BATES.

GUÍA VISUAL PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Vol. 8: Nariz, boca y cuello

Antes de empezar la revisión, ¿podría contarme si ha tomado medicamentos?

Los objetivos de aprendizaje para dominar el examen de nariz, boca y cuello consisten en identificar las
estructuras anatómicas claves de estas estructuras; dominar las técnicas de exploración de nariz, boca,
faringe y cuello, incluyendo la glándula tiroides y los ganglios linfáticos; y evaluar anormalidades
comunes como la faringitis y alteraciones de la glándula tiroides.

Repaso anatómico: cabeza

Vamos a repasar la anatomía de la nariz. Aproximadamente, el tercio superior de la nariz está sostenido
por tejido óseo, mientras que los otros dos tercios por cartílago. Observe el dorso, la punta y las alas
nasales. El aire entra en la cavidad nasal a través de las narinas anteriores, pasando por ambos lados a
través de áreas ensanchadas conocidas como vestíbulos.

El tabique o septo nasal forma la pared media entre cada fosa nasal. Como la nariz externa, el tabique
nasal se sostiene tanto por hueso como por cartílago. La pared media está cubierta por una membrana
mucosa muy irrigada.

El vestíbulo, a diferencia del resto de la cavidad nasal, está revestido con piel vellosa en lugar de
mucosa. El aire entra a través de los vestíbulos y de las estrechas fosas nasales a la nasofaringe.
Sobresalen hacia la cavidad nasal los cornetes, estructuras óseas curvas, cubiertas por una membrana
mucosa altamente vascularizada.

Debajo de cada cornete hay un surco o meato, cada uno nombrado según el cornete que se encuentra
por encima. El conducto nasolagrimal drena en el meato inferior. En el meato medio drenan la mayoría
de los senos paranasales cuyas aberturas por lo general no son visibles. Los senos paranasales son
cavidades llenas de aire ubicadas dentro de los huesos del cráneo y alineados con la membrana mucosa.
Sólo los senos frontal y maxilar son accesibles con facilidad a la exploración física.

Antecedentes personales

Los síntomas comunes o de alerta en nariz, boca y cuello incluyen: hemorragia nasal (epistaxis), dolor de
garganta, ronquera, inflamación de los ganglios y bocio.

Antes de iniciar la exploración, asegúrese de tener al alcance un otoscopio, un depresor lingual y un par
de guantes.

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 Exploración de la nariz

Con los antecedentes clínicos del paciente en mente y después de una adecuada higiene de las manos,
puede iniciar la exploración física.

Comience por inspeccionar las superficies anterior e inferior de la nariz. Observe si hay asimetrías o
deformidades. Puede existir cierta asimetría normal entre ambos lados. Determine si existe obstrucción
presionando alternadamente cada ala nasal y pida al paciente que respire.

Inhale aire por favor.

Luego, incline la cabeza hacia atrás, presione suavemente sobre la punta de la nariz y explore con ayuda
de luz para obtener una vista parcial de cada vestíbulo nasal.

Para inspeccionar el interior de las fosas nasales, utilice un otoscopio con la tapa (o espéculo) más
grande disponible.

Asegúrese de introducir el espéculo con cuidado, evite el contacto con tabique nasal que es muy
sensible. Coloque el mango del otoscopio hacia un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar su
movilidad. Repita este procedimiento en el lado opuesto de la nariz.

Observe el color y las condiciones de la mucosa nasal que cubre el tabique nasal y los cornetes medios e
inferiores. Normalmente la mucosa nasal es más roja que la oral y no debe mostrar edema, exudados ni
sangrado. Tome nota de cualquier signo de desviación, inflamación o perforación del tabique nasal.
Busque anormalidades como pólipos, comunes en procesos alérgicos o ulceraciones asociadas con la
inhalación de cocaína.

Deseche o limpie y desinfecte de manera adecuada todos los espéculos nasales y óticos.

