UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

SECRETARÍA DE SALUD DE JALISCO

Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”

Tesis para obtener la especialidad en

DERMATOLOGÍA

Prevalencia del carcinoma basocelular recurrente y del desarrollo de una

nueva neoplasia cutánea maligna en pacientes mexicanos del occidente
del país y su relación con las características clínicas e histopatológicas

Tesista

DR. JOSÉ FRANCISCO RUÍZ GONZÁLEZ

Director de tesis

M. en C. ELIZABETH GUEVARA GUTIÉRREZ

Co-Director de tesis

DR. GUILLERMO SOLIS LEDESMA

Zapopan, Jalisco; febrero de 2016

2
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.......................................................................................................4

MARCO TEÓRICO....................................................................................................5

Definición.........................................................................................................5

Epidemiología.................................................................................................5

Factores predisponentes................................................................................6

Características clínicas...................................................................................8

Histopatología.................................................................................................9

Tratamiento...................................................................................................10

Seguimiento..................................................................................................14

Metástasis.....................................................................................................14

ANTECEDENTES....................................................................................................15

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.....................................................................17

JUSTIFICACIÓN......................................................................................................18

OBJETIVOS.............................................................................................................20

General..........................................................................................................20

Específicos....................................................................................................20

MATERIAL Y MÉTODOS........................................................................................21

Diseño del estudio.........................................................................................21

Sede del estudio...........................................................................................21

Universo........................................................................................................21

Muestra.........................................................................................................21

Muestreo.......................................................................................................21

Criterios de selección....................................................................................21

Variables.......................................................................................................22

3
 Procedimiento...............................................................................................25

Análisis estadístico........................................................................................26

RECURSOS.............................................................................................................27

Humanos.......................................................................................................27

Materiales......................................................................................................28

Financieros....................................................................................................28

CONSIDERACIONES ÉTICAS................................................................................29

DIFUSIÓN................................................................................................................30

RESULTADOS.........................................................................................................31

DISCUSIÓN.............................................................................................................39

CONCLUSIONES....................................................................................................43

PERSPECTIVAS.....................................................................................................44

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................45

ANEXO....................................................................................................................51

4
 INTRODUCCIÓN

El carcinoma basocelular (CBC) corresponde del 65% al 74% de todos los

tumores cutaneos1–4 y su incidencia ha aumentado a lo largo de los años en
diferentes paises.5–7

Actualmente, hay debate acerca de cuál es el seguimiento que después del

tratamiento debe darse a los pacientes que han padecido CBC. Esto se debe a
que, por un lado, el seguimiento permite monitorizar una posible recurrencia, la
detección temprana de nuevos carcinomas basocelulares y la oportunidad de la
educación para el paciente, pero por otro, esto aumenta el número de consultas, lo
que puede saturar los servicios médicos públicos.8

Así, mientras en México y de acuerdo a la “Guía de Práctica Clínica para la

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular”, el seguimiento
en pacientes de alto riesgo se sugiere cada 6 a 12 meses por al menos 3 años y
en pacientes de bajo riesgo un examen completo de la piel cada 12 meses; 9 la
Asociación Británica de Dermatólogos sólo recomienda seguimiento en los
pacientes que tienen riesgo de recidiva, como aquellos con tumores de gran
tamaño, en sitio anatómico de riesgo, con un tipo histológico agresivo o
recurrencias previas.10 Sin embargo, y a pesar de estas recomendaciones, se han
reportado riesgos de recurrencia tan altos a cinco años como del 20.6%. 11 En
México no hay estudios al respecto publicados en revistas indizadas.

De aquí nuestro interés de investigar, en la población mexicana del occidente de

nuestro país con diagnóstico de CBC, cuál es la prevalencia de recurrencia y de
una nueva neoplasia cutánea maligna, además de averiguar si estas prevalencias
están relacionadas con las características clínicas del paciente o del propio tumor,
resultados que podrían ser la base para la revisión de los protocolos de
seguimiento que ya existen y por otro, concientizar sobre la importancia de dicho
seguimiento.

