CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE GARANTÍA

Póngase en contacto con el Servicio al Cliente para solicitar el numero de autorizaron para la devolución.
BioHorizons (USA Corporate Headquarters) BioHorizons Chile
2300 Riverchase Center AV. Manquehue Norte 1337, Oficina 31
Birmingham, AL 35244 Vitacura
Toll Free: 888-246-8338 TEL: 205-967- Santiago, Chile
7880
FAX: 205-870-0304 TEL: 011-56-2-361-9519 FAX: 011-56-2-361-959
anexo 501

INFORMACIÓN GENERAL
ATENCIÓN: Para que su solicitud de reposición se procese como garantía sin coste, BioHorizons solicita (1) número de artículo y
de lote correctos (2) con la radiografía del paciente, y (3) la denuncia se presente dentro de 90 días de explante o devolución.
Esta información es primordial para la comprobación e investigación de su solicitud de garantía. Productos de garantía deberán ser
devueltos en una bolsa sellada sin perforaciones, debidamente esterilizada a vapor con las marcas de haberse completado el
ciclo de autoclave ANTES de su envío a EE.UU. para cumplir con las regulaciones federales que rigen el transporte de
materiales de riesgo biológico por vía aérea común. Por favor complete y devuelva este formulario con el producto dentro de 7
días a nuestra dirección.
Gracias por su colaboración.
Fecha (DD/Mes/AA): 05-07-22 Identificador De Cliente: CAMILA BRANDAU BRAVIN Nombre del
doctor : SEBASTIAN ARAYA ABADIE ________
Número récord dental: Fecha De Nacimiento: 06/06/1996 Sexo: H M
Peso:____49___Kg.
Referencia Del Articulo: TMR3812 x 4 Nº Lote: 2103013
(e.g. PGR40105 o 4015D3 o 212-503 etc.) (e.g.
S0612005 o C0506123 etc.)
Descripción Del Articulo IMPLANTE 3.8 X 12 TMR.
Fecha De Colocacion (DD-Mes-AA): 08-07-21 Fecha Explante (DD-Mes-AA):08-07-2022

¿Se ha producido daño severo? MUERTE Daños de por vida Discapacidad permanente
Ninguno
¿Fue el implante restaurado? No Sí SI ES Sí : Provisional Permanente
¿Tubo el implante una restauraron inmediata? No Sí Radiografía incluída: No Sí

PERFIL DEL PACIENTE (Seleccionar lo que proceda)

Enfermedad arteria Hipertensión
Anemia Osteopetrosis
coronaria (controlada)
Enfermedad valvular Hipertensión (no Enfermedad de
Terapia anticoagulante
coronaria controlada) Parkinson'
Asma Diabetes Inmunodeficiencia Policitenia Vera
Terapia
Enfermedad ósea Enfisema Desorden psicológic
inmunosupresora
Neoplasia ósea, benigno Desorden endocrino Radioterapia Desorden psiquiátrico
Neoplasia ósea, maligno Enfermedad fibro-ósea Leucemia Púrpura
Bronquitis Granulocitopenia Desorden hepático Enfermedad renal
Quimioterapia Hemofilia Retraso mental Valvulopatía reumática
Enfermedad del Anemia de células
Hepatitis Osteomielitis
colágeno falciformes
Insuficiencia cardiaca Enfermedad de
Osteoporosis Otro (especificar):
congestiva Hutington

INDICE DE HIGIENE BUCODENTAL DEL PACIENTE (Seleccionar una )

Form F0303CL Rev A (Q1402), DCR111255 page 1 of 1 Issue Date: 04/11/12
 Condicion 1: Condicion 3:
Normal Condicion 2: Inflamación Condicion 4:
Leve inflamación moderada Inflamación severa
Ligero cambio de color Enrojecimiento Enrojecimiento acusado
Edema incipiente Edema y aspecto Edema, Ulceración
Ausencia de sangrado friable Sangrado al Sangrado espontáneo
tacto

CONDICIONES O HÁBITOS PARAFUNCIONALES DEL PACIENTE (SELECCIONAR LO QUE

PROCEDA)
Higiene bucal Mordida excesiva, hábitos de
Fumador Ceceo
descuidada mascado
Consumidor de Hábito de empujar con la
Bruxismo Otro (por favor, especificar):
alcohol lengua

CALIDAD DEL HUESO DEL PACIENTE (Seleccionar una)

D3 Fino hueso cortical D4 Fina capa cortical
D1 Predominio de D2 Grueso hueso
rodeando hueso rodeando hueso
hueso cortical cortical rodeando
esponjoso de densidad esponjoso de baja
grueso hueso esponjoso
media densidad

MORFOLOGÍA DEL HUESO DEL PACIENTE (SELECCIONAR UNA)

Reabsorcion osea Reabsorcion Reabsorcion severa Reabsorcion osea severa
minima o inexistente moderada de hueso progresiva hasta hueso permaneciendo solo hueso
alveolar basal basal

POR FAVOR, INDIQUE () LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE LA EXTRACCIÓN (SELECCIONAR

LO QUE PROCEDA)
Insuficiente calidad y/o cantidad Peri-implantitis,
Carga del implante
ósea infección
Trauma debido a daños severos o
Higiene bucal pobre Dolor
axidentes
Parestesia,
Factores de salud del paciente Implante fracturado Oclusión
entumecimiento

Otros (por favor, especificar): IMPLANTES FUERA DE BASE OSEA A NIVEL DE TERCIO
APICAL.

Tratamiento a seguir por el paciante: Explantacion 4 ioi, instalacion de 4 nuevos implantes.

Form F0303CL Rev A (Q1402), DCR111255 page 2 of 1 Issue Date: 04/11/12