-
tias en la zona del trasplante, aumento repentino de peso, aumento de la
presión arterial.
3. De infección del tracto urinario.
4. Ante la aparición repentina de dolores en la zona de la intervención.
5. Incapacidad para tomar la medicación.
También les daremos instrucciones especiales durante los primeros meses
después del trasplante, tales como:
1. Explicarles la importancia que tiene el registrar el peso diario (pesarse a
la misma hora, con la misma ropa, después de haber orinado y antes de
comer).
7 4 5d
5
2. Explicar y demostrar cómo medir y registrar las entradas 5 4 ,
y salidas durante
las primeras semanas. a 5 0 A N
a d a E R N :
3. Tomar y anotar la temperatura,
to r iz pulso y TA
O
enHla frecuencia que P
, I se le
indique.
a u E N . c o m
4. Que acuda r a
ga su médico deG IM para contarle
cabecera a sul
i nueva situación. Se
c a m
D5. eHacer N ICenAqué casos
lesexplicará también
n @ g a verle .
debe acudir
8 aglomeraciones y
R O
mucho r
hincapié en la a
n 4
importancia .de1evitar
E que nos
Vpersonas o e
h sospechosas
parezcan . 5 3de portar infecciones durante
m
por lo menos
n
elos tres primeros
1 . 0
3meses después del trasplante.
g i 2
v al paciente que debe evitar los rayos solares fuertes y directos ya
6. Informar
que el tratamiento inmunosupresor aumenta la susceptibilidad al cáncer
de piel.
7. Decir al paciente que evite hacer esfuerzos durante las primeras sema-
nas y que la herida no está totalmente cicatrizada hasta pasados los tres
primeros meses post-intervención..

En cuanto a la información que el paciente debe poseer sobre la Medica-
ción haremos refuerzo en:
n Explicar la finalidad, la dosis, el horario y la vía de administración de
cualquier medicación prescrita, al igual que los efectos secundarios con
los que deberá avisar a la enfermera o al médico.
n Que conozca con instrucciones detalladas su tratamiento inmunosupresor
y sus efectos secundarios.
n Concienciar al paciente que consulte con su nefrólogo cualquier medi-
camento nuevo que le prescriba otro facultativo (incluido el médico de
cabecera).
n Subrayar la importancia de no olvidar nunca tomar la medicación, y que
hacer en caso de olvido accidental.
n Proporcionar teléfono de consulta.
Otro aspecto sobre el que proporcionaremos información será sobre la
dieta. Este aspecto tiene sus características ya que el paciente en esta etapa
suele tener mejor apetito y por lo tanto una mayor predisposición a ingerir
más alimentos y diferentes a los que tomaba antes cuando estaba en técnica
7 4 5d
5 5 4
sustitutiva. Ahora hay menos restricciones y mejor apetito, todo eso repercute
,
en una trasgresión de la dieta.
5 0 A N
Así hay que procurar que el paciented a
siga laadieta prescritaR N el médico:
por
o cuando menos una dieta regular a
riyzequilibrada. E
H de esa tendencia
Advertirle IP a
o
sobrealimentarse debido aulatestimulación delN O
apetito que causano mlos
,esteroi-
a a I M E i l . c
c a rg
des. Por descontado, aconsejarle
A
que
G no beba alcohol
g m ani fume.
s
e generales
Consejos
Dn N C
Irelacionados con la@
n dieta son:
R O
Disminución de la ingestar n
de
a .
grasas saturadas 1 4 8
VE lasngrasa e
ohinsaturadas . 53
n Aumento dee
m 1 3 . 0
g i 2
– vDisminución de alimentos ricos en colesterol.
– Aumento de la ingesta de fibra.
– Consumo de leche y derivados.
– Menos ingesta de alimentos hipercalóricos.
– Evitar la sal.
– Evitar bebidas excitantes y refrescos azucarados.

– Evitar el abuso de aliños y picantes.
– Y masticar, comer y tragar bien.
Otro aspecto a tratar consiste en la Actividad/ejercicio que el paciente
debe desarrollar.
n Explicándoles, como decíamos, los efectos nocivos que tiene la exposición
al sol, e informándoles sobre la protección solar que necesitan.
n Recomendaremos al paciente que empiece a hacer ejercicio suave y que
vaya incrementando el nivel de forma gradual.
n Recomendar al paciente que evite tanto el sobrepeso como los deportes
de riesgo de contacto físico.
n Hablar sobre la necesidad de evitar conducir durante las primeras semanas.
n Instruir al paciente para que evite posiciones que supongan presión sobre
la zona del trasplante.
n Explicar acerca de la actividad sexual y hacer hincapié en que las mujeres
deben evitar el embarazo hasta que sea aprobado por su médico. Insistir
en las revisiones ginecológicas anuales.
7 4 5d
n Advertir sobre el estricto control sanitario de los animales
5 5 4 domésticos ,
(si los tiene).
a 5 0 A N
n Aconsejar visitas periódicas al dentista.
a d a E R N :
En cuanto a las tomas deto r iz H , I P
que seguimos es: a a
u muestras y E NOde realizarlas
la forma
c o mel protocolo
a r g G IM mail.
s
Informar
e c al pacienteIC del A g
tipo de pruebas analíticas
@ que se realizará en con-
D sulta. ON r n a n 1 4 8
R
E las normas
Vcultivo)
n Explicar h e
específicas 5
de recogida
. .
3de orina (de 24 h, sedimento,
e n o
y facilitarles 3
contenedores. 0para su recogida.
i m 2 1
vg horarios de ayunas y toma de medicación para determinaciones
n Explicar
de medicamentos.
n También le proporcionaremos información respecto a las vacunaciones
comentándoles:
n Que no puede vacunarse en ningún caso con vacunas de gérmenes vivos
o atenuados.

n Explicar que no podrá vacunarse antes de los 6-12 meses post-trasplante.
n Explicar que el Nefrólogo le indicará qué vacunas y en qué momentos

son las más indicadas.
n Como les hemos indicado y dentro de los cuidados más generales y a
titulo de resumen les hacemos hincapié (insistimos que también se les
den por escrito) en que:
n Se tomen la TA una vez al día y la anoten. Y que procuren que sea en
circunstancias parecidas a ser posible antes de levantarse de la cama por
la mañana.
n La temperatura será conveniente que se la tome dos veces al día en los
primeros meses (2) y después un par de veces en semana o si se encuentra
mal.
n Que mida la diuresis de vez en cuando para detectar disminuciones en
el volumen de la misma.
n Que se pese una vez en semana y vigile los aumentos injustificados de
peso.
n Que controle más o menos los líquidos que toma al día.
7 4 5d
n Por lo tanto insistiremos que pueden ser signos de5 5 4
alarma: ,
5 0
aen 24 horas.RN A N
– Disminuciones en los volumen dea orina
iz d
apor encima de H E I P :
– Aumentos de la temperatura r
udeltoinjerto. ENO l.com
37.5-38º. ,
– Dolor en a a
la zona
–s c arg CA GIM gmai
Edema.
De– AumentosO NdeIun kilo dernpeso
a @ 48
ndiario.
V– E R
o h e arterial. .53.1
Aumentos de
m e n la Tensión
1 3 . 0
vgi general. 2
– Malestar
– Alteraciones de la Frecuencia cardiaca (con menos de 50 pulsaciones
por minuto o más de 110p/m).
– Disnea.
– Dolor precordial.

El trasplante le va a ofrecer a los pacientes una importante mejoría de su
calidad de vida. Pero el paciente portador de trasplante renal tiene una impor-
tante tasa morbili-dad como consecuencia, fundamentalmente, de la terapia
inmunosupresora que reciben a largo plazo: mayor incidencia de infecciones
oportunistas, mayor riego de neoplasias, elevada morbilidad cardiovascular
con alteraciones lipídicas, presencia de elevada tasa de hipertensión arterial,
etc.
Nuestra función en la consulta consiste en minimizar riesgos y contribuir
a esa calidad de vida, se trata de trasladar a términos objetivos una situación
totalmente subjetiva.
Aunque el término calidad de vida es bastante impreciso y difícil de definir,
podríamos hacerlo desde varios puntos de vista:
n Sensación del paciente de encontrarse bien físicamente.
n Sensación del paciente de encontrarse bien psicológicamente, incluyendo
su nivel de felicidad y ansiedad
n Un buen ajuste social e interpersonal y la satisfacción de los distintos roles
dentro de la sociedad, incluyendo su relación de pareja y las relaciones
sexuales. 7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0
Y nosotros desde la consulta podemos ayudarle a ello.
A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

RESUMEN
El papel de la enfermera en la consulta ambulatoria de trasplante es

primordial en el seguimiento del mismo. No solo m en cuanto a las revisiones
y controles que se realizan sino también en la educación sanitaria que se le
proporciona al paciente.
Detectar posibles complicaciones y evitarlas puede mejorar la calidad de
vida del paciente y alargar la vida del injerto.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

