Malnutrición Por Exceso en La Infancia y Adolescencia

Versión: 1.
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Páginas: 18

“ Malnutrición por Exceso en la Infancia y
Adolescencia “ Elaboración: Agosto 2011

Vigencia: 3 años

Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia
“ Malnutrición por Exceso en la Infancia

y Adolescencia “

Autores de la Elaboración
Subcomisión de Medicina Familiar :
• Sra. Claudia Oñate • Nutricionista Cesfam Practicante

Pablo Araya, Río Negro
• Sra. Iris González • Nutricionista Subdepto. Atención
Sanitaria Servicio Salud Osorno
• Dra. Josefina Matthías • Médico Pediatra Policlínico Nutrición
Infantil Hospital Base Osorno
• Dra. Fabiola Jorge • Médico de Familia Cesfam Dr. Pedro
Jáuregui , Osorno

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INDICE

I. Objetivo 3
II. Alcance 3
III. Documentación de Referencia 3
IV. Responsables de la ejecución 4
V. Definiciones 4
VI. Distribución 5
VII. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 6
VIII. Contenidos específicos del Protocolo 6
1. Nombre Patología y Descripción 6
2. Fundamentos clínicos de sospecha 6
3. Indicación de evaluación , estudio y/ o manejo 6
4. Criterios de Referencia a Especialidad 11
5. Definición de Priorización de Interconsultas referidas 11
6. Documentación requerida 11
7. Flujogramas de Manejo Malnutrición por Exceso:
Flujograma de Manejo Malnutrición por Exceso en < de 6 años 14
Flujograma de Manejo Malnutrición por Exceso en Escolares y 15
Adolescentes
Flujograma de Manejo en Policlínico Malnutrición Infantil HBO 16
8. Contrarreferencia 17
9. Indicador de Pertinencia en la Referencia 18
10. Autorización de Documento 19

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OBJETIVO

GENERAL:
Mejorar la Referencia y Contrarreferencia de los pacientes con diagnóstico de
Malnutrición por Exceso en la Infancia y Adolescencia hasta los 15 años, de la Provincia
de Osorno, a través de la elaboración de un Protocolo adecuado a la realidad y
necesidades locales.
ESPECIFICOS:
Elaborar Flujogramas de decisión-acción para los distintos niveles de atención en la Red
Asistencial.
Realizar un Diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología y sus complicaciones,
con el objetivo de normalizar la velocidad de incremento ponderal individual y prevenir el
desarrollo de otras ECNTs.
Mejorar y Complementar las Estrategias de intervención a Nivel Primario.
Identificar Criterios de derivación desde el Nivel Primario al Nivel Secundario de
Atención de Salud.
Mejorar y Complementar las Estrategias de intervención a Nivel Secundario.
Establecer herramientas de comunicación y coordinación entre los Niveles Primario y
Secundario de la Red.
Identificar criterios de Contrarreferencia desde el Nivel Secundario al Nivel Primario.
Relevar la importancia de los Comités de Nutrición en los distintos establecimientos de
Atención Primaria.

ALCANCE

AREAS CLINICAS:
Equipo Multiprofesional del Programa de Salud Niño/a y Adolescente: Profesionales
Nutricionistas de Atención Primaria y Secundaria, Enfermeras de Atención Primaria,
Médicos Generales, Médicos Familiares, Médicos Pediatras especialistas en Nutrición
Infantil y Endocrinología, Psicólogo, Kinesiólogo, y otros profesionales del Nivel Primario
y Secundario de Atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
SITUACIONES DONDE EL DOCUMENTO DEBE SER APLICADO:
El Protocolo debe ser aplicado en los Establecimientos de Atención Primaria de la Red
Asistencial, CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural, Estaciones Médico Rurales,
CESFAM con Estrategia de Espacios Amigables de Atención del Adolescente, y
Hospitales de baja Complejidad.
A nivel Secundario, se aplicará en el Policlínico de Malnutrición del Hospital Base de
Osorno, Servicio de Pediatría y Consultorio adosado de Especialidades Pediátricas y
Adolescentes.
EXCEPCIONES A SU APLICACION:
Servicios de Urgencia Rural, SAPU, Unidades de Emergencia de Hospitales de baja
complejidad y a Nivel Secundario Unidad de Emergencia del Hospital Base y los
Servicios Clínicos.
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

“Norma de Manejo Ambulatorio de Malnutrición por Exceso y Déficit en el Niño (A)
Menor de 6 Años”. MINSAL. Gobierno de Chile. Año 2007.
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“Norma Técnica de Evaluación Nutricional del Niño de 6 a 18 Años”. MINSAL. Gobierno
de Chile. Año 2003.
“Referencia OMS para la Evaluación Antropométrica para Niños y Niñas de 6 Años”.
MINSAL. Gobierno de Chile. Año 2005.
Sánchez Juan, Cj; Real Collado, Jt. “Malnutrición. Concepto, Clasificación,
Etiopatogenia. Principales Síndromes. Valoración Clínica”. Valencia, España. Medicine.
2002; 08:4669-74. - Vol.08 Núm 87. Consultado en Internet fecha 24 de Junio 2011.
“Aportaciones de la Consultoría Externa a la Definición de la Organización y Gestión del
Sector Sanitario. La Perspectiva desde la Demanda”. José Manuel Freire Campo
Escuela Nacional de Sanidad. Madrid. Rev. Adm. Sanit. 2008; 6 (2):213-24. Consultado
en Internet con fecha 13 de Mayo 2011.
Resultados Proyecto FONIS “Impacto de una Intervención Integral para Adolescentes
con Obesidad” Años 2007 A 2010. Código SA06I20008. Inv. Ppal. Dra. Fabiola Jorge

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Equipo Multiprofesional del Programa de Salud Niño/a y Adolescente: Profesionales
Nutricionistas de Atención Primaria y Secundaria, Enfermeras de Atención Primaria, Médicos
Generales, Médicos Familiares, Médicos Pediatras Especialistas en Nutrición Infantil y
Endocrinología, Psicólogo, Kinesiólogo, y Otros Profesionales del Nivel Primario y Secundario
de Atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud de Osorno.

