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LAPAROTOMA DE

CONTROL DE DAO EN TRAUMA.


Dr. Milton Baltodano S.
Lenn Fonseca Hospital.
HISTORIA.

1908: Pringle.

Mtodo preferido en II Guerra Mundial.

H.A.L.F.: Agosto de 1997.

70s: casos selectos.


79-82: popular en casos severos.

1983: Stone et al: Finalizacin Rpida de Laparotomia


Empaque en Pacientes con Coagulopatia.

1993: M. Rotando.=Control de Dao.

luego de

Control de dao.

Se Refiere a Laparotomia abreviada, con reconstrucccin definitiva por


etapas.

No representa una cirugia incompleta, sino, un criterio quirurgico que valora


el bienestar del paciente por encima del axioma de reparar todas las lesiones
definitivamente.

La Triada de Hipotermia, Coagulopatia, Acidosis. Determinan la aplicacin


del abordaje.
CONTROL DE DAO:

ENFASIS TRASTORNO FISIOLOGICO MAS QUE EN REPARACIN


ANATOMICA. EVITA INSULTOS FISIOLOGICOS. IRREVERSIBLES.
CIRUGIA CONVENCIONAL POR TRAUMA MAYOR:

ACCESO.
EXPOSICION.
CONTROL DEL SANGRADO.
RESECCION Y RECONSTRUCCION.
CIERRE DE PARED ABDOMINAL.

CONDICION DEL PACIENTE SEVERAMENTE LESIONADO


SANGRADO MASIVO:

Produce shock.
Difcil de controlar por medios directos.
Lesiones en varios rganos.
Transfusin rpida y vigorosa lleva a hipotermia y coagulopata.
HIPOTERMIA.

Proporcional al grado de lesin.


Exposicin de cavidades.
Termognesis alterada.

Transfusin masiva.
Efectos de la Hipotermia.
COAGULOPATA.

Disfuncin y secuestro de plaquetas.


Trastorno en cascada de coagulacin.
Aumenta actividad fibrinoltica.
Disfuncin heptica por hipoperfusin.
Hemodilucin.
Trombocitopenia Dilucional. (+Fr. Px. Reciben 1.5 veces su volemia.)
ACIDOSIS METABOLICA.
( pH arterial menor de 7.36 ).

Inadecuada perfusin tisular.


Afecta adversamente al miocardio.
Disfuncin de receptores adrenrgicos.
FC, PA, GC.

CONDICION DEL PACIENTE SEVERAMENTE LESIONADO.

Permeabilidad Capilar.

(Shock y Reperfusin).
Resucitacin Agresiva.
Edema Visceral Progresivo.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
Hipoperfusin Esplacnica.
Disminucin pH de Mucosa Intestinal.

Spsis y Falla Multirganica.


(S.R.I.S.).
MORTALIDAD 42%.
INDICACIONES.
Cuando realizar Laparotomia de control de Dao?
CONDICIONES:

Trauma cerrado de alta energa.


Mltiples heridas penetrantes.
Inestabilidad hemodinmica.
Presencia de coagulopata y/o hipotermia.

PATRONES DE LESION

Lesin vascular abdominal mayor con lesiones multiviscerales


Exsanguinacin multifocal y lesiones viscerales concomitantes
Lesiones multiregionales que comprometen la vida

FACTORES CRITICOS.

Acidosis metablica severa (ph7.3).


Hipotermia ( 35c).
Arritmia.
Tiempo de resucitacin y ciruga 90 min.
Coagulopata clnica.
Transfusin masiva (10 u G.R.E.).

FASES CIRUGIA DE CONTROL DE DAO

FASE I:

LAPAROTOMIA INICIAL.

FASE II: RESUCITACION EN UCI.


FASE III: RE-EXPLORACION Y RECONSTRUCCION DEFINITIVA.

FASE I: LAPAROTOMIA INICIAL

INCISION EN LINEA MEDIA.

CONTROL DE
CONTAMINACION.

EVACUAR HEMATOMAS.

Control Inicial del Sangrado.

COMPRESION AORTICA.

EMPAQUE DE 4
CUADRANTES.

CONTROL INICIAL DEL


SANGRADO.

Empaque.
Ligaduras.
Clampeo.
Taponamiento con baln.
Reparacin vascular simple.
Shunts vasculares temporales.

