PATOLOGÍA DE LA AUDICIÓ N, DE LA VOZ Y DE LAS FUNCIONES OROFARÍNGEAS

Tema 7: Desarrollo de las funciones orofaríngeas

En los humanos se reduce el plano antero-posterior, la cavidad oral de los primates es mucho
má s desarrollada porque su cerebro es má s pequeñ o. Al verticalizarnos (situarnos en posició n
vertical) hace que se crezca má s de forma alargada. Las consecuencias de la bipedestació n son:
un menor prognatismo (es una extensió n o protrusió n del maxilar inferior o mandíbula y
ocurre cuando los dientes no está n alineados de manera apropiada debido a la forma de los
huesos de la cara), la laringe má s baja y un menor paladar-velo. Ademá s poseemos un mayor
control neuroló gico e integració n de funciones orofaríngeas.

1. Región estomatognática y cérvico-escapular: es una encrucijada

funcional

EL SOF (sistema orofacial) es un conjunto de ó rganos situado en la regió n craneofacial.

Límites:
 Plano frontal: mastoides
 Dos líneas horizontales:
o Superior, los rebordes infraorbitarios
o Inferior, el hueso hioides

Este sistema está coordinado por:

 Sistema nervioso central
 Sistema nervioso periférico. Envía los estímulos nerviosos a los mú sculos para
que puedan ejercer sus funciones.

La faringe constituye un punto de encrucijada entre la vía aérea y la digestiva

(encrucijada aero-digestiva superior); comunica, por una parte, la cavidad bucal con el
esó fago y por otra, las fosas nasales con la laringe. Se trata de un conducto
musculomembranoso, abierto por su parte anterior. Tiene en el adulto unos 12-13 cms de
longitud en estado de reposo, que se extiende desde la base del crá neo hasta el borde

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inferior de la sexta vértebra cervical. Cuando la faringe se contrae durante la deglució n,

su extremidad inferior se eleva y su longitud puede llegar a disminuir hasta 3 cms.

Es imprescindible evaluar todas esas funciones porque puede haber una repercusió n de
alguna de ellas junto con el trastorno del habla o deglució n que vamos a tratar. Para
intervenir una funció n de esta zona también tenemos que ver si tenemos que intervenir
en otras funciones y tenemos que contar con otros profesionales:
 Control postural: postura erecta.
 Funciones vitales: respiració n, alimentació n.
 Funciones comunicativas: voz, habla, audició n (oído medio).
 Funciones de reconocimiento sensorial: tá ctil, propioceptivo, gustativo.
 Primera barrera de defensa inmunológica: anillo linfá tico de Waldeyer.
Formado por la amígdala palatina, nasales, sublinguales… como barrera defensiva,
ya que el primer contacto del niñ o con el mundo es a través de la boca.

2. Encrucijada entre la vía aero-digestiva superior y la región

estomatognática

Repaso de las estructuras primordiales:

 Mandíbula-arcadas dentarias
 Lengua, velo, paladar ó seo, columna cervical, base del crá neo.
 Vestíbulo bucal, cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, fosas nasales, faringe,
hipofaringe, laringe, vestíbulo laríngeo, glotis, oído externo, medio e interno, gonio
(arco de la mandíbula).
 Esfínter funcional entre oído medio y rinofaringe: TROMPA DE EUSTAQUIO
 Esfínter funcional entre la rinofaringe y cavidad oral: VELO DEL PALADAR

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Hay dos estructuras importantes: la trompa de Eustaquio y el velo del Paladar. Vamos
a tener que trabajarlo mucho. Ambos son esfínteres desde el punto de vista funcional, la
trompa de Eustaquio entre el oído medio y la nasofaringe y el velo está n entre la nariz y la
boca.

En el velo tenemos dos tipos de movimientos: elevación y tensión. Son necesarios

porque la elevació n sin tensió n no es funcional, el mú sculo elevador del velo hace que se
eleve y el mú sculo tensor del velo del paladar hace que se tense. Sin la acció n del tensor
no siempre se abre la trompa por lo que para que se contraiga y se abra son necesarios
ambos movimientos y de esta manera conseguir que se ventile el oído medio.