DEFINICIONES

MALNUTRICION POR EXCESO: alteración de la nutrición por exceso (sobrepeso y
obesidad). Resultado de un desequilibrio entre las necesidades corporales, el gasto
energético y la ingesta de nutrientes. La hipernutrición se origina por una ingesta
excesiva, ejercicio insuficiente, abuso de dietas terapéuticas incluyendo la nutrición
parenteral, excesiva ingesta de vitaminas sobre todo B6, niacina y vitaminas A y C, y de
minerales. En primer lugar, los valores sanguíneos y/o en tejidos de esos nutrientes
cambian; después se producen cambios intracelulares en funciones bioquímicas y
estructura; finalmente, aparecen síntomas y complicaciones.
OBESIDAD: aumento del tejido graso corporal debido a un aumento de la ingestión
calórica relacionada con la velocidad del gasto de energía. Originada en una alteración
endocrina o genética (3-5% de los casos) o bien ser primaria o nutricional (90-95% de
los casos). Sus complicaciones pueden ser psicosociales (trastornos de conducta,
angustia, depresión, baja autoestima, aislamiento, inseguridad) y/o médicas
(correlacionadas directamente con el aumento de grasa corporal, hiperinsulinismo,
dislipidemias, hipertensión arterial, o asociada a otras comorbilidades: apnea del sueño,
alteraciones dermatológicas y ortopédicas).
COMITÉ DE NUTRICION: Comité integrado por el encargado de sector en CESFAM
APS, médico, nutricionista, enfermera, kinesiólogo, matrona, asistente social u otro
profesional en caso necesario, que reúne con al menos dos de sus integrantes (uno de
ellos obligatoriamente el o la nutricionista), para discutir los casos complejos, colaborar
en el manejo y proponer acciones específicas. Su coordinador es responsable de dejar
acta de reuniones, registrar el plan a seguir, y coordinarse con el nivel secundario
(seguimiento del paciente y programar consultorías).
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO:
EN NIÑOS DE 0 A 6 AÑOS: considera la medición de peso, talla, circunferencia
craneana y otros parámetros como pliegues cutáneos y circunferencias corporales; los
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que se correlacionan con edad y entre sí y se comparan con los estándares vigentes.
Conjuga el resultado de la calificación nutricional de los indicadores P/E, P/T, T/E, más
los datos anamnésticos y físicos (curva pondoestatural, antecedentes de peso de
nacimiento, encuesta alimentaria, morbilidades intercurrentes, antecedentes familiares y
otros). Tiene mayor importancia en el menor de 1 año el indicador P/E y en el niño/a
entre el año y los 5 años 11 meses 29 días el indicador P/T.
Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
• Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1 DE y +2 DE
Criterio para el DNI de obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que:
• Tiene su indicador antropométrico P/T = +2 DE

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ENTRE LOS 6 Y LOS 15 años: la evidencia científica
disponible demuestra que IMC presenta mejor correlación que peso/talla con la
composición corporal; considerando grado de maduración sexual, y diferencias
individuales. Incluye IMC y talla, además información alimentaria y antecedentes
personales y familiares del niño: curva de velocidad de crecimiento, estadio de
maduración sexual, peso y talla de los padres, presencia de patologías, antecedentes
familiares de riesgo cardiovascular (obesidad, dislipidemias, infarto o ACV en menores
de 50 años, diabetes mellitus), y otros.
CONSEJERIA: (Relación de Ayuda, Coaching, Entrenamiento de habilidades, Asesoría,
Counseling). Relación individuo-profesional/equipo de salud, o familia-profesional/equipo
de salud; es un proceso de ayuda sobre tomar decisiones acerca de una situación que
altera la dinámica familiar, para que sea tomada de forma voluntaria e informada. La
ayuda no está en el “consejo”, sino en la habilidad de enfocar el problema para que en la
persona se produzca un proceso de reflexión hacia el problema que causa la crisis y
hacia su solución posible. Sus objetivos serán: fomentar la autonomía de las personas
respecto a su ambiente social, profesional y cultural; y brindar herramientas para
afrontar situaciones que alteran la dinámica familiar.
CONSULTORIA: Los servicios sanitarios para funcionar adecuadamente no sólo
precisan de sus herramientas más específicas: profesionales, instalaciones,
equipamientos, medicamentos, etc., también de conocimientos y tecnología
organizativa. La gran diversidad y especialización de conocimientos necesarios de la
medicina moderna hace imposible autoabastecerse sin recurrir a una amplia gama de
expertos externos con los estudios adecuados, conocimiento especializado, con
experiencia acreditada, que sabrán comprender las situaciones y problemas que se le
planteen y puedan dar lineamientos claros, refrescar ideas, transferir conocimientos,
herramientas y habilidades para poder superarlos (consultores; del latín consultus
"asesoramiento").

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Nivel Primario
• Dirección de Departamentos de Salud Municipal.
• Dirección de Hospitales de Baja Complejidad.
• Dirección de Establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y
Estaciones Médico Rurales).
• Box Nutricionistas, Enfermeras, Matronas, Médicos Generales, Médicos Familiares,
Psicólogos, Kinesiólogos y otros profesionales de los Establecimientos de la Red
Asistencial.
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Nivel Secundario
• Policlínico de Nutrición Infantil HBO, Médico Pediatra especialista en Nutrición Infantil.
• Policlínico de Ginecología Infantil, Endocrinología Infantil, Neurología Infantil, Genetista,
Traumatología Infantil y Respiratorio Infantil.
• Box Nutricionistas de Atención Secundaria, Servicio de Pediatría.
• Box Psicólogo de Atención Secundaria, Servicio de Pediatría.
• Box kinesiólogo adjunto a Programa de Nutrición Infantil.
• Dirección de Hospital Base Osorno.
• Centros Ambulatorios de Especialidades (CAE).