Concluya su exploración de la nariz palpando en búsqueda de dolor sinusal. Presione los senos frontales
por debajo de los bordes supraorbitarios, evitando hacer presión sobre los ojos. A continuación,
presione hacia arriba sobre los senos maxilares.

Repaso anatómico: boca

Antes de examinar la boca, vamos a revisar su anatomía.

Los labios son pliegues musculares alrededor de la entrada a la boca. Cuando la boca está abierta, la
encía o "mucosa gingival" y los dientes se vuelven visibles. Las encías se unen firmemente a los dientes y
al maxilar o mandíbula en el que estén asentadas. Observe la forma semicircular de los bordes gingivales
y la forma puntiaguda de las papilas interdentales.

En las personas de piel más clara, las encías son pálidas o de color rosa coral y ligeramente punteadas.

En personas de piel oscura, las encías pueden ser de color marrón en forma difusa o parcial. Un pliegue
de la mucosa central, llamado frenillo labial, conecta cada labio con la encía. La mucosa alveolar se
encuentra adyacente a la encía y se fusiona con la mucosa labial.
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 Todos los dientes, compuestos principalmente por dentina, se fijan por su raíz a una cavidad ósea,
quedando expuestas sólo sus coronas cubiertas de esmalte. El surco gingival, poco profundo, que existe
entre el diente y el borde de la encía no es fácil de ver. Algunos vasos sanguíneos y nervios pequeños
entran al diente a través de su vértice y pasan al conducto y cámara pulpares.

El dorso de la lengua está cubierto de papilas que le proporcionan su característica superficie áspera.
Algunas de estas papilas se observan como puntos rojos, que contrastan con la fina capa blanca que a
menudo cubre la lengua.

La superficie inferior de la lengua no tiene papilas. Observe el frenillo lingual en la línea media que
conecta la lengua con el piso de la boca. En la base de la lengua, los conductos de la glándula
submandibular (conocidos como conductos de Wharton) prosiguen en dirección anterior y medial. Se
abren en las papilas que se encuentran a cada lado del frenillo lingual.

Cada conducto parotídeo, o "conducto de Stensen", desemboca en la cavidad oral cerca del segundo
molar superior, donde una pequeña papila a menudo marca su ubicación. La mucosa oral recubre los
carrillos.

Por encima y detrás de la lengua, se levanta un arco formado por los pilares anterior y posterior, el
paladar blando y la úvula. Entre los pilares, a ambos lados de la boca, pueden verse las amígdalas en sus
fosas o cavidades. En los adultos, a menudo las amígdalas se observan pequeñas o están ausentes. Entre
el paladar blando y la lengua, se puede ver la faringe. El paladar duro forma el techo de la boca.

Exploración de la boca

Antes de examinar la boca, pida al paciente que retire, si es el caso, lápiz labial o prótesis dentales.

Con los guantes puestos, inspeccione la superficie exterior de los labios en cuanto a simetría, color e
hidratación. Observe si hay abultamientos, úlceras, grietas o descamación.

Voy a mirar dentro de su boca. Ábrala lo más que pueda.

Con la ayuda de una buena iluminación y un depresor lingual o abatelenguas, inspeccione la mucosa oral
observando la coloración y si hay úlceras, las cuales serán visibles en casos de herpes simple; aftas
blancas, que sugieran infección por Candida; y nódulos.

Observe el color de las encías. Inspeccione los márgenes así como las papilas interdentales en busca de
inflamación o ulceraciones. También revise los dientes: piezas faltantes, si se encuentran descoloridos,
deformes o ubicados de manera anormal. Las caries no tratadas pueden conducir a bacteriemia y
endocarditis.

Con sus dedos índice y pulgar, busque algún diente que pudiera estar flojo y representar riesgo de
aspiración, en especial en adultos mayores.

A continuación observe el color y la arquitectura del paladar duro.

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 Muy bien, por favor diga "Ah".

Ah-h-h-h.

Mientras el paciente dice "ah" o bosteza, observe el movimiento del paladar blando y de la úvula. El
paladar blando debe elevarse simétricamente y la úvula debe permanecer en la línea media.