La CAVIDAD ORAL es una cavidad virtual. Puede considerarse un espacio formado por:

○ Pared anterior: labios. Está n cubiertos de piel por la parte exterior y de mucosas
en el interior de la boca
○ Paredes laterales: mejillas
○ Pared inferior: formada en su mayor parte por la lengua, y por debajo de esta
una regió n llamada el piso o suelo de la boca.
○ Pared superior: formada por la bó veda palatina o paladar duro y el paladar
blando.
○ Pared posterior: realmente es un orificio irregular llamado istmo de las fauces
que comunica la boca con la faringe.

Los anexos de la boca son los dientes y las encías.

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El mú sculo buccinador es un mú sculo ancho y plano que se encuentra en la mejilla,

delante del mú sculo masetero. Su principal funció n es la de dar forma al rostro, agrandar
la hendidura bucal y ejercer presió n en la cavidad oral. Tira hacia atrá s la comisura labial
aumentando el diá metro transversal de la boca, interviene en la acció n de silbar, soplar,
succionar, tocar instrumentos de viento, acomodar alimentos en las caras oclusales de los
dientes posteriores.

INERVACIÓ N:

○ Motora: el VII par craneal (Nervio Facial)

○ Sensitiva: el nervio bucal, rama del temporobucal (V3 del Trigémino)

EVALUACIÓ N:

○ Estática: apariencia (tamañ o, forma, coloració n, estructura, simetría…) explorar

la cara interna.
○ Dinámica: praxias (inflar los mofletes…)
○ Tono: normal, hipotó nico o hipertó nico
○ Sensibilidad

En el piso de la boca encontramos el frenillo lingual, que es un pliegue mucoso que une
la cara inferior de la lengua con la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se
produce una elevació n, el pliegue sublingual, bajo el cual esta glá ndula sublingual.
También destaca el orificio del conducto submandibular o de Wharton que se abre en
la carúncula o papila sublingual, a cada lado del frenillo.

FRENILLOS BUCALES:

○ Frenillo lingual: es un pliegue vertical de mucosa que une la parte libre de la

lengua con el suelo de la boca en la línea media
○ Frenillo labial: es un pliegue de la mucosa del labio localizado en la línea media,
que une por un lado la superficie interna del labio y, por otro, la encía.
Normalmente, el frenillo del labio inferior es má s pequeñ o que el del labio
superior.

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○ EVALUACIÓN: apariencia (tamañ o, forma, coloració n, estructura…).

Funcionalidad.

El paladar constituye la pared superior o techo de la cavidad oral. Está dividido en dos
partes, la bóveda palatina o paladar óseo en sus dos tercios anteriores, y el paladar
blando o velo del paladar en su tercio posterior que es un tabique mú sculo-
membranoso que prolonga la bó veda palatina hacia atrá s y abajo, y separa la nasofaringe
de la orofaringe. El borde posterior del paladar blando presenta en su parte media una
prolongació n de 10 a 15 mm de longitud, la úvula, y a cada lado, dos repliegues
curvilíneos, uno anterior y otro posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del
velo del paladar. Dichos pilares contribuyen a limitar la fosa amigdalina, cuya mitad
superior está ocupada por la amígdala palatina.

3. Relaciones funcionales entre: cavidad oral, orofaringe y nasofaringe.

La orofaringe, bucofaringe, mesofaringe o porción bucal de la faringe o garganta, es

una regió n anató mica que nace en la porció n má s posterior de la boca, desde el paladar
blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la lengua. En su cara
anterior, la orofaringe limita con la cavidad bucal por medio de los pilares palatinos
anteriores y posteriores, y a cada lado con las amígdalas palatinas.

Las encías son un tejido del interior de la boca, que cubre las mandíbulas, protegiendo y
ayudando a sujetar los dientes. Las encías son visibles al levantar los labios, su coloració n,
si está n sanas, es entre rosá cea y rojo pá lido con los dientes firmemente sujetos.

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Las fosas nasales son dos cavidades separadas por un tabique, comunicadas con el
exterior por los orificios nasales o narinas; está n situadas en la cabeza, por encima de la
cavidad bucal. Constituyen el tramo inicial del aparato respiratorio, sirviendo para la
entrada y salida de aire, y ademá s contienen el ó rgano del olfato. Por su límite posterior
las fosas nasales desembocan en la rinofaringe o nasofaringe por dos orificios llamados
coanas.