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

Nivel Primario
• Directores de Establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y
Estaciones Médico Rurales).
• Profesionales que ejercen la Coordinación de los Comités de Nutrición donde existan.
• Profesional encargado de la Subcomisión de Continuidad Asistencial Permanente área
Medicina Familiar (Dra. Fabiola Jorge).
Nivel Secundario
• Profesional encargada del Centro de Responsabilidad del Niño/a HBO (Dra. Amigo).
• Profesional encargado del Policlínico de Nutrición Infantil HBO; Médico Pediatra
especialista en Nutrición Infantil HBO (Dra. Matthias).
• Asesora de Nutrición del Servicio de Salud Osorno, (Nutricionista Sra. Iris González).
CONTENIDOS ESPECÍFICOS DEL PROTOCOLO

1.- NOMBRE PATOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN:
“MALNUTRICION POR EXCESO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (0-15 AÑOS)”.

-PARA DESCRIPCION VER CAPITULO DEFINICIONES-
2.- FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA.
Indicadores antropométricos de sospecha: alteraciones por exceso de: en el menor

de 1 año el indicador P/E; en el niño/a entre el año y los 5 años 11 meses 29 días el
indicador P/T; y entre los 6 y 15 años: IMC según estadio de maduración sexual.
Indicadores clínicos de sospecha: presencia de acantosis nigricans, desviaciones
ortopédicos fundamentalmente de miembros inferiores, pseudoginecomastia,
pseudohipogonadismo, obesidad abdominal, cuello alado, estrías abdominales, pliegues
dérmicos amplios, otros.
Indicadores psicológicos de sospecha: déficit de autoestima, retraimiento,
aislamiento, alteraciones de autoimagen y conducta alimentaria, depresión, ansiedad,
así como rechazo a actividades grupales, gimnasia o educación física.

3.- INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO.
ESTUDIO Y MANEJO A NIVEL PRIMARIO:
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LACTANTE MENOR DE SEIS MESES

El lactante menor de seis meses alimentado con LME que califica P/T +1 DE o mayor o igual a
+2 DE, debe ser calificado como tal, diagnosticado (DNI) como malnutrición por exceso, con o
sin riesgo y debe ser intervenido en forma especial para mantener una lactancia materna
exitosa. La educación y consejería en alimentación a las madres previene conductas inseguras
y sobreprotectoras que pueden afectar el desarrollo de un patrón alimentario normal, y un
crecimiento óptimo.
NIÑOS DE ENTRE 0 Y HASTA 6 AÑOS:

Con la sospecha diagnóstica en el control de salud infantil, consulta de morbilidad, control de
salud escolar, control psicológico, consulta espontánea, u otras instancias de intervención, el
niño/a ingresará a un plan de intervención nutricional:
PRIMERA CONSULTA NUTRICIONAL: El/la profesional nutricionista, en el plazo de 1 mes

desde la derivación, realizará diagnóstico nutricional integrado, aplicará y clasificará según
pauta de factores de riesgo cardiovascular; elaborará el plan específico de intervención
individual y familiar en alimentación y actividad física y plan de seguimiento, que incluya
consejería en estilo de vida saludable con énfasis en alimentación y actividad física. Será en
este momento entregado el carnet de nutrición que sirva de comunicación-coordinación entre
todas las instancias de salud de la red. La Nutricionista derivará a médico cuando existan
factores de riesgo cardiovascular, con exámenes ya solicitados (estos deberán serhemograma,
glicemia, perfil Lipídico y hepático, orina completa y TSH). Estos exámenes se encuentran
disponibles en Atención Primaria en el momento de la realización de este protocolo en la
mayoría de los establecimientos de la Red.
PLAN DE INTERVENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO SIN

FACTORES DE RIESGO:
• 2 Sesiones Grupales educativos orientados a estilos de vida saludable, especialmente en
temas de alimentación y actividad física. Intervalo de 2 meses entre ambas.
• 3 meses después del último taller grupal el niño(a): reevaluación nutricional; evaluará cambio
de conducta alimentaria y de autocuidado.
-Si cumple con criterios de éxito (entrar en un canal de crecimiento ponderal

normal; descenso del canal de crecimiento ponderal; normalización o freno del
incremento ponderal; detención transitoria del incremento ponderal sin
compromiso del crecimiento en talla) continuarán controles de salud habituales
en los que se deberá monitorear la situación nutricional y reforzar la educación en
estilos de vida saludable.
-Si no cumplen criterios de éxito deberá integrarse al plan del niño(a)
malnutrido(a) con factor de riesgo.
PLAN DE INTERVENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO CON

FACTORES DE RIESGO:
Se incorporan a un plan de intervención y seguimiento multidisciplinario:

• Consulta médica: confirmar la presencia de los hallazgos asociados a la obesidad, evaluar
resultado de exámenes solicitados previamente, diagnósticos asociados a obesidad,
comorbilidad, continuar con esquema de intervención que incluya manejo médico específico, o
evaluar derivación a nivel secundario.
• Desde el control médico, cuando el paciente no haya sido derivado a nivel secundario, se
realiza la segunda Consulta nutricional: Un mes después de la primera consulta nutricional,
Ǧ͹Ǧ