3. REFERENCIAS
1. Del Castillo-Olivares, J.L. Introducción al trasplante de órganos y tejidos.

Madrid: ARAN ediciones S.A; 1998.
2. Gonzalez-Molina Alcaide, M. Introducción al trasplante renal. Barcelona:
Sandoz S.A.E; 1990.
3. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica(SEDEN). Procedimientos
y protocolos con competencias específicas para Enfermería Nefrológica.
SEDEN 2018. Disponible en: http://www.seden.org/flipping.asp
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 6
Donación y trasplante de órganos
María Dolores Molina Ibáñez
1. INTRODUCCIÓN
El trasplante de órganos es una de las conquistas del hombre del siglo xx.
Desde que comenzaron a realizarse los primeros trasplantes experimenta-
les de órganos a mediados del siglo pasado hasta hoy, mucho se ha avanza-
7 4 5d
5 5 4
do en el proceso de donación y trasplantes. Gracias a esos avances, hoy, los
,
5 0
trasplantes de órganos ya no son procesos extraordinarios, por novedosos y
a A N
a d a E N
complejos, sino una aportación más que el sistema de salud oferta para hacer
R :
to r i z O H
posible una mejor calidad de vida a los enfermos que lo precisan, e incluso
, I P
a u E N . c om
su supervivencia en muchos casos. Actualmente hay quien habla sobre los
a IM mai l
trasplantes de órganos como un proceso asistencial rutinario dentro de los
rg G
c a
sistemas de salud. A g
esprogresos enNelIC
DLos campo de a n @ 8sido impresionantes.
E R O e r n 3 . 4
los trasplantes han
1
Los avances
V técnicos
han hecho posiblee
y el
o h
desarrollo
n un gran número
que
de nuevos
0 . 5 fármacos inmunosupresores
. de pacientes puedan beneficiarse de
g
estas terapiasi m
en todo el mundo.2 1 3
Sin embargo, la escasez de donantes de ór-
v
ganos para trasplante constituye hoy día el mayor obstáculo para conseguir
su desarrollo completo, a la vez que supone una barrera infranqueable para la
generalización de estos tratamientos.
Esto deja en evidencia que sin la generosidad, solidaridad y sin el gesto al-
truista de la sociedad representado en la donación de órganos no seria posible
el trasplante. De ahí que el binomio donación / trasplante sea inseparable.
donación y trasplante de órganos 137

El proceso de donación-trasplante es complejo y prolongado y consta de
diferentes etapas. Su origen y su mayor beneficiario es la sociedad.
Los profesionales sanitarios son necesarios, ya que los trasplantes son
actos médicos, sin embargo el autentico protagonista y el que hace posible
que todo el proceso siga su curso es el DONANTE.
2. EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
El proceso de donación y trasplante comienza con la detección del donante

potencial, es decir con la identificación de aquellas personas que padecen una
lesión cerebral, con un gran deterioro neurológico que puede conducir a la
muerte encefálica (1, 2).
El siguiente paso es el diagnóstico de la muerte y la certificación clínica y legal de
la misma.
La valoración del fallecido como donante pretende hacer una cuidadosa eva-
luación en busca de cualquier contraindicación que represente un riesgo para
el receptor.
En todo momento se debe mantener la estabilidad hemodinámica del potencial
7 4 5d
donante para preservar la viabilidad de los órganos.
5 5 4 ,
Una vez diagnosticado y evaluado como donante 5 0
a de que se requeriráA el N
consen-
d a
timiento familiar para la donación. Independientemente
a E R N
se obtenga o
:
no el permiso familiar es obligado
to r i z
mantener la ayuda
O H
y el apoyo , I
brindado P en
principio. a u E N . co m
a
rgdel donanteAdebeGserIM a laa
il
c a
La existencia
s que será comunicadam
C de ala adjudicación
Oficina Nacional de Tras-
g de los órganos de acuerdo
D e(ONT)
plantes
N Iencargada n @ 8 logístico apropiado
con los criterios
R O r n
previamente aceptados y de ofrecer
. 1el4apoyo
para elV E de losnmismos.
traslado o h e . 5 3
m elos órganos o2tejidos
1 . 0
3pueden ser trasplantados o almacenados.
i
Una vezgextraídos
v
En todo este proceso intervienen más de cien personas, puede durar entre
doce y setenta y dos horas por lo que no puede dejarse a su libre evolución,
sino que necesita de una estricta protocolización para evitar improvisaciones y
dificultades que pudieran acabar con la pérdida del donante (3, 5, 10).

3. DETECCIÓN DEL DONANTE POTENCIAL
La obtención de órganos y tejidos se produce fundamentalmente a través

de tres tipos de donantes:
A) Donantes vivos de órganos (riñón unilateral, hemihepatectomía) y tejidos
(sangre).
B) Donantes a corazón parado, que son aquellos pacientes que sufren una
parada cardiorrespiratoria presenciada de la que no se recuperan, lo que
permite en un corto periodo de tiempo enfriar el órgano (riñones), ex-
traerlo y que sea apto para transplante.
C) Donantes fallecidos en muerte encefálica (representan el 98% de todos
los donantes).
Debemos considerar como posible donante a todo enfermo con patología
cerebral grave, cuya situación neurológica se haya deteriorado hasta tal punto
que la aparición de la muerte encefálica (ME) parezca inevitable; por ello pa-
rece adecuado evaluar a todos los pacientes portadores de lesiones cerebrales
graves y que presenten un estado de coma con una puntuación en la escala
de Glasgow inferior a 7. Dentro de este amplio grupo de enfermos, existe
7 4 5d
5 5 4
una proporción que evolucionara hacia la ME y que podrán transformarse en
,
a 5 0
donantes de órganos si no existe alguna causa que lo impida (contraindicación
A N
médica, negativa familiar, etc.)
a d a E R N :
iz
Las lesiones que con mayor rfrecuencia
toACV isquémico, conducenH
O I P
a la muerte encefálica
,
a
son: TCE, ACV hemorrágico,u E N encefalopatíao
. c m
anóxica-isqué-
a
rg y un porcentaje
mica, tumor cerebral
G IMmenor por otrasa il
causas.
c a A intensivos, m
galrededor del 14% lo hacen en
D eslos fallecidos
Entre
N I Ccuidados
en
n @
O
situación de muerte n
encefálica, yrde a entre el .17%
estos 1 4y8 el 20% tienen alguna
V E R h e . 5 3
contraindicación
UCI, tan solo 2-3 e n o
médica para la donación.
podrían llegar a1 . 0 Es decir de cada
ser3donantes de órganos.
100 fallecidos en
v g i m 2
4. MUERTE CEREBRAL
4.1. Definición
n Muerte encefálica (ME): se define como el cese irreversible en la fun-
ción de todas las estructuras neurológicas situadas por encima del foramen
mágnum.

n Muerte somática (MS): cese irreversible de la actividad cardiorrespira-
toria.
4.2. Antecedentes históricos

Hasta siglo XX: La muerte se considera como la ausencia de cualquier
tipo de movimiento corporal (incluyendo los movimientos cardíacos y respi-
ratorios). Predominio del concepto de muerte somática.
Siglo XX: Se desarrollan técnicas capaces de sustituir totalmente las fun-
ciones respiratoria y cardiocirculatoria de un paciente (Unidades de Cuidados
Intensivos). Esto lleva a modificar el concepto de frontera entre la vida y la
muerte y, en la actualidad, es el fracaso completo e irreversible del sistema
nervioso central la verdadera frontera entre la vida y la muerte.
n 1957: La Iglesia Católica (Pio XII): “el alma de una persona puede haber
abandonado su cuerpo antes de que todos sus órganos más importantes
hayan dejado de funcionar”.
n 1959: Jouvet et al. definen la muerte del sistema nervioso central.
n 1959:
7 4 5d
Mollaret y Goulon definen el coma depassé: describen por primera
5 5 4
vez un grupo de 23 pacientes en coma profundo, arreactivos y sin ac-
,
a 5 0
tividad troncoencefálica, en los cuales se mantenía la actividad cardiaca
A N
mediante un soporte ventilatorio.
a d a E R N :
r iz
n 1966: 22 World Medical Assembly: H
establecer criterios
o muerto porNlesiones
thabía O cerebralesom I
a seguir para
, P
ase-
a a u
gurar que una persona
E l . c irreversibles,
a rg el A
aunque conservase IM mai
latido cardíaco.
G
c
s CriteriosNdeICHarvard. n@g
e1968:
Dn
n 1971:R O r n a 1 4 8
Criterios
VE enPresidencial e
de Minesota.
oh del3.Congreso .
.53de los EEUU: “En la inmen-
n 1981: Comisión 0
sav gimde los casos (99%),
mayoría 21 la muerte de un ser humano sobreviene
por cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias. En
muy escaso número de personas (1%), la muerte sobreviene por el cese
irreversible de las funciones cerebrales o encefálicas”, “Una persona que
presenta una desaparición irreversible de todas las funciones cerebrales
respiratoria y circulatoria (Muerte somática), o una desaparición de to-
das las funciones cerebrales incluyendo las del tronco cerebral (Muerte
encefálica), ha muerto. La determinación de la muerte debe de hacerse
de acuerdo con los estándares médicos aceptados”.