5
 MARCO TEÓRICO

Definición
El CBC es una tumoración maligna epidérmica que afecta principalmente a
pacientes con piel blanca. Está formado por células basaloides localmente
invasivas que infiltran tejidos en tres dimensiones a través de un crecimiento
irregular con proyecciones digitiformes continuas al resto del tumor. 10,12,13 Las
metástasis son en extremo raras y la morbilidad es secundaria a la invasión y
destrucción local en especial de la cara, cabeza y cuello. 10

Epidemiología
El CBC es el tipo de cáncer de piel más común en México, 2 en Reino Unido,
Australia1 y Estados Unidos.14 Según cifras de la Organización Mundial de la Salud
la incidencia mundial en el año 2000 fue 10,532,711 personas 15 con una tasa de
incidencia muy variable, siendo los índices más altos los encontrados en Australia
(2,528/100,000 personas-año)7 y los más bajos en ciertas regiones de África
(<1/100,000 personas-año).1

En México se estima una prevalencia de 3.9 por cada 1,000 habitantes con una
relación hombre-mujer de 1.8:1, siendo más común entre los 61 a 70 años con un
promedio de 62 años.2,16 Aunque en un estudio retrospectivo realizado en el
Estado de Nuevo León en pacientes derechohabientes del ISSSTE, de 1999 a
2008 donde se registraron 387 casos, el grupo de edad más afectado fue de los
71 a 80 años en el 30% de los casos.4

Sin embargo, un problema a nivel mundial es la falta importante de reporte de

casos. Por ejemplo, en Reino Unido se estima que el registro de casos nuevos de
CBC es de 2 a 2.2 veces menos que los casos totales. 17

6
Factores predisponentes
Entre los principales factores de riesgo conocidos se encuentran: edad avanzada
(principalmente cuando se realizó trabajo al aire libre durante largo periodo de
tiempo), piel blanca, cabello rubio o pelirrojo, incapacidad de bronceado y tener
signos de daño solar crónico como telangiectasias en cara, elastosis en cuello,
gran número de lentigos solares en manos, efélides en la espalda y queratosis
actínicas.18 A continuación, se describen los factores predisponentes más
relacionados con el desarrollo del CBC.

RADIACIÓN ULTRAVIOLETA. El principal factor predisponente exógeno es la

radiación ultravioleta (UV).19 La radiación UVB (290-320nm) se cree que juega un
papel más importante que la radiación UVA (320-400nm). El daño UVA y UVB es
a través de diferentes mecanismos. La UVB daña directamente el ADN y ARN
produciendo una mutación de transición C → T o CC → TT mientras que la
radiación UVA es 10,000 veces menos mutagénico que la UVB. Sin embargo, la
UVA está presente en la radiación UV natural en mucha más cantidad e induce
estrés foto oxidativo y las mutaciones características a través de especies de
oxígeno reactivas.20

Por ello, la exposición solar crónica es importante en el desarrollo del CBC, pues
aunque algunos autores no han encontrado una correlación clara entre los sitios
más expuestos y una mayor aparición de esta enfermedad, 21,22 el 91.2% de las
lesiones se dan en áreas fotoexpuestas. 23 De ahí que se considera que la
susceptibilidad a estos tumores está determinada por una compleja interacción
entre: duración, intensidad y dosis acumulativa de la exposición a la radiación UV
(los jardineros y granjeros tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar CBC); la
exposición a la radiación durante la infancia y la adolescencia; el color de la piel
que se demuestra por el hecho de la baja incidencia de CBC en individuos
descendientes de africanos y; genes polimórficos específicos. 19,23

7
RADIACIÓN IOINIZANTE. Tiene la capacidad de producir carcinomas
basocelulares en animales y humanos. El periodo de latencia entre la exposición y
el desarrollo del tumor es de entre 20 y 30 años. Las personas que manifiestan un
CBC de tipo nevoide parecen ser especialmente sensibles a los efectos de la
radiación ionizante. Los individuos irradiados en la infancia en la columna y cráneo
por meduloblastoma, también desarrollan cientos de carcinomas basocelulares
después de algunos años.24

