Protocolo de Referencia y Contrarreferoncia “ Verrugas Vulgares ” Pagines 72 Elaboration: Sopuembre 2016 Vigenciar 3 aos Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “Verrugas Vulgares” Autores de la Elaboracién ‘Subcomisi6n de Dermatologia : Dr. Gristian Pizarro Dra. Gabriela Araya Dr. Sady Paschel Dr. Nicolas Moya Dra, Gabriela Rodriguez Dr. Claudio San Martin Dra. Ana Sepulveda D. Femando Roman D. Patricia Molina Médico Especialista Dermatologia Hospital Purranque. Médico Especialista Dermatologia Hospital Base San José de Osomo, Médico Especialista Dermatologia Hospital Base San José de Osomo, Medico EDF Hospital San Juan de la Costa Médico EDF CESFAM Entre Lagos, Puyehue. Médico EDF CESFAM Entre Lagos, Puyehue. Médico Referente Continuidad de la Atencién, Depto. Artic. de la Red, Servicio Salud Osomo. Quimico Farmacéutico Gestion Farmacia, Depto. Artic. de la Red, Servicio Salud Osomo. Enfermera Jefe Unidad de Control de Gestion de! Hospital Base San José de Osomo,‘Tabla de contenido 1 OBJETIVOS..... eae 2+ ALCANCE renner ei 3.= DOCUMENTACION DE REFERENCIA 4 RESPONSABLES DE LA EJECUCION. : 5 DEFINICIONES.. : ete 6 DISTRIBUCION Cte ‘7 RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS..... - INTRODUCCION i DEFINICION. see = EPIDEMIOLOGIA f MANIFESTACIONES CLINICAS .. ns 9.- DIAGNOSTICO Y CLINICA DE VERRUGAS VULGARES COMPLICACIONES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL oe 110.- MANEJO CLINICO EN ATENCION PRIMARIA. 11.- CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD ..... - Sete 12.- MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA....... ts pate it VERRUGAS VULGARES 0 PLANTARES:.. VERRUGAS PLANAS: 13.- CRITERIOS DE ALTA.. 14.- CONTRARREFERENCIA, ae 15. FLUJOGRAMAS .... ates are 16.- INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA. 17. AUTORIZACION DEL DOCUMENTO... wemeViVaanoaonnnuaranwwy1. OBJETIVOS Esta Guia es una referencia para la atencién de pacientes con sospecha diagnéstica de Verrugas Vulgares. Sus Objetivos son " Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes con sospecha diagnéstica de Verrugas Vulgares. * Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinacién entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de Referencia y Contrarreferencia. + Elaboracién de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atencion en Ja Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias. Realizar un Diagnéstico adecuado y oportuno de esta patologia. Identificar Criterios de derivacién a nivel secundario segiin corresponda, 2 ALCANCE Este documento aborda la atencién de todo paciente que presente lesiones cuténeas compatibles con verrugas vulgares en todos los niveles de atencién de salud de nuestra Red Asistencial. "Las presentes recomendaciones estan dirigidas a Médicos generales, Médicos de Familia 0 Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osmo, 3.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA + Verrugas. Curso Dermatologia Pedidtrica, Pontificia Universidad Catélica de Chile, 2004, + Virus Papiloma Humano. Curso Dermatologia Enfermedades inflamatorias, post- grado + Radley D, Saah A, Stanley M, Persistent infection with human papillomavirus 16 or 18 is strongly linked with high-grade cervical disease. Hum Vaccin Immunother. 2015 Sep 18:0. + Shahmoradi Z, Assaf F, Al Said H, Khosravani P, Hosseini SM. Topical pyruvic acid (70%) versus topical salicylic acid (16.7%) compound in treatment of plantar warts: A randomized controlled trial. Adv Biomed Res. 2015 May 29:4:113. doi 10.4103/2277-9175.157833, eCollection 2015, * Stensen S, Kjaer SK, Jensen SM, Frederiksen K, Junge J, Iftner T, Munk C. Factors associated with type-specific persistence of high-risk human papillomavirus infection: A population-based study. Int J Cancer.2015 Aug 3. doi: 10.1002fijc.29718,4.