para evaluar adhesividad al tratamiento, con intervención en consejeria individual nutricional.
Problemas y necesidad de cambios en el plan dietético y de actividad física individual y familiar
y enviarlo a Sesiones Grupales Multiprofesionales. Donde sea posible el niño se incorporará a
plan de intervención de actividad física en este momento.
• Se realizarán dos Sesiones Grupales Multiprofesionales con intervalo 40 días entre ambas:
Serán otorgados por nutricionista y médico, con apoyo de psicólogo y kinesiólogo; orientado a
evaluación grupal del tratamiento y sus dificultades, educación en riesgo de complicaciones,
actividad física grupal y orientación en términos de salud mental.
• Tercera Consulta nutricional, evaluación nutricional y de cambio de conducta. Será dado de
alta cuando cumpla CRITERIOS DE EXITO: con refuerzo de las sugerencias de estilos de vida
saludable, continuando controles de salud habituales (monitorear la situación nutricional y
reforzar la educación estilos de vida saludable).
• CUANDO NO CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITO: Reingreso a plan de intervención con
compromiso familiar. Aquí el niño y familia son derivados a evaluación-intervención con
Médico de Salud Familiar y/o Psicólogo por un periodo de 6 meses, manejando siempre el
carnet nutricional para indicaciones y observaciones, transcurridos los cuales se integrará a las
sesiones grupales para repetir el proceso actividad física, sesiones grupales y tercera consulta
nutricional.
NIÑOS DE 6 A 15 AÑOS
Con la sospecha diagnóstica de malnutrición por exceso desde consulta de morbilidad, control
de salud escolar del adolescente (ficha CLAPS/OPS) o desde otras instancias de intervención,
el adolescente ingresará a un plan de intervención nutricional:
PRIMERA CONSULTA NUTRICIONAL: en el plazo de 1 mes, profesional nutricionista realizará
diagnóstico nutricional integrado, aplicará pauta de factores de riesgo de ECNTs y clasificará
según presencia o no de factores de riesgo; determinará la necesidad de derivación para control
médico inmediato (plazo de 15 días) y elaborará el plan específico de intervención y
seguimiento individual y familiar en alimentación y actividad física, que incluya Consejería en
estilo de vida saludable con énfasis en alimentación y actividad física. Al evaluar niños(as)
escolares y adolescentes hay que tener presente el desarrollo de la conducta alimentaria,
identificando las etapas del desarrollo alimentario y reconociendo los elementos psicológicos
que pueden producir desórdenes de ésta. Esto podría motivar la derivación a médico general,
familiar y/o psicólogo en este mismo momento.
Será entregado el carnet de nutrición (comunicación-coordinación entre todas las instancias de
Salud de la Red). La Nutricionista derivará a médico cuando existan factores de riesgo
cardiovascular, con exámenes ya solicitados (hemograma, glicemia, perfil Lipídico y hepático,
orina completa y TSH).
PLAN DE INTERVENCIÓN DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE CON MALNUTRICIÓN POR

EXCESO SIN FACTORES DE RIESGO:
Será citado a la Segunda Consulta nutricional: un mes después de la primera consulta

nutricional, evalúa adhesividad al tratamiento, y consejeria individual nutricional. Problemas y
necesidad de cambios en el plan dietético y de actividad física individual y familiar y enviarlo a
Sesiones Grupales. Donde sea posible el adolescente se incorporará a plan de intervención de
actividad física.
• Se realizarán dos Sesiones Grupales: otorgados por nutricionista y médico, con apoyo de
psicólogo y kinesiólogo; orientado a evaluación grupal del tratamiento y sus dificultades,
educación en riesgo de complicaciones, actividad física grupal y orientación en términos de
salud mental.
• Tercera Consulta nutricional, (3 meses después de la segunda) realizando evaluación
nutricional y de cambio de conducta.
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-Será DADO DE ALTA CON COMPROMISO FAMILIAR cuando Cumpla CRITERIOS DE
EXITO: con refuerzo de las sugerencias de estilos de vida saludable.
-el adolescente Podrá incorporarse nuevamente y en cualquier momento al plan de
intervención nutricional desde consulta de morbilidad, control de salud escolar del
adolescente (ficha CLAPS/OPS) o desde otras instancias de intervención.
-CUANDO NO CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITO el adolescente y su familia son
derivados a evaluación-intervención con Médico de Salud Familiar y/o Psicólogo
por un periodo de 6 meses, manejando siempre el carnet nutricional para indicaciones y
observaciones, transcurridos los cuales se realizara una reevaluación de criterios de
éxito. Si estos se han cumplido el adolescente ingresará a sesiones grupales y
posteriormente a la tercera consulta nutricional donde se evaluará alta de la
intervención. Si no se han cumplido reingresará para reevaluación iniciando el proceso
desde la primera consulta nutricional.

PLAN DE INTERVENCIÓN DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE CON MALNUTRICIÓN POR
EXCESO CON FACTORES DE RIESGO:
Se incorporan a un plan de intervención y seguimiento multidisciplinario:

• Primera Consulta médica: confirmar la presencia de los hallazgos asociados a la obesidad,
evaluar exámenes solicitado, diagnósticos asociados a obesidad, comorbilidad, continuar con
esquema de intervención que incluya manejo médico específico, o bien evaluar la derivación a
nivel secundario.
• Desde el primer control médico, cuando se requiera mayor claridad diagnóstica, y donde
exista disponibilidad, se solicitarán desde atención primaria exámenes complementarios, tales
como insulina basal, test de tolerancia a la glucosa oral, electrocardiograma, toma seriada de
presión y cuando existan alteraciones en el perfil hepático, una Ecotomografía de abdomen.
Tanto la insulina basal como la Ecotomografía Abdominal no están disponibles en este
momento en Atención Primaria, y son solicitados en caso necesario en el Policlínico de
Nutrición Infantil del HBO. Estudios locales y recientes, realizados con adolescentes con
obesidad de nuestras poblaciones en Osorno (Jorge F. et al) demuestran que el
síndrome metabólico está presente en casi la mitad de los casos, que la medición de la
glicemia no tiene utilidad real en el diagnóstico de síndrome metabólico en los
adolescentes de nuestras poblaciones y en la evaluación de su real riesgo
cardiovascular, y si lo tiene la insulinemia basal, ya que los niveles de hiperinsulinismo
encontrados superan el 40%, lo que ha llevado a plantear modificar la escala de
evaluación del síndrome metabólico a nivel nacional. Si el objetivo es la detección de
factores de riesgo cardiovascular y la prevención de ECNTs esto debe ser realizado
midiendo insulina, HOMA, y tolerancia a la glucosa principalmente. Además se
encuentran niveles altos de dislipidemias y esteatosis hepática, incluso esteatohepatitis,
lo que justifica la solicitud de la Ecotomografía Abdominal. Se espera que la inclusión de
ambos exámenes en Atención Primaria (solicitada por médico del Comité de Nutrición y
siempre que los exámenes previos lo justifiquen) esté resuelta en la revisión del
Protocolo para el año 2012.
En la Segunda Consulta Médica se decidirá mantener al paciente en el plan de intervención