4.3. Importancia del conocimiento y diagnóstico de la muerte
cerebral
El concepto de muerte cerebral no es un “invento” de los neurólogos para
poder hacer trasplantes, sino que es un concepto que en comunidad científica
médica surge mucho antes que la actividad trasplantadora. El conocerlo y
saber identificarlo es muy importante desde el punto de vista económico-sani-
tario para evitar la aplicación de medios de mantenimiento costosos y escasos
a cadáveres, y desde el punto de vista afectivo-emocional para evitar falsas
esperanzas en las familias de los pacientes que fallecen en esta situación.
Sin embargo, la prolongación durante unas horas/días del latido cardía-
co y, por consiguiente de la circulación sistémica de un fallecido en muerte
cerebral con respiración asistida (hoy en día posible en las Unidades de Cui-
dados Intensivos), permite que muchos órganos se mantengan funcionantes
y la posibilidad de trasplantarlos. Por esta razón, es muy importante conocer
el diagnóstico de muerte cerebral y, por supuesto evitar que el diagnóstico se
dilate en el tiempo. No obstante, si algún día no se necesitaran órganos para
trasplantar, el diagnóstico de muerte cerebral seguiría siendo importante por
las razones mencionadas arriba.
7 4 5d
4.4. Fisiopatología de la muerte cerebral 055
4 ,
a 5 A N
N lo hacen:
Los pacientes que fallecen por lesiones
a d acerebrales gravesR
E (ME),
siempre como consecuencia de una
t o r z
iHipertensión O H (HIC) incontro-
endocraneal
, IP
lable que da lugar a un a ude la circulación
cese E Ncerebral y necrosis
. c m
odel encéfalo.
a
rg estáAlimitado I M
G por ungestuche il
aóseo inextensible, y su
s c a
El espacio intracraneal m
D e ocupada porNunIC
cavidad
a n @
contenido no compresible, comunicado con el exte-
8
O
rior por el agujero
E R r n
occipital (foramen
e magnum.)
3 . 1 4
ElV n o h en condiciones
contenido intracraneal, . 0 . 5normales aloja tres elementos:
i m e 2 1 3
v g
1. Tejido cerebral (80%),
2. Sangre intravascular o flujo sanguíneo cerebral (10%) y,
3. Líquido cefalorraquídeo (10%). En situaciones patológicas, el conteni-
do craneal aumenta (hematomas, tumores, pus, infartos edematizados,
hidrocefalia…).
La Presión Intracraneal (PIC) es la suma de las presiones ejercidas por
todos los componentes normales y patológicos alojados en la cavidad intra-

craneal. Para la comprensión de la dinámica intracraneal es importante señalar
que el incremento de volumen en cualquiera de los componentes, debe de ser
inmediatamente equilibrado por una pérdida aproximadamente igual de volu-
men de los restantes compartimentos, de lo contrario la PIC se elevaría.
Puesto que lo que termina haciendo fallecer a un paciente con lesiones
neurológicas graves es la HIC, la medida de la PIC se ha hecho rutinaria en las
UCIs que tratan pacientes traumatizados y neurológicos agudos.
El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y por lo tanto,
ampliamente vascularizado, es decir, que recibe un importante flujo sanguíneo
para su correcto funcionamiento. Cuando, por cualquier motivo, el flujo san-
guíneo cerebral disminuye, comienza a haber alteraciones en el metabolismo
cerebral y por tanto en las funciones cerebrales. En condiciones normales, el
FSC es de 50 ml/100 gr de cerebro. En la tabla siguiente se muestra las con-
secuencias de una disminución del FSC (Tabla 1).
Tabla 1.
CONSECUENCIAS DE LA DISMINUCIÓN DEL FSC
7 45d
C 55
4 ,
FSC ( / 100
ml / )
gr cerebro min
5 0 onsecuencia
a Alteraciones A N
50
25-30 ad a
Inconsciencia.
Normal
E R Nen EEG :
< 18
t o r iz O H plano , IP
EEG
10-15 au E Nde Bomba iónica.
. c o mcerebral.
a Fallo
rg(> 2 horas) A GIM gmInfarto l Edema
ai cerebral
c a<10
Des ONIC rnan@ 148

VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v en la práctica clínica, del flujo sanguíneo cerebral es difícil, pero
La medida,
se deduce indirectamente de la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC
se puede definir como el gradiente de presión sanguínea a través del cerebro y
representa la diferencia entre la presión media de entrada de sangre y salida de
sangre del encéfalo. Para la práctica asistencial la PPC es igual a la presión arte-
rial media menos la PIC. Se considera normal cifras de PPC entre 65-mmHg y
120 mmHg, por debajo de estas hay isquemia cerebral y por encima hiperemia
cerebral, dañinas ambas para el cerebro.

Presión de Perfusión Cerebral = Presión Arterial Media - Presión Intra-
craneal
PPC= PAM - PIC (cifras 65-120 mmHg)
Cuando la PIC aumenta de forma incontrolada hasta hacerse próxima a la
PAM, la PPC es próxima a cero y no hay FSC, es decir no hay circulación de
sangre dentro del cerebro, y si esta situación se mantiene durante algún tiem-
po se produce una necrosis cerebral masiva y muerte encefálica. La mayoría
de los pacientes que se encuentran en esta situación clínica (muerte encefáli-
ca), presentan una parada cardiaca dentro de las 48 horas siguientes. En los
casos de mantenimiento prolongado de personas con muerte encefálica, el
examen necrópsico del cerebro mostró evidencias de lesiones cadavéricas
correspondientes cronológicamente con el diagnóstico clínico (2, 3, 10).
5. VALORACIÓN DEL DONANTE
El procedimiento para determinar la validez de un donante y la viabilidad

de cada uno de sus órganos es el mismo que se utiliza en la práctica médica
para evaluar a cualquier paciente. Tendremos que comenzar por la historia
4 5d
clínica, que incluirá los antecedentes familiares y personales y la causa de la
7
5 4
muerte cerebral, con su evolución durante la estancia en la unidad de intensi-
5 ,
5 0
vos y seguiremos por la exploración física para terminar
a A N
Con los estudios complementarios.ada E R N :
r iz
to a unE O H , I P
a u N . co m
Qué hacer cuando a se acepta
g idóneo.GAnalítica
rorganos IM y mpaciente l
fallecido
a i como
donante de
s c a C A g exploraciones
D1. eRemontar N I n @
hemodinamicamenteaal paciente si es 4
O r n 1 8 y/o establecer o
preciso
E R
revisar
Vdonante la pauta de h e
mantenimiento según
. 5el3 .
protocolo “Mantenimiento del
o
en 213.
de órganos”. 0
i m
vg todas las exploraciones clínicas y analíticas precisas para realizar
2. Programar
el diagnóstico clínico legal de muerte cerebral.
3. Recogida de datos
– Características personales:
– Edad, peso, talla, perímetro torácico y perímetro abdominal

– Antecedentes personales:
– Hipertensión arterial, hepatopatía, cardiopatía, diabetes, neopla-
sia.
n Historia clínica y evolución desde el ingreso:
– Buscar datos que puedan contraindicar la donación de algún órgano:
infecciones, traumatismos, etc…
– Evolución hemodinámica: anotar las dosis administradas de drogas
como la dopamina o la dobutamina; el ritmo de infusión de fluidos y
el ritmo de diuresis.
n Datos analíticos:
– Función renal (creatinina, iones, sedimento, proteinuria).
– Perfil hepático (transaminasas, bilirrubina).
– Estudio de coagulación.
– Hemograma.
– Gasometría arterial.
7 4 5d
– CPK con su función MB.
5 5 4 ,
– Grupo sanguíneo. 5 0 A
a el coriocarcinoma. N
– En mujeres, test de embarazo a d a
para descartar E R N :
to r iz O H , I P
n Datos serológicos y microbiológicos:
a u E N . co m
a
rg para el virus
– Serología M B y C, a
de laIhepatitis
G HIVl
i Y citomegalovirus.
c a CAlas muestras m
g para cultivo.
De– sResultado
O
de Itodas
N r n a n @
tomadas
1 48
n DatosRmorfológicos: e .
V– E n o h y abdomen. 0 . 5 3
i m e
Radiografía de tórax
1 3 .
g 2
– vElectrocardiograma y si es posible ecocardiograma.
– Ecografía abdominal (solo si es imprescindible).

6. NORMAS GENERALES PARA LA SELECCIÓN DEL
DONANTE
6.1. Normas que hacen referencia a la causa de muerte

La causa de la muerte cerebral será determinada de forma precisa para evitar
transmitir al receptor enfermedades infecciosas, neoplásicas o de otro tipo.
Cuando existen dudas sobre este aspecto, el potencial donante queda descarta-
do como tal.
6.2. Contraindicaciones absolutas para la donación de

órganos
1. Neoplasias, excepto las primitivas del S.N.C. y cuando se conozca el diag-
nóstico anatomopatológico de las mismas, excluyendo meduloblastoma, glio-
blastoma y gliosarcoma. Si no se conoce la anatomía patológica, se descartará
como posible donante.
En el despistaje sistemático de enfermedades neoplásicas debemos realizar:
n Inspección de la piel.
7 4 5d
5 5 4 ,
n Inspección y palpación de las mamas.
5 0 A N
n Inspección y palpación del tiroides. a a N
iz a d H E R P :
n Radiografía de tórax.
to r O , I
mcoriónica.
a a u E N l . co
n Gravindex (en
a
ambos
rgabdominal A sexos
G
y
IM mai
todas las edades) y gonadotropina
s c
n Ecografía
eHistoria I C (si procede).
@ g
Dn O N
clínica n
detallada a cerca
r n 4 8 de biopsias.
ade la posible.1realización
R
E ginecológica
VHistoria e
h(si se le ha .hecho. 5 3
n
e n o 0 histerectomía ¿por qué?).
3grupo de riesgo de padecerlo (drogadic-
v g i
2. Pacientes m
VIH positivos 2 1
o con
ción iv, antecedentes de prisión reciente, parejas de enfermos con SIDA…).
3. Infección bacteriana o viral activa. En el caso de infección por virus de
la hepatitis B y C, se pueden donar los riñones para trasplantar a pacientes con
marcadores de hepatitis B y C positivos respectivamente. El resto de órganos y
tejidos no se pueden trasplantar.

