Versione 70 Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “Esguince de Tobillo en Paginas: 76 Adulto” Eaboracion: Junio 2017 Vigenciar§ anos Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “Esguince de Tobillo en Adulto” ‘Autores de Ia Elaboracion: | Subcomision de Traumatologia: * Dr. Claudio Reyes + Médico Especialista Traumatologia del Hospital Base Sen José de Osorno. | | + Dra Gabriela Rodriguez | __» Médico en Etapa de Destination y Formacion CESFAM Entre Lagos. | = Dr. Alejandro Schulze + Médico de Familia CESFAM Marcsio Lopetegui, Osoma + Riga: Karin Avia * Enc. Gestion de Rehabiltacion dea Adultez y Adultez Mayor, Depto. Atencién Primaria, Servicio Salud Osorno * Dra. Ana Sepulveda * Médico Ene. Gestion Referencie-Contrareferencia y Telemedicina, Depto. Artic. de la Red, Servicio Salud Osomo. + _D, Patiicia Molina © + Jefa Unidad Control de Gestion Hospital Base San José de Osorno. |INDICE 3.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA..... 4. DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES.. 5.- RESPONSABLES DE LA EJECUCION 6.- DEFINICIONES.. 7. DISTRIBUCION .. 8. RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/UNIDADES ENCARGADAS. . INTRODUCCION 10.= DIAGNOSTICO Y CLINICA DE ESGUINCE DE TOBILLO.. ‘11. MANEJO DEL ESGUINCE DE TOBILLO EN ATENCION PRIMARIA ‘12.- CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD. enenasomanTt 13. MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA.. Beeld: V4 CRITERIOS DE ALTA nner pepe 15.~ CONTRARREFERENCIA. eld 16.- DIFUSION 17 FLUJOGRAMA 18. MAPA DE RED serene 19.~ INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA. 20.- AUTORIZACION DEL DOCUMENTO..4.- OBJETIVOS * Optimizar el diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién a nivel de atencién primaria y secundaria " Establecer una pauta de manejo integral. «Dar a conocer los criterios de derivacién oportuna a la atencién secundaria, 2. ALCANCE * Esta guia busca dar a conocer pautas para el manejo de pacientes adultos que consulten por esguinces de tobillo, abarcando el diagnéstico correcto y oportuno, tratamiento adecuado y una rehabilitacién acorde. * El protocolo debe ser aplicado por Médicos generales, Médicos de Familia, Médicos Especialistas y, otros profesionales de nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial dei Servicio de Salud Osomo. 3.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA. + J. Pérez-Caballer, G.B. Pfeffer, Inestabilidad de Tobillo, Monografias AAOS-SECOT, Numero 2, 2004, = C.N. van Dijk, Ankle Arthroscopy, 187vDOI 10.1007/978-3-642-35989-7_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014. = Rover Krips, MD, PADT, Ankle Instability, Foot Ankle Clin North Am. 2006;11:311-328. + Takumi Kobayashi, PhD, PT, and Kazuyoshi Gamada, PhD, PT. Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability A Critical Review, Foot & Ankle Specialist, August 2014 = Dane K. Wukich and Dominic A. Tuason. Bone Joint Surg Am. 2010;92:2002-2016. agnosis and Treatment of Chronic Ankle Pain. J * Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007. " Browner: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, 3rd ed., Copyright © 2003 Saunders, An Imprint of Elsevier. = Omar A. AkMohrej Nader S. Al-Kenani. Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? EFORT Open Rev 2016;1:34-44, 4.- DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de interés respecto a los temas abordado en la guia.5.- RESPONSABLES DE LA EJECUCION Profesionales Médicos generales, de familia y especialistas; ademds, de otros profesionales del nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. 6.- DEFINICIONES Glosario de Términos: APS Atencién Primaria de Salud CAE Consultorio Adosado de Especialidades CESFAM Centro de Salud Familiar CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar HBSJO Hospital Base San José de Osorno cP Ligamento Calcneo Peroneo LPAA Ligamento Peroneo Astragalino Anterior LPAP Ligamento Peroneo Astragalina Posterior SAPU Servicio Atencién Primaria de Salud sic Solicitud de Interconsulta SUR Servicio de Urgencia Rural Definiciones Esguince de tobillo: lesién ligamentosa aguda de tobillo. La lesion de ligamento(s) puede ser estiremiento, rotura parcial o rotura completa de o los ligamentos. 