Version 10 ] Protocole de Reforenciay Gontavretereneia Paginas 1 “ Onicomicosis en Adultos “ . | [Emision: Junioa1e——) Vigenciar Sahos Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “ONICOMICOSIS EN ADULTOS” Autores de la Elaboracién ‘Subcomisién de Dermatologia : = Dr. Cristian Pizarro Médico Especi de Purranque. ‘a Dermatologia Hospital = Dr. Nicolas Moya Médico en Etapa de Destinacion y Formacién Hospital San Juan de la Costa. = QF. Femando Roman ‘Quimico-Farmacelitico Gestién de Farmacia, Departamento Articulacién de la Res, Servicio Salud Osorno. = Dra. Ana Septiveda Médico Referente Continuidad de la Atencién, Departamento Articulacién de la Red, Servicio Salud Osomo.INDICE 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DOCUMENTACION DE REFERENCIA 4. RESPONSABLES DE LA EJECUCION 5. DISTRIBUCION 4. RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS./ UNIDADES ENCARGADAS 7. INTRODUCCION 8. DIAGNOSTICO Y CLINICA DE ONICOMICOSIS 9. MANEJC CLINICO EN ATENCION PRIMARIA 10. CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD 11. MANEJO CLINICO EN ATENCION SECUNDARIA 12, CONTRARREFERENCIA 13. FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION PRIMARIA DE ONICOMICOSIS 14, FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION SECUNDARIA DE onicomicosis 15. INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA, 16, AUTORIZACION DEL DOCUMENTO CO OVO RRR RHO Y 12OBJETIVOS Esta Guie es una referencia para la atencién de pacientes Adultos con sospecha diagnéstica de Onicomicosis. Sus Objetivos son: Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes Adultos con sospecha diagnéstica de Onicomicosis. Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinacién entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de Referencia y Contrarreferenci. Elaboracién de flujogramas de acciones para los distintos Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias. eles de atencién en la Red Realizar un Diagnéstico adecuado y oportuno de esta patologia. Identificar Criterios de derivacién a nivel secundario segin corresponde. Mejorar Arsenal Farmacolégico en Atencién Primaria para asi aumentar la resolutividad ALCANCE Este documento aborda la atencién de todo paciente Adulto que presente lesiones ungueales compatibles con Onicomicosis en todos los niveles de atencién de salud de nuestra Red Asistencial. Establece recomendaciones para el manejo de la Onicomicosis en Adultos. Las presentes recomendaciones estan dirigidas a Médicos generales, Médicos de Familia 0 Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. DOCUMENTAGION DE REFERENCIA Fitzpatrick 8va edicion 2014. “Micosis superficiales’. Elsevier E Darkes MJ et cols. Terbinafine: a review of its use in onychomycosis in adults. Am J Clin Dermatol. 2003;4(1):39-65. Bolognia 10a edicion 2013 “Micosis’. Mosby Ed. Onicomicosis. Curso Dermatologia, post-grado Dermatologia Universidad de Chile. RESPONSABLES DE LA EJECUCION. Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial de! Servicio de Salud Osomo.DISTRIBUCION Nivel Primario = Direccién de Departamentos Salud Municipal. * Direccién de Hospitales de Base Comunitaria. * Direccién de Establecimientos Atencién Primaria Salud (CESFAM, CECOSF, Posts de Salud Rural y Estaciones Médico Rureles). "Box Médico 0 Clinico de los distintos Establecimientos. "Servicios de Urgeneia (Servicio Atencién Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural). Nivel Secundario = Unidad de Dermatologia Hospital Base San José de Osorno. * Direccién de Hospital Base San José de Osomo. * Centro Adosado de Especialidades Hospital Base San José de Osorno. RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de Atencién Primaria Saluc. Unidad de Dermatologia Hospital Base San José de Osorno, Centro Adosado de Especialidades Hospital Base San José de Osorno. Direccién Hospital Base San José de Osorno. Direccién de Servicio de Salud Osomo. INTRODUCCION DEFINICION La Onicomicosis es la invasién de la lémina, lecho e incluso la matriz ungueal, por hongos. La principal causa