FOTOQUIMIOTERAPIA. La fotoquimioterapia sistémica se usa efectivamente

como tratamiento para psoriasis, vitíligo, linfoma cutáneo de células T y otras
enfermedades de piel. Del total de los pacientes tratados con fotoquimioterapia
UVA, el 24% desarrolla un CBC con una incidencia de 5773 por 100,000
pacientes-año y un riesgo relativo de 4.7. 25,26

CARCINÓGENOS QUÍMICOS. La gran mayoría de los químicos producen

carcinomas espinocelulares pero no basocelulares. Una excepción a esta regla es
el arsénico. En estos casos, la examinación histológica revela un porcentaje
aumentado de tumores que son grandes, bizarros y multinucleados, que
raramente son vistos en otros marcos clínicos.27

LESIONES DE PIEL PREDISPONENTES

Dermatofibromas. Estos tumores son normalmente acantósicos con aumento del
componente basaloide. Muy ocasionalmente, dicha “hiperplasia basaloide” está
muy aumentada, originando desde un crecimiento parecido al del CBC hasta un
CBC franco.28

Nevo sebáceo. Sobre el nevo sebáceo de Jadassohn se desarrollan varias

neoplasias, incluyendo el CBC. En un estudio que incluyó 707 especímenes de
nevo sebáceo de Jahadassohn, el CBC fue la neoplasia maligna más común con
el 1.1% de los casos.29

8
Heridas por quemadura y úlceras crónicas. La mayoría de los tumores que crecen
sobre cicatrices por quemadura o úlceras crónicas son carcinomas
espinocelulares, los cuales tienen más riesgo de hacer metástasis. Sin embargo,
los carcinomas basocelulares también pueden ocurrir, aunque tienen un
comportamiento igual que los que están localizados en zonas no traumáticas. 28 En
un estudio realizado por Onesti y colaboradores que incluyó 1000 sujetos con
úlceras crónicas de piel, los autores encontraron 13 casos de cáncer y de éstos,
cinco fueron carcinomas basocelulares. 30 En otra investigación realizada en 25
heridas que no cicatrizaban, en 10 (40%) encontraron cáncer y de ellas el CBC
correspondió a siete casos (70%).31

COMORBILIDADES. El riesgo de presentar un CBC aumenta en pacientes

inmunocomprometidos, por ejemplo, aquellos con trasplante de órganos,
melanoma u otras enfermedades malignas y en personas que ingieren alcohol. 32

CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR. Se considera una lesión de alto riesgo para el

desarrollo de un CBC si tiene cualquiera de estas características: localización en
la nariz, patrón histológico morfeiforme, localización en cuello, CBC recurrente,
localización en párpado, la sien, el hélix de la oreja, o que mida más de 10mm. 33

Características clínicas
El CBC se presenta principalmente en la región de cabeza y cuello (74.9%), donde
el lugar más frecuente de afectación es la nariz. El segundo sitio más común es el
tronco (10.5%), seguido de extremidades superiores (9.6%) y extremidades
inferiores (4.2%).34

En etapas tempranas los tumores son pequeños, aperlados, cubiertos o rodeados

de epidermis delgada, algunos vasos dilatados y superficiales. Otros modos de
presentación son tumores en forma de pápulas o placas pequeñas, perladas y
eritematosas. Ocasionalmente puede ser pediculado o con telangiectasias, dando
la apariencia de un granuloma piógeno. En etapas más avanzadas los tumores

9
tienen una forma más variada. Un tipo muy común es un tumor nodular de
márgenes bien definidos que se expande y conforme la lesión crece se vuelve
más irregular; el grado de vascularidad varía. Un tipo de crecimiento menos
común es el que se esparce sólo superficialmente, tiene márgenes irregulares, la
piel central está atrófica y puede tener escama; si además tiene vasculatura, se
puede parecer a una enfermedad de Paget. 35

El CBC tiene un crecimiento lento progresivo o con extensión periférica, muchas

fluctuaciones de tamaño y áreas de cicatriz que pueden tener muchos tumores.
Por eso, ante un paciente que tuvo CBC, se sugiere se le tiene que dar
seguimiento, para valorar recurrencias o crecimiento en algún otro sitio. 35 Las
características de una recurrencia son: a) la aparición del CBC sobre la cicatriz del
CBC primario previamente tratado o a 2cm de ella; b) del mismo patrón
histopatológico; y c) cuando menos dos meses después del tratamiento.36