7. DISTRIBUCION Nivel Primario * Direccién de Departamento de Salud Municipal. = Direccién de Hospitales de Base Comunitaria. * Direccién de Establecimientos de Atencién Primaria de Salud (CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales).. Nivel Secundario " Direccién de Hospital Base San José de Osorno. * Servicio de Traumatologia Hospital Base San José de Osomo. * Consultorio Adosado de Especialidades Hospital Base San José de Osorno, * Centro de Responsabilidad de Area Quinirgica Hospital Base San José de Osorno, 8.- RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/UNIDADES ENCARGADAS = Direcciones de Establecimientos de Atencién Primaria de Salud (APS) y Hospitales de Base ‘Comunitaria. = Servicio de Traumatologia de Hospital Base San José de Osomo, + Jefe Consultorio Adosado de Especialidades Hospital Base San José de Osorno. + Direccién y Subdireccién Médica Hospital Base San José de somo. = Direccién y Subdireccion Gestién Asistencial del Servicio de Salud Osorno.9.- INTRODUCCION La lesién ligamentosa del tobillo es el traumatismo que con mayor frecuencia se produce durante las actividades de la vida diaria y en el deporte. El complejo ligamentoso extemno del tobillo es la estructura més frecuentemente lesionada. Esté constituido por tres fasciculos: el ligamento peroneo astragalino anterior (LAA), el ligamenta calcaneo peroneo (LCP) y el peroneo astragalino posterior (LPAP). El ligamento PAA es el mas débil y, por tanto, el mas frecuente en lesionarse en este tipo de patologia. Estabiliza el tobillo cuando éste se halla en flexion plantar, inversién y rotacién interna. El LCP esté en tension cuando el tobillo se encuentra en flexion dorsal e inversién. El ligamento LPAP es muy resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo Es la patologia mas frecuente como motivo de consulta de indole iraumatolégico, correspondiendo al 85% de todas las lesiones de tobillo. EI mecanismo lesional suele ser un traumatismo en varo (inversién) del tobillo, junto a une flexion plantar e inversi6n forzada del pie, provecando una lesién de los ligamentos laterales del tobillo (Ligamento Peroneo Astragalino Anterior, Ligamento Peroneo-Calcéneo, Ligamento Peroneo Astragalino Posterior). Estas lesiones Iaterales abarcan el 80% de los esguinces, Cabe mencionar la existencia, en menor porcentaje, de esguinces mediales que comprometen el Ligamento Deltoideo, secundarios a eversién excesiva de tobillo y esguinces de la sindesmosis producidos por mecanismos de rotacién externa del pie, dorsifexién forzada y/o ‘compresion axial ‘Se pueden clasificar en funcién de la gravedad, en esguince grado | 0 leve (estiramiento), grado Ilo moderado (rotura parcial) y grado Ill (rotura completa). Clasificacion segtin intensidad de la lesion: Grado Deseripeién Gradio! Existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable segin los | casos. La impotencia funcional no existe o es minima y discreto (Desgarro parcial de! | edema en a zona, No hay inestabilidad articular. | ligamento) | Hay dolor a la palpacion sobre las estructuras lesionades. EXisie | Grado I! tumefaccién precoz por el edema de partes blandas, y equimosis | (Desgarro incompleto de | en las primeras 24-48 horas. La impotencia funcional es unligamento con | moderada. Existe inestabilidad articular LEVE que se pone de incapacidad funcional | Tanifiesto con las maniobras de movilided pasiva | moderada) La tumefacci6n por el edema y el hematoma local es inmediate Grado Il tras al acckania, Ls enulnona ea tain precaz: £1 door 8 intenso desde el principio, con percepcién clara de la gravedad (Desgarro completoy | Tr" pare del paciente, Erste impetencia funcional tal, con perdida de integrided dé | imposibiidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de un ligamento) dolor agudo e intenso puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes. INESTABILIDAD MARCADAGrado! Grado Grado | \ Ja Jad 10.