multidisciplinario en atención primaria o bien derivar a nivel Secundario, según los hallazgos y
los diagnósticos que se realicen este momento.
+si permanece en APS, se realiza la Segunda Consulta Nutricional: a 45 días de la primera,
evaluar adhesividad a tratamiento, y consejería individual nutricional. Problemas y necesidad de
cambios en el plan dietético y de actividad física individual y familiar y enviarlo a Sesiones
Grupales. Donde sea posible el niño se incorporará a plan de intervención de actividad física en
este momento.
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• Se realizarán dos Sesiones Grupales Multiprofesionales: otorgados por nutricionista y
médico, con apoyo de psicólogo y kinesiólogo; orientado a evaluación grupal del tratamiento y
sus dificultades, educación en riesgo de complicaciones, actividad física grupal y orientación en
términos de salud mental.
Tercera Consulta nutricional, (3 meses después de la segunda) realizará evaluación
nutricional y de cambio de conducta.
-Será dado de “ALTA CON COMPROMISO FAMILIAR” cuando cumpla CRITERIOS DE
EXITO: con refuerzo de las sugerencias de estilos de vida saludable.
-el adolescente podrá incorporarse nuevamente y en cualquier momento al plan de intervención
nutricional.
-Cuando no cumple CRITERIOS DE ÉXITO el adolescente y su familia son derivados a
evaluación-intervención con Médico de Salud Familiar y/o Psicólogo por un periodo de 6
meses, manejando siempre el carnet nutricional para indicaciones y observaciones,
transcurridos los cuales se realizará una reevaluación de criterios de éxito. Si se cumplen el
adolescente ingresará a sesiones grupales y posteriormente a la tercera consulta nutricional
donde se evaluará alta de la intervención. Si no se cumplen deberá reingresar a reevaluación
iniciando el proceso desde la primera consulta.

ESTUDIO Y MANEJO A NIVEL SECUNDARIO:
PRIMERA CONSULTA Médico Pediatra subespecialista en Nutrición

El paciente ingresa y se realiza una anamnesis completa con los datos de:
1) Antecedentes perinatales: PN, talla, EG, patologías asociadas
2) Lactancia materna, duración
3) Vacunas
3) Antecedentes personales mórbidos y patologías asociadas
4) Antecedentes familiares de: Obesidad, HTA, DM, Patologías coronarias
5) Encuesta alimentaria
6) Evolución de su estado nutritivo hasta la fecha.
Se realiza examen físico completo: Parámetros antropométricos: Peso, talla, perímetro de
cintura (realizado por el médico); Evaluación de PA; Examen físico segmentario con especial
énfasis en búsqueda de acantosis, estrías violáceas, dorso de búfalo, hirsutismo, movilidad de
articulaciones, bocio, grado de Taner de desarrollo puberal.
Se realiza un diagnóstico nutricional integrado con los parámetros antropométricos y se
solicitan exámenes (Hemograma, Perfil bioquímico, Perfil Hepático, Perfil lipídico, Perfil tiroideo
e Insulinemia basal) para diagnosticar Síndrome Metabólico y complicaciones asociadas.

CONTROLES Médico Pediatra subespecialista en Nutrición
Se realizan controles mensuales, se evalúan los parámetros antropométricos completos en
cada consulta y se dan indicaciones de alimentación detalladamente y de actividad física. Se
controlan exámenes cada 2 meses para ver evolución de SM y/o complicaciones asociadas.
Los exámenes solicitados los determina en cada caso el subespecialista según evolución y
patologías en cada paciente. Si después de 3 meses de tratamiento bien llevado con dieta y
ejercicio persiste con Resistencia Insulínica se inicia tratamiento con metformina oral (850 mg /
día en pacientes escolares), medicamento recetado por subespecialista y entregado en
farmacia del HBO mensualmente y se insiste en la necesidad de actividad física. Si presenta
dislipidemia después de 3 meses de tratamiento bien llevado con dieta y ejercicio se inicia
tratamiento con fitosteroles y/o aceite 0mega 3* y muy ocasionalmente en pacientes que lo
requieran se indica uso de lovastatina con monitorización de función hepática. La dosis es
indicada en cada paciente por médico subespecialista y el medicamento lo retira el paciente
mensualmente en farmacia del HBO, siempre que exista disponibilidad del mismo.
(*En el momento actual el costo de fitosteroles y omega 3 es asumido por el paciente).
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Controles con nutricionista:

Cada 2 meses intercalados con controles médicos. Se controlan parámetros antropométricos,
cálculo de ingesta calórica y proteica y refuerzo de indicaciones de alimentación saludable.
Controles por psicólogo: evaluación al ingresar el paciente y si detecta algún trastorno
que requiera de su manejo posterior realizará controles mensuales.
Kinesioterapia: se le derivan pacientes que no pueden realizar una actividad deportiva
por alguna patología asociada o secundaria y que requieran un ejercicio controlado por
profesional de la salud. Para pacientes que no cuentan con actividades
extracurriculares en su colegio y que no tienen otra posibilidad de realizar actividad
física.
Derivación a otras subespecialidades médicas del nivel secundario:
1.-Controles con Ginecología Infantil: Se deriva a pacientes con sospecha de SOP, para
evaluación ginecológica y su manejo
2.-Controles con Endocrinología Infantil: Se deriva a pacientes con sospecha de
endocrinopatías asociadas para su evaluación y manejo
3.-Controles con Neurología Infantil: Se deriva a pacientes con sospecha de neuropatías
4.-Controles con Genetista: Se deriva a pacientes con sospecha de genetopatías
5.-Controles con Traumatología Infantil: Se deriva a pacientes con problemas ortopédicos y
traumatológicos
6.-Controles con Respiratorio Infantil: Se deriva a pacientes con asma asociada, sospecha
de apnea obstructiva que requiera oxigenoterapia u otro apoyo respiratorio.
Cuando el recurso nutricionista, psicólogo o kinesiólogo del policlínico de Nutrición Infantil y del
adolescente no exista o sea insuficiente según la demanda, el Médico Pediatra subespecialista
en Nutrición utilizará el recurso disponible de la Atención Primaria, debiendo establecerse
la coordinación adecuada.
4.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD DESDE APS
LACTANTES Y PRE-ESCOLARES (1 a 6 años)

1.- Obesidad (P/E, P/T >+2DS) sin respuesta a tto. En poli por 1 año.
2.- Obesidad asociada a: T/E < -2DS; HTA; Genetopatías; Endocrinopatías; Neuropatías
ESCOLARES Y ADOLESCENTES (6 a 15 años):

1.-Obesidad (IMC> p95) sin respuesta a tto. en poli por 1 año.
2.- Obesidad con Síndrome metabólico (PC> P90 más 2 factores: Col HDL < 45mg/dl,
TG > 150 mg/dl, Glicemia > 100 mg%, u HOMA > 2.5, PA > a P90 para edad, sexo y
talla)
3.- Obesidad con complicaciones: Apnea del sueño; Síndrome de Perthes (dolor
invalidante de cadera y/o rodilla); Síndrome de Cushing (cara de luna, cuello búfalo,
estrías violáceas); Genetopatías; Trastornos conducta alimentaria.
CASOS DE EXCLUSION
1. Cuando no exista compromiso familiar demostrado durante el tratamiento en APS.
2. Negación explícita de la familia, para lo cual se dejará constancia en documento
escrito.
Incluimos aquí el ítem CONSULTORIAS: programadas para ser realizadas regularmente en
todos los establecimientos de la Red siempre que sea posible. Si no lo fuera, la solicitud de
consultoría será realizada personalmente por el coordinador del Comité de Nutrición de cada
Centro participando en ella los miembros del Comité, otros profesionales con interés especial en
ǦͳͳǦ

los temas a tratar y el “consultor”; Medico Pediatra encargado del Policlínico de Nutrición Infantil
H.B.O (Dra. Matthías).
5.- DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE

RESPUESTA
PRIORIZACION:
lactantes y preescolares con obesidad asociada a comorbilidad (punto 2 de criterios de
referencia),
escolares y adolescentes con síndrome metabólico o complicaciones asociadas (puntos
2 y 3 de criterios de referencia).
TIEMPOS DE RESPUESTA: Para el protocolo infantil se respetan los tiempos presentes en el

manual vigente a la fecha para Malnutrición Infantil del MINSAL. Se ha agregado en el plazo de
reincorporación al programa de manejo con compromiso familiar explicito, este tiempo de 6
meses, para la evaluación y seguimiento del paciente por Médico familiar y Psicólogo. En el
caso del protocolo de adolescentes, se intentará cumplir los mismos tiempos de espera fijados
para el niño menor de seis años (ver flujograma).
6.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA (CLÍNICA Y ADMINISTRATIVA).
DOCUMENTACION CLINICA REQUERIDA:

Estos datos constarán en la ficha clínica papel o electrónica de la Atención Primaria, y se harán
constar adjuntándolas a la derivación a través de la Interconsulta. Los más relevantes deben
anotarse en el carnet de nutrición que se utilizará en este programa para dar cumplimiento a
este protocolo.

Resultado de exámenes: hemograma, glicemia, perfil Lipídico y hepático, orina completa y
TSH. Hemograma y presión arterial de consultas de seguimiento. En caso de haberse
solicitado, se indicará el resultado de la insulina basal, test de tolerancia a la glucosa oral,
electrocardiograma, toma seriada de presión y Ecotomografía de abdomen.
Adjuntar datos de peso, talla, tanner e IMC, presión arterial, e índice HOMA.
Antecedentes personales, evaluación nutricional, y antecedentes familiares.
Diagnóstico Nutricional Integrado.
Diagnósticos médicos, Diagnósticos psicológicos y los socio familiares que correspondan.
DOCUMENTACION ADMINISTRATIVA REQUERIDA:

o Equipo de trabajo identificado en la red de salud, con nombre, apellido, lugar
de trabajo y numero telefónico, móvil y/o correo electrónico, para permitir
coordinación mucho mas fluida, directa y cordial.
o Ficha clínica del paciente cuando se trate de casos a evaluar en consultoría o
comité de nutrición.
o Carnet de nutrición de referencia y contrarreferencia. Este servirá para referir
desde nivel secundario a nivel primario a cualquiera de los profesionales del
comité de nutrición, además de psicólogo, kinesiólogo u otros, así como para
informar desde atención primaria a secundaria y viceversa nuevos resultados de
exámenes, avances de tratamiento, asistencia a controles, compromiso familiar,
etc. Será de utilidad para solicitar hora de atención en el centro de salud APS,
también cuando exista necesidad de retirar medicamentos, en farmacia del
respectivo establecimiento.
o Documento de Interconsulta generado para la referencia.
ǦͳʹǦ
7.- FLUJOGRAMAS MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO EN LA INFANCIA Y LA

ADOLESCENCIA.

