OBRA: HUASCAR 1927

CONTRATA: GRUPO E y M SAN CRISTOBAL EIRL

FECHA:
ACTIVIDAD:
PER
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5

EPP BÁSICO
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE / OTROS
GUANTES DE HILO
EPP BÁSICO=CASCO,LENTES DE SEGURIDAD

N° ETAPAS DE LA TAREA (antes, durante y después)

FIRMA DE
Capatáz / Lider de grúpo M
Nombre : Nombre : Enrique Calde
Firma: Firma:

IMPORTANTE: FIRMAMOS EL ATS POR QU

 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN

PERSONAL INTEGRANTE DEL GRUPO DE TRABAJO

FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5
EPP y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
MASCARILLA RESPIRADORES PARA GAS
ESCARPINES CASACA DE CUERO
MANDIL DE CUERO BARBIQUEJO
RESPIRADORES PARA POLVO PROTECCIÓN FACIAL
LENTES DE SEGURIDAD, PROTECTOR AUDITIVO, GUANTES, ZAPATOS DE SEGURIDAD E INDUMENTARIA

PELIGRO (fuentes o situación de posible daño) RIESGOS Y/0 IMPACTOS AMBIENTALES ( que

FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES

Maestro de obra Ingeniero residente
ombre : Enrique Calderon Nombre : Peter Gómez
rma: Firma:

OS EL ATS POR QUE CONOCEMOS LOS PELIGROS Y LOS RIESGOS, CONOCEMOS TAMBIÉN LAS M
O SEGURO (A.T.S)
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROBABILIDAD

CONSECUENCIA
BAJA (1)
LIGERAMENTE DAÑINO (1) TRIVIAL 1

DAÑINO (2) TOLERABLE 2

FIRMA
EXTREMADAMENTE
MODERADO 3
DAÑINO (3)

CUIDA TU VIDA, TRABAJA C

DE SEGURIDAD
CARETA PARA SOLDAR
PROTECCIÓN AUDITIVA
ARNÉS
LÍNEA DE VIDA
RIA P=PROBABILIDAD C=CONSECUENCIA

MPACTOS AMBIENTALES ( que puede pasar) P C NR MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debe

V°B°
residente Ingeniero supervisor Prevencioni
Nombre : Alfredo Salazar Nombre : Luigi Gutierrez
 Firma: Firma:

MOS TAMBIÉN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBEMOS TOMAR PARA PREVENIR ACCIDENTES
 Código: SST-LG-2021
Versión:001
Página: 01 de 01
PROBABILIDAD
BAJA (1) MEDIA (2) ALTA (3)
TRIVIAL 1 TOLERABLE 2 MODERADO 3

TOLERABLE 2 MODERADO 3 IMPORTANTE 4

MODERADO 3 IMPORTANTE 4 INTOLERABLE 5

DA, TRABAJA CON SEGURIDAD

ANDAMIOS OPERATIVOS E INSPECCIONADOS

ESCALERAS OPERATIVAS E INSPECCIONADAS
SEÑALIZACIÓN ADECUADA
PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
C=CONSECUENCIA NR=NIVEL DE RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debemos hacer para minimizar el riesgo?)

V°B°
Prevencionista de riesgos
mbre : Luigi Gutierrez
ma:

A PREVENIR ACCIDENTES
OBRA: HUASCAR 1927
CONTRATA: ROMAN PASTOR MAGNEVAR
FECHA:
ACTIVIDAD:
PER
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5

EPP BÁSICO
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE / OTROS
GUANTES DE HILO
EPP BÁSICO=CASCO,LENTES DE SEGURIDAD

N° ETAPAS DE LA TAREA (antes, durante y después)

FIRMA DE
Capatáz / Lider de grúpo M
Nombre : Nombre : Enrique Calde
Firma: Firma:

IMPORTANTE: FIRMAMOS EL ATS POR QU

 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN

PERSONAL INTEGRANTE DEL GRUPO DE TRABAJO

FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5
EPP y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
MASCARILLA RESPIRADORES PARA GAS
ESCARPINES CASACA DE CUERO
MANDIL DE CUERO BARBIQUEJO
RESPIRADORES PARA POLVO PROTECCIÓN FACIAL
LENTES DE SEGURIDAD, PROTECTOR AUDITIVO, GUANTES, ZAPATOS DE SEGURIDAD E INDUMENTARIA