4. Fracaso multiorgánico.
5. Se descarta todo aquél donante al que sea imposible recoger antecedentes
personales.
7. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA DONACIÓN DE

ORGANOS
1. La hipertensión arterial controlada y sin repercusión grave, se puede

aceptar en el trasplante renal. No es una contraindicación para el trasplante he-
pático. No hay ninguna objeción en el trasplante de tejidos.
En la valoración clínica-analítica del donante con antecedentes de hiperten-
sión arterial de larga evolución y mal controlada, se podrán solicitar:
n ECG (signos de afectación tipo HVI, sobrecarga, BRIHH…).
n Fondo de ojo (signos de retinopatía hipertensiva grave).
n Proteinuria.
2. La Diabetes Mellitus, de inicio reciente, fácil de controlar y sin repercu-
7 4 5d
sión sistémica puede aceptarse (valorar para hígado, riñón, corazón y tejidos).
3. La Tuberculosis activa es una enfermedad inaceptable.
5 5 4 embargo,,se
Sin
aceptan donantes con antecedentes de TBC bien tratada,
a 50 controladaN N de
y libre
A
síntomas desde hace años.
a d a E R :
to r
4. Edad: la edad no es un criterio izque excluya o H
Osin embargoom
contraindique la , I
donación P de
órganos, especialmente a
a enu
el caso de riñónE N
e hígado,
l . c En sigue tenién-
dose en cuentaa r g
para la donación Gde I M
pulmón, corazón a
y i
páncreas. cualquier
caso,e s c A
C añoso hay g m
D N I
en el donante potencial
a n @
que hacer una valoración más estricta
4 8
R O
de la viabilidad del órgano (6, 10).
e r n . 1
VE enoh . 0 . 53
8. EVALUACION
g i m DEL ESTADO
2 1 3ACTUAL DEL DONANTE
v
POTENCIAL
La sepsis o bacteriemia no controlada en el momento de la valoración del

donante contraindica la donación de órganos y tejidos. No obstante se puede
instaurar tratamiento antibiótico durante 48 horas para valorarlo posteriormen-
te si el donante se mantiene estable después de este tiempo y la infección ha
cedido clínicamente.


n la infección pulmonar o neumonía en pacientes ventilados no es motivo
suficiente para rechazar un donante. En cualquier caso, la neumonía
requiere un tratamiento específico para el donante y el receptor.
n la infección urinaria no es motivo suficiente para rechazar a un donante,
con excepción de gérmenes muy patógenos, resistentes a todos los anti-
bióticos, y que no han sido tratados. En el caso de aceptar a un donante
con infección urinaria debe tratarse tanto al donante como al receptor.
Shock hipovolémico. El shock hipovolémico debe remontarse antes de ini-
ciarse un proceso de donación de órganos ya que la hipotensión prolongada
puede haber dañado a muchos órganos.
9. CRITERIOS ESPECIFICOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE

RENAL
n Edad: En realidad la edad no es una barrera para la donación, pero en

pacientes mayores deberá hacerse un estudio exhaustivo de despistaje
de la ateroesclerosis (ecografía abdominal, oscilometrías, ECG, etc.). Se
evaluarán mediante biopsia antes del trasplante, todos los riñones cuyo
donante tenía edad > 65 años.
7 4 5d
5 5
n La litiasis, la gota o la hipertensión arterial no invalidan
4la donación,de
órganos, pero obligan a una valoración muy a 50 NAN
cuidadosa
a d asiempre queEla R :
to r iz
n La Diabetes Mellitus, no es excluyente
O H función renalP
, I sea
normal.
a u E N . c o m
r
n En un donante a
g con historiaGdeIM a l
i y en los que llevan
infecciones urinarias
c a Aaunque no exista m
gevidencia de infección urinaria,
Deessaconsejable C
más de 3 días sondados,
N I n @ 8
aurgente en .bacteriología.
4
R O hacer un GRAM
e r n 1
3 renal aguda (creatinina <
VSeE
n pueden aceptaro
n h con insuficiencia
donantes
e 80-1002cc1/hora) . 0 . 5
3 mgr%,m
g i diuresis 3 que mejore después de la corrección
vestado hemodinámico. Deberá ser valorado por un nefrólogo que
del
tendrá en cuenta la posible recuperación completa de la función renal.
n La valoración de la función renal se basará en:
– cuantía de la diuresis (ideal superior a 100 cc/h).
– urea y creatinina.
– proteinuria (> 100 mgr% contraindica, menor consultar).

– sedimento urinario.
– urinocultivo (diario).
n En cualquier caso, el examen macroscópico in situ y el estado post-per-
fusional en la intervención de la extracción será el que defina la viabilidad
del órgano a trasplantar.
9.1. Criterios especificos de selección del donante cardiaco

n Edad menor de 60 años. Valorar según casos donantes de más edad, con
coronariografía y ecografía intracoronaria.
n Normas generales previamente citadas.
n Ausencia de cardiopatía de cualquier tipo.
n ECG y Rx Tórax normales.
n Paro cardiaco: no contraindica formalmente la donación cardiaca. Hay
que hacer una valoración de su duración y las maniobras utilizadas para su
recuperación (desfibrilación, punción intracardiaca, masaje. fármacos...),
con el equipo quirúrgico que lo fuera a implantar.
7 4 5d
n Se aconseja que el donante no reciba dosis de dopamina
5 5 4 superiores, a
10 microgr/Kg/min. No obstante si se han 5
a 0 dosis superiores
utilizado
A N
es necesario consultar con el equipo a
d quirúrgico
a con dosis deH E R N
que lo implante ya que
:
r iz
cada vez se aceptan más donantes
to cardiacaEseN O
hasta 20 mc/Kg/min.
, I P
n La valoración de ala u
función basa en:
. co m
g a
rdiario. G IM mai l
c a
– ECG
CA an@g 8
De– sRadiología N deItórax.
OCPK-MB. ern 1 4
V– E
CPKR y h .5 3 .
e n o 3 . 0
im
– Ecocardiografía.
v g 21
– Coronariografía para donantes de edad avanzada.
– Hematocrito debe de estar por encima del 25%.
– Valorar la necesidad transfusional (10).

9.2. Criterios especificos de selección del donante hepático
n Edad: no hay límite de edad si la función hepática es buena y no se de-
tectan anomalías estructurales. Valorar hasta 70 años o más consultando
con el equipo quirúrgico que lo fuera a implantar.
n Normas generales anteriormente citadas
n Valoración de la historia de shock y/o paro cardiaco, ya que el hígado es
un órgano muy sensible a la hipoxia.
n Ausencia de:
– Enfermedad hepática previa.
– Herida penetrante abdominal.
– Alcoholismo crónico.
– Valorar exposición previa a tóxicos hepáticos.
n La valoración hepática se establece mediante:
– Bilirrubina total y directa.
– GOT, GPT, GammaGT, LDH Y F. Alcalina.
7 4 5d
– Estudio de coagulación.
5 5 4 ,
5 0
n Valorar la extracción simultánea de hígado y páncreas
a (10).
A N
a d a E R N :
9.3. Criterios especificos r
o deiz H
selección del donante
O , I P
pancreático aut E N o m
a
rg a 55 años. IMmayores serán a l . c
i por el equipo
c a G m
ICA an@g 48
n Edad inferior Edades valoradas
Deque s lo va a implantar.
N
E R O e rn citadas. 3 .1
n Normas
V n o h
generales anteriormente
. 0 . 5
n Ausencia de:e 3
gi m 2 1
– vTraumatismo abdominal.
– Diabetes.
– Pancreatitis.
– Alcoholismo crónico.
– Obesidad mórbida.
n Amilasa dentro de los límites normales (10).

9.4. Criterios especificos de selección del donante pulmonar
n Edad: preferiblemente inferior a 60 años. En pacientes mayores, se va-
lorará por el equipo de trasplante pulmonar.
n Normas generales previamente citadas.
n Pulmón a trasplantar libre de patología tras el examen radiológico. (Rx
tórax normal).
n Ausencia de edema pulmonar y de heridas torácicas penetrantes.
n Secreciones pulmonares no purulentas.
n Gramm de broncoaspirado con escasos gérmenes.
n PaO2 superior a 300 mmHg con FiO2 1 y PEEP de 5 cm H2O, durante
5 min.
n No antecedentes de neumopatía crónica (incluso tabáquica). Para con-
sultar con el equipo quirúrgico de trasplante de pulmón, especificar el
número de cigarrillos/día.
n Cirugía o traumatismo previo en un solo hemitórax como máximo.
n PEEP inferior a 20 cm H20, Vt de 15 ml/kg.
7 4 5d
n Normocapnia con Vt 15 ml/kg y FR 10-14 min (10).54
5 0 5 N ,
a ade córneas R N A
9.5. Criterios de selección del donante
iz a d H E I P :
n Edad hasta 65 años.u
r
to de edades
Córneas N
superiores ,
O puedenosermaceptadas
si tras examen
g a a I M
con biomicroscopía E l . c y especular
con lámpara de ihendidura
c r G del epitelio
a muestranCunaAcelularidad
endotelial
a
gm aceptable.
e s
Dn Normas generales I
N ya citadas. n @
R O r n a . 1 4 8
n VSeE o
excluyen las córnease
h con heridas . 5 3o con conjuntivitis
locales
m n
e las posibles1 . 0
3 deben de ser valoradas por el of-
n En general
v g i
talmólogo.
todas 2 córneas
10. CONSENTIMIENTO FAMILIAR
Actualmente, la mayoría de los países europeos, entre ellos España, dispo-

nen de leyes que incluyen el llamado consentimiento presunto, que permite
la extracción de órganos de aquellos que, en vida, no se hayan manifestado en
contra.