- RESPONSABLES DE LA EJECUCION Profesionales Médicos generales, Médicos familiares 0 Médicos especialistasy otros profesionales del nivel primario y secundario de atencion de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno, 5. DEFINICIONES Glosario de Términos: APS Atencién Primaria de Salud CAE Consultorio Adosado de Especialidades CECOSF — Centro Comunitario de Salud Familiar CESFAM — Centro de Salud Familiar FC Ficha Clinica HBSJO Hospital Base San José de Osorno sic Solicitud de interconsulta VPH Virus Papiloma Humano 6,- DISTRIBUCION * Direccién de Departamentos Salud Municipal. * Direccién de Hospitales de Base Comunitaria. * Direccién de Establecimientos Atencién Primaria Salud (CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales). + Box Médico 0 Clinico de los distintos Establecimientos. " Servicios de Urgencia (Servicio Atencién Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural). Nivel Secundario * Unidad de Dermatologia Hospital Base San José de Osorno (HBSJO). + Direccién y Subdireccién Médica de Hospital Base San José de Osorno. + Consultorio Adosado de Especialidades Hospital Base San José de Osorno. 7.- RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS + Direcciones de Establecimientos de Atencién Primaria Salud y Hospitales de Base ‘Comunitaria, * Servicio de Dermatologia Hospital Base San José de Osorno, * Direccién y Subdireccién Médica Hospital Base San José de somo. * Direccién y Subdireccién Gestién Asistencial de Servicio de Salud Osorno.8.- INTRODUCCION DEFINICION Las verrugas son una infeccién viral causada por Virus Papiloma Humano (VPH), el cual 8 un virus DNA que infecta piel y mucosas. Dentro de las verrugas cuténeas existen distintos tipos: vulgares, planas y plantares, las cuales son causadas por distintos tipos de VPH. Las verrugas vulgares y plantares son causadas por VPH 1, 2y 4 y, las verrugas planas por VPH 3 y 10. EPIDEMIOLOGIA La infeccién cutanea por el VPH es comtin en la poblacién en general a cualquier edad Las verrugas se producen en el 10 % de los nifios, con un peak de incidencia entre las, edades de 12 a 16 afios. Las Verrugas no se limitan exclusivamente a la poblacién pedidtrica; hasta el 3,5% de los adultos tendrén verrugas en algin momento. Es mas frecuente en aquellos pacientes con condiciones predisponentes (atopia), alteraciones de la inmunidad celular (VIH+, trasplantados), © que realizan algunas actividades (manipuladores de carne o pescado), Se requiere el contacto directo de piel a piel para el desarrollo de verrugas, Particularmente en piel alterada (maceracién, atopia, etc.) El petiodo de incubacién entre ‘exposicién y expresién clinica se calcula entre 2 y 6 meses en promedio, aunque puede ser mas largo. Las verrugas vulgares representan hasta el 71% de todas las verrugas cutdneas, seguidas en frecuencia por las verrugas plantares y verrugas planas (34 y 4 %, respectivamente). MANIFESTACIONES CLINICAS ~ Verrugas vulgares: Placas 0 excrecencias bien delimitadas, asperas, duras, Nodulares o con superficie irregular. Se observan habitualmente en el dorso de las manos, entre los dedos, periungueales, o en piemas, y raramente en as mucosas. Generaimente son asintométicas (excepto las ubicadas cerca de un punto de presion) y tienen muy escasa capacidad de malignizacién. — Verrugas plantares: Papulas o placas gruesas, endofiticas, situadas en las plantas 0 palmas. Las lesiones a menudo estan cubiertas por una gruesa capa hiperqueratosica. Se caracterizan por ser dolorosas, tener ausencia de dermatoglifos y al afeitar la lesion, se observan vasos trombosados. — Verrugas planas: Se encuentran comtinmente en los nifios. Se observan como multiples papulas de superficie lisa y contomnos irregulares en cara, cuello y manos,9.- DIAGNOSTICO Y CLINICA DE VERRUGAS VULGARES El diagndstico de las verrugas es clinico. En el caso de las verrugas vulgares y plantares se puede raspar con bisturi la superficie en busca de vasos trombosados. Se puede usar Acido acético para identificar lesiones orales causadas por VPH, en este caso al aplicar el Acido acético, las lesiones toman un aspecto caracteristico acetoblanco. En caso de duda diagnéstica por casos atipicos, lesiones poco caracteristicas 0 que se Cuestiona la naturaleza benigna, se puede realizar biopsia mas estudio histolégico. El examen histolégico de las verrugas muestra papilomatosis acompafiada de acantosis, Paraqueratosis e hiperqueratosis. Ademés, si es necesario, se puede realizar estudio de genotipificacién de VPH por técnicas de biologia molecular (PCR) para determinar qué tipo de VPH es el causante de la lesion. COMPLICACIONES En general no tienen complicaciones, sdlo se debe considerar la escasa probabilidad de malignizaci6n de las verrugas vulgares. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dentro del diagnéstico diferencial de las verrugas vulgares se deben considerar las queratosis seborreicas, queratosis actinicas hipertréficas, Nevos melanociticos de tipo intradérmico, acrocordones, fibromas y carcinomas epidermoides. Las verrugas plantares se deben diferenciar de los queratomas plantares y las verrugas planas del liquen plano cutdneo. 10.- MANEJO CLINICO EN ATENCION PRIMARIA Debido a que los medicamentos son de alto costo, las complicaciones son frecuentes, y la atencién primaria no conoce la evolucién de los tratamientos, se sugiere referir a especialidad para asignar tratamiento especifico. Las verrugas cutaéneas generalmente se resuelven sin tratamiento especifico (60 a 70% mejoran solas en un plazo de 3 a 24 meses), por lo que la observacién sin tratamiento es una opcién, Las verrugas vulgares se podran tratar con Verrufilm 0 Duofilm 0 simil (Acido salicilico 16,7% + Acide lactice 16,7% en colodién flexible) uso en las lesiones todas las noches por 4-6 semanas, con un total de uso de 3 meses. Este medicamento NO se encuentra en el arsenal farmacolégico de la Red Asistencial del SSO, y podria ser prescrito a los pacientes como tal, o via receta magistralLas verrugas planas se tratarén con Adapaleno 0.1%, 0 con ac. retinoico 0,025% (no existe en arsenal farmacolégico APS) en dosis creciente, uso en las lesiones todas las Roches por 3 meses. En los establecimientos que cuenten con teledermatologia, se podra utilizar adapaleno 0,1% previa consulta con el especialista. Debido a que APS no cuenta con tratamientos, es factible enviar por teledermatologia el requerimiento de uso de adapaleno para que el clinico decida si el paciente es candidato a este tratamiento. 411.- CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD Derivar con Solicitud de Interconsulta a especialidad dermatologia a todos los pacientes que presenten verrugas vulgares, sea ésta la presentacién principalmente como: Verrugas palmares o plantares. \Verrugas miitipies (3 6 més). Verrugas vulgares con mas de 6 meses de evolucién. Duda diagndstica 0 fracaso a tratamiento. 12.- MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA A todos los pacientes se les realizara anamnesis y examen fisico. Todos los tratamientos estan destinados a realizar destruccién de las lesiones. VERRUGAS VULGARES © PLANTARES: ~ Nitrégeno Liquido: es el tratamiento mas comunmente realizado. Se recomienda ‘cada tres a cuatro semanas. Es un procedimiento moderadamente doloroso y pueden aparecer ampollas, hipo o hiper-pigmentacién post inflamatoria. Las tasas de curacion descritas llegan a un 75%, Otros medicamentos usados son los que se mencionan a continuacién pero no estén disponibles en el arsenal farmacolégico del Hospital Base San José Osomo - Cantha: un agente vesicante que se usa en verrugas recalcitrantes, plantares, en mosaico 0 eriungueales. Sélo se puede usar en piel de adultos sanos, no se debe usar en cara, mucosas ni genitales ni en pacientes diabéticos, con alteracién de la circulacién ni pediatricos. Se aplica en la lesién y se deja actuar de 4 a 24 horas, cada 4 semanas (No disponibles en ef HBSJO). - Cantaridina: del 0,7% al 1%, es una sustancia vesicante extraida de un insecto. Su aplicacién es indolora, aunque puede causar dolor 2 a 24 hrs después al formarse la ampolla. La solucién debe ser lavada y puede aplicarse unguento antibidtico (No disponibles en el HBSJO). ~ Imiquimod: en crema al 5% (Aldara, Imimor, Tocasol) ha mostrado utilidad en el tratamiento de verrugas, sin embargo és un tratamiento relativamente caro, no aprobado por la FDA para verrugas no geritales, y no se encuentra en el arsenal farmacolégico de la Red Asistencial SSO, pero se podria incorporar a través de solicitud en el arsenal farmacologico.