LISTA DE CHEQUEO ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)

CONTRATO CAMINOS TEMPORALES, CONTROL DE POLVO Y MANTENCIÓN DE CODIGO THM-151-AS-0-14

CAMINOS
N° 8013-CC-2008 REV 0
AGENTE BECHTEL FECHA REV. 7/25/2019

1. INFORMACION DEL EJECUTANTE Si No NA

¿Se identificó el nombre de la empresa?

¿Se identifica el nombre del ejecutante del trabajo?
¿Se identifica el cargo del ejecutante?
¿El documento está firmado por el ejecutante?
Se identifica el nombre del ejecutante del trabajo
¿Se identifica el nombre del Supervisor? Nombre:
¿El documento está firmado por el Supervisor?
¿Se identifica la especialidad del Supervisor?
¿Se identifica la fecha de la realización del trabajo?
Descripcion de la actividad:

2. INFORMACION REQUERIDA PARA HACER EL TRABAJO Si No NA

¿Se identifican EPP específicos?
¿Se usan herramientas para realizar el trabajo?
¿Se identifica el equipo?
¿Se solicitan permisos de trabajo?
¿Se identifican las capacitaciones requeridas para realizar el trabajo?
¿Se identifican los requisitos obligatorios? (Agua, Baño, Estación de emergencia, Estación de
residuos)

3. LV RIESGOS CRITICOS Si No NA

Se identifican los riesgos críticos? Cuáles? (X)

Gestion Vial Izaje Excavacion y zanjas Andamios

Interaccion Hombre maquina Electrico Loto Espacio confinado
Barricadas Trabajo en altura Tronaduras
Plataformas elevadas
Operaciones de buceo de trabajo

4. ACCIONES O CONDICIONES ESPECIALES PARA REALIZAR EL TRABAJO Si No NA

¿Se identifica alguna condición para no iniciar los trabajos?
¿Necesita de una acción especial para continuar con los trabajos?
5. ANALISIS SEGURO DEL TRABAJO Si No NA

¿Realizo la secuencia del trabajo?

¿Identifico peligros / riesgos / accidentes potenciales?
¿Aplico las medidas de control?
¿Existen trabajos cruzados?
¿Se realizaron las firmas cruzadas de las AST por parte de los Supervisores?

OBSERVACIONES

Revisó Aprobó
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

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