Versión: 1.

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Páginas: 18

“ Estudio de Ganglio Periférico en mayores de 15
años “ Elaboración: Junio 2011

 Vigencia: 3 años







Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia

“Estudio del Ganglio Periférico
en mayores de 15 años”

Autores de la Elaboración

Subcomisión de Cirugía :

• Dr. Jaime Jans • Médico Cirujano Hospital Base

Osorno

• Dra. Paula Manoli • Médico en Etapa de Destinación

y Formación Hospital Río Negro

• Dr. Mauricio Herrera • Jefe Cirugía Médico Cirujano

Hospital Base Osorno

• Dr. Álvaro Carrasco • Médico en Etapa de Destinación

y Formación Cesfam Entrelagos








INDICE



1. Objetivo 3
2. Alcance 3
3. Documentación de Referencia 3
4. Responsables de la Ejecución 4
5. Distribución 4
6. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4
7. Introducción 5
8. Causas de Adenopatías 6
9. Clínica 8
10. Manejo en Atención Primaria de Adenopatías en mayores de 15 años 13
11. Criterios de Derivación a Especialidad 14
12. Manejo en Atención Secundaria de Adenopatías en mayores de 15 años 14
13. Flujograma de Manejo en Atención Primaria de Adenopatías en mayores 15
de 15 años
14. Flujograma de Manejo en Atención Secundaria de Adenopatías en 16
mayores de 15 años
15. Indicador de Pertinencia en la Referencia 17
16. Autorización del Documento 18














 




OBJETIVO

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes mayores de 15 años que
presentan adenopatías periféricas.

Sus objetivos son:

• Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes mayores de 15 años con
adenopatías periféricas en la atención primaria de salud.

• Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos
niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.

• Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la

Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.

• Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda.




ALCANCE



Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere esta guía:

• Esta guía está dirigida a orientar el diagnóstico y manejo de las pacientes mayores de 15
años que presentan adenopatías periféricas.

Usuarios a los que está dirigida esta guía:

• Médicos generales y de familia que se desempeñan en Atención Primaria de Salud.

• Médicos de Medicina Interna, Cirujanos, Hematólogos, Otorrinolaringólogo.
• Otros profesionales de salud que se desempeñen en el nivel primario y/o secundario de
atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno y que participan del manejo de
pacientes con adenopatías.




DOCUMENTACION DE
 REFERENCIA


1. Patrick H. Henry, Dan L. Longo. Tumefacción de los ganglios linfáticos y del bazo.En:
Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed nº 16.México D.F: MacGRAW-HILL
interamericana editores, 2005; 384-387.
2. Maria Navas Almodóvar, Laura Riera Táboas. Estudio de una linfadenopatía. Guías
clínicas 2003; 3 (32).
3. Guía clínica, Linfoma en personas de 15 años y más. Garantías explícitas en salud,
MINSAL.
4. A Pérez Martín et al, Estudio de las adenopatías cervicales y de los factores predictivos de
su malignidad. El valor de la biopsia en la adenopatía cervical

 








 EJECUCION
RESPONSABLES DE LA


Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros
profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Osorno.



DISTRIBUCION


Nivel Primario
• Dirección de Departamentos de Salud Municipal.
• Dirección de Hospitales comunales.
• Dirección de Establecimientos Atención Primaria de Salud (APS): CESFAM, CECOSF,
Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales.
• Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos
• Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR)

Nivel Secundario
• Dirección de Hospital Base Osorno ( HBO)
• Servicio de Cirugía Hospital Base Osorno
• Centros Ambulatorios de Especialidades ( CAE)






RESPONSABILIDAD DE LOS DEPARTAMENTOS/UNIDADES ENCARGADAS


• Dirección de Servicio de Salud Osorno
• Dirección Hospital Base Osorno
• Servicio de Cirugía Hospital Base Osorno
• Jefe de Centros Ambulatorios de Especialidades
• Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud










 












INTRODUCCION



Las adenopatías, linfadenomegalias o linfadenopatías son el aumento de tamaño,
números o alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos. En los adultos, su tamaño
normal es menor a 1 cm, a excepción de los ganglios inguinales en los que el límite se sitúa
en 2 cm.