En la práctica en nuestro país esta ley no se aplica con rigor en sentido estric-
to y el acuerdo con la familia es imprescindible antes de proceder a la extracción
de órganos.
La entrevista familiar se realiza en un momento muy dramático en el que es
muy difícil asimilar algo. Es necesario saber cómo acercarse a la familia en esa
situación tan crítica y hacer que ese cara a cara sirva de ayuda para afrontar la
pérdida del ser querido de la forma más adaptada posible.
El contacto que mantengamos con la familia debe tener un efecto terapéu-
tico, es decir, una relación de apoyo y de ayuda, independientemente de que
consigamos la donación o no (7, 10).
¿Quién debe solicitar la donación?
Fundamentalmente la solicitud de donación la debe hacer el equipo de co-
ordinación de trasplantes, en colaboración con el médico que tuviera asignado
el enfermo en la unidad de cuidados intensivos y contando con la ayuda de
cualquier persona que pueda orientar a la familia en sus dudas o resolución
de problemas (p.e sacerdotes, psicólogos, asistentes sociales, médicos forenses,
jueces…).
7 4 5d
La posibilidad de donar los órganos sólo se planteara cuando la familia ha
aceptado la muerte de su ser querido. 5 5 4 ,
a 5 0 A N
Debemos saber en todo momento:
a d a E R N :
n Como comunicar malas noticias r iz de una manera H
toritmo de comprensión I P
clara, honesta y siempre
O de la familia. ,
en la forma adecuada
a u al
E N . co m
a
relgdolor facilitando
G M il
laI expresión de losasentimientos.
c a
n Consolar
m
Dn N ICAtendremos
eEns algunas ocasiones a n @
que
g
anteponer las
4 8 necesidades perso-
nales, R O
E espirituales, etc. de n
elar familia. Nunca 3 .1
agobiar.
V o h
n respetando el0
. . 5
i m e
n Solicitar la donación
2 1 3 derecho a rehusar.
v g
Secuencia de la solicitud
Preparar la entrevista
El coordinador que va a realizar la entrevista debe estar en contacto con el
mayor número de profesionales cercanos al fallecido y la familia y de esta forma
obtener toda la información posible que le será muy útil para la solicitud.

Se debe preparar un espacio físico que asegure la intimidad, con un teléfono,
una ventana, agua, vasos, pañuelos.
El momento en que el médico informa a la familia sobre la situación de
muerte encefálica es el mejor para preparar la entrevista, ya que este nos per-
mite:
n Valorar la actitud de los familiares: calmados, histéricos, encolerizados…
n Reconocer a algún miembro de la familia que nos pueda servir de ayuda
para solicitar la donación.
n Valorar si han comprendido que su familiar ha fallecido.
n Evaluar qué necesidades tiene la familia y qué apoyo podemos ofrecer.
Primer abordamiento
Una vez recabada la información anterior hay dos formas de introducirse:
1. Ser presentados por el médico que informa.
2. Introducirse en la conversación ante la demanda de información de la
familia, en este caso uno mismo se presenta.
7 4 5d
Una vez presentados y valorada la situación, es fundamental tener la certeza
5 5 4
de que han comprendido la muerte encefálica y que saben que la misma supone
,
a 5 0 A N
el final de la vida. Esto lo podremos comprobar si nos preguntan sobre los tra-
d a R N
mites funerarios, hablan en pasado del ser querido… A partir de ese momento
a E :
r iz H , I P
utoogritos de protesta
podremos hablar de donación/trasplante.
a
Si reaccionan conalágrimas E NO (es l .
habitual)c o
no
mtomaremos
lo
a rg Esto también
como algo personal. G IM
forma parte delm a i de duelo y no signi-
proceso
es c
fica necesariamente CA a la donación.
un Irechazo @ g
DDejaremos O N r n n
a de la forma 1 4 8
R que expresen suse sentimientos
VE eansuolado,h sin invadir.0su .espacio . que necesiten hacerlo,
53 y ofreciendo ayuda real: un
nos mantendremos
m
vaso de agua,iun
g 2 1
teléfono, pañuelos. 3
v
Durante ese tiempo debemos valorar si es preferible dejarlos solos, tranqui-
los y acomodados y realizar un segundo abordamiento pasados entre treinta y
cuarenta y cinco minutos o si están calmados y así lo requieren continuaremos
con toda la información y solicitaremos la firma de la autorización.
En caso de no ser así:

Sucesivos abordamientos
En este punto sólo deberían intervenir los familiares directos y algún amigo
más favorable.
Debemos explicar todo el proceso de donación, esto puede tranquilizarlos y
también informarles de que el médico no tiene nada que ver con la extracción
de órganos y tejidos.
Tendremos muy en cuenta:
1. Saber lo que queremos decir y las razones que sustentan nuestros argu-
mentos
2. Admitir los posibles fallos del sistema sanitario.
3. Preveer las posibles objeciones y saber dar respuesta a ellas.
4. Admitir un no por respuesta y seguir manteniendo nuestra postura de
ayuda y apoyo.
Durante toda la entrevista se deben hacer preguntas abiertas que favorezcan
la expresión de sentimientos.
4
La comunicación cara a cara produce mensajes no verbales que son captados
7 5d
5 4
fácilmente por el entrevistado. Por ello debemos saber expresar con nuestros
5 ,
gestos y nuestras posturas lo mismo que con las palabras.
a 5 0 A N
El entrevistador debe estar alerta ante d
a lasamuchas presiones
E R N que:
y exigencias
se encontrará en su papel. Debe
t o r iz sereno
permanecer
O ante P
Hla presencia ,deIsitua-
ciones conflictivas y tenera E N prontamente.
ucapacidad para resolverlas . co m
a I M
g influyen en laGdecisión para la m il
a son:
s c arque
Los factores
A g donación
NIC rnan@ 148
DPoreparte de losOentrevistados:
Vn E R h e todo el proceso
. 53 .
El trato recibido o
en sociales
durante
3 . 0
vg m
n Losipreconceptos
2 1 y culturales.
n La aceptación de apoyo y ayuda.
Por parte del entrevistador:

n La ansiedad.
n La falta de experiencia en el trato con familias en situación de pérdida.
n La falta de conocimiento del proceso de donación.

Las principales causas de negación son:
n No comprender la muerte encefálica.
n Desconocer el deseo del posible donante.
n Problemas con la imagen y/o integridad del cadáver.
n No quiere la familia.
n Problemas sociales.
n El fallecido no quería en vida.
n Problemas religiosos.
n Prisas porque se lo quieren llevar a casa.
n Problemas con el hospital y/o con los profesionales.
n Negativa asertiva (no porque no).
11. MANEJO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
La situación de muerte cerebral implica la pérdida de todos los mecanismos

4 5d
reguladores centrales de la circulación, respiración espontánea, temperatura,
7
5 5 4
regulación autónoma, balance hidroelectrolítico y secreciones hormonales.
,
5 0 A
Una vez que se produce la muerte cerebral es cuestión de horas el deterioro
a N
d a R N
somático del paciente, que culmina en parada cardiaca en 48-72 horas, a pesar
a E :
r
de las medidas de sostén aplicadas. iz H , I P
Durante la fase a a
agónica
udetomuerte cerebral
E NseOproducel.unac o m
intensidad ac-
a
tividad simpática G IMde catecolaminas
rgy liberaciónAendógena m a i con un gran incre-
mento
c
esde las resistencias
IC @
vasculares sistémicas g las manifestaciones clínicas
con
D
de taquicardia eO
N r n
hipertensión transitorias
n
a que pueden 1 4
dar8lugar a un fallo ven-
R
E súbito
Vizquierdo e
edema pulmonar..53
yh
.
tricular
e n o 3 . 0
m
Esta situación
vgdespués 2 1
i clínica de hipertensión es transitoria, produciéndose inme-
diatamente hipotensión e inestabilidad hemodinámica, a veces de
magnitud importante y, sin un correcto manejo puede ser causa de pérdida de
un potencial donante.
La muerte cerebral implica:
n pérdida de la respiración espontánea.
n alteraciones del control vasomotor y cardiaco.

n pérdida del control de la temperatura.
n pérdida del control del balance hicroelectrolítico.
n pérdida de la regulación autónoma.
n alteraciones de las secreciones normales (ADH, Tiroideas).
El deterioro somático que sigue a la muerte cerebral incluye muchos o
todos de los siguientes problemas:
n hipotensión arterial.
n arritmias.
n cambios respiratorios.
n trastornos hidroelectrolíticos.
n diabetes insípida.
n hiperglucemia.
n hipotermia.
n coagulopatía.
7 4 5d
Para un correcto manejo del donante, debe procederse a las siguientes téc-
5 5 4 ,
nicas/monitorizaciones:
a 5 0 A N
n ECG continuo.
a d a E R N :
to r iz
n Tensión arterial cruenta (radial H
preferiblemente).
O , I P
a u E N . co m
n PVC.
a
rg central. A GIM gmai l
s c a
n Temperatura
eDiuresis
Dn N IC a n @ 48
O
horaria. n
er con catéter
R la monitorización 3 .de1Swan-Ganz en aquellos
n VSeEvalorará e o h
ninestables. 13.0 . 5
v g i
pacientesmmuy
2
n Controles analíticos:
– Cada 4 horas: hto, Na, K, Glucemia, gasometría arterial.

