Versión: 1.

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Páginas: 13

“ Estudio de Hematuria “
Elaboración : Noviembre 2011

 Vigencia: 3 años









Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia

“Estudio de Hematuria“






Autores de la Elaboración

Subcomisión de Urología :

• Dr. Roberto López • Médico Especialista Urología

Hospital Base Osorno

• Dr. Maximiliano Robles • Médico en Etapa de Destinación y

Formación Hospital Puerto Octay

• Dr. Marcelo Ojeda • Médico en Etapa de Destinación y

Formación Hospital Purranque









INDICE





1. Objetivo 3
2. Alcance 3
3. Documentación de Referencia 3
4. Responsables de la ejecución 3
5. Definiciones 4
6. Distribución 4
7. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4
8. Introducción 5
9. Diagnóstico de Hematuria 7
10. Manejo Clínico de Hematuria en APS 8
11. Criterios de Derivación a Especialidad 9
12. Contrarreferencia 9
13. Flujograma de Estudio Microhematuria en Atención Primaria de 10
Salud ( APS )
14. Flujograma de Estudio Macrohematuria en Atención Primaria de 11
Salud ( APS )
15. Indicador de Pertinencia en la Referencia 12
16. Autorización del Documento 13













 

OBJETIVO

Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes adultos que presentan Hematuria y
cual debe ser su estudio.

Sus objetivos son:

• Aportar recomendaciones para el estudio de pacientes adultos con Hematuria en la

atención primaria de salud.

• Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos
niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.

• Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red

Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.

• Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda.


ALCANCE

• Esta guía está dirigida a orientar el estudio de los pacientes adultos que presentan
Hematuria en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial.

• Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos Generales, Médicos de

Familia o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de
atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA


• Hematuria : Actualización Medicina de Urgencias, Servicio de Urología, Hospital Clínico
Universitario de Málaga 2002.
• Hematuria: Definition and Screening Test Methods.
Higashihara et al. Int. J. Urol 2008, April; 15 (4): 218-4



RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Profesionales Médicos Generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros
profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Osorno.

 
 DEFINICIONES

Glosario de Términos :

APS Atención Primaria de Salud

CAE Centros Ambulatorios de Especialidades
CESFAM Centro de Salud Familiar
CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar
GR Glóbulos rojos
HBO Hospital Base Osorno
Rx renal y vesical Radiografía renal y vesical simple
simple
SAPU Servicio Atención Primaria de Salud
SIC Solicitud de Interconsulta
SUR Servicio de Urgencia Rural
TTO Tratamiento

DISTRIBUCIÓN

Nivel Primario
• Dirección de Departamentos Salud Municipal
• Dirección de Hospitales comunales
• Dirección de Establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, Postas de Salud Rural y
Estaciones Médico Rurales)
• Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos
• Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR)

Nivel Secundario
• Unidad de Urología Hospital Base Osorno
• Dirección de Hospital Base Osorno
• Centros Ambulatorios de Especialidades ( CAE)

RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS

• Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud

• Servicio de Urología Hospital Base Osorno
• Dirección Hospital Base Osorno
• Dirección de Servicio de Salud Osorno







 



INTRODUCCIÓN

La hematuria es una de las causas más frecuentes de consulta urológica de urgencia, y

su manejo inicial y enfoque diagnóstico puede ser fundamental para la posterior evolución y
curación del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ó ser recurrente,
puede ser indolora ó ir acompañada de escozor ó dolor al orinar, puede ser causada por una
simple infección de orina ó por un tumor, pero independientemente de su magnitud e
intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayoría de las veces nos hace
pensar en un proceso neoplásico. Hay que tener en cuenta que en población mayor de 50 años
el 35% de las hematurias es causa tumoral.

Definición

La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y específicamente a la

presencia de 3 o más hematíes en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre
puede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riñones, uréteres, vejiga, próstata, y hay
que distinguirla del sangrado que aparece a través del meato uretral sin estar relacionado con
la micción, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estaría localizado en algún punto
por debajo del esfínter externo de la uretra. También hay que distinguirla del sangrado vaginal
en la mujer, que procede de su aparato genital interno y que en múltiples ocasiones no saben
aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta en el momento de la micción al encontrar
manchado de sangre el recipiente donde han orinado.

Clasificación

Hay dos tipos básicos de hematuria: Microscópica y Macroscópica

• Hematuria microscópica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre
en la orina en una cantidad que sólo puede ser detectada mediante el microscopio. Una
persona sana excreta unos 85.000 hematíes en un día, por lo cual en un sedimento de
orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hematíes, por ésta razón se
considera hematuria a la presencia de 3 ó más hematíes por campo en una muestra de
orina. No obstante algunos consideran que la presencia de sólo algún hematíe en más
de un análisis consecutivo debe de ser estudiado.
• Hematuria macroscópica: La orina adquiere color rosado ó rojiza dependiendo de la
intensidad, teniendo en cuenta que más de 100 hematies/campo produce hematuria
macroscópica, basta con 1ml. de sangre para teñir un litro de orina. Puede ir
acompañada de coágulos ó no.