Dependiendo de la localización es el grado de agresividad de la tumoración, por

ejemplo, los tumores que se encuentran en la oreja son más agresivos que los de
otras localizaciones.37 El CBC aumenta 1.1 veces su tamaño en los primeros 2 a 8
meses del diagnóstico y más de 1.81 veces su tamaño en los siguientes 5 a 10
años del diagnóstico.38

Histopatología
Los carcinomas basocelulares tienen diferentes patrones histológicos, los cuales
se describen a continuación.39

NODULAR. Este patrón muestra agregados de células neoplásicas basófilas con

contornos bien definidos. Se observa una palisada de células en la periferia y
reacción en el estroma periférico. En los nódulos muy grandes se puede observar
necrosis central.

10
MICRONODULAR. Está conformado por nidos de células tumorales similares a la
variante nodular pero más pequeños, aproximadamente del tamaño de un bulbo
piloso y casi no tiene palisada.

SUPERFICIAL. Anteriormente este patrón era llamado superficial multicéntrico.

Los nidos de células basaloides se extienden desde la epidermis y el epitelio del
folículo piloso. Tienen base amplia unida a la epidermis. Los lóbulos son bien
definidos y redondos.

MORFEIFORME. También llamado esclerosante, en él las células tumorales son

pequeñas, delgadas y elongadas. Son menores de cinco células de espesor,
además poseen bordes afilados y angulados. La dermis circundante es fibrosa y
densa hasta el punto de la esclerosis.

INFILTRANTE. Este es un patrón que se encuentra entre el nodular y el

morfeiforme. Está compuesto de células basaloides atípicas que varían en tamaño
con contornos irregulares. Hileras de cuatro a ocho células invaden la dermis
profunda. El estroma periférico es fibroso pero mínimamente mucinoso. El tumor
es pobremente circunscrito, es agresivo y más difícil de erradicar.

BASOESCAMOSO. Se usa este término cuando hay áreas contiguas de CBC y de

carcinoma espinocelular. Se llama tumor mixto cuando no hay células
intermediarias entre ellas.

Tratamiento
Se han descrito muchos tipos de tratamientos para el CBC. 40 Algunos de ellos,
como criocirugía, curetaje, radioterapia y terapia fotodinámica, no permiten una
confirmación histológica de curación por lo que son generalmente usados para
tratar tumores de bajo riesgo. 10 La extirpación quirúrgica con estudio
histopatológico intraoperatorio o postoperatorio de los márgenes es la más usada

11
para tratar el CBC de alto riesgo pues se considera que tiene menor tasa de falla
en el tratamiento.41

En México, en instituciones de enseñanza y según una encuesta realizada por el

Dr. León Neumann, el procedimiento más realizado es la extirpación quirúrgica
con cierre primario, seguida por la extirpación quirúrgica con cierre por colgajo.
Este autor hace hincapié en lo poco que se usa el curetaje y electrodesecación en
tan sólo un 0.28% y la criocirugía en un 2.62%.42

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Extirpación con márgenes predeterminados. El tumor es extirpado junto con un
margen variable de piel clínicamente normal. Los márgenes periféricos y
profundos son examinados histológicamente usando secciones congeladas
intraoperatoriamente,43 o más comúnmente, haciendo secciones postoperatorias
verticales procesadas con formol y parafina. 44 Tiene una tasa de recurrencia de
menos del 2% reportada a cinco años posterior a una extirpación completa
histológica.44,45

La extirpación incompleta del CBC puede deberse a la diseminación subclínica

impredecible, extendiéndose más allá de los márgenes clínicos, o a factores como,
la experiencia del operador, el sitio anatómico y el subtipo histológico del tumor. 46
Afortunadamente, varios estudios demuestran que no todas las extirpaciones
incompletas recurren. En un estudio prospectivo de 140 lesiones extirpadas de
manera incompleta recurrieron el 21%, aunque el 31% de los pacientes del
cohorte murieron por otras causas en los primeros cinco años. 47 Otros estudios
retrospectivos refieren recurrencias del 30%, 48 36%,49 y 38%.50 Estos datos son
importantes si tomamos en cuenta que las tasas de curación del CBC recurrente
son inferiores a los que tienen lesiones primarias. 10