– Según criterio: calcio, fósforo, magnesio, función renal y hepática,
otros controles bioquímicos.
n otros: se debe hacer diario
– Hemocultivo

– Urocultivo
– Cultivo de secreciones bronquiales
– Rx tórax
– ECG (Tabla 2).
Tabla 2.
PARÁMETROS IDEALES A CONSEGUIR EN EL DONANTE
Parámetro Valores
Frecuencia cardiaca < 100 lpm
Tensión arterial sistólica > 100 mmHg
P.V.C. 10-15 mmHg

7 4 5d
5 5 4 ,
P.C.P.
a 5 0
10-15 mmHg
A N
a d a E y <R
N :
Diuresis
to r iz > 1cc/Kg/hora
H
O > 35 º C om
300 cc/hora
, I P
a a
Temperatura u E N l . c
r g
aHematocritoCA G I M a i
e sc m para donante renal
g> 30%
D N I a n @ 4 8
R O e r n 3 . 1
VE enohHematocrito
. 0 . 5
> 35% en donante multiorgánico
i m 2 1 3
vg paO2 > 100 mmHg
Gasometría arterial paCO2 35-45 mmHg
pH 7.35-7.45

12. MANEJO DE LOS DISTINTOS PROBLEMAS DEL DONANTE
1. Hipotensión Arterial
Causas:
n Hipovolemia.
n Disfunción ventricular izquierda neurogénica.

n Disfunción de las resistencias vasculares de causa neurógena.
n Anormalidades tiroideas.
Manejo:
El manejo de la hipotensión arterial requiere la monitorización de:
n Tensión arterial cruenta.
n PVC.
n Diuresis.
El objetivo debe de ser lograr una tensión arterial sistólica superior a 100
mmHg con PVC cerca de 12 cm H2O y diuresis superior a 0.5 ml/kg/h.
7 4 5d
5 4 y com-
Ello se conseguirá con aporte de fluidos en forma de sobrecargas
5 ,
a 5 0
pensación de diuresis. La elección del fluido de mantenimiento N
es, muy
A con-
trovertida, pero como norma general elduso
a a de cantidadesR
E N de:
importantes
dextrosa debe de ser evitado. Una
t o r z pautaOpuede
iaceptable H ser: , IP
n Sobrecargas con a u o Expafusín.EN
Ringer . co m
a
rgde toda la diuresis
G IM con Suero a l
i + ½ ampolla
c a
n Reposición A horaria g m glucosalino
DedesCloruroOpotásico.
NIC rnan@ 148
V ER el catéter
Se considerará
o h eSwan-Ganz.cuando
de
n a pesar1de3PVC 0 53 . la infusión de líquidos no
restaura la tensióne
i m arterial . 12-15 cmH20
Si, a v
pesar
2
g de una adecuada volemia persiste la situación de hipotensión
arterial, la circulación puede ser mantenida con la infusión de un agente ino-
trópico. La dopamina es el fármaco de elección debido a la vasodilatación
renal, esplácnica y coronaria que produce a dosis bajas. A dosis superiores a 5
microgr/Kg/min predominan sin embargo los efectos vasoconstrictores. Por
otra parte, el tratamiento prolongado con Dopamina puede causar la deple-
ción de norepinefrina en el corazón, lo que podría llevar a una disfunción del
injerto, en caso de que se trasplantase el riñón. En algunos casos, debido al

shock neurogénico profundo, puede ser necesaria la estimulación alfaadrenér-
gica, pero su uso inapropiado puede reducir la perfusión renal y hepática por
lo que se ha sugerido combinarlos con dopamina a dosis bajas.
En orden de preferencia, la elección de agentes inotrópicos en el donante
de órganos es:
n Dopamina < 10 microgr /Kg/min
n Dobutamina < 15 microgr /kg/min
n Adrenalina < 0.1 microgr/kg/min
n Noradrenalina < 0.1 microgr/kg/min
2. Arritmias
Causas:
n Trastornos electrolíticos (K, Ca, MG, P…).
n Hipotensión arterial con isquemia miocárdica.
n Hipotermia.
n Infusión de inotropos. 7 4 5d
5 5 4 ,
n Contusión miocárdica.
a 5 0 A N
d a
n Hipertensión intracraneal (bradiarritmias).
a E R N :
to r iz O H , I P
Manejo:
a u E N . c o m
Las arritmias,g a IMventriculares,
tanto auriculares como
rconducción G a l
yidiferentes grados de
bloqueoss c
deala
C A
son frecuentes en g
el m
donante de órganos. Su trata-
e
D es fundamentalmente
miento I
N etiológico, a @
nprestando1especial
8 importancia a los
trastornos
E R O
electrolíticos (K) yea r
lanhipotermia. 3 .
Rara
4
vez es necesario el uso de
V
antiarrítmicos salvo en o h
nlas fases finales .
de . 5
0muerte cerebral.
m e 1 3
vgigeneral:
De forma 2
n Bradiarritmias:
– No suelen responder a atropina.

– Sí suelen responder a isoproterenol o dopamina a dosis >10 micrgr/
kg/min.
– Puede precisar marcapasos transitorio.

n Arritmias ventriculares:
– Corregir kaliemia y magnesemia.
– Si son debidas a hipotermia no suele ser útil la lidocaína pero si el
tonsilato de Bretilio.
– Está indicado el tratamiento eléctrico.
3. Manejo respiratorio
n Suprimir la hiperventilación terapéutica normalizando la pCO2 para
mantener el pH normal.
n Mantener la pO2 entre 75 -100 mm Hg con la Fi 02 más baja posible y
una PEEP no excesiva.
n La saturación de 02 de sangre arterial ha de ser mantenida en un nivel
igual o superior al 95 %.
n El edema pulmonar cardiogénico aparece con frecuencia en los donantes
mayores de 30 años, debe de ser tratado con apoyo ventilatorio y fármacos
habituales.
7 4 5d
4. A 5 5 4 ,
lteraciones electrolíticas
5 0
aalteraciones pueden A N
n Son muy frecuentes en el donante y dichas
d a E
adando lugar a arritmias. R N aumentar
:
la inestabilidad cardiovascular,
r iz
tode una diabetes O H , I P
Generalmente
a u
están ligadas al desarrollo
E N insípida.
. co m
n Se deberá r a
gdeterminar frecuente
G IM y regularmentea l
i 4-6 horas) Na, K,
(cada
c a m
Dn eCasy, a diario N ICA an@g 48
P, Mg.
E R O con soluciones
Se corregirán
e rnenriquecidas 3 con
. 1 estos electrolitos.
VLa hipernatremian h 5 insípida y se corregirá con
osuele asociarse3.a0la .diabetes
n
e 21
gim de dextrosa.
administración
v
n La hipopotasemia grave puede producir paradas cardiacas irreversibles.
Se preverá administrando sueros glucosalinos enriquecidos con 1 ampolla
de CLK por cada litro. La hipokaliemia muy severa se puede reponer
perfundiendo hasta 1 mEq de K/min con control electrocardiográfico.

5. Diabetes insípida
Es muy frecuente y se produce por una disfunción del eje hipotálamo-hi-
pofisario con déficit total o parcial de hormona antidiurética. Ello resulta en:
n Poliuria masiva (diuresis > 5-6 ml/h)
n Hiperosmolaridad plasmática (>300 mosm/l) y baja osm urinaria
(<300mosm/l)
n Hipernatremia
n Hipopotasemia
n Hipocalcemia
n Hipofosfatemia
n Hipomagnesemia
n Su tratamiento:
– Si diuresis < 5 ml/kg/h: reposición de diuresis con Suero glucosalino
500 cc+ ½ ampolla de CLK. Reponer el resto de electrolitos según
la analítica.
7 4 5d
– si diuresis > 6-7 ml/kg/h: Reposición de la diuresis como en el caso
anterior 5 5 4 ,
5 0 A N
Considerar la administración de Acetatoa de a N
Desmopresina (Minirín) a do-
z d
sis de 0.3 micro/kg para reducir elidébito E R
a urinario a 2-3Hml/kg/h. , IP:
u to r N O m
a a IM maiE l . co
6. H
rg
iperglucemias
c a G
es
DCausas: N ICA an@g 48
R
n Reposición
E Ode la volemiaerconnfluidos ricos3en.1Dextrosa.
n n oh 3.0.5
VInfusión de einotropos.
vgimde catecolaminas.
n Liberación 21
n Reducción de los niveles de insulina circulante.
Consecuencias:
n Aumento de la osmolaridad.
n Acidosis metabólica y cetosis.
n Poliuria osmótica con pérdida de agua y electrolitos.
n Inestabilidad hemodinámica.