Si la lengua del paciente obstruye su visión, use el depresor lingual para mantenerla abajo, pero no tan
adentro que le produzca al paciente reflejo de náusea.

Inspeccione los pilares anterior y posterior, las amígdalas (si están presentes) y la faringe...

... busque si hay enrojecimiento, exudados o ulceraciones. No debe haber ninguno. En caso de tos,
fiebre, exudados anteriores y linfadenopatía cervical, existe una alta probabilidad de que el paciente
padezca faringitis estreptocócica.

Por favor abra la boca y saque la lengua. Muy bien.

Continúe con la inspección de la lengua. Tenga en cuenta su simetría y color. Evalúe su superficie dorsal,
normalmente rugosa por las papilas, y a veces cubierta por una fina capa blanca.

Con una gasa pequeña y guantes, use su mano derecha para tomar la punta de la lengua y tire
suavemente hacia la izquierda del paciente para inspeccionar la superficie inferior y los lados de la
lengua. Busque áreas enrojecidas o blancas, nódulos o úlceras.

Palpe la lengua con su mano izquierda en busca de induraciones. Repita el procedimiento del otro lado.

Repaso anatómico: cuello

Antes de examinar el cuello, echemos un vistazo a sus estructuras anatómicas.

Para fines descriptivos, cada lado del cuello es dividido en dos triángulos por el músculo
esternocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado anteriormente por la mandíbula,
lateralmente por el esternocleidomastoideo y medialmente por la línea media del cuello. El triángulo
posterior se extiende desde el esternocleidomastoideo hasta el trapecio y está delimitado inferiormente
por la clavícula. Una porción del músculo omohioideo cruza la porción inferior del triángulo posterior.
Un médico con poca experiencia puede confundir el músculo omohioideo con un ganglio linfático o una
masa.

En la parte más profunda del esternocleidomastoideo se localizan los grandes vasos del cuello: la arteria
carótida y la vena yugular externa, que pasa diagonalmente sobre la superficie del
esternocleidomastoideo y puede ser útil cuando se trata de identificar el pulso venoso yugular.

Para un examen exitoso, resulta clave estar familiarizado con las siguientes estructuras de la línea
media. El hueso hioides, que es móvil, se encuentra justo por debajo de la mandíbula. El cartílago
tiroides se identifica fácilmente por la muesca en su borde superior. El cartílago cricoides, los anillos

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 traqueales y la glándula tiroides también son estructuras prominentes. El istmo de la tiroides se
encuentra del otro lado de la tráquea, por debajo del cartílago cricoides.

Los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello se clasifican de diferentes maneras. El músculo

esternocleidomastoideo se sobrepone y oscurece en gran medida la cadena cervical profunda, pero en
sus dos extremos, los ganglios amigdalino y supraclavicular pueden ser palpables. Los ganglios
submandibulares descansan superficiales a la glándula submandibular. Tenga en cuenta que los ganglios
amigdalino, submandibular y submentoniano drenan regiones de la boca y de la garganta, así como de la
cara.

El conocimiento del sistema linfático es importante para realizar una buena exploración clínica.

Cuando observe una lesión inflamatoria o maligna, observe si hay hipertrofia de los ganglios linfáticos
regionales cercanos que la drenan.

Siempre que un ganglio se encuentre hipertrófico o doloroso, busque una fuente cercana de infección.

Exploración del cuello

Para comenzar el examen del cuello, evalúe su simetría colocándose delante del paciente y observe si
detecta masas o cicatrices, por ejemplo debido a una tiroidectomía o endarterectomía de carótida.

Observe si hay hipertrofia de las glándulas parótidas o de las submandibulares y tome nota de posibles
ganglios linfáticos que sean visibles.

Palpe los ganglios linfáticos. Con las yemas de sus dedos índice y medio, mueva la piel sobre los tejidos
subyacentes en cada área. El paciente debe estar relajado con el cuello flexionado ligeramente hacia
adelante y, de ser necesario, levemente girado hacia el lado que está siendo explorado.