EMPAQUE.
TAPONAMIENTO CON BALON:

Lesiones hepticas.
Sangrado plvico.
Retroperitoneo.
Extremidades.
Lesiones venosas
retrohepticas.

(Con sonda Foley o Fogarty).

Pelvis.
Heridas hepticas.
transfixivas.

CONTROL DE LESIONES POR ORGANOS.


HIGADO.

Maniobra de Pringle.

Hepatotoma digital + ligadura


vascular selectiva.

Desbridacin-reseccin rpida.

uso de malla absorbible.

taponamiento con baln.

empaque peri heptico.

Pinzas de Lens.

BAZO:

Esplenorrafia.
Uso de malla absorbible.
Empaque peri-esplnico.
Esplenectoma.

RION.

Hematoma perirrenal
contenido.

No se explora.

Sangrado activo.

Nefrectoma.

Urter: ligadura,
exteriorizacin, frula.

VISCERA HUECA:

Control rpido de
contaminacin.

Evitar anastomosis.

Sutura continua simple.

Ligadura o engrapado.

Intestino necrtico: resecar y


ligar.

Drenaje externo con sonda.

COLON:

Sutura simple.
Engrapado.

Exteriorizacin de la lesin.
PANCREAS / DUODENO :

Lesin combinada: exclusin


pilrica.

Cabeza de pncreas:
empaque.

Cola pncreas: reseccin distal


+ esplenectoma.

Defecto pncreas: empaque


con epipln.

TRAUMA VASCULAR:

Reparaciones simples.
(suturas, ligaduras).

Shunts Temporales.

Sondas de succin / Shunts


carotdeos.

Asegurarlos con seda o cuerda


umbilical.

No requieren heparinizacin.
Procedimientos Secundarios. (NO
HACERLOS).

Anastomosis T-T.

Interposicin injertos. (Injertos


de Safena).
CIERRE TEMPORAL DEL ABDOMEN.?

Solo sutura de piel.


Cierre con pinzas de campo.
Colocacin de malla.
Uso de bolsa de suero estril.
(bolsa de Bogota).

FASE II: RESUCITACION EN UCI. METAS DE LA RESUCITACION:

Corregir coagulopata.

Revertir hipotermia.
Saturacin O2 92% con FIO2 0.6.
Hematocrito 23 - 30%.
ACCION INMEDIATA:
CORREGIR HIPOTERMIA.
CORREGIR DEFICIT VOLUMEN.
(Maximizar Parmetros Hemodinamicos).
MEJORAR LA COAGULACION.
CORREGIR ACIDOSIS.
SOPORTE VENTILATORIO.
EXAMEN NEUROLOGICO BASAL.

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA.
CALENTAMIENTO.

Calentadores radiantes.

Cobijas trmicas.

Circuito de ventilador con calentamiento.

Irrigacin de cavidades con suero caliente.

Infusin de cristaloides calentados en microonda, a 39 C. Por un minuto.


TRATAMIENTO DE LA COAGULOPATIA.

Restablecer calor corporal.


Infusin agresiva de P.F.C. y plaquetas.

ACIDOSIS METABOLICA (Tratamiento).

Resucitacin con volumen.

Acidosis metablica persistente.


Necesidad de vasopresores.

Considerar Terapia Buffer:

A) Generadores de CO2. (NaHCO3).

B) Consumidores de CO2. (Tromethamine) THAM.


REOPERACION DE EMERGENCIA.
CAUSAS:

Sangrado.

Sndrome de Compartimento Abdominal.

REOPERACION POR SANGRADO.

Ptes. sangran luego de ciruga inicial.


Decisin basada en hallazgos de ciruga inicial.
Intentar corregir defectos de coagulacin.
Si con 6 uds. PG en 6 hrs. No hay serie roja.

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.


S.C.I.A: Es el incremento de la presin intrabdominal que provoca deterioro de
las funciones Renal, Cardiovascular, y Respiratoria.
SE CARACTERIZA POR:

Presiones ventilatorias pico


elevadas.
(Presin Inspiratoria > 60 Cm H2o) .

Disminucin de la Pao2.

Incremento de la Paco2.

Oliguria.
Distensin Abdominal
Marcada.

Presentacin Clnica.

Elevacin de los
hemidiafragmas.

Distensin abdominal
marcada.

Elevacin de la P.V.C.

Disminucin del gasto urinario.

Disminucin de P.C.A.P.