Cirugía micrográfica de Mohs. La Cirugía Micrográfica de Mohs (CMM) combina la

resección por estadios con la examinación de los márgenes. La técnica se realiza

12
usando secciones de tejido congeladas cuando la resección se realiza en unas
cuantas horas y cuando el procedimiento se difiere a varios días se utiliza
formalina o parafina.10 Tiene buenos resultados con una máxima preservación de
tejido sano y altos porcentajes de cura.51 A este respecto, en un estudio
prospectivo que incluyó 819 pacientes con CBC periocular se reportaron tasas de
curación a 5 años del 100% para tumores primarios y del 92.2% para CBC
recurrente.52 En otro estudio, de 3370 carcinomas basocelulares en cabeza y
cuello, las tasas de curación fueron de 98.6% para CBC primario y 96% para el
recurrente.53

TÉCNICAS DESTRUCTIVAS
Electrodesecación y curetaje. Es un método tradicional para el tratamiento del
CBC. Su éxito depende principalmente de la experiencia del operador y de la
selección cuidadosa de las lesiones, pues deben ser tumores de bajo riesgo,
idealmente superficiales y nodulares. Se considera que una parte muy importante
en el proceso de curación se debe al proceso de inflamación y reparación
posterior al procedimiento.10

Respecto a su frecuencia de uso, en una encuesta realizada a 166 dermatólogos

en Reino Unido, se observó que de 1597 tumores primarios, el 24% fueron
tratados con electrodesecación y curetaje, siendo la segunda técnica más
comúnmente realizada, sólo después de la extirpación quirúrgica. 54 En cambio, en
México es un procedimiento que se realiza en apenas el 0.28%. 42

Criocirugía. Se usa nitrógeno líquido para la destrucción del CBC usando el efecto
del frío extremo (temperatura de tejido de -50 a -60°C) para efecto de destrucción
profunda del tumor y del tejido aledaño. 10 Es un método útil para el tratamiento del
CBC de bajo grado. En una revisión sistemática de la literatura, de 13 estudios
prospectivos no controlados y cuatro estudios aleatorizados, la tasa de recurrencia
del CBC tratado con criocirugía fue menor del 10%. 55

13
TÉCNICAS DESTRUCTIVAS NO QUIRÚRGICAS
Imiquimod. Es un modificador de la respuesta inmune que actúa sobre los
receptores tipo toll, que se expresan predominantemente en las células dendríticas
y monocitos. Al inducir la producción de citocinas y quimiocinas promueve una
respuesta inmune celular innata y adaptativa. 10 Respecto a su efectividad como
tratamiento del CBC, en un estudio aleatorizado con imiquimod crema al 5% para
el tratamiento de CBC superficial en 724 pacientes, la remisión comprobada por
histopatología se logró en 82% (aplicación cinco veces a la semana), en 79%
(aplicación siete veces a la semana) y en 3% (sólo vehículo). Un aumento en la
reacción inflamatoria local se relacionó con tasas más altas de curación. 56 Otro
estudio realizado en Europa, demostró resultados similares. 57 Con esta técnica se
reporta una recidiva de 20.6% a los dos años. 10

Terapia fotodinámica. Se puede usar para el tratamiento de carcinomas

basocelulares superficiales de riesgo bajo, pero es una mala opción para
tratamiento de lesiones de alto riesgo. 58 Dos estudios usan ácido aminolevulínico
más terapia fotodinámica para tratar el CBC superficial reportando tasas de
curación de 95%59 y 97%60 con tasas de recurrencia de 18% 59 y 4.8%,60
respectivamente, después de 12 meses de seguimiento.