- DIAGNOSTICO Y CLINICA DE ESGUINCE DE TOBILLO Anamnesis = Antecedentes personales (actividad laboral y/o deportiva). — Antecedentes de lesiones previas en la misma zona. — Mecanismo torsional — Percepcién de crujido 0 chasquido. - Caracteristicas del dolor. Examen fisico — Inspeccién: Se debe valorar el grado y localizacién del edema, presencia de equimosis y deformacién. Ademds se debe considerar el grado de funcionalidad de la articulacién, ya sea de la movilidad activa y de la posibilidad de apoyo durante la marcha, — Pelpacién: Palpar los ligamentos PAA, CP, PAP, el ligamento sindesmético, el ligamento deltoideo y los maléolos medial y lateral. Ademas se debe explorar la base del quinto metatarsiano, proceso anterior del calcéneo, tendén de Aguiles, misculos peroneos y tibial posterior, debido a que una lesién de estas estructuras puede simular un esguince de tobillo. Por otro lado y considerando la posterior decisién de tomar radiografias, esta palpacién se puede resumir siguiendo las reglas de Ottawa, las cuales, pueden apoyar en caso de duda diagnéstica para decidir toma de Radiografia. — Moviizacién: La movilidad activa estaré condicionada por el grado de lesién y el tiempo de evolucién de la lesién. La movilidad pasiva se explora para evaluer el estado de cada uno de las estructuras ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploracion que mejor orientaré a la confirmacién de rotura ligamentosa. Es posible aplicar pruebas de provocacién para diagnosticar inestabilidad. La movilizacién debe repetirse algunos dias después de /a lesién inicial, puesto que en agudo no tiene tanta especificidad ni sensibilidad el examen fisico.Test Cajén anterior Paciente sentado con los pies colgando. Se fija la tibia con una mano y con la otra se toma regién posterior de calcdneo y se tracciona éste hacia anterior. Si hay diferencia con el lacio contralateral se considerara positive. Prueba de inversion forzada Paciente sentado con el pie en flexion de 10°-20° y la rodilla en flexion de 90° realizaremos muy lentamente la inversién del tobillo, sujetando el medio pie por la region plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparicion de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regién infraperonea («prueba de la succién); la existencia ce estos signos sugieren una lesién en el LPAA y en el LCP. Ligament Peoneo gamer caleneo Radiolégico La toma de radiografia queda a criterio médico basandose en la anamnesis y examen fisico, usando como guia las normas de Ottawa, (puesto que éstas tienen baja especificidad; no deben ser tomadas como regla).Bort ceraicos eee? A) Raga lesa ler ov sera miei guna imamate erage iw aor med a vimctemtmomto ‘rosea a pacon ee tae 5° rte. a Gaye meres Fenian os acer eae ene | in aera '. ncagaciin para arson ot pace (Gar pace A mca ers cerame mect eee ——— raed rece rsa pace ‘elmatirey ov oor 41.- MANEJO DEL ESGUINCE DE TOBILLO EN ATENCION PRIMARIA El tratamiento correcto de las lesiones ligamentosas del tobillo tiene como objeto prevenir la aparicién de la inestabilidad crdnica, 4) Recomendaciones generales para el profesional que realiza la primera intervenci Todos los esguinces de tobillo, ya sea en su Grado |, II 0 Ill, requieren tener un mangjo i con RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation). — Reposo (R): se permitié desde carga total inmediata con EVA < 5, carga parcial con bastones hasta descarga completa, dependiendo de la tolerancia al dolor y con EVA > 6. — Frio local (I): exposicién a frio por periodos de 5-10 minutos (de acuerdo a tolerancia del paciente), cada 3 horas por 2 a 3 dias. = Compresién (C): vendaje eléstico compresivo por 2 semanas, ideal tubular elasticado. El vendaje debe ser colocado desde el tercio medio del pie hasta bajo la rodilla. - Elevacién (E): mantener pie en alto para disminuir edema y faciliter retorno venoso, dormir en declive colocando alza catre en los pies de 15 @ 20 cm. “*E] esguince de tobillo grado 3, ademas de poco freouente, es muy dificil de pesquisar inicialmente con la clinica, por eso en las primeras atenciones se manejaré como esté escrito anteriormente, de presentar mala evolucién 0 sospecha de inestabilidad franca se derivaré @ TMT.2) Analgésicos-Antiinflamatorios. En caso de dolor lo aconsejable es indicar: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas + paracetamol 1 gr cada 8 horas como analgesia. 