Manejo:
n Controles seriados de glucemias y electrolitos.
n Mantener glucemias entre 150-250mgr%.
n Insulina en perfusión continua, iniciándose a un ritmo 0.5-2 UI/hora.
7. Hipotermia
La isquemia del tronco cerebral se acompaña a menudo de una regulación
anormal de la temperatura corporal y se puede observar fiebre.
Sin embargo, una vez se produce la muerte cerebral hay pérdida total de
los mecanismos reguladores y el donante se vuelve poiquilotérmico. En esta
condición es fácil que se produzca hipotermia, a lo que colabora la falta de
actividad muscular y la vasodilatación periférica
Consecuencias:
n Bradicardia.
n Depresión miocárdica.
n Caída de la T.A. y del gasto cardiaco.
7 4 5d
n Irritabilidad ventricular (< 28º C, arritmias de difícil 5 5 4
tratamiento).
,
5 0 A N
dientes de concentración lo quea d a enauna poliuria).
n Cold diuresis (reducción de la capacidad del
resulta
riñón de
E R N
mantener los gra-
:
r iz H , I P
n Coagulopatía (Tª < u 32tºo
C). N O o m
a a E l . c
n Desviaciónrga la izquierda G
de laIM a
curva de disociacióni de la hemoglobina
s c a CA de aoxígeno). g m
e(reducción
DMedidas de la Iliberación
N n @ 8
R O
correctoras:
e r n . 1 4
VE
n Elevación deelan oh ambiental
temperatura . 0 . 5a 324º C.
g i m 2 1 3
v térmica.
n Manta
n Infusión intravenosa de fluidos calientes.
8. Coagulopatía
Causa: liberación de grandes cantidades de agentes fibrinolíticos tisulares
desde el cerebro isquémico o necrótico.

Manejo:
n Concentrados de hematíes: llevar el hto > 30%
n Concentrados de plaquetas: hasta 300.000
n Plasma fresco: hasta que cesen los puntos de sangrado.
n A pesar de la reposición de factores y plaquetas, las alteraciones pueden
persistir por lo que en estos casos es recomendable la extracción precoz.
Mantenimiento de las córneas
El mantenimiento de las córneas óptimo precisa de la oclusión ocular co-
rrecta, los párpados deben permanecer cerrados y con aplicaciones de frío
(gasa húmeda) para minimizar las alteraciones cornéales epiteliales.
También se deben realizar instilaciones con colirios o lagrimas artificiales
cada 6 horas y en ocasiones colirios antibióticos
13. TRASPLANTE
El trasplante de órganos y tejidos es hoy día una práctica médica habitual

7 4
en nuestros hospitales y a veces la única alternativa terapéutica para algunos
5d
problemas. 5 5 4 ,
5 0
a algunos enfermos A N
El trasplante es la única oportunidad quea
d tienen
a además, alcanzar E R N para se-
:
r z
guir viviendo, pero estas personasinecesitan
o pero en buenas
detvida
H
Ocondiciones.om
la calidad de
, I Pvida
deseada. Es decir, cantidadu
a a E N l . cde vida después
r g
Existen diferentes
a G
factores que I M
intervienen en la a i
calidad
s c
del trasplante:
e I C A @ gm
Dn Físicos, talesO N r n a n 1 4 8 las limitaciones
R como el cansancio
VparaEcualquieretipo e 53
dehactividad de la vida
. .
derivado de su patología,
n o 3 . 0 diaria y la situación en la última
etapa de
yv g i m
la enfermedad. Un
2 1
enfermo que llegó al trasplante asintomático
realizando una vida normal dirá que tiene peor calidad de vida. Por el
contrario si llega en mal estado, en la mayoría de los casos se encontrará
mucho mejor.
n Psicológicos. Es muy importante cómo el paciente es capaz de afrontar
su enfermedad y el trasplante. El miedo influirá mucho en la posterior
recuperación. A veces puede influir tanto que el paciente se niegue a
trasplantarse.

Una actitud valiente y luchadora contribuye positivamente en la conva-
lecencia.
n Sociales. El apoyo familiar ayuda a enfrentarse al postoperatorio con más
ganas y mejor disposición. La salida del hospital también es más fácil si
se cuenta con la colaboración familiar.
En cualquier caso, es incuestionable que el trasplante supone una segunda
oportunidad para vivir, que la cadena de la vida sigue y, por supuesto, que
existe calidad de vida después del trasplante (8, 10).
14. LABOR DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES
Si algo describe la naturaleza del “Modelo Español” es el enfoque inte-

grado que se le da al proceso de donación. Nada puede quedar en manos
de la improvisación. Absolutamente todos los pasos que conducen a la
donación de órganos deben estar perfectamente establecidos y protoco-
lizados, de manera que cualquier fallo sea susceptible de ser detectado y
solventado. La obtención de órganos es siempre una cadena de aconteci-
mientos, bajo el riesgo de que se acabe rompiendo por el eslabón mas débil.
4
¿Qué funciones desempeñan exactamente los coordinadores? Dentro de que
7 5d
5 4
cada coyuntura obliga a soluciones propias, estos son básicamente los pasos
5 ,
5 0 N
del proceso de la donación en los que de manera más o menos directa tiene
a A
que intervenir el coordinador (10, 11):
a d a E R N :
to r iz O H , I P
Detección de donantes a u E N . co m
a
rgprincipal. Cualquier
G Iotra, a l
M siendo importante,
i debe ser consi-
c a
Es su misión A para justificar g m
D esaccesoria y nunca
derada N ICservir a n @ un descenso en la consecución
8
de donantes.R O
Fallecen
E en Unidades r n
en situación
e . 1 4
de muerte cerebral un 12-14% de los en-
3 o bien un 2% de los que
Vmuertos
fermos n o h de Vigilancia
. 0 . 5
Intensiva
i
lo hacen en un m ehospital. 213
gran
v g
Mantenimiento
El fin último del proceso es trasplantar órganos en las mejores condiciones
posibles. Evitar cualquier incidencia que pueda deteriorarlos es fundamental.
Cuanto más delicado es el órgano, mayor el peligro. Pulmón y corazón son los
que más fácilmente pueden perderse. Su pérdida puede equivaler, simplemen-
te, al fallecimiento de dos personas en lista de espera.

Diagnóstico de muerte
La labor del coordinador es solicitar la colaboración y facilitar la tarea de
los tres médicos distintos a los del equipo de trasplante que deben realizar el
diagnóstico de la muerte del paciente.
Autorización familiar
La autorización de los familiares para la donación no figura explícitamente
en nuestras leyes. Sin embargo, la actitud social y la de bastantes jueces en los
primeros años del trasplante, la convirtieron en práctica imprescindible. La
pregunta a hacer de acuerdo con la Ley española sería si a la familia le consta la
voluntad del fallecido respecto a la donación de órganos. El modo de plantear
las cosas influye. Existen diferencias muy marcadas de resultados entre equi-
pos de coordinación binn entrenados y aquellos que no lo están. Estos últi-
mos pueden incluso superar el 50% de familias que no dan su consentimiento.
En este punto, el buen hacer del coordinador es simplemente vital.
La forma de plantear la donación marca la diferencia entre que se consigan
los órganos o bien se pierdan. Desgraciadamente, el balance final se mide en
vidas humanas que podrían haberse salvado.
7 4 5d
5 5 4 ,
Preparación de toda la logística intrahospitalaria
a 5 0 A N
a d a E R Nhospitales,:
t o
aeropuertos, ambulancias, policía r iz
Más de 100 personas entre profesionales sanitarios
etc., pueden estarO H de distintos
implicados en m , IP
la extracción
a a upor una persona.E N l . c o Nacional
de varios órganos donados
I
arsegasignanClosAdistintos M
G órganosgam i
Desde la Organización
a trasplantadores, si-
s c
de Trasplantes equipos
De a vecesEsaO
tuados
la donación.R
NI kilómetros
muchos
r n a @ del lugar
dendistancia
1 4 8 donde se produce
equipos E necesario entonces

h e prolongar
Vcoincideneennelohospital y efectúan
el
3 .
proceso hasta que todos los
.la5extracción y preservación de los
3 . 0
órganos. Estoim
laria. El v
coordinador
2en1marcha de una compleja logística hospita-
g implicaeslalapuesta
pieza clave. En sus decisiones está que todo se lleve
a cabo de manera adecuada.
Atención a los familiares

Obtenidos y preservados los órganos del donante, quizás puede pensarse
que se da por terminada la labor del coordinador. Ha concluido la tarea más
técnica. Queda ahora la más importante, por ser la más humana.