La linfadenopatía puede ser una manifestación primaria o secundaria de múltiples

enfermedades. El estudio de la linfadenopatía en la medicina primaria ha demostrado que
más de las dos terceras partes de los pacientes presenta causas inespecíficas o procesos
respiratorios superiores (víricos o bacterianos), y que menos de 1% padece un tumor maligno.

Estudios muestran que aproximadamente el 84% de los pacientes referidos para

evaluación de adenopatías presentan un diagnóstico benigno y un 16% presenta un tumor
maligno primario (linfoma) o metastásico. De los pacientes con linfadenopatía benigna,
alrededor de un 63% presentan una causa inespecífica o reactiva mientras que en el resto las
causas más frecuentes son la mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis o tuberculosis.
























 










CAUSAS DE ADENOPATÍAS




Las principales causas de adenopatías son:

• Incremento en el número de macrófagos y linfocitos benignos durante la respuesta

inmune a una infección (infecciones virales).

• Infiltración por células extrínsecas inflamatorias como los neutrófilos (adenitis

bacteriana).

• Proliferación in situ de macrófagos o linfocitos malignos (linfomas) o infiltración por

células neoplásicas: la probabilidad de malignidad aumenta con la edad y es la causa
del 1 % de las adenopatías no explicables. Las adenopatías que duran menos de 2
semanas o más de 1 año sin crecer tienen muy pocas probabilidades de ser malignas.
La localización supraclavicular es la que tiene mayor riesgo de malignidad (90% en >
40 años y 25% en < 40 años).

• Infiltración por macrófagos cargados de depósitos metabólicos (enfermedades por

depósito de lípidos).























 


Tabla 1. Principales causas de adenopatías periféricas



Enfermedades infecciosas • Infecciones virales: hepatitis infecciosa,
síndrome mononucleosis infecciosa,
• Infecciones bacterianas: estreptococos,
estafilococos, salmonellas, brucellas,
francisella tulerancis
• Infecciones por hongos:
coccidiodomicosis, histoplasmosis
• Infecciones por clamidias: linfogranuloma
venéreo, tracoma
• Infecciones por micobacterias:
tuberculosis, lepra
• Infecciones parasitarias: tripanosomiasis,
microfiliarias, toxoplasmosis
• Enfermedades por espiroquetas: sífilis,
leptospirosis.

Enfermedades inmunológicas • Artritis reumatoide

• Lupus eritematoso
• Dermatomiositis
• Enfermedad del suero
• Reacciones a fármacos: difenilhidantoína,
hidralazina, alopurinol, implantes de
silicona.
• Linfadenopatía angioinmunoblástica
• Síndrome de Sjogren
• Cirrosis biliar primaria y otras formas de
hepatitis crónicas

Enfermedades malignas • Hematológicas: linfomas, leucemias

• Tumores metastásicos: en los ganglios
linfáticos, melanoma, sarcoma de Kaposi,
neurofibromas.

Enfermedades endocrinas • Hipertiroidismo

Enfermedad por deposito de lípidos • Enfermedad de Gaucher y Nemann Pick

Enfermedades diversas y de causas • Enfermedad linfoide folicular gigante

desconocidas (enfermedad de Castleman)
• Linfadenitis linfocitaria necrosante de
Kikuchi
• Histiocitosis de los senos
• Linfadenitis dermopática
• Sarcoidosis
• Amiloidosis
• Síndrome mucocutáneo de adenopatías
(enfermedad de Kawasaki)
• Granuloma linfomatoide
• Granulomatosis multifocal de células de
Langerhans (eosinofilia)
• Fiebre mediterránea familiar

 





 CLINICA



 En primer lugar es necesario determinar si estamos ante una adenopatía con
significado patológico que precisa una evaluación más detallada o bien se trata de un proceso
que no requiere más investigaciones. En el primer supuesto, una historia y exploración física
detallada aportan con frecuencia información suficiente para llegar al diagnóstico correcto o, si
no es posible, seleccionar las pruebas complementarias a realizar. En caso de duda
diagnóstica en atención primaria de salud (APS), el paciente debe ser derivado al nivel
secundario con estudio básico.