de onicomicosis son los hongos dermatofites, los que pueden ser antropofilicos, Zoofilicos © geofilicos. Otros hongos causantes son las especies de céndidas, y hongos dematiéceos 0 que provocan coloracién (Fusarium, Scopulariopsis, etc). La onicomicosis es una patologia altamente prevalente en la poblacién general, asociéndose a pobreza y carencias socioeconémicas. EPIDEMIOLOGIA Se estima que un 12% de los adultos presenta esta patologia, lo que puede alcanzar a un 40% en adultos mayores. La deprivacién socioeconémica esta fuertemente arraigada a esta patologia. Casi un 80% afecta a las ufias de las pies, un 15% a ufias de manos, y un 3% es un Proceso mixto. Influyen la edad del paciente, el uso de zapatos ajustados, y la activided deportiva.DIAGNOSTICO Y CLINICA DE ONICOMICOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS La injeccién se origina casi siempre a partir del hiponiquio, o borde libre de la lamina ungueal Desde ahi, el hongo es capaz de ir avanzando en direccién proximal hacia la ‘mina, provocando hipequeratosis subungueal, y onicolisis cuando la invade completamente. Una vez que ha alcanzado la matriz ungueal, se tiene onicodistrofia completa. Clinicamente, existen los siguientes sub-tipos de onicomicosis: 1. Distal y lateral subunqueal: la més frecuente, puede originarse a partir de tifta pedis cercana. Crénica, de evolucién lenta. 2. Superficial: el hongo coloniza, pero no invade la porcelana. Buen pronéstico. 3. Proximal subungueal: se inicia en pliegue ungueal proximal, bajo la cuticule. Es més frecuente en pacientes VIH e inmunosuprimidos. 4. Distréfica total: resultado avanzado de cualquier otro tipo clinico. 5. Intraungueal: afecta al espesor de la lamina. 6 Mixta 7. Por candida: se caracteriza por afectar a los tejidos blandos circundantes, y estar asociado @ ambientes himedos, infecciones bacterianes, e inmunosupresién. ina. Aspecto deslustrado, como En todos los casos, el médico deberé averiguer a través del examen fisico, signos de enfermedad vascular periférica, diabetes, e inmunosupresién. Asi, ademas, deberd pesquisar humedad y uso de calzado oclusivo, DIAGNOSTICO EI Diagnéstico es presuntivo de acuerdo al examen fisico. Hechos que sugierer presencia de onicomicosis: = Cambio de coloracién de la lémina ungueal. Engrosamiento e irregularidad superficie ungueal. Aspecto quebradizo. Onicolisis. Hiperqueratosis en el lecho y/o hiponiquio. Presencia de detritus subungueal. Mal olor. Paroniquia 0 Perionixis. jertemente la Métodos particularmente tiles para el diagnéstico, son el examen micolégico directo, y el Cultivo de hongos. E! examen micolégico directo consiste en el raspado de la ura con presunta afectacién, aplicacién de KOH, y observacién en el microscopic, donde se espera obtener imagenes que permitan respaldar el diagnéstico, ya sea mediante la presencia de hifas largas y tabicadas (dermatofitos), 0 pseudohifas (candida). Presenta una sensibilidad de 80% y una especificidad de 72%. Por su parte, el cultivo de hongos se obtiene a partir de la muestra que se envia para micoldgico directo, y requiere procesamiento en medio y temperatura adecuada por 35 dias; su sensibilidad es de 59%, y especificidad 82% Dadas las limitaciones que puedan presentar los pacientes de postas y estaciones médico- turales, se puede iniciar tratamiento de acuerdo a criterios clinicos. En todo caso, siempre es Util contar con el respaldo de un examen micolégico directo para iniciar tratamiento.FACTORES DE MAL PRONOSTICO ‘Sienda los siguientes: Compromiso de la lamina >50%. Hiperqueratosis subungueal >2 mm. Significativo compromiso lateral. Onicoiiss. Dermatofitoma (masa de hifas y queratina neorética entre ia lamina y el lecho). Compromiso del quinto ortejo. Distrofia total de la ufia. SENODRENA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ONICOMICOSIS - Psoriasis ungueal. = Leuconiquia’ - _Liquen plano. - Trauma / hematoma ungueal. = Onicogrifosis. - Tumores ungueales, melanoma. MANEJO CLINICO_EN ATENCION PRIMARIA Los objetivos del tratamiento de los pacientes