GLÁ NDULAS SALIVARES

○ Glándula parótida. Está n situadas delante de la oreja y tienen un conducto que

se abre al interior de la mejilla.
○ Glándula sublingual. Se ubican por debajo de la parte delantera de la lengua.
○ Glándula submandibular. Se hallan cerca del fondo del maxilas interior.

El VELO es el tabique mú sculo-membranoso que prolonga dorsalmente el paladar duro.

Separa la porció n nasal de la porció n bucal de la faringe. Sus bordes laterales, que se
confunden con la pared lateral de la faringe, está n unidos a la apó fisis pterigoides. En su
borde posterior se encuentra la ú vula, situada entre los pilares anterior y posterior del
velo. El pilar anterior, junto con la ú vula y la base de la lengua, limita el istmo de las
fauces. Los dos pilares posteriores limitan el istmo faringonasal, que separa la rinofaringe
de la orofaringe. Depende funcionalmente de la LENGUA y la TROMPA.

Con el mú sculo elevador del velo se produce la contracció n tubá rica y con el mú sculo
tensor del velo la apertura tubá rica. Debe haber una acció n sincró nica de ambos para
cumplir la funció n de ventilació n tubá rica del oído medio.

La trompa se abre mediante actividades vegetativas orofaríngeas (por orden de

importancia):
 Succió n
 Masticació n
 Deglució n
 Bostezo
 Reflejo nauseoso

Nos tenemos que apoyar para rehabilitar la funció n del velo. Es necesario y MUY
IMPORTANTE que el niñ o tenga una postura vertical, una respiració n nasal y una buena
masticació n para el desarrollo de la motricidad fina orofacial y de las habilidades
auditivas (evitando la otitis serosa).
 Exploració n del velo por nasofibroscopia (VIDEOS)
 Exploració n del velo por orofaringoscopia (con un depresor)

El velo no se tensa bien cuando hay amígdala hipertró fica (vegetaciones). Cuando hay
ú vula bífida es cuando no se fusiona bien durante el embarazo y puede haber una fisura
submucosa (no se termina de unir las dos mitades del paladar).

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 Incompetencia velofaringea: anató micamente no le pasa nada pero tiene

problemas funcionales (amígdala hipertró fica)

 Insuficiencia del velo es cuando la causa es anató mica (ú vula bífida)

Durante la producció n normal del habla el velo del paladar y la faringe actú an como
vá lvula reguladora del flujo de aire entre las cavidades nasal y oral. Este esfínter se abre
permitiendo el paso de aire a la nasofaringe en las consonantes nasales m y n, causando
resonancia nasal. El esfínter velofaríngeo se cierra dirigiendo el aire a la boca cuando se
producen las vocales y las consonantes orales (todas excepto m y n). Durante el habla
conversacional el esfínter se mueve rá pidamente regulando el paso del aire produciendo
un habla normal. Esa capacidad de abrir y cerrar el esfínter velofaríngeo es lo que se
llama competencia velofaríngea. La incapacidad para cerrar ese esfínter se ha llamado
generalmente incompetencia velofaríngea.

Si bien es cierto que la causa má s conocida de mala funció n del esfínter velofaríngeo es el
paladar hendido pero aú n así hay muchas
otras causas. Si se trata de una causa
estructural (paladar hendido, secuelas de
resecció n por cá ncer, interferencia mecá nica
etc.) se debería llamar insuficiencia
velofaríngea; si la causa es neurogénica
(pará lisis cerebral, distrofias, accidentes
cerebro vasculares, etc.) se debería hablar de
incompetencia velofaríngea; finalmente si se
trata de un problema de aprendizaje en un
paciente con un paladar normal o
adecuadamente reparado (emisiones nasales postoperatoria en pacientes con paladar
funcionalmente reparado, articulaciones compensatorias, hipoacusia severa, etc.) se
debería hablar de mal aprendizaje velofaringeo.

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Para que se inicie el desarrollo fonético- fonoló gico (alrededor del añ o) hay que tener una
postura vertical entre cabeza y cuello, una respiració n nasal y las funciones motoras
orofaríngeas: succió n, masticació n y deglució n. Vamos a ver el desarrollo de las
estructuras orofaríngeas: paladar-velo, trompa de Eustaquio, mandíbula, vestíbulo bucal,
labios y lengua.