El coordinador debe estar a disposición de los familiares para atender to-
dos sus requerimientos. Especialmente importante es además cuidar al máxi-
mo que se produzca una restitución lo más perfecta posible del aspecto ex-
terno del donante, de manera que a simple vista resulte imposible constatar
que se ha producido la extracción. Cuidar hasta los más pequeños detalles en
semejantes momentos es, además de un deber de gratitud obligado, la mejor
forma de demostrar con hechos lo absurdo de ciertos tabúes que al final sólo
van en contra de la posibilidad prolongar algunas vidas humanas más.
Motivación de los profesionales sanitarios

El trasplante es probablemente el mejor ejemplo de trabajo en equipo en el
que cada día interviene un porcentaje mayor de profesionales del hospital.
De ahí nace la importancia de conseguir la colaboración de cuantos más
compañeros mejor, dado que un simple comentario irresponsable a la familia
puede dar al traste con todos los esfuerzos y tener repercusiones obviamente
imaginables para los pacientes que podían dejar de estarlo y seguirán en lista
de espera.
7 4 5d
Programa de garantía de calidad
5 5 4 ,
Definir la capacidad teórica de donación de órganos 5 0 A
según el tipo N
de
ade donaciónRanalizando hos-
pital, detectar posibles fallos durante el d
a a
proceso
E N las:
t o z y describir
causas de pérdidas potenciales deridonantes
O , IP
Hlos factores hospitala-
rios que tienen impactoa sobre N
u el proceso deEdonación. . co m
a
rgtres ejes A I M
G de autoexigencia il
a que se impone la
Estos son
s c a los del ejercicio
g m
ONT,
D een su compromiso
N ICde una actuación
a n @ guiada además de por la transpa-
4 8perfeccionamiento
rencia, por la
R O
filosofía de buscarrel
e n 1
siguiente paso.hacia el
3 tipo de controles sabemos
de todoVloEreferenteena laodonación.
h Gracias . 0 . 5a este
actualmente que
g i m 1
entre el 12 y el 15%
2 3de las personas fallecidas en las Unidades
v Intensiva pueden ser potenciales donantes y que la mitad de ellos
de Vigilancia
llegar a ser donantes de forma real. El programa de calidad permite además
comparaciones entre hospitales, derivándose de ello numerosas propuestas de
mejora. Por ejemplo, si en un hospital con servicio de neurocirugía sólo se de-
tecta un porcentaje del 5% de muertes encefálicas durante un periodo de tiem-
po determinado, podemos afirmar que algo está ocurriendo, probablemente
un problema de detección que se debe investigar e intentar corregir (11).

Formación
Es una de las bases sobre las que se asienta el éxito del modelo español.
La formación afecta no sólo a los nuevos coordinadores. Un buen número
de médicos y personal de enfermería han llegado a constituir una verdadera
cantera que asegura la viabilidad y el buen funcionamiento del sistema para el
futuro.
Mantenimiento y actualización de las listas de espera

En los grandes hospitales trasplantadores, el equipo de coordinación suele
colaborar en el mantenimiento y la actualización de las listas de espera, así
como su comunicación a la ONT. Pero nunca se debe caer en el error de que
estas actividades acaben ocupando la jornada y sirvan de justificación para
un hospital donde por la causa que fuere no se generan donantes. El objetivo
fundamental de los coordinadores es siempre favorecer la donación.
Promoción de la idea de la donación
7 4 5d
La multiplicidad de los aspectos relacionados con el trasplante, hacen que
sea difícilmente abarcable por un solo tipo de especialista de una forma deta-
5 5 4 ,
a 5 0
llada. Añádase la conveniencia de centrar en la idea de la donación, el mensaje
A N
que debe llegar al ciudadano acerca de los trasplantes. Estas dos circunstancias
a d a E R N :
hacen del coordinador la figura ideal para difundir los oportunos mensajes a la
to r iz
población general y/o medios de comunicación. O H , I P
a u E N . co m
Gestión c rg a
dearecursos G IM mai l
s C A g
DLaedonación O N I
es un acto que envuelve
r n n @
a numerosos 1 4 8 legales, técni-
aspectos:
V E
cos, éticos, R
mediáticos, h e
organizativos y desde
. 5 3 .
luego económicos. La necesidad
pragmática ha hechoe o 3 0
nque los coordinadores
. evolucionen hacia la centraliza-
ción de vtodosi m 2 1
g estos aspectos de importancia creciente en los grandes hospita-
les y para los que de otra forma no es fácil que los gerentes hallen soluciones
adecuadas.
La necesidad de gestionar eficientemente los importantes recursos que es
preciso dedicar a estas terapéuticas, que se haga de forma coordinada con lo
realizado en otros centros y de acuerdo con las directrices de la ONT , ha
creado la necesidad de que estos profesionales vayan asumiendo nuevas res-
ponsabilidades de gestión.

Profesionales de referencia
Los coordinadores se han convertido en España a lo largo de los últimos
años en el referente obligado de gestores, profesionales sanitarios, periodistas
y población general a la hora de abordar los múltiples aspectos que los tras-
plantes plantean en el día a día. Ya no es posible gestionar de una forma efi-
ciete la obtención y trasplante de órganos y tejidos sin un enfoque específico
llevado a cabo por personas especialmente preparadas para ello. Este es un
concepto fundamental que además va a ser tanto más cierto en el futuro, dado
dentro de unas décadas hasta un 50% de las intervenciones quirúrgicas que se
lleven a cabo en un gran hospital van estarán relacionados con los trasplantes
de órganos, tejidos o células. Los hospitales y las administraciones sanitarias
en general deben proveerse de las personas y las herramientas de gestión nece-
sarias para afrontar con las mayores garantías esta realidad actual y estos retos
futuros (9, 10, 11).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

RESUMEN
Es muy importante en el proceso de donación de órganos la figura del

coordinador de trasplantes. Sus funciones son logísticas en la extracción y el
trasplante (detectando y siguiendo los potenciales donantes, informando a los
familiares de los potenciales donantes, contactando, informar y coordinando
con los servicios y áreas intervinientes en el hecho de la extracción-trasplante
,facilitando la solución de los aspectos judiciales, sociales y logísticos en relación
con el hecho de la donación extracción-trasplante, organizando la extracción
en sí y la distribución de los órganos y tejidos e informando a la Comisión
Hospitalaria y a la Gerencia del Hospital de las actividades de donación y
trasplante del Hospital.)
También tiene tareas en la promoción de la donación motivando a los
profesionales sanitarios y no, potenciando actividades de extracción y pro-
moviendo el registro de donante potencial-donante real y colaborando con la
ONT., garantizando la calidad de los procedimientos.
7 4 5d
Participar en la formación continuada del personal 5 5 4 en temas,
sanitario
a
relacionados con el proceso de donación y trasplante
0 es su función.
5también A N
a a
d del trasplante E N
RcolaboraciónP:
t o r iz
También tiene tareas de promoción
O H y de
, I
a uy trasplantadores,
con los equipos extractores E N c
supervisión de todo
. m
oel proceso y
a I M il
s c arcong todosC
colaborando G
los servicios.
A g m a
De O NI rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

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sentimientor a
gfamiliar para laG IM de órganos.
donación a l .
Causas
c
i de negación y
c a
s de cambio.
estrategias AFormación continuada
En m
g en donación y trasplantes
De de órganosO NICMadrid:rnINSALUD;
y tejidos. a n @ 1998. 48
VE R
o e allá del trasplante.
hMás . 5 3 .1En José B. Pérez Bernal,
8. Eva María Pérezn
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1 3 . 0 Hospital Virgen del Rocío; 2003.
vgi
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Grupo Áula Médica; 1995.
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Humanos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2018.
Disponible en: http://coordinaciontrasplantes.org/index.php

11. Organización Nacional de Trasplantes. España. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. 2018. Disponible en: http://www.ont.es/
home/Paginas/Enqueconsiste.aspx
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
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O N

Cuidados de práctica avanzada

Pedro Antonio García Ramiro

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 3

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE 7 4 5d

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 5

• Neoplasia Activa con corta esperanza de vida.

En España tras la implantación del uso de las Ciclosporinas como terapia

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 7

El tipo de donante matiza de manera importante las características del riñón

Trasplante renal de donante cadáver

La situación clínica de muerte cerebral es excepcional, apenas representa

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 9

VER enohe .0.53.

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 11

Trasplante renal de donante vivo

laD esc Unidos,

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 13

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL

• Historia clínica y exploración física completa

La información al paciente debe ser íntegra en cuanto a riesgo quirúrgico

7. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEL TRASPLANTE

La experiencia acumulada nos ha permitido conocer una serie de factores

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 15

Edad extrema del paciente

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 17

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 19

Recurrencia de la enfermedad renal

Enfermedades glomerulares primarias

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal glomerular

Enfermedades sistémicas con afectación renal

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome urémico hemolítico

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 21

Enfermedad de depósito de cadenas ligeras

Patología de las vías urinarias

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 23

Una vez realizada la evaluación, incluido el estudio rutinario y las consi-

10. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Identidad o compatibilidad del grupo sanguíneo ABO

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 25

12. HISTOCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL

VER enohe .0.53.

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 27

VER enohe .0.53.

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 29

Tras el reimplante del aloinjerto renal, si la función del órgano es íntegra, se

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 31

15. LEGISLACIÓN NACIONAL EN MATERIA DE TRASPLANTES

LEY 30/1/1979 DE 27 de octubre sobre extracción y trasplante

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 33

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 35

RESOLUCIÓN de 27 de junio de 1980, de la Secretaría de

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 37

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 39

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 41

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 43

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 45

El trasplante renal es uno de los más extendidos y más exitosos. Esta

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 47

1. Andrés A, Praga M, Ortuño T, Hernández E, Morales M. El donante

el trasplante renal. fisiología. pruebas cruzadas 49

El rechazo inmunológico es la principal complicación tras el trasplante