3) Kinesiterapia Posteriormente comienza un proceso de rehabilitacion que tiene como objetivo general restablecer la funcionalidad de la articulacién del tobillo, recuperando asi, las actividades de la vida diaria habituales del usuariofa. Debiéndose indicar kinesiterapia posteriormente a controlar dolor agudo, De forma especifica se consideran los siguientes objetivos: + Disminuir inflamacién y dolor. - _ Impedir adherencias del ligamento lesionado. - Mejorar rangos de movimiento y fuerza muscular. - Mejorar la propiocepcién del tobillo y control neuromuscular. - Reeduear marcha con carga progresiva, La rehabilitacién de los esguinces ha sido dividida, generalmente en tres fases: Fase1 | Objetivo: Disminuir la infiamacién, reducir el dolor y proteger de nuevas lesiones. Consideraciones: ‘+ Realizar reposo sin apoyo de la extremidad al menos durante 48 horas. Posteriormente se puede autorizar la deambulacién a medida que el paciente comience a tolerarla. | ‘* La aplicacién de una bolsa de hielo 0 bolsa especial de crioterapia debe ser efectuada con la mayor brevedad posible tras el accidente y mantenerla las primeras 48 horas. Es aconsejable interponer un Patio entre la fuente de fio y la piel, mantenerio durante unos cinco | a diez minutos (de acuerdo a tolerancia de paciente) y repetir la aplicacion 3 0 4 veces al dia en funcién del grado de inflamacién y la evolucién de la lesi6n. * Se debe aplicar un vendaje compresivo, que permita controlar los movimientos del tobillo. Sin embargo es importante que permita cierto grado de funcionalidad. Posteriormente, en una segunda fase se podra evaluar la aplicacién de un vendaje funcional. © Con objeto de reducir el edema se requiere mantener la extremidad elevada.Fase 2 el dolor, incrementar el balance articular sin dolor, limitar la pérdida de fuerza muscular y continuar disminuyendo los signos | inflamatorios. | Consideraciones: ‘* Para disminuir signos inflamatorios y el dolor se debe considerar la fisioterapia. Dentro de ello, la incluir el ultrasonido, electroterapia e hidroterapia * Los ejercicios para mejorar los rangos de movimiento y fuerza dependerén de la presencia de! dolor. Se debe evaluar en cada caso las repeticiones y frecuencias de cada ejercicio. Estos ejercicios deben considerar la moviidad para la flexién plantar, flexion dorsal, inversién y eversién. a) Ejercicios en descarga iniciando con movilizaciones pasives y luego activas. Ejemplo: Ejercicios de “alfabeto”: mover el tobillo en todas direcciones, como dibujando letras en el aire. b) Ejercicios isométricos contra resistencia. Ejemplo: flexién plantar ‘sobre pared o suelo. ¢) Ejercicios isoténicos, empleando como resistencia una goma, balén terapéutico, bandas eldsticas o un peso. d) Elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios asistidos. * Para reeducar la marcha con carga progresiva es posible utilizar el | apoyo de alguna ayuda técnica o de un vendaje funcional | * Los ejercicios para mejorar la propiocepcién y control neuromuscular se deben adaptar a la carga de peso que logre el tobillo. Es asi que en una primera etapa seré con descarga hasta avanzar a la carga total del peso. Esta reeducacién propioceptiva tendré como finalidad reincorporar el tobillo al esquema corporal y prevenir futuras lesiones, a) Ejercicios con los dedos: coger bolitas o errugar unan toalla b) Entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, 0 caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando). c) Caminatas sobre los bordes externos de los pies, puntilas, sobre los talones, ete. Fase3 Objetivo: Conseguir un balance articular sin dolor, aumentar la fuerza muscular y la propiocepeién. Consideraciones: * Considerar ejercicios con mayor resistencia y repeticiones. * En caso de que el usuario practicase algtin deporte previo a la lesion, se debe evaluar algin ejercicio especifico relacionado. 