PELIGRO (fuentes o situación de posible daño) RIESGOS Y/0 IMPACTOS AMBIENTALES ( que

FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES

Maestro de obra Ingeniero residente
ombre : Enrique Calderon Nombre : Peter Gómez
rma: Firma:

OS EL ATS POR QUE CONOCEMOS LOS PELIGROS Y LOS RIESGOS, CONOCEMOS TAMBIÉN LAS M
O SEGURO (A.T.S)
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROBABILIDAD

CONSECUENCIA
BAJA (1)
LIGERAMENTE DAÑINO (1) TRIVIAL 1

DAÑINO (2) TOLERABLE 2

FIRMA
EXTREMADAMENTE
MODERADO 3
DAÑINO (3)

CUIDA TU VIDA, TRABAJA C

DE SEGURIDAD
CARETA PARA SOLDAR
PROTECCIÓN AUDITIVA
ARNÉS
LÍNEA DE VIDA
RIA P=PROBABILIDAD C=CONSECUENCIA

MPACTOS AMBIENTALES ( que puede pasar) P C NR MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debe

V°B°
residente Ingeniero supervisor Prevencioni
Nombre : Alfredo Salazar Nombre : Luigi Gutierrez
 Firma: Firma:

MOS TAMBIÉN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBEMOS TOMAR PARA PREVENIR ACCIDENTES
 Código: SST-LG-2021
Versión:001
Página: 01 de 01
PROBABILIDAD
BAJA (1) MEDIA (2) ALTA (3)
TRIVIAL 1 TOLERABLE 2 MODERADO 3

TOLERABLE 2 MODERADO 3 IMPORTANTE 4

MODERADO 3 IMPORTANTE 4 INTOLERABLE 5

DA, TRABAJA CON SEGURIDAD

ANDAMIOS OPERATIVOS E INSPECCIONADOS

ESCALERAS OPERATIVAS E INSPECCIONADAS
SEÑALIZACIÓN ADECUADA
PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
C=CONSECUENCIA NR=NIVEL DE RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debemos hacer para minimizar el riesgo?)

V°B°
Prevencionista de riesgos
mbre : Luigi Gutierrez
ma:

A PREVENIR ACCIDENTES
OBRA: HUASCAR 1927
CONTRATA: DESARROLLADORA INMOBILIARIA EDIFIKARTE SAC
FECHA:
ACTIVIDAD:
PER
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5

EPP BÁSICO
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE / OTROS
GUANTES DE HILO
EPP BÁSICO=CASCO,LENTES DE SEGURIDAD

N° ETAPAS DE LA TAREA (antes, durante y después)

FIRMA DE
Capatáz / Lider de grúpo M
Nombre : Nombre : Enrique Calde
Firma: Firma:

IMPORTANTE: FIRMAMOS EL ATS POR QU

 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN

PERSONAL INTEGRANTE DEL GRUPO DE TRABAJO

FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5
EPP y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
MASCARILLA RESPIRADORES PARA GAS
ESCARPINES CASACA DE CUERO
MANDIL DE CUERO BARBIQUEJO
RESPIRADORES PARA POLVO PROTECCIÓN FACIAL
LENTES DE SEGURIDAD, PROTECTOR AUDITIVO, GUANTES, ZAPATOS DE SEGURIDAD E INDUMENTARIA

PELIGRO (fuentes o situación de posible daño) RIESGOS Y/0 IMPACTOS AMBIENTALES ( que

FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES

Maestro de obra Ingeniero residente
ombre : Enrique Calderon Nombre : Peter Gómez
rma: Firma:

OS EL ATS POR QUE CONOCEMOS LOS PELIGROS Y LOS RIESGOS, CONOCEMOS TAMBIÉN LAS M
O SEGURO (A.T.S)
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROBABILIDAD

CONSECUENCIA
BAJA (1)
LIGERAMENTE DAÑINO (1) TRIVIAL 1

DAÑINO (2) TOLERABLE 2

FIRMA
EXTREMADAMENTE
MODERADO 3
DAÑINO (3)