La laringe es un ó rgano mú sculo-cartilaginoso mó vil situado en la parte anterior del

cuello, a la altura de las vértebras cervicales C3, C4, C5 y C6. Comunica a la faringe con la
trá quea y forma parte de la vía aérea. Actú a como una vá lvula que impide el paso de los
elementos deglutidos y cuerpos extrañ os hacia el tracto respiratorio inferior. Ademá s
permite el mecanismo de la fonació n diseñ ado específicamente para la producció n de la
voz.

EVALUACIÓ N acú stico perceptual de la voz:

○ Intensidad
○ Tono
○ Timbre

FUNCIONES SISTEMA OROFACIAL

○ Respiració n
○ Fonació n
○ Articulació n
○ Mímica facial
○ Succió n, masticació n y deglució n

4. Desarrollo del macizo facial y cavidad bucal

El desarrollo de las funciones orales, y el crecimiento de la estructura facial, está n

directamente relacionados. La falta de armonía en la evolució n de los factores
estructurales, y/o funcionales, del sistema orofaríngeo, y/o la descoordinació n de sus
integrantes, puede ocasionar serios trastornos en el mismo.

Disposició n de la lengua y el velo:

Lactante: el cerebro cuando el bebé nace ya es el mismo que el del adulto (en tamañ o) y
se va desarrollando la cara durante los tres primeros añ os. La epiglotis es muy pequeñ a y
es como un pétalo de un capullo cerrado. La lengua tiene un desarrollo anató mico casi
completo al nacer, es muy potente. En el recién nacido no hay vestíbulo bucal y no hay
arcada dentaria ni desarrollo ó seo, es la lengua la que se encarga de cerrar la cavidad
bucal, tiene una posició n lingual adelantada, por lo que la cavidad oral está cerrada por la
lengua (anterior) y por el velo (posterior). Lo que en el recién nacido es una necesidad
anató mica, el hecho de tener la lengua en esa posició n, y funcional para mantener la
cavidad bucal cerrada, en el adulto causa patologías como la deglución atípica ya que la
lengua en el adulto se tiene que retraer. En el adulto al crecer vertical, la lengua se curva y

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este sí dispone de vestíbulo bucal, la posició n lingual es en el interior de la boca, la

cavidad oral está cerrada por los labios y la posició n de reposo del velo es sobre la lengua.

5. Crecimiento del macizo facial y vías aerodigestivas superiores

Recién nacido: laringe muy alta, justo debajo de la lengua. En el adulto baja y crece
longitudinalmente. La mandíbula crece hacia delante y hacia abajo y los pó mulos se
ensanchan. En la época de lactació n, la respiració n nasal es obligada, la cavidad oral
cerrada, mandíbula poco desarrollada y ritmo respiratorio rá pido: adaptado a la succió n.

A los 4-6 meses se produce un enderezamiento cabeza-cuello-tronco, ritmo respiratorio

má s lento y mejor control respiratorio, desarrollo mandibular (mayor espacio intraoral),
cambio de alimentació n (6 meses): con cuchara e inicio de la pre-masticació n (por
aplastamiento). Se pasan de funciones automá ticas a funciones voluntarias. Si la
respiració n se hace por la boca (y estar la trompa de Eustaquio má s horizontalizada en
los recién nacidas) la trompa se puede llenar de mocos o no queda ventilado el oído
medio. En el adulto, la trompa de Eustaquio se verticaliza.

A los 6-12 meses: rá pido crecimiento de la cara y un equilibrio de fuerzas, empieza a

desarrollarse el crecimiento del paladar, la aparició n de vestíbulo, la laringe sigue
estando alta. Hay un mayor enderezamiento cabeza-cuello-tronco, desarrollo de encías,
primera dentició n, vestíbulo y cambio de alimentació n: só lido (aunque se le puede seguir
combiná ndolo con la lactancia). Para que la lengua desarrolle su propioceptividad
necesita que la punta lingual esté siempre apoyada dentro de la boca y si la lengua no está
en esa posició n, esa informació n de la lengua no estará llegando a la corteza y tendremos
niñ os con poca sensibilidad lingual por lo que cuando tenemos un niñ o dislá lico tenemos
que evaluar có mo ha sido su deglució n, si ha tenido boca abierta… para evaluar la
sensibilidad propioceptiva de la punta de la lengua (corteza parietal).