10Complicaciones: Las complicaciones mas frecuentes son la existencia de dolor y tumefaccién articular residual, asi como el edema distal. Con menor frecuencia puede aparecer inestabilidad, bloqueo y rigidez articular. + Dolor habitualmente es de caracteristicas mecénicas. Aparece con la deambulacién prolongada y/o con actividades fisicas. Puede incluso doler en reposo (més raro), lo que obligaré a una nueva evaluacién para descartar una patologia asociada. En ocasiones el dolor es en la cara anterior del tobillo y se produce al realizar la fiexion plantar. en este caso habra que desoartar la existencia de una artrofibrosis. + Tumefaccién articular. aparece muy a menudo, sobre todo en personas de mas edad. Es mas frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o cuando se han empleado inmovilizaciones rigidas (sobre todo prolongadamente). Mejora con la colocacién de vendajes adhesives, Si es persistente y manifesta, exige investigar posibles lesiones asociadas que pudieron no haber sido diagnosticadas. * Edema: suele presentarse tras prolongada bipedestacién (al final del dia) y normaimente se debe a una insuficiencia vasomotora desatada tras la inmovilizacién. El tratamiento consiste en usar una media eldstica y realizar bafios de contraste en dos a tres sesiones al dia. Se evidencia la mejoria al aparecer mas tarde el edema, por lo que se retraseré progresivamente la hora de colocacién de la media. © Inestal los pacientes que refieren inseguridad del tobillo, “dobléndose” y cuando esta inestabilidad limita su actividad, habré que derivario a traumatologia. Bloqueo articular: se debera a fracturas osteocondrales no diagnosticades. Rigidez articular. suele producirse ante prolongadas inmovilizaciones rigidas 0 por un exagerado temor del paciente a lesionarse, lo que conduce @ una muy restringida movilidad del tobillo, 12.- CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD Se debe derivar al paciente que presente las siguientes condiciones: * Mala respuesta a tratamiento bien llevado con aumento o persistencia de sintomas sin una disminucién progresiva de éstos luego de 4 semanas. = Sospecha de Inestabilidad de tobillo (Esguince grado 3). + Sospecha de luxacién asociada Sospecha de fractura asociada. Los pacientes que cumplan cualquiera de estas condiciones deben ser derivados al Poli de Choque de Traumatologia Hospital San José de Osome a la brevedad, junto con examenes que ya se hayan solicitados (RX, ECO, Ete.) Para la derivacién a Poli Choque Traumatologia HBSJO, enviar SIC por correo electrénico a lictinic mato@redsalud.cob.cl (esta SIC no debe ser ingresada a lista de espera), quienes confirman dia y hora para evaluacién en poli choque. El dia de citacién deberd coneurrir el paciente con su interconsulta correspondiente. 113.- MANEJO EN ATENCION SECUNDARIA EI paciente se debe evaluar con anamnesis, examen fisico y exdmenes imagenolégicos ya realizados para determinar si es que sélo requiere continuar con tratamiento kinésico 0 si es necesario examenes de mayor complejidad (RNM, TAC, etc.) planteando y enfocando el caso como sindrome de dolor crénico de tobillo y/o como inestabilidad crénica de tobillo, para, de este ‘modo, tratar los diagnésticos especificos involuctados dentro de estos cuadros. La posibilidad de cirugia dependerd del diagnéstico especifico. Esto lo decidiré el equipo de traumatélogos, en funcién de cada caso en particular, a nivel secundario. 14.- CRITERIOS DE ALTA Buena respuesta clinica al tratamiento, ya sea con ausencia o importante disminucién de sintomatologia 15.- CONTRARREFERENCIA Se realizaré la contrarreferencia a través de Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia en el momento del alta con un informe, especificando diagnéstico, estudio y tratamiento realizados. 16.