FECHA

PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS

SE AUTORIZA LA REALIZACION DE LOS SIGUIENTES TRABAJOS
CONTRATISTA SE DESEA EMPEZAR SE ESPERA TERMINAR
Hrs. Hrs.

LUGAR EXACTO

DESCRIPCION DEL TRABAJO

TANQUES ESCOTILLAS POZOS

REGISTROS SILOS
CORROSIVOS, OTROS:
TOXICOS, FLUIDOS (ESPECIFIQUE)
CALIENTES
EXCAVACIONES Y TRINCHERAS CISTERNAS

EQUIPO DE SEGURIDAD A UTILIZAR

CASCO ZAPATO CON CASQUILLO EQUIPO
CARETA DE AIRE AUTONOMO
FACIAL ARNES COMPLETO
BARBIQUEJO ZAPATO DIELECTRICO PROTEC. RESPIRATORIA CINTURON TIPO BANDOLA
LENTES OSCUROS GUANTES DE CARNAZA UNIFORME DE ALGODÓN LINEA DE VIDA
LENTES CLAROS GUANTES DE PIEL TRAJE TIVEK CUERDA DE VIDA (DE RESCATE)
TAPONES AUDITIVOS RESPIRADOR vs. POLVOS FAJA OTROS:________________

EXPOSICION DE RIESGOS EN ESPACIO CONFINADO

ELECTRUCUCION ATAQUE DE INSECTOS / REPTILES / ARACNIDOS ATRAPAMIENTO
CAIDAS DEL MISMO NIVEL CAIDAS A DISTINTO NIVEL COND. EXTREMAS DE O2
CORTES, GOLPES O PUNCIONES. CAIDA DE OBJETOS RIESGOS DE COLAPSO
RUIDO EXCESIVO POSTURAS DESFAVORABLES / SOBREESFUERZOS EXP. A FLAMAS ABIERTAS
TEMPERATURAS EXTREMAS ASFIXIA (GASES, VAPORES, INMERSION, HUMOS) OTROS:________________

EVALUACION DE RIESGOS EN ESPACIOS CONFINADOS

DIMENSIONES Y CONFIGURACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO
GUARDAVIDA REQUERIDO? SI NO DELIMITAR EL ESP. CONF. SI NO
ILUMINACION REQUERIDA? SI NO SIRENA MANUAL DE EMERG. SI NO
VENTILACION FORZADA? SI NO EQUIPO DE RESCATE SI NO
EXTINTOR REQUERIDO? SI NO LINEAS VIVAS DE ENERGIA? SI NO
RADIOS DE COMUNICACIÓN? SI NO TUBERIAS CON FUGA? SI NO
REQUIERE ESCALERAS? SI NO APUNTALAMIENTOS SI NO
EXISTE P.H.D. PARA EL TRABAJO? SI NO SE COMUNICO LA P.H.D.? SI NO
MONITOREO DE ATMOSFERA SI NO % DE OXIGENO PRESENTE:_____________
NOMBRE Y FIRMA DE LOS EMPLEADOS QUE ENTRAN A LOS ESPACIOS
CONFINADOS

NOMBRE DEL GUARDAVIDA :

AUTORIZACIONES
Supervisor de seguridad de la
Residente responsable de la contratista Autoriza residente PARKS VoBo seguridad PARKS
contratista

1.- ESTA FORMA SERA USADA EN TODOS LOS TABAJOS EN SUBESTACIONES DENTRO DEL PROYECTO

NOTA: SE INICIARA EL TRABAJO HASTA QUE SE
CUMPLAN LAS INSTRUCCIONES ANTERIORES Y SE
TOMEN TODAS LAS PRECAUCIONES NECESARIAS.
2.- ESTE PERMISO SERA CONSERVADO POR EL TRABAJADOR MIENTRAS ESTE REALIZANDO EL TRABAJO.
EL EMPLEADO DEBERA REGRESAR EL PERMISO CUANDO ACABE SU TAREA
3.-
CUALQUIER ALTERACION O INCUMPLIMIENTO SERA DETENIDO EL TRABAJO HASTA QUE SE CUMPLA CON LO INDICADO
4.-

EL INCUMPLIMIENTO O ALTERACION DE LAS INDICACIONES DE ESTE PERMISO SERAN SANCIONADAS .