REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CDDDEEFBF1701715207412

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
IPSFA OF204 08/12/2023 a las 01:00 pm Pasaporte de 5 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

31507730 Lira Duque
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Simon

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Miranda Baruta El Cafetal 15 01 2006
Ciudad País Nacionalidad
Chuao Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Distrito Capital Bolivariano Libertador La Vega Caracas
Urbanización Teléfonos
Calle Real los Paraparos de la Vega (0412) 943-3142
Nº Casa o apto. Avenida / calle
1 Negra

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
04/12/2023 02:40:07 pm Bs 5764.06 V14577015 Banco Mercantil 0082318319463

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente

- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente
- Cédula del menor (en caso de ser mayor a 9 años)

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 2.7 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Simon Lira Duque, titular de la cédula de identidad N°

31507730, mediante la presente declaro y afirmo de forma irrevocable, que los
datos suministrados en la presente planilla son ciertos, verdaderos y correctos,
correspondiendo a mis datos de identificación o a los de mi representado (a).
De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados, serán utilizados en los
campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o en el pasaporte o
prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error en su llenado o
transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin perjuicio de las
consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas que pudieran
desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u omisiones en su
contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.