CUIDA TU VIDA, TRABAJA C

DE SEGURIDAD
CARETA PARA SOLDAR
PROTECCIÓN AUDITIVA
ARNÉS
LÍNEA DE VIDA
RIA P=PROBABILIDAD C=CONSECUENCIA

MPACTOS AMBIENTALES ( que puede pasar) P C NR MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debe

V°B°
residente Ingeniero supervisor Prevencioni
Nombre : Alfredo Salazar Nombre : Luigi Gutierrez
 Firma: Firma:

MOS TAMBIÉN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBEMOS TOMAR PARA PREVENIR ACCIDENTES
 Código: SST-LG-2021
Versión:001
Página: 01 de 01
PROBABILIDAD
BAJA (1) MEDIA (2) ALTA (3)
TRIVIAL 1 TOLERABLE 2 MODERADO 3

TOLERABLE 2 MODERADO 3 IMPORTANTE 4

MODERADO 3 IMPORTANTE 4 INTOLERABLE 5

DA, TRABAJA CON SEGURIDAD

ANDAMIOS OPERATIVOS E INSPECCIONADOS

ESCALERAS OPERATIVAS E INSPECCIONADAS
SEÑALIZACIÓN ADECUADA
PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
C=CONSECUENCIA NR=NIVEL DE RIESGO

MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debemos hacer para minimizar el riesgo?)

V°B°
Prevencionista de riesgos
mbre : Luigi Gutierrez
ma:

A PREVENIR ACCIDENTES
 Código: SST-LG-2021
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S) Versión:001
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Página: 01 de 01
OBRA: HUASCAR 1927 PROBABILIDAD

CONSECUENCIA
CONTRATA: VAGAMADECONS EIRL BAJA (1) MEDIA (2) ALTA (3)
FECHA:
LIGERAMENTE DAÑINO (1) TRIVIAL 1 TOLERABLE 2 MODERADO 3
ACTIVIDAD:
PERSONAL INTEGRANTE DEL GRUPO DE TRABAJO
DAÑINO (2) TOLERABLE 2 MODERADO 3 IMPORTANTE 4
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 1 EXTREMADAMENTE MODERADO 3 IMPORTANTE 4 INTOLERABLE 5
DAÑINO (3)
2 2
3 3
4 4 CUIDA TU VIDA, TRABAJA CON SEGURIDAD
5 5
EPP y ELEMENTOS DE SEGURIDAD
EPP BÁSICO MASCARILLA RESPIRADORES PARA GAS CARETA PARA SOLDAR ANDAMIOS OPERATIVOS E INSPECCIONADOS
GUANTES DE CUERO ESCARPINES CASACA DE CUERO PROTECCIÓN AUDITIVA ESCALERAS OPERATIVAS E INSPECCIONADAS
GUANTES DE JEBE / OTROS MANDIL DE CUERO BARBIQUEJO ARNÉS SEÑALIZACIÓN ADECUADA
GUANTES DE HILO RESPIRADORES PARA POLVO PROTECCIÓN FACIAL LÍNEA DE VIDA PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
EPP BÁSICO=CASCO,LENTES DE SEGURIDAD, PROTECTOR AUDITIVO, GUANTES, ZAPATOS DE SEGURIDAD E INDUMENTARIA P=PROBABILIDAD C=CONSECUENCIA NR=NIVEL DE RIESGO

N° ETAPAS DE LA TAREA (antes, durante y después) PELIGRO (fuentes o situación de posible daño) RIESGOS Y/0 IMPACTOS AMBIENTALES ( que puede pasar) P C NR MEDIDAS DE CONTROL ( ¿Qué debemos hacer para minimizar el riesgo?)

FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES V°B°

Capatáz / Lider de grúpo Maestro de obra Ingeniero residente Ingeniero supervisor Prevencionista de riesgos
Nombre : Nombre : Enrique Calderon Nombre : Peter Gómez Nombre : Alfredo Salazar Nombre : Luigi Gutierrez
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

IMPORTANTE: FIRMAMOS EL ATS POR QUE CONOCEMOS LOS PELIGROS Y LOS RIESGOS, CONOCEMOS TAMBIÉN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBEMOS TOMAR PARA PREVENIR ACCIDENTES