— Girugia: en caso de que no tenga éxito alguno de los tratamientos antes descritos 0 Se haya derivado por duda diagnéstica, se realizara biopsia mas estudio histolégico de la lesion. NO se realizard en verrugas palmares y plantares. VERRUGAS PLANAS: El dermatdlogo decidiré caso a caso segtin recursos disponibles, area de piel afectada, exposicion solar, y tipo de paciente, el mejor tratamiento para esta patologia. 13.- CRITERIOS DE ALTA Pacientes que obtengan resolucién esponténea de su cuadro (evolucién natural), © Posterior a tratamiento por especialidad. 14.- CONTRARREFERENCIA Los pacientes serén referidos a Establecimiento de Salud de Origen a través de Solicitud de Interconsulta (SIC) Contrarreferencia donde se indicara fecha de atencién, diagnéstico @ indicaciones, cuando: ~ Obtengan resolucién de su cuadro con el tratamiento asignado. — Deban culminar algin tratamiento en domiciio, con supervision médica, en caso que el clinico determine tratamiento a proseguir en APS, previa contrarreferencia.15.- FLUJOGRAMAS / FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIGN DE PACIENTE PRIMARIA GON I ‘SOSPECHA DE VERRUGAS VULGAR aciente consulta en la Red por LESIONES \VERRUCOSAS DE PIEL “sy Médico APS realiza anamnesis completa, examen fisico y Diagnéstico Diferencial ‘CRITERIOS DE DERIVACION Verruges palmares o plantares, ) 1 Yeruoasmtises Somes). | *Verrugas vuigares con mas de Ls?” 6 meses de evolu. * Duda diagnéstica 0 tacaso a | trataniento, | i i ‘eCumple con criterios de derivacién? eee ee fj DERIVACION A DERMATOLOGIA HBSJOee | FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION SECUNDARIA DE PACIENTECON | ‘SOSPECHA DE VERRUGAS VULGARES I, | Medico Especiastaevaa a paciente con anamesis examen cco ds lesiones i TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS: = Nitrégeno Liquide + Canthacur-simil (Cantaridina 1% + Podofilotoxina 5% + Acido Saliilico 30%) NO DISPONIBLES EN HBSIO + Cantaridina: del 0,7% al 1% NO DISPONIBLES EN HBSIO. ‘ cirucia En caso de que no tenga éxito alguno dels trlamientos antes descrios ose haya detvado pr duda diagnéstca, se eaizara biopsia més esto histolgic del lesion, NO se reaizaré en verrgas palmares y plantares. | ALTA posterior a tratamiento por especiaidad, 0 resalucion espontanea | Derivacion a Nivel Primario ‘aPacientes 1016.- INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA DE PROTOCOLOS RCR EN LA RED ASISTENCIAL DEL. SERVICIO DE SALUD OSORNO Denominacién | Pertinencia en la Referencia | Responsable | Directores de los Establecimientos det Indicador de la Red Asistencial Servicio Salud | Osorno | objetivo ‘Meir fs pertinencia en la Referencia para evalar Ia efectividad ce la funcionalidad dela Red Asistencial. | Descripeién, Esta pertinencia estar orientada a determinar sila referencia fue efectuada de acuerdo a les protocolos validados y consensuedos en 6 CIRA, Excepciones | Nowey | Formula 5 mle cumpen con dervacin de acuerdo a Protocolo e Patologia seleecionads enperodo determinado | x 100 # total SIC nviadas de Patologl selecconads en el misme pertado Rango de fango Max= 100% Valores de | Excelente: 100 a 805 Desempetio | Rangomin= ao% Analisis ceptable: $9.3 80% Defciente: Menos de 80% Fuentede Datos | Sicpar evalua perinencla de Frecuencia | Semestal dertvacin de acuerdo a Protocols | = Fiche Clinica Red Asistencial Atencién Abierta y Cerrada | Usuarios el Servicio Salud Osorno | direcciones de os Establecimientos de la Red Asistenclal Direccién del Servicle Salud Osor ul17.- AUTORIZACION DEL DOCUMENTO. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisién de Dermatologia Representada por Médico Especialista Dermatologia Hospital Purranque Subdirectora Gestion Asistencial Servicio Salud Osorno Consejo Integracién de la Red Asistencial (CIRA) con fecha 22.09.2015 Director Servicio Salud Osorno Dr. Cristian Pizarro Vargas_| Dra. Sandra Jiménez Vargas Dr. Nelson Bello Oyarce ft 3 Or ee cect Gurme se5-062-8 ek 25085-3 12