ANEXO G

PETROAMAZONAS EP
Lista de Identificación de Riesgos Potenciales para Trabajos Peligrosos

FECHA: PERMISO DE TRABAJO No.:

LUGAR ESPECÍFICO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

IDENTIFIQUE QUÉ PELIGROS ADICIONALES EXISTEN EN EL SITIO DE TRABAJO O ÁREAS SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, QUÉ MEDIDAS PREVENTIVAS APLICARÁ PARA ELIMINAR O DISMINUIR EL
ALEDAÑAS A ÉSTE! SI NO RIESGO DE UN ACCIDENTE?

1 EL ÁREA DE TRABAJO O ÁREAS CERCANAS SON CLASIFICADAS CLASE I, DIVISIÓN I?

2 EL ÁREA DE TRABAJO O ÁREAS CERCANAS SON CLASIFICADAS CLASE I, DIVISIÓN II?

EXISTEN PRODUCTOS QUÍMICOS O COMBUSTIBLES ALMACENADOS O DISPUESTOS EN

3
UN ÁREA CERCANA AL SITIO DE TRABAJO?

4 EXISTEN CERCA LÍNEAS ELÉCTRICAS AÉREAS ENERGIZADAS?

5 SE REALIZARÁ EL IZAMIENTO DE PERSONAS?

6 EXISTEN CERCA LÍNEAS ELÉCTRICAS ENTERRADAS O SUPERFICIALES ENERGIZADAS?

7 DONDE SE EXCAVARÁ HAY LÍNEAS DE FLUJO (CRUDO / GAS) ENTERRADAS?

8 DONDE SE EXCAVARÁ EXISTEN LÍNEAS DE FIBRA ÓPTICA ENTERRADAS?

9 EXISTE LA POSIBILIDAD DE DERRUMBAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA EXCAVACIÓN?

EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE PERSONAL (PROPIO O AJENO AL TRABAJO) PUEDA

10
INGRESAR Y CAER DENTRO DE LA EXCAVACIÓN?

EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE ALGUNA SUSTANCIA TÓXICA INGRESE AL ÁREA DE

11
EXCAVACIÓN?

12 EXISTEN CERCA EQUIPOS O INSTRUMENTOS QUE EMITAN RADIACIONES IONIZANTES?

13 EL TRABAJO PUEDE CONTAMINAR FUENTES DE AGUA?

14 EL TRABAJO PUEDE CONTAMINAR ÁREAS O TERRENOS COMUNITARIOS?

EXISTE LA POSIBILIDAD DE DAÑO/ROTURA DE RECIPIENTES/TANQUES O

15
LÍNEAS/TUBERÍAS COMO CONSECUENCIA DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?

EL TRABAJO IMPLICA LA INSTALACIÓN DE MÓDULOS DE ANDAMIOS DE MÁS DE UN

16
CUERPO DE ALTURA?

17 EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE HERRAMIENTAS O ELEMENTOS PUEDAN CAER?

LOS VIENTOS DE ANDAMIOS PUEDEN SER SUJETADOS A ESTRUCTURAS SÓLIDAS

18
ALEDAÑAS?

19 EXISTE LA POSIBILIDAD DE AHOGAMIENTO DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?

PUEDE, COMO CONSECUENCIA DEL TRABAJO, PRODUCIRSE UNA ATMÓSFERA TÓXICA O

20
INFLAMABLE?

EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE ALGUNA PARTE DEL CUERPO QUEDE ATRAPADA ENTRE
21
DOS ELEMENTOS MECÁNICOS DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?

EL TRABAJO IMPLICA LA PARTICIPACIÓN DE VARIAS EMPRESAS O RESPONSABLES EN EL

22
SITIO?

EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE LA INESTABILIDAD O DESIGUALDAD DEL TERRENO

23
AFECTEN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

APROBADOR LOCAL EJECUTOR REPRESENTANTE DE SSA