Anamnesis:

La historia debe centrarse en los siguientes aspectos:

• Edad y sexo: en los adultos jóvenes son habitualmente debido a la mayor reactividad
inmune. En adultos varones mayores de 50 años las adenopatías más frecuentes suelen
ser de carácter neoplásico. En mujeres hay preponderancia de origen inflamatorio e
infeccioso. En globo, si el paciente es mayor de 50 años, sólo serán benignas un 40%.
En los pacientes menores de 30 años serán benignas un 80%.

• Antecedentes familiares: cáncer (ej.: melanoma, síndrome del nevus displásico familiar),
patologías infecciosas (ej.: Tuberculosis, rubéola, toxoplasmosis).

• Antecedentes personales:
 Contacto con animales (ej.: enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis o
brucelosis)
 Promiscuidad sexual (ej.: enfermedad de transmisión sexual, VIH, hepatitis, Lúes,
herpes)
 Inmunodepresión
 Ingesta de fármacos (ej.: Atenolol, Alopurinol, Captopril, Carbamazepina,
Cefalosporinas, Penicilina, etc.)
 Uso de drogas
 Profesión (sílice, berilio)
 Viajes
 Ingesta de leche no pasteurizada o carne poco cocida (ej.: brucelosis, toxoplasmosis)

• Síntomas y signos localizados sugestivos de infección: tos, faringitis, infecciones dentales,

aftas orales, etc.

• Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito, exantema

o artralgias que puedan orientar hacia un proceso tumoral, tuberculoso o reumatológico.

• Tiempo de evolución: tiene poco valor para discriminar las causas tumorales de otras
etiologías, aunque la mayoría de las causas infecciosas tienen una duración menor a 2
semanas

 



Examen físico:

Aparte de la exploración física general completa, debemos realizar una exploración

detallada del sistema linfático superficial. El sistema linfático profundo, que comprende los
ganglios hiliares, mediastínicos, retroperitoneales y pélvicos, se evalúa mediante estudios
imagenológicos (Radiografía de tórax, Tomografía Computada y/o Resonancia Magnética)
pruebas que se realizan habitualmente para el diagnóstico de extensión de procesos
neoplásicos.

En la exploración de los ganglios linfáticos se tendrá en cuenta:

• Localización:

Es necesario tener en cuenta las zonas de drenaje linfático que corresponden a cada
localización concreta y los procesos patológicos que afectan con mayor frecuencia a cada
zona con el fin de determinar la causa de las adenopatías.

Tiene utilidad en el estudio y diagnóstico clasificar las adenopatías según sean

localizadas (sólo afectación de un área anatómica), o generalizadas (3 o más áreas no
contiguas afectadas). Si bien las adenopatías generalizadas corresponden a un 25% del
total, siempre deben ser investigadas.

Muchas de las causas de linfadenopatías pueden producir adenopatías localizadas o

generalizadas, de modo que la distinción tiene una utilidad limitada para el diagnóstico
diferencial. Sin embargo, la linfadenopatía generalizada se vincula a menudo con procesos
no malignos. Tabla 2.
















 






TABLA 2. Causas de adenopatías generalizadas



Infecciosas • CMV, mononucleosis infecciosa
• Rubeola
• Roseóla infantum
• Sarampión
• VIH
• Brucelosis
• Tuberculosis
• Toxoplasmosis, histoplasmosis

Neoplasias • Linfoma, Leucemia

• Histiocitosis
• Neuroblastoma
• Rabdomiosarcoma

Reumatolológicas • Lupus eritematosos

• Artritis crónica juvenil

Medicamentosas • Fenitoína
• Carbamazepina
• Alopurinol
• Atenolol
• Captopril
• Cefalosporinas
• Penicilina
• Hidralazina

Enfermedades de depósito • Nemann – Pick

• Enfermedad de Gaucher

Miscelánea • Enfermedad de Kawasaki

• Enfermedad de Kikuchi
• Enfermedad de Castleman
• Sarcoidosis
• Enfermedad de Churg – Strauss
• Enfermedad de Rosai - Dorfman



 Las adenopatías localizadas sugieren causas regionales, aunque algunas
enfermedades sistémicas pueden cursar con adenopatías locales (ej.: algunos linfomas). La
localización más frecuente de la adenopatía regional es el cuello, y la mayor parte de las
causas de la misma son benignas. Las principales causas de tipo maligno son los procesos
cancerosos metastásicos con tumor primario en la cabeza y cuello, mama, pulmón y tiroides.
La tumefacción de los ganglios linfáticos supraclaviculares y escalenos siempre es patológica
Tabla 3.