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICIÓN POR EXCESO
EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS EN APS

Atención de salud Derivación desde Consulta
a nivel primario otras instancias de
la Red
espontánea
*1 mes
&DUQHW
qFRQVXOWD1XWULFLRQDO 1XWULFLRQDO
',$*1267,&21875,&,21$/,17(*5$'2
$SOLFDFL´Q)$&725(6'(5,(6*2&$5',29$6&8/$5
)RUPXODFL×Q SODQ GH WUDWDPLHQWR (175(*$ &$51(7 '( &21752/ 1875,&,21$/

6ROLFLWXGGH
([iPHQHV ͑&RQWURO
Ǭ7,(1(
6L
'HODERUDWRULR 0±GLFR
)$&725(6
'(5,(6*2"
&DUQHW
1R 1XWULFLRQDO
1R
6HVL×Q ͐&RQVXOWD
1XWULFL×Q
*UXSDO(GXFDWLYD Ǭ&XPSOHFRQ
&RQVHMHUÀDLQGLYLGXDO1XWULFLRQDO
&ULWHULRVD
*2 meses 'HULYDFL×Q͑"
6HVL×Q *40 días
*UXSDO(GXFDWLYD SIC
6L
*3 meses 6HVL×Q*UXSDO0XOWLSURIHVLRQDO
1LYHO
6HFXQGDULRD
&RQVXOWDLQGLYLGXDO
(YDOXDFL×QFDPELRGH 3ROLGH *40 días
&RQGXFWD 1XWULFL×Q
,QIDQWLO
6HVL×Q*UXSDO0XOWLSURIHVLRQDO

6L 1R
&RQWLQXDU Ǭ&XPSOH
&RQWURO &ULWHULRV
'H±[LWR"
6DOXG,QIDQWLO ͐&RQVXOWD1XWULFL×Q
(YDOXDFLyQFDPELRGHFRQGXFWD

$/7$
Ǭ&XPSOH 6L
&RQYLJLODQFLDHQHO
&ULWHULRVGH
±[LWR"
&RQWUROGH6DOXG
,QIDQWLO

1R

*6 meses
5HLQJUHVRGHVSX±V (YDOXDFL×Q0±GLFRGH6DOXG)DPLOLDU
GHPHVHVFRQ \R3VLF×ORJR
FRPSURPLVRIDPLOLDU
Ǧͳ͵Ǧ

EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES EN APS

Atención de salud Derivación desde otras Consulta
a nivel primario instancias de la Red espontánea

*1 mes
q
FRQVXOWD1XWULFLRQDO
',$*1267,&21875,&,21$/,17(*5$'2 &DUQHW
$3/,&$&,11)$&725(6'(5,(6*2&$5',29$6&8/$5 1XWULFLRQDO
)RUPXODFL×QSODQGHWUDWDPLHQWR(175(*$&$51(7'(&21752/1875,&,21$/

6ROLFLWXGGH

Ǭ7,(1(
([iPHQHV q

6L 'H &RQWURO
)$&725(6 ODERUDWRULR 0±GLFR
*
5 días
'(5,(6*2"

1R
q
*1 mes
&RQWURO 6ROLFLWXGGH
6HVL×Q &DUQHW 0HGLFR 2WURVH[PHQHV
*UXSDO(GXFDWLYD 1XWULFLRQDO GHODERUDWRULR
*45
1R
6HVL×Q GD&RQVXOWD1XWULFL×Q días
*UXSDO(GXFDWLYD Ǭ&XPSOHFRQ &RQVHMHUÀDLQGLYLGXDOQXWULFLRQDO
&ULWHULRVD
'HULYDFL×Q
&RQVXOWDLQGLYLGXDO
͑"
(YDOXDFL×QFDPELRGH&RQGXFWD 6HVL×Q*UXSDO
6L SIC 0XOWLSURIHVLRQDO

1LYHO
6L
Ǭ&XPSOH
6HFXQGDULRD *3 meses
3ROLGH
$/7$ &ULWHULRV
1XWULFL×Q
'H±[LWR"
FRQ
FRPSURPLVR
,QIDQWLO
6HVL×Q*UXSDO ,QWHUYHQFL×QHQ
IDPLOLDU 0XOWLSURIHVLRQDO DFWLYLGDGIÀVLFD
1R

D&RQVXOWD1XWULFL×Q
(YDOXDFLyQFDPELRGHFRQGXFWD

6L
$/7$FRQ
Ǭ&XPSOH
&ULWHULRV'H FRPSURPLVR
IDPLOLDU
±[LWR"
1R

(YDOXDFL×Q0HGLFR6DOXG)DPLOLDU
\R3VLF×ORJR
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EN POLICLINICO MALNUTRICION INFANTIL HBO

ȋǡǡÀǡ
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*C/2 MESES
ȋ×À×Ȁǡ
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SIC

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*C/2 meses
SWKPGUKQVGTCRKC 4GGXCNWCEK óP
*C/1 mes Intercalados %CFCOGUGU
Con médico

1R

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0+8'.5'%70&#4+1
&DUQHW 6L
1XWULFLRQDO

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8.- CONTRARREFERENCIA (INDICACIONES DE SEGUIMIENTO Y/O MANEJO EN APS,
DOCUMENTACIÓN A UTILIZAR, ETC.).
Cuando el niño/adolescente es incorporado en ATENCION PRIMARIA al PLAN DE

INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL NIÑO(A) /ADOLESCENTE
CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO CON FACTORES DE RIESGO, debe ser evaluado en
una primera consulta médica. Son evaluados exámenes, se realizan diagnósticos, necesidad de
presentar el caso en Comité de Nutrición y allá decidir la necesidad de Consultoría. Si es
necesario el niño/adolescente se deriva a nivel secundario, con interconsulta, hacia el policlínico
de nutrición infantil. Tanto el resultado de los exámenes como los diagnósticos y las razones de
la derivación constarán en el carnet nutricional. En el caso de la evaluación en escolares y
adolescentes la derivación puede ser realizada en el segundo control médico, en ambos casos
el plazo ideal para el primer control en el Policlínico de Nutrición del Hospital Base es de 1 mes.
En este punto se realizará COMPLEMENTARIEDAD DE ACCIONES, ya que simultáneamente

el paciente estará en control médico especializado y a la vez en control nutricional, psicológico y
de intervención familiar en su Centro de Salud si se diera el caso.
-En el caso que el paciente deba ser manejado en conjunto entre nivel primario y
secundario para complementariedad de acciones, léase, control con pediatra
nutrióloga en atención secundaria, y control con médico familiar y/o psicólogo en
atención primaria, se utilizará el carné de nutrición para coordinar acciones y
tiempos entre controles, como forma de mantener comunicación permanente y
conocimiento de actividades realizadas por ambas áreas de la atención. En este
caso, NO EXISTE CONTRARREFERENCIA POR ALTA SINO TRABAJO
CONJUNTO Y COORDINADO.