con onicomicosis son lograr la cura: 1) Clinica: es decir, que la ufia se vea de apariencia lo mas normal posible, y 2) Micolégica: que, al obtener examen micolégico al final del tratamiento, éste sea negativo. MEDIDAS GENERALES Las medidas generales deben ocupar un lugar importante en la terapéutica que consideremos, son indicaciones irrenunciables. Siendo las siguientes: = Uso de zapatos adecuados — Evitar el exceso de humedad y sobreabrigo. — No andar descaizo, ocupar chalas en duchas ajenas. - Mantener corte adecuado de uftas — Controlar adecuadamente enfermedades crénicas, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Los pacientes con sospecha de onicomicosis deberan ser evaluados al inicio del tratamiento: - Obligatoriamente con un perfil hepatico, ya que los férmacos orales se metabolizan en el higado, y los pacientes con insuficiencia hepatica podrian ser mas sensible a desarrollar complicaciones y reacciones adversas - _Ideaimente con examen micolégico ylo cultivo, io que dependeré de la oferta de este examen, la accesibilidad del paciente, y la cisponibilidad de teledermatologie. TRATAMIENTO ORAL Es el gold estandar en el manejo de estos pacientes. Se cuenta actualmente con 2 grupos de farmacos: 1) Alilaminas: cuyo principal exponente es la TERBINAFINA. Medicamento novel en el ‘tratamiento de la onicomicosis, capaz de inhibir la escualeno-oxidasa y causar acumulacién de este metabolito en el hongo. Es fungicide para dermatofitos, y fungiestético para cdndidas. Sus caracteristicas mas importantes son: ser altamente 6lipofilico, con un buen volumen de distribucién, y almacenarse selectivamente en pelo, ufia y tejido graso. Una cosis diaria de 250 ma es Util para el tratamiento de onicomicosis, 8 semanas para ufias de manos. y 12 semanas para ufias de pies. Sus precauciones se dan en pacientes con insuficiencia hepatica y renal, e interacciones importantes con fenobarbital y rifempicina, 2) Azoles: dentro de los que destacan el FLUCONAZOL (disponible en arsenal farmacolégico de la Red SSO) e itraconazol (no disponible en arsenal farmacolégico de la Red SSO). Ambos presentan espectro de accién sobre dermatofitos, céndidas, y malassezia, y ambos son muy lipofilicos, quedando por muchos meses almacenados en grasa, pelo y telidos ungueales. El fluconazol tiene una vida media larga, que permite Su posologia una vez por semana. Se expende en comprimidos de 150 mg. Su metabolismo es renal, por lo que sus dosis deben ser ajustadas en pacientes con insuficiencia renal. Persiste en niveles terapéuticos atin 10 dias después de suspender la terapia, y estd contraindicado en embarazo y lactancia. Es fungiestatico. Por costo, es la mejor opcion en APS para tratar una onicomicosis por candida, considerando una duracién promedio de 6 meses para el tratamiento. Conocidos los conceptos de cura clinica y microbiolégica, se obtiene al final de tratamiento una cura micolégice para terbinafina de 76%, y de 48% para fluconazol. CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD Se derivaré con Solicitud de Interconsulta a todo paciente que: No responde a tratamiento luego de 3 meses. Presenta onicomicosis con coloracién verdosa, azulosa o pigmentada. Sea portador de psoriasis, para confirmar diagnéstico y adecuar tratamientos. Presente nevos o coloraciones en lémina ungueal, y lesiones y Uloeras asociades, Sea portador de insuficiencia hepética, renal, y triterapia o inmunosupresién por transplante, MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA En el policlinico de dermatologia todo paciente seré evaluado con anamnesis, exemen clinico y analisis de laboratorio (examen olégico, pruebas hepaticas). Se realizaré: = Seleccién del mejor tratamiento oral segtin contexto olinico del paciente. = Diagnéstico diferencial de la patologia.CRITERIOS DE ALTA ATENCION SECUNDARIA Los pacientes que completen adecuadamente la terapia indicada, serén dados de alte si logran: = Cura clinica de la patologia. Cura microbiolégica después de un pulso adecuado de tratamiento. CONTRARREFERENCIA