 
Según etiología, es posible clasificar las causas de la siguiente forma :

1. Renal:
• Traumática: contusiones, cálculos, heridas.
• Tóxicos : anticoagulantes, cefalosporinas , cyclofosfamida , kanamicina,
Salicilatos, sulfamidas.
• Infecciosas: vírica, bacteriana, tuberculosis.
• Hemorrágica: angiomas, coagulopatías , embolismos, necrosis papilar , varices,
malformaciones.
• Neoplásica: Adenocarcinoma, tumor de Wilms, carcinoma transicional de pelvis.
• Intrínsicas:
o Glomerulares:
ƒ Hereditarias: Síndrome de Alport, Hematuria benigna familiar.
ƒ No Hereditarias: Glomerulonefritis Postestreptocócica, Síndrome
urémico hemolítico, Púrpura Henoch-Schoenlein,
Glomerulonefritis crónica Primaria y Secundaria.

o Tubulointersticiales:
ƒ Traumática
ƒ Tóxica: metales pesados
ƒ Infecciosa
ƒ Hereditaria: Enfermedad poliquística renal
ƒ Vascular: Nefropatía células claras,Nefropatía arteriolar
ƒ Inmune: Enfermedad de Sjögren

2. Post renales
• Uréter:
o Anomalías congénitas: Estenosis, reflujo vesico-uretral.
o Otras: Tumores, litiasis, traumatismos, ureteritis quística.
• Vejiga:
o Tumores, litiasis, cistitis infecciosa ó química, divertículos,
traumatismos,
• Uretra:
o Tumores, traumatismos, uretritis, úlceras, cuerpos extraños.
• Próstata:
o Tumoral, inflamatoria, adenomas.




 
 DIAGNÓSTICO DE HEMATURIA

Manifestaciones clínicas.

La anamnesis y antecedentes será el paso inicial para el estudio de la hematuria, es de

gran interés conocer si el paciente ha recibido una contusión o herida en alguna zona
relacionada con el aparato urinario, lumbar o suprapúbica, así como si tiene antecedentes de
enfermedad tumoral vesical que nos haga pensar en una recidiva de su proceso; antecedentes
litiásicos; si ha estado sometido a algún tipo de instrumentación urológica que justifique la
hematuria, como endoscopías, biopsias, litotricias, etc.

Los antecedentes familiares son también importantes en las nefropatías hereditarias

como es el caso de la Enfermedad poliquística renal.

Una vez establecida, la hematuria puede adoptar diversas formas clínicas dependiendo del
lugar de procedencia, y tiene importancia conocer si la hematuria es inicial, total ó terminal,
pues éste dato nos puede inducir al lugar de procedencia, así mismo saber si va acompañada
de la emisión de coágulos, la morfología de éstos y si se acompaña de dolor miccional.

En la hematuria inicial la emisión de sangre se produce antes o durante el inicio de la

micción, después, la orina torna a su coloración normal o levemente teñida. Éste tipo de
hematuria es típica de las lesiones situadas por debajo del cuello vesical, (uretra-próstata), y
expresan el arrastre durante la micción de la sangre acumulada en éstas estructuras
independientemente de las causas que la produzcan, aunque generalmente son por procesos
tumorales, próstatas voluminosas, cuellos vesicales edematizados, o cuerpos extraños.

En la hematuria total, la sangre aparece durante toda la micción con igual intensidad, y
se produce porque la sangre se mezcla con la orina que se va almacenando en la vejiga, ya
sea de procedencia renal ó de la propia vejiga, y en el momento de la micción sale mezclada
con ésta. La causa de la hemorragia está situada por encima del cuello vesical, ya que la
sangre se tiene que mezclar con la orina antes del inicio de la micción.

En la hematuria terminal el chorro de orina aparece claro hasta el final de la micción,

donde se aprecia la sangre de forma clara ó mezclada con la orina, ó también podemos ver la
emisión de algunas gotas de sangre a través del meato uretral una vez finalizada la micción,
Éste tipo de hematuria expresa una patología situada a nivel del cuerpo vesical, y se produce
por la compresión del proceso originario al plegarse la pared vesical al terminar la micción. Es
típica de los procesos inflamatorios de la mucosa vesical, así como de algunos tipos de
tumores vesicales.