Palpe las cadenas cervicales anteriores superficiales y profundas, incluyendo los ganglios
supraclaviculares, situados anteriores y superficiales al esternocleidomastoideo.

Observe el tamaño de los ganglios, su forma, delimitación, movilidad, consistencia y si existe dolor. Los
ganglios pequeños, móviles, discretos, no sensibles, denominados con frecuencia como “ganglios”, son
comunes en personas normales.

Palpe y busque los ganglios preauriculares, posauriculares, occipitales, amigdalinos, submandibulares,

submentonianos, cervicales superficiales y cervicales posteriores.

Palpe la cadena cervical posterior a lo largo del borde anterior del trapecio y el borde posterior del
esternocleidomastoideo.

El dolor de garganta, las petequias palatinas y las adenopatías posteriores sugieren mononucleosis.

Los ganglios agrandados o dolorosos ameritan una exploración más detallada de las regiones que
drenan y una evaluación cuidados de los ganglios linfáticos en otras áreas circundantes.

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 A continuación, inspeccione y palpe la tráquea en busca de desviaciones. Coloque su dedo a lo largo del
costado de la tráquea y observe el espacio entre éste y el esternocleidomastoideo. En comparación con
el otro lado, los espacios deben ser simétricos.

Después, inicie la exploración de la tiroides inspeccionando el cuello del paciente. Incline la cabeza del
paciente un poco hacia atrás y observe la región debajo del cartílago cricoides en busca de la glándula.

Con una iluminación tangencial, usted podrá observar la sombra del borde inferior de la glándula
tiroides.

Pida al paciente que otra vez extienda su cuello ligeramente hacia atrás, mientras deglute o bebe unos
sorbos de agua. Tome nota del movimiento ascendente de la glándula tiroides, observando su contorno
y simetría, a menudo en forma de mariposa.

La glándula tiroides, el cartílago tiroides y el cartílago cricoides, todos se elevan con la deglución, y luego
descienden a sus posiciones de reposo.

Confirme sus observaciones mediante la palpación de la glándula tiroides. Primero localice el istmo, que
por lo general cubre del segundo hasta el cuarto anillo traqueal. Palpe los lóbulos derecho e izquierdo
adyacentes colocándose de pie frente al paciente. Busque la presencia de bocio o agrandamiento de los
lóbulos.

Ahora muévase detrás del paciente y coloque los dedos de ambas manos sobre su cuello de manera que
sus dedos índice queden justo por debajo del cartílago cricoides.

Una vez más, pida al paciente que beba un sorbo de agua. Sienta cómo el istmo de la tiroides se eleva
bajo las yemas de sus dedos.

Desplace la tráquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda. Con los dedos de la mano derecha,
palpe en dirección buscando el lóbulo derecho de la tiroides en el espacio entre la tráquea desplazada y
el esternocleidomastoideo relajado. Localice el borde lateral.

De manera similar, examine el lóbulo izquierdo. Tenga en cuenta el tamaño, la forma y la consistencia
de la glándula tiroides e identifique si hay nódulos o dolor.

Si la glándula tiroides está agrandada, escuche sobre los lóbulos laterales con un estetoscopio para
detectar ruidos, en el hipertiroidismo es posible escuchar un sonido similar a un soplo cardiaco pero de
origen extracardiaco.

Registro de los hallazgos

Recuerde que una historia clínica clara, bien organizada, con lenguaje neutro, profesional y sucinto, es
uno de los instrumentos más importantes para la atención de un paciente.

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 [SONIDO DE MECANOGRAFÍA] Nariz: mucosa nasal de color rosado, tabique medial; no hay dolor en los
senos paranasales. Boca: mucosa oral de color rosado, sin caries, dentición normal, faringe posterior sin
exudados.

Después de practicar y revisar este video otra vez, cerciórese de haber dominado los objetivos de
aprendizaje relevantes para la revisión de la nariz, la boca y el cuello de sus pacientes.

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