PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C35012052295846
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Valle Frio of041 12/05/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 31.547.514 Briceño Vergara
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Isabella

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Maracaibo Olegario Villalobos 13 08 2004
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Maracaibo Olegario Villalobos
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracaibo Maracaibo Calle 63
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Apto 1B 04246696070

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
12/05/2022 07:13:10 AM 752.00 Bsf 1652398922824 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)