Entre los 1-5 años: se produce un enderezamiento de tronco y marcha, faringe y cavum
(regió n de la vía aérea nasal posterior a la apertura piriforme. Las resistencias en este
segmento está n determinadas principalmente por el grado de congestió n del tejido eréctil
de los cornetes y del tabique nasal) siguen creciendo, trompa Eustaquio sigue
elongá ndose. Unidad de maduració n ó rgano- funcional.

En el adulto: no hay oclusió n de arcadas dentarias en reposo. Contacto labial sin un

cierre firme. Lengua apoyada en paladar. Esta es la postura de reposo bucal en el adulto.

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6. Desarrollo normal de las funciones motoras orofaríngeas: succión,

masticación y deglución

La deglución es la 1ª funció n en desarrollarse en el feto (2º trimestre). La deglució n

madura con los cambios de consistencia del alimento. El reflejo de succión comienza en
el 5º mes intrauterino, como acto reflejo. Esta funció n estimula el desarrollo de varios
grupos musculares y de componentes ó seos de cavidad oral, favoreciendo el equilibrio
entre estas estructuras.

La DEGLUCIÓ N NORMAL supone la acció n coordinada de un grupo de estructuras

situadas en cabeza, cuello y tó rax, e implica una secuencia de acontecimientos en los que
unos esfínteres funcionales se abren, para permitir la progresió n del bolo, trasportá ndolo
desde la boca al esó fago, y se cierran tras su paso para impedir falsas rutas y proteger la
vía aérea. Es necesario la coordinació n de mú ltiples mecanismos neuromotores, en los
que participan numerosos grupos musculares de 3 regiones anató micas, inervados por
las ramas motoras y sensitivas de 5 pares craneales (V, VII, IX, X y XII).

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Mecanismo de SUCCIÓ N del lactante

 Cavidad cerrada para la succión:
○ Anterior: esfínter labial y punta lingual
○ Posterior: Velo, base lingual, istmo de fauces
 Acción aspirativa: coordinació n diná mica de mandíbula, labio inferior, lengua.
 Vía respiratoria abierta:
○ Respira mientras succiona
○ Forma bolo lá cteo en cavidad central
○ Deglució n/6-7 succiones (para de respirar y traga). Mientras succiona está
respirando.

La lengua debajo del pezó n para el agarre y elongació n del pezó n (ELEVACIÓ N Y AVANCE
DE PUNTA LINGUAL), después se produce la comprensió n del pezó n (ELEVACIÓ N Y
PRESIÓ N LINGUAL CONTRA PALADAR). Se va formando un bolo en la parte posterior, el
velo sube y la lengua baja para que el bolo pase. Con los movimientos mandibulares va
haciendo presió n dentro de la boca mediante la succió n y libera esa presió n cuando baja
el bolo. La creació n de una hiperpresión intraoral (+) hace que se contraigan las
paredes laterales de faringe y velo, activá ndose así la fase faríngea de la deglució n. El
patró n normal de deglució n y masticació n se da a partir de los 5 añ os. A partir de esta
edad ya tendría que haber cambiado el patró n de deglució n que había tenido.

Existen cuatro fases en la deglució n:

 Fase inicial preparatoria (VOLUNTARIA): La comida se introduce en la boca y se
mastica, mezclá ndose con la saliva, para formar el bolo alimenticio. Se muerde,
ensaliva el bolo y se licua y dá ndole vueltas y formas, cuando está diluido, lo lleva a
la mitad de la boca y se pasa a la siguiente fase. Los labios se encargan de
mantener el cierre anterior de la cavidad, la mandíbula se encarga de masticar.
Para el movimiento del bolo utilizamos toda la lengua (es la primera praxia del
niñ o), tanto con la punta y cuerpo como con base lingual. El velo está bajo y
adherido a la lengua sino habría escapes prematuros de alimento y es fá cil que
entren en vía aérea. Las glá ndulas salivares se encaran de ensalivar el bolo.
 Fase oral (VOLUNTARIA) Una vez formado el bolo alimenticio la lengua, con
ayuda de los labios y los dientes, lo propulsa hacia el fondo de la boca y la faringe.
El inicio es cuando el bolo ya está formado, la punta lingual se apoya sobre el
paladar primario o anterior, el
dorso de la lengua desciende
(depresió n de base lingual) para
que el bolo pase a la parte
posterior de la boca (paladar
blando); el bolo se desplaza hacia
el istmo de las fauces. Al mismo
tiempo tiene que haber una
elevació n del velo del paladar, si el