Disminucin del gasto


cardiaco.
Hipoperfusin esplacnica.

ETIOLOGIA.
Se desarrolla rpidamente en post-operatorio temprano por:

Sangrado.
leo Paraltico.
Empaque.

Pancreatitis Aguda.
Obstruccin Intestinal.

Medicin de la Presin Intrabdominal.


(Directos Indirectos).

Cateter peritoneal.
Sonda nasogastrica.

Cateter vena cava inferior.


Cateter Foley en vejiga.

Clasificacin SEGUN LA GRAVEDAD.


(JM. BURCH GRADING SYSTEM)

GRADO I: 10-15 Cm H2O.

GRADO II: 15-25 Cm H2O.

GRADO III: 25-35 Cm H2O.


GRADO IV: > 35 Cm H2O.

( 1.36 Cm H2O. = 1 mmHg. ).

SINDROME COMPARTIMENTAL. Tratamiento.

Basado en los niveles de presin abdominal.

Laparotomia descompresiva.
Evitar el sindrome de reperfusin.
Restablecer la volemia.
Optimizar la transferencia de Oxigeno.
Corregir la hipotermia.
Corregir los trastornos de la coagulacin.

Segn el grado de Presin. Tratamiento:

Grado I : Resuscitacin normovolemica.

Grado II : Resuscitacin hipervolemica y algunos cirujanos descompresin.

Grado III : Resuscitacin hipervolemica y descompresin en U.C.I.

Grado IV : Resuscitacin hipervolemica y descompresin en sala de Op.

SINDROME DE REPERFUSIN.

Recirculacin de Acidos Acumulados y K+.


Acidosis metabolica severa.
Hiperkalemia.

Hipotensin extrema.
Paro cardiaco.

Prevencin

S.S.N. 1000cc + 50 Gramos de Manitol + 50 Meq. de NaHCO 3.

METODOS TEMPORALES DE CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.

Cerrar fascia con material sintetico. (Malla de vicryl , marlex, ptfe).


Suturar malla a piel.
Suturar plastico esteril a fascia.
Dejar fascia abierta y compresar.
Suturar solamente la piel.
Dejar la piel abierta. (Steri-drape).

SINDROME COMPARTIMENTAL
Prevencin.

No cerrar fascia de los pacientes con hipotermia, coagulopatias o en


laparotomias de control de dao.

Prevenir la hipotermia.

Corregir las coagulopatias.

FASE III: RE-EXPLORACION Y RECONSTRUCCION.

Tiempo dictado por condicin clnica.

Dependencia inotrpicos.
Presiones ventilatorias pico .

Entre 24 y 96 horas de ciruga inicial.


Cierre formal de abdomen es posible cuando se moviliza lquido intersticial.
Esperar si:

CONDUCTA TRANS-OPERATORIA

Exploracin meticulosa

Reconstruccin

Vascular

Irrigacin exhaustiva de
cavidades

Gastro-Intestinal

Evitar reconstruccin de alto

riesgo

Ligar conducto pancretico


Exclusin pilrica
Colostoma

Retiro de empaques

Al final de la operacin

Irrigar empaques
Lser Argn puede ser til

FASE III: RE-EXPLORACION Y RECONSTRUCCION.

Sangrado lento de superficies


cruentas:

Electrocauterio.

Agentes hemostticos locales.

Compresin local.

Considerar acceso enteral para


nutricin.

NE se inicia al soporte
inotrpico.

72 hrs. Sin nutricin


Iniciar NPT.

CIERRE DEFINITIVO PARED ABDOMINAL.


( ltimo paso del control de dao.).

Sin tensin.
Si no es posible: malla fijada a fascia, Colgajos miocutaneos.
Radiografa Simple del Abdomen previo al cierre.

COMPLICACIONES.(Control de Dao).

SANGRADO PERSISTENTE.
SINDROME COMPARTIMENTO ABDOMINAL.
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL.
FALLA ORGANICA MULTIPLE.

MORTALIDAD.
(Control de Dao).

Promedio: 52%.
Mayor cantidad de muertes durante o poco tiempo despus de ciruga

inicial.

Pacientes que sobreviven para ser re-operados mortalidad 2633 %.

CRITERIOS DE EXCLUSION.

Lesin ceflica masiva.


PCR pre-hospitalario + trauma cerrado.
Mayores de 70 aos.