 



TABLA 3. Causas de adenopatías localizadas.



&HUYLFDO • Infección estreptocócica de cabeza y cuello,
mononucleosis, micobacterias, rubeóla, linfoma,
carcinomas de cabeza y cuello.

6XSUDFODYLFXODUHV • Neoplasias (mama, pulmón, gastrointestinales,
germinales, linfomas). Enfermedades bacterianas o
micóticas, torácicas o retroperitoneales.

$[LODU • Infecciones piógenas localizadas, enfermedad por
arañazo de gato, tularemia, neoplasias (mama, linfoma,
melanoma).

(SLWURFOHDU • Infecciones piógenas localizadas, linfoma, sarcoidosis,
tularemia, sífilis secundaria.

,QJXLQDO • Enfermedades de transmisión sexual, infecciones de
extremidades inferiores, linfomas, tumores malignos de
pelvis.

+LOLDUPHGLDVWtQLFDV • Sarcoidosis, tuberculosis, micosis, cáncer de pulmón,
linfomas,mononucleosis.

$EGRPHQ • Linfomas, tumores germinales, cáncer de próstata,
tuberculosis.




• Tamaño: No existe un tamaño a partir del cual se valore que una adenopatía es patológica,
pero se acepta por lo general a partir de 2 cm. El riesgo de malignidad aumenta con el
tamaño del ganglio.

• Dolor: No es útil para diferenciar. Se produce por un crecimiento rápido del ganglio.
Generalmente se asocia a adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa.
Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico del ganglio
tumoral.

• Consistencia y adhesión: los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son
benignos con mayor frecuencia ( inflamatorios o infecciosos). Los ganglios malignos son
normalmente de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser elástica, parecida a la
goma; están adheridos a los planos profundos, a veces fusionados entre si y no son
móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses
sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por micobacterias o enfermedad por
arañazo de gato.

 



En la tabla 4 representamos la orientación diagnóstica inicial en función de la

sospecha de benignidad o malignidad según los criterios expuestos anteriormente.




TABLA 4. Orientación diagnóstica según clínica.




CLINICA BENIGNIDAD MALIGNIDAD

Edad del paciente Joven > 40 años

< 15 días >1 mes

Tiempo de evolución

Rápido (días) Lento

Crecimiento

Múltiples Lesión única

Número

Pequeñas > 2 cm
Tamaño

Elásticas Dura
Consistencia

Sí No
Dolor a la palpación

Adherencia a planos No (adenopatías móviles) Si

profundos

Si No
Signos de inflamación

No supraclavicular Supraclavicular
Localización






 



MANEJO EN ATENCION PRIMARIA


 Todo paciente mayor de 15 años que presente adenopatías debe ser evaluado con
una anamnesis y examen físico exhaustivo. El estudio diagnóstico se orientará según la edad
del paciente, la localización de las adenopatías y los datos obtenidos de la anamnesis y
examen físico. Flujograma 1.

Se presentarán dos escenarios para orientar el estudio y manejo de las adenopatías

en Atención Primaria de Salud: paciente con adenopatías generalizadas o localizadas.

Escenario 1: Pacientes con adenopatías generalizadas.

Todas las adenopatías generalizadas deben estudiarse en Atención Primaria de Salud.

Según la orientación diagnóstica, el estudio inicial que se realizará incluye:

• Hemograma
• VHS ( velocidad de eritrosedimentación )
• LDH
• Fosfatasas alcalinas
• Enzimas hepáticas
• Acido úrico
• Radiografía de tórax
• Serología para virus Epstein Barr, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, Brucelosis.**
• VIH
• VDRL
• TSH

Si con los exámenes de laboratorio se llega a un diagnóstico etiológico se debe realizar

tratamiento en Atención Primaria o derivación al nivel secundario según corresponda. En
caso de no tener diagnóstico claro, se derivará al nivel secundario (Hospital Base Osorno)
mediante solicitud de interconsulta (SIC) dentro de los próximos 15 días de completado el
estudio.