- DIFUSION Los protocols son validados en CIRA y aprobados por Resolucién, luego se envian via correo electrénico a los Directivos de Hospitales, Jefes de Departamentos de Salud Municipal y Directores/as de CESFAM, quienes los difunden a todos sus clinicos y los cargan 2 sus respectivos computadores. Desde el Servicio de Salud Osorno se sube Protocolo al Link de Continuidad Asistencial (banner Protocolos de Referencia y Contrarreferencia), donde se encuentran disponibles para ser visualizados y descargacos, lo que es informado a los Directives de Hospitales, Jefes de Departamentos de Salud Municipal y Directores/es de CESFAM para que estén en conocimiento sus clinicos. En la Atencién Secundaria se difunden a través del Jefe de Servicio con sus pares, se suben 2 la biblioteca virtual del establecimiento y quedan grabados en cada computador de los respectivos especialistas. 12empensp ec26t5- cst sounore ue orunpoynoreis ompuen bree oon reesnor wea seo « sw VvINVEOOrNTd “2b18,- MAPA DE RED a = PP) a=) el Servicio Salud Osorno ospta Base Osorno cxsenaanabue ate cesrana pedro seeps estaaa marcel topetegsi———] cxseaanorejers| cxsrnaa papa Alea Adios ayoresconDemencia | opiat sn Hepp cessanapurangoe ospita Rio Negro cesFant palo aye espte Poco Otay sta pueroocay ospita asisansin ceseanasn Patio eset Son saan dea Costa cesFaaa pao anes espana ctr ago ESTABLECIMIENTOS: 2 HOSPITAL BASE SAN JOSE OSORNO ATENCION SECUNDARIAY TERCIARIA SERVICIO DE SALUD OSORNO ER RNS aR EO] S| COT RES CO Semana | ono | On” | SE" | avo | oe we | steno | roto | mawo | “come |puvaw cOMUNA cc : g| ls] 8] lal z| jal | 8 g/e3 Ells x es 5 3/2) =| 8/2 | PUEHTUVG EER gel) evansowewo | 3| 3| 8) 8/8/3/€/8) 3 2 2 5) 8)3/3/3 2/2) = 8) 8) 5) 2/8] 313/&) 2| £| 2) 2) 2| 2] 2| | 2/3] 2 2/8] 8] 2/5] 81/2) 8) 8) $/2)8| | 2) 8) 2/8/2) 2 B) || 8] |°l8 =)s)3) |= 2/8 8 samumarowocia [2 |afz|a]ajalalaia|ai2iz/2 2/22 |zl2) 2 Fra19.- INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA ‘Medir la perinencia en la Referencia pare evaluar la efecvided de la funcionalidad dela Red Asistencia Esta pertinencia estaré orientada @ determina’ si la relerendla Tue elecueda de ‘acuerdo a los protocols valdaos y consensuados en el CIRA Excepeiones: Nonay, Formula N° SIC que cumplen con derivactin de acuerdo a Prolocclo de Patologia seleccionada en periodo determinado See eeepc IN" total SIC enviadas de Patologia seteccionada en el mismo periodo Rango deDesempefio | Rango M&x= 100% Valores de Analisis) Excolerts: 100 60% Rango Min= 80% Aceptable: 892 80% Deficiente: Menos de 80% Fuentes de Datos = SIC para evalvar | Frecuencia ‘Semestal pertinencia de derivacion de acuerdo a Protocolos = _Ficha Clinica, ‘Niveles de Aplicacion | Red Asistencial Afencion | Usuarios Dieccones de los Abierta y cerrada del Servicio de Salud Osorno, Establecimienios de le Red Asistencia Direocién del servicio de ‘Saud Osomo. 1520.- AUTORIZACION DEL DOCUMENTO Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisién de Traumatologia Representada por Médico Especialista Traumatologia Hospital Base San José de Osorno. Dr. Claudio Reyes Subdirectora Gestion Asistencial Servicio de Salud Osorno. Dra. Sandra Jiménez Vargas Consejo Integracién de la Red Asistencial (CIRA) de fecha 12.07.2017 Director Servicio Salud Osorno. Dr. Nelson Bello Oyarce Firma: 16DIRECCION) | DEPTO. ASE ra een B/CRC/I vs 6602 RESOLUCION EXENTA N°_~ ~~ “7 osorno, ~ § AGO. 2017 VISTOS ESTOS ANTECEDENTES = La necesidad de dar aprobacién formal a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “ESGUINCE DE TOBILLO EN ADULTO”; Memorandum N°176 de fecha 25 de Julio de 2017 del Jefe (S) Depto. Articulacién de la Red del Servicio de Salud Osorno. TENIENDO PRESENTE: Lo dispuesto en el Decreto Ley N° 2763 de 1979; Decreto Supremo N° 50 de 2015 del Ministerio de Salud, dicto la siguiente: RESOLUCION: 1.-APRUEBASE Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “ESGUINCE DE TOBILLO EN ADULTO"; que como anexo en texto integro se incorpora a la presente Resolucién. r RECTOR |SERVICIO SALUD OSORNO DISTRIBUCTO! > Subdireccién Gestidn Asistencial S.S.0. /d > Depto. Auditoria S.S.0. o/d > Depto. Asesoria Juridica $.S.0. c/d > Depto. Articulacién de la Red S.S.0. c/ori > Médico Enc. Gestién Referencia ~ Contrarreferencia y Telemedicina S.S.0. c/d > Oficina de Partes S.S.0. c/f