La duración de la hematuria puede ser variable, desde aquellas de aparición fugaz que a veces
se presentan en una sola micción, hasta aquellas hematurias persistentes, prolongadas, que se
mantienen a veces durante meses y aún años.
Por su aparición la hematuria puede ser espontánea, apareciendo bruscamente sin motivo
conocido, son las hematurias de aparición aparentemente caprichosas propias de los tumores.
La desaparición también puede ser brusca y caprichosa, pasando de una micción francamente
hemática a otra siguiente de aspecto totalmente claro.

 
En el examen físico del paciente con hematuria están indicados ciertos procedimientos, ya que
si son positivos nos proporcionará una idea del lugar de procedencia de la hematuria. Se debe
evaluar la presencia de globo vesical, masa palpable lumbar o dolor en la zona atribuible a
algún proceso infeccioso. El tacto rectal permite evaluar próstata y posibles infiltraciones
tumorales. Se debe evaluar el pene para descartar uretrorragia no hematúrica.

MANEJO CLÍNICO EN APS



Una vez pesquisada la hematuria en la atención primaria, ya sea por consulta espontanea o
por hallazgo de laboratorio, se debe solicitar un nuevo examen de orina, para confirmar la
presencia de hematíes en orina y su cantidad, para clasificar entre micro y macrohematuria. Se
recomienda separación de 15 días entre exámenes. Recordar igualmente, sobre todo en
mujeres, la posibilidad de contaminación por flujo vaginal.

Microhematuria: de confirmarse presencia de menos de 100 hematies en el sedimento se

debe solicitar radiografía renal y vesical simple para pesquisa de litiasis. De confirmarse la
litiasis, se debe derivar a Urología. De descartarse la litiasis, se solicitará desde atención
primaria Ecografía Renal y Vesical**. De pesquisarse causa urológica se debe derivar a
Urología.

Macrohematuria: de confirmarse presencia de macrohematuria, se debe categorizar entre

leve, moderada y severa, según criterio clínicos, como estabilidad hemodinámica, volumen del
sangrado, etc. En los casos leves, se recomienda manejo ambulatorio, con reposo, suspensión
de medicamentos antiagregantes y con efectos anticoagulantes y derivación a especialidad
según flujograma de microhematuria. Los casos moderados a severos deben ser manejados a
nivel de urgencias hospitalarias, ya que requieren manejo avanzado de enfermería,
monitorización y eventual traslado a Hospital Base para evaluación por urólogo urgente en los
casos severos.


** De acuerdo a Ord. Nº 958 con fecha 29.03.2012 , se autoriza a Atención Primaria la solicitud de
Ecografía Renal y Vesical en el marco del “ Protocolo de Estudio de Hematuria ” a contar del 1 de abril
del 2012.
El examen antes mencionado debe ser solicitado por médico, en el formulario de uso habitual para la
tramitación de órdenes de examen desde APS al Hospital Base Osorno.
En orden de examen debe estar registrado el nombre del paciente, Rut, Centro de origen y que se
solicitó de acuerdo a “ Protocolo de Estudio de Hematuria ”.








 
 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD

Se derivará con Solicitud de Interconsulta sin prioridad:

• Paciente con microhematuria con radiografía compatible con urolitiasis.
• Paciente con microhematuria con ecografía compatible con urolitiasis u otra patología
urológica.

Se derivará con Solicitud de Interconsulta con prioridad:

• Paciente con macrohematuria leve.
• Paciente con macrohematuria moderada durante hospitalización.

Se derivará con Solicitud de Interconsulta a Urgencia de Hospital Base:

• Paciente con macrohematuria severa.

Cabe señalar que las hematurias moderadas y severas deben ser derivados a Servicios de
Urgencia Hospitalaria que cuenten con equipamiento y personal calificado para el manejo
de esto. Esto limita los recintos a Hospital Base, Hospital de Rio Negro, Hospital de Puerto
Octay y Hospital de Purranque. En el caso de la hematuria severa los Hospitales
comunales, luego de estabilización, derivación a HBO.

CONTRARREFERENCIA

Al estabilizarse el paciente será contrarreferido a su Centro de Salud con documento escrito

( Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia ) con letra legible donde se indicará fecha de
atención , estudio realizado , diagnóstico , , tratamiento realizado, indicaciones de seguimiento
en APS y motivos de reevaluación por Especialista.

Se hace entrega al paciente de la SIC contrarreferencia con todos los datos ya mencionados,
para que Atención Primaria tenga conocimiento al respecto.

 
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Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en
la Red Asistencial Servicio Salud Osorno

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Autorización del Documento

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Subcomisión Urología Jefe Depto. Consejo Integración de la Red

Comisión Continuidad Subdirección Gestión Asistencial (CIRA) con fecha
Asistencial Asistencial 23.11.2011
Coordinador Servicio Salud Osorno Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno
Dr. Marcelo Ojeda Dr. Sergio Bornscheuer Sr. Marcelo Larrondo C.