Cuando el paciente atopico tratado en el Servicio de Dermatologia esté estabilizado, se derivaré nuevamente a su respectivo centro de salud con Solicitud de Interconsulta (SIC Contrarreferencia) donde se indicaré fecha de atencién, diagnéstico e indicaciones para continuar con el manejo en APS.FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION PRIMARIA DE PACIENTE CON ONICOMICOSIS PACIENTE CONSULTA ENLA RED POR CLINICA COMPATIBLE: | Cambio de coloracién de a emina ungueal | Engrosemientoe iregularidad supercie unguea Aspecto quebradiz. Oniclisis. Hiperqueratosisen al lacho y /o hiponiguio, Presencia de detitus subungueal. Mal olor. Paroniquia 0 Perionixis. Diagnéstico de __ ONIcoMmicosis? MANE JO CLINICO EN APS Educa apacente ya fama. * Evitar andar descaizo, medidas generaes de 2300, contol de patclogis otices. Pati hepatic. Iniciar teoinafina 250 mg por 2 meses para onicomicosis de manos, y 3 meses para pies. DERIVAGION A. gCumple con DERMATOLOGIA HBSJO con CRITERIOS DE resumen de los tratamientos DERIVACION? sicetos Mantener Medias gonerles Vetfcar que tos miembros de la femila sean portedores de onicomicosis, y rater.FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION SECUNDARIA DE PACIENTE CON ONICOMICOSIS que cumplen con criterios de derivacién a id serdn eveluacos en el policinico de Dermatologia con anamnesis, examen clinico, andlisis de laboratorio (examen micolégico, pruebas hepaticas), -yDiagnéstico diferencial de la natolooie. Cultivo de hongos. + Onicolisis quimica. "Tratamiento tépico lo combinado. = Ajuste de dosis en tratamiento | oral. DERIVACION A NIVEL | PRIMARIO a Pacientes | estabilzados para | continuar con manejo y | darde alta L Eventual biopsia y descarte de ‘otros procesos ungueales. 10INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENGIA Objetive ‘Medit ia pertinencia en la Referencia pare evalua a efectividad de la funcionalidad dele Red Asistencia. Descripcién: Esta pertnencia estaréorientad a determinar sila referencia fue efectuada de acuerdo 2 los protocols valldados y consensuados en el CIRA. Excepciones _ Nohay Férmula [NPSIC que cumpien con derivacién de acuerdo a Protocole de Patologia seleccionadsa en periodo| determinade x 100 IN? total SIC enviadas de Patologia seleccionac en el mismo periodo Rango de Rango Mix = 100% Valores de | Excelente: 1002 80% Desempefio | Rango Min = 20% Analisis, Acestable: 89.2 80% Defciente: Meros de 809 Fuente de Datos |~ siCparaevaluer pertinencia de Frecuencia | Semestral derivacisn de acuerdo a Protacolos Fiche Clinica Niveles de Red Asistencial Atencin Abiers y Cerrada_| Usuarios Direcciones de ls Establecimientos de ‘Aplicacién, ‘el Saricio Salud Osorno la Red Asistencia Direccin del Servicio Selud Osorno u‘AUTORIZACION DEL DOCUMENTO Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: ‘Subcomision de Dermatologia Subdirectora Gestién Consejo Integracién de la Red Representada por Médico Asistencial ‘Asistencial (CIRA) con fecha Especialista Dermatologia Servicio Salud Osorno 16.06.2016 Hospital Purranque Director Servicio Salud Osorno Dr. Cristian Pizarro Vargas | Dra, Sandra Jiménez Vargas | _Dr. Nelson Bello Oyarce Firma: (A 126100 RESOLUCION EXENTA N° / osorno, = 2 SET. 2016 VISTOS ESTOS ANTECEDENTES 06 SWS necesidad de dar aprobacién formal a Protocolo de Referencia y i ja 24 de Agosto de 2016 de la Jefa Depto. Articulacién de la Red del Servicio [1 -7te|Salud Osomo, TENIENDO PRESENTE: Lo dispuesto en el Decreto Ley N° 3 de 1979; Decreto Supremo N° 50 de 2015 del Ministerio de Salud, 0 la siguiente: vaca, [re RESOLUCION: ‘——--APRUEBASE Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “ONICOMICOSIS EN ADULTOS”, que como anexo en texto integro se incorpora a la presente Resolucion. 2. ANOTESE Y COMUNIQUESE, BERVICIO say os DIRECTOR DISTRIBUCION: » Subdireccién Gestién Asistencial $.S.O. ¢/d > Depto. Auditoria S.S.0. c/d * Depto. Asesoria Juridica S.S.0. c/d > Depto. Articulacién de la Red S.S.0. c/orig. > © Médico Continuidad de la Atencién $.S.0. o/f“ * Oficina de Partes S.S.0. c/f