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velo baja la lengua sube y si la lengua baja el velo sube. A continuació n se produce
un descenso brusco de la base de lengua, elevació n y tensió n del velo, contracció n
de las paredes faríngeas y se impulsa el bolo hacia faringe por el efecto de pistó n
lingual. Esta fase es bá sicamente el transporte del bolo formado hacia la
orofaringe, desde la unió n paladar duro-velo hacia la orofaringe.
 Fase faríngea (INVOLUNTARIA): El bolo alimenticio pasa a la faringe y activa los
receptores sensoriales orofaríngeos, los cuales inician la fase involuntaria o reflejo
de la deglució n, a la vez que la laringe se cierra para evitar la entrada de alimento
y/o líquido a la vía respiratoria.
 Fase esofágica (INVOLUNTARIA): Se inicia con la apertura del EES. El bolo es
propulsado por el esó fago hasta el estó mago por el peristaltismo esofá gico.

Un retraso madurativo de la fase oral de la deglució n sería un caso de deglució n atípica.

7. Cronología del desarrollo embrionario

○ 10-11 semanas: Composició n normal de maxilares y desarrollo del reflejo cierre
mandibular.
○ 12 semana: reflejo deglució n.
○ 18 semanas: reflejo ná useas y movimientos linguales.
○ 32 semanas: succió n y deglució n.

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FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN

La maduración orofacial debe posibilitar para esta fase:
○ Estabilización de mandíbula mediante los musc. elevadores.
○ Sellado labial.
○ Punta lingual tras los incisivos superiores para inicio de movimientos de ondulación
contra paladar y propulsión del bolo.

CRONOLOGÍA FASE ORAL DEGLUCIÓN

○ 5-6 meses: inicio movimientos linguales verticales, la lengua amasa alimentos

contra el paladar.
○ 7 meses: comienzan los movimientos linguales laterales.
○ 12-18 meses: comienzan movimientos rotatorias de mandíbula. Masticació n
bilateral y sellado labial

DENTICIÓN
La dentició n permanente consta de 32 piezas. Se inicia a los 6 añ os, comenzando por los
primeros molares (superiores e inferiores) e incisivos centrales (primero los inferiores).

El diente es un ó rgano anató mico duro, enclavado en los procesos alveolares de los
huesos maxilares y mandíbula, a través de un tipo especial de articulació n llamada
GONFOSIS. Los humanos somos DIFIODONTES, lo que significa que desarrollamos dos
juegos de dientes. La dentició n temporal o decidua (20 dientes de leche) que permanece
hasta los 6 o 7 añ os, y la dentició n permanente (32 piezas dentarias).

RESPIRACIÓN NEONATO

La respiració n es oral hasta los 6 meses:

○ El paladar blando y ú vula termina muy cerca de la epiglotis.

○ La boca es pequeñ a y la lengua ocupa gran parte de cavidad oral. Las cuerdas
vocales presentan una posició n má s elevada, lo que le permite respirar aun
cuando esté lactando y evitar que los líquidos lleguen accidentalmente a la
trá quea.
○ El pequeñ o diá metro de las fosas nasales hace que cualquier obstrucció n dificulte
la respiració n, la alimentació n o el sueñ o.
○ La trompa de Eustaquio má s horizontal y corta, favoreciendo los procesos
otíticos.

RESPIRACIÓN INFANTIL

Entre los 3-6 añ os se produce el mayor crecimiento del tejido linfoepitelial, implicado en
el sistema inmunoló gico. Las amigdalas palatinas y el tejido adenoideo (“vegetaciones”),
como parte de este sistema, presentará n distintos grados de hipertrofia. Esta hipertrofia
puede condicionar una respiració n oral, con repercusiones en la deglució n y sueñ o.

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