Escenario 2: Adenopatías localizadas

A. Con signos de infección locorregional: Se administrará tratamiento antibiótico y

antiinflamatorio según corresponda y reevaluación en 30 días. Si persiste la
adenopatía pese al tratamiento, se completará el estudio con exámenes de laboratorio
según lo indicado anteriormente para adenopatías generalizadas. Si al control de los
30 días se observa que la adenopatía ha regresado, el paciente sale del flujograma de
manejo y es dado de alta.

B. Sin signos de infección locorregional:

a. Con signos de malignidad : si presenta signos de malignidad se debe realizar de

inmediato el estudio con exámenes de laboratorio. Si con los exámenes de laboratorio
se llega a un diagnóstico etiológico se debe realizar tratamiento en APS o derivación
al nivel secundario según corresponda. En caso de no tener diagnóstico claro, se
derivará al nivel secundario (Hospital Base Osorno) mediante SIC ( Solicitud de
Interconsulta ) dentro de los próximos 15 días de completado el estudio.

 


b. Sin signos de malignidad : observación y reevaluación en 30 días (antiinflamatorios en
caso necesario), en caso de persistir se debe completar estudio con exámenes de
laboratorio.

** De acuerdo a Ord. Nº 279 con fecha 25.01.2012 modificado a través de Ord. Nº 404 con feacha
14.02.2012 del Director Servicio Salud Osorno , se autoriza a Atención Primaria la solicitud de los
siguientes exámenes :
- Serología para virus Epstein Barr, Citomegalovirus, Brucelosis, Toxoplasmosis.
Los exámenes antes mencionados deben ser solicitados por médico, en el formulario de uso habitual
para la tramitación de exámenes desde APS al Hospital Base Osorno.
En orden de examen debe estar registrado el nombre del paciente, Rut, Centro de origen y que se
solicitó de acuerdo a “ Protocolo Estudio de Ganglio Periférico en mayores de 15 años”.
La muestra será tomada en APS para su posterior envío a HBO con su orden correspondiente; y el
resultado será enviado a su Centro de origen en APS.



 CRITERIOS DE DERIVACION A LA ESPECIALIDAD


• Pacientes con adenopatías generalizadas en los que no se llega a un diagnóstico luego
de haber realizado el estudio inicial en APS.
• Pacientes con adenopatías localizadas con signos de malignidad sin diagnóstico
etiológico.
• Pacientes con adenopatías localizadas con signos de infección locorregional que
persisten a los 30 días luego de tratamiento antibiótico y antiinflamatorios.
• Pacientes con adenopatía localizada sin signos inflamatorios ni signos de malignidad que
persiste luego de 30 días de observación.



MANEJO
MANEJO EN ATENCION
EN ATENCION PRIMARIA
SECUNDARIA


 La derivación al nivel secundario dependerá si el paciente presenta adenopatías de
cabeza y cuello. En caso de presentarlas se derivará mediante SIC a Cirugía
Otorrinolaringología donde se completará estudio y se derivará a otra especialidad según
corresponda.

Aquellos pacientes que presentan adenopatías en otra zona, se deben derivar a

Medicina Interna, donde se realizará estudio complementario según la orientación diagnóstica
(inmunológico, endoscopía digestiva alta y/o baja, ecotomografía abdominal, TAC). Si no
requiere biopsia, el paciente continúa controles en Medicina Interna.

Si requiere biopsia escisional, mediante SIC ( Solicitud de Interconsulta ) se deriva a

Cirugía. Pacientes con biopsia positiva para patología maligna serán derivados según
corresponda para tratamiento. Aquellos con biopsia negativa para patología maligna serán
enviados nuevamente a Medicina interna con contrarreferencia para continuar controles. Si la
biopsia es no concluyente, el paciente continuará controles en Cirugía para una eventual
biopsia en 3 meses.





 
 


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Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red

Asistencial Servicio Salud Osorno

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Autorización del Documento

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Subcomisión de Cirugía Jefe Depto. Consejo Integración de la Red

Comisión Continuidad Subdirección Asistencial (CIRA) con fecha
Asistencial Gestión Asistencial 08.06.2011
Coordinadora Servicio Salud Osorno Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno
Dra. Paula Manoli Sanhueza Dr. Jorge Castilla Solís Sr. Marcelo Larrondo
Calderón