CONTRARREFERENCIA A NIVEL PRIMARIO:
Al dar de alta al paciente en Atención Secundaria se enviará evolución con exámenes
realizados y pauta de manejo y de reenvío a Nivel Primario, lo que deberá constar en su carnet
nutricional, que servirá como documento de contrarreferencia.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA:
Menores de 6 años obesos: Con 3 controles sucesivos en sobrepeso: P/T < a 2DS
Mayores de 6 años obesos: Con 3 controles sucesivos en sobrepeso: IMC < p95
Obesos con S metabólico resuelto: Con 3 controles sucesivos en sobrepeso: IMC <
p95 y con: Colesterol HDL > 45 mg/dl; Triglicéridos < 150 mg/dl; Glicemia< 100 mg%;
HOMA < 2,5; PA < p90 para edad sexo y talla.
Obesos con complicaciones en vías de resolución: Con 3 controles sucesivos en
sobrepeso: IMC < p95 y con Complicaciones en control y tratamiento por los distintos
subespecialistas del nivel secundario.

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,QGLFDGRU3HUWLQHQFLDHQOD5HIHUHQFLDGH3URWRFRORV5&5
HQOD5HG$VLVWHQFLDO6HUYLFLR6DOXG2VRUQR

'HQRPLQDFLyQGHO 3HUWLQHQFLDHQOD5HIHUHQFLD 5HVSRQVDEOH 'LUHFWRUHVGHORV
,QGLFDGRU (VWDEOHFLPLHQWRVGH
OD5HG$VLVWHQFLDO
6HUYLFLR6DOXG
2VRUQR
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X 100
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GHDFXHUGRD3URWRFRORV
)LFKD&OtQLFD

1LYHOHVGH$SOLFDFLyQ 5HG$VLVWHQFLDO$WHQFLyQ 8VXDULRV 'LUHFFLRQHVGHORV
$ELHUWD\&HUUDGDGHO (VWDEOHFLPLHQWRVGHOD5HG
6HUYLFLR6DOXG2VRUQR $VLVWHQFLDO
'LUHFFLyQGHO6HUYLFLR6DOXG
2VRUQR
Ǧͳ͹Ǧ
AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Subcomisión de Medicina Jefe (S) Depto. Consejo Integración de la Red

Familiar Subdirección Gestión Asistencial (CIRA) con fecha
Comisión Continuidad Asistencial 14.09.2011
Asistencial Servicio Salud Osorno Presidido por el Director
Coordinadora Servicio Salud Osorno
Dra. Fabiola Jorge Mora Dra. Melita Albrecht Scholz Sr. Marcelo Larrondo Calderón

ǦͳͺǦ

Malnutrición Por Exceso en La Infancia y Adolescencia

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Malnutrición Por Exceso en La Infancia y Adolescencia

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Versión: 1.

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Páginas: 18

“ Malnutrición por Exceso en la Infancia

Subcomisión de Medicina Familiar :

• Sra. Claudia Oñate • Nutricionista Cesfam Practicante

CONTENIDOS ESPECÍFICOS DEL PROTOCOLO

“MALNUTRICION POR EXCESO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (0-15 AÑOS)”.

2.- FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA.

Indicadores antropométricos de sospecha: alteraciones por exceso de: en el menor

ESTUDIO Y MANEJO A NIVEL PRIMARIO:

LACTANTE MENOR DE SEIS MESES

NIÑOS DE ENTRE 0 Y HASTA 6 AÑOS:

PRIMERA CONSULTA NUTRICIONAL: El/la profesional nutricionista, en el plazo de 1 mes

PLAN DE INTERVENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO SIN

-Si cumple con criterios de éxito (entrar en un canal de crecimiento ponderal

PLAN DE INTERVENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO CON

Se incorporan a un plan de intervención y seguimiento multidisciplinario:

PLAN DE INTERVENCIÓN DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE CON MALNUTRICIÓN POR

Será citado a la Segunda Consulta nutricional: un mes después de la primera consulta

Se incorporan a un plan de intervención y seguimiento multidisciplinario:

En la Segunda Consulta Médica se decidirá mantener al paciente en el plan de intervención

PRIMERA CONSULTA Médico Pediatra subespecialista en Nutrición

Controles con nutricionista:

4.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD DESDE APS

LACTANTES Y PRE-ESCOLARES (1 a 6 años)

ESCOLARES Y ADOLESCENTES (6 a 15 años):

5.- DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE

TIEMPOS DE RESPUESTA: Para el protocolo infantil se respetan los tiempos presentes en el

6.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA (CLÍNICA Y ADMINISTRATIVA).

DOCUMENTACION CLINICA REQUERIDA:

DOCUMENTACION ADMINISTRATIVA REQUERIDA:

7.- FLUJOGRAMAS MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO EN LA INFANCIA Y LA

Cuando el niño/adolescente es incorporado en ATENCION PRIMARIA al PLAN DE

En este punto se realizará COMPLEMENTARIEDAD DE ACCIONES, ya que simultáneamente

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Subcomisión de Medicina Jefe (S) Depto. Consejo Integración de la Red

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