Radioterapia. Es efectiva en el tratamiento del CBC primario, del recurrente y

como terapia adyuvante. Probablemente es el tratamiento de elección en
pacientes con enfermedad de alto riesgo quienes no pueden tolerar la cirugía. 10
Rowe y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo, que incluyó desde
1945, para investigar la tasa de recurrencia de carcinomas basocelulares
previamente tratados (recurrentes) y comparar las diferentes técnicas, entre ellas
la radioterapia, encontrando tasas de curación de 9.8% a cinco años de
seguimiento.61

14
Seguimiento
Como en otros tipos de cáncer, los pacientes tratados de un CBC tienen cierto
grado de riesgo de recurrencia local y de desarrollo de un nuevo CBC en otro sitio.
Como se mencionó anteriormente, el riesgo de recurrencia depende el tipo de
tratamiento usado y de las características del tumor.10

A pesar de este riesgo de recurrencia, existe debate acerca de cuál es el

seguimiento que después del tratamiento debe darse a los pacientes que han sido
tratados de un CBC. Esto porque, por un lado, el seguimiento permite monitorizar
una posible recurrencia y detectar de manera temprana un nuevo CBC, pero por
otro, aumenta el número de consultas y puede sobre saturar los servicios médicos
públicos.8

Metástasis
Un grupo pequeño de pacientes pueden llegar a tener lesiones que dan
metástasis. Se estima que la incidencia de CBC metastásico varía ampliamente
con rangos del 0.0028% al 0.55% de todos los CBC. 10 En un estudio que incluyó
100 casos de CBC metastásico, el 50% tuvieron metástasis regionales y el 50%
metástasis a distancia. La media de sobrevida para los casos de CBC con
metástasis regionales fue de 87 meses y para aquellos con metástasis a distancia
de 24 meses.62

15
 ANTECEDENTES

Existe controversia respecto a si los pacientes que han sido tratados por un CBC
deben tener o no un seguimiento, pues mientras que las guías de la Asociación
Británica de Dermatólogos no recomienda seguimiento por largo tiempo a todos
los pacientes, excepto en aquellos con lesiones de alto riesgo asociadas con mal
pronóstico,10 otros autores si lo recomiendan, pues el seguimiento permite la
detección temprana de recurrencias o de un nuevo CBC, aunque esto implique un
aumento en el número de consultas.8

En México y de acuerdo a la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención,

Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular”, el seguimiento en
pacientes de alto riesgo se sugiere cada 6 a 12 meses por al menos 3 años y en
pacientes de bajo riesgo un examen completo de la piel cada 12 meses. 9

Sin embargo, en general existen pocos estudios al respecto y ninguno en

población mexicana.

En 1993, Marghoob y colaboradores realizan un estudio en población blanca de

los Estados Unidos con diagnóstico de CBC. Su objetivo fue identificar la
presencia de nuevos tumores. Ellos dieron seguimiento por cinco años a 260
pacientes y encontraron un nuevo tumor en el 21.2%, dos nuevos tumores en el
10.4% y tres o más en el 21.2%. 63 En este artículo no investigan la frecuencia de
recurrencias del CBC y sólo incluyen población blanca.

En 2006, McLoone y colaboradores realizaron un estudio en Irlanda del Norte cuyo

objetivo fue monitorizar la recurrencia de CBC y la presencia de nuevos tumores
durante un periodo de seguimiento de dos años. Seleccionaron a todos los
pacientes con diagnóstico de CBC primario y tratados con extirpación quirúrgica,
entre enero de 1999 y diciembre de 2000. A los pacientes que no completaron los
dos años de seguimiento se les contactó telefónicamente. Se incluyeron 114

16
pacientes con 121 tumores, 53% fueron hombres y 47% mujeres con una edad
promedio de 66.8 años. El 53% de los pacientes completaron un seguimiento de
dos años y el 78% de un año. En general, la tasa de recurrencia fue de 0.9 por
100 lesiones/año de seguimiento. El 17.5% de los pacientes desarrollaron nuevos
tumores, de ellos, carcinoma espinocelular en el 2.6% y CBC en el 16.7%. El
riesgo de desarrollar un nuevo CBC fue de 11.6% en el primer año y de 6.3% en el
segundo año.8 Las debilidades de este estudio incluyen el poco tiempo de
seguimiento, que no analizaron el tipo de tratamiento quirúrgico, es decir, cirugía
con márgenes predeterminados o CMM, además de que cerca de la mitad de los
pacientes fueron seguidos pero telefónicamente.

En 2013, Chren y colaboradores de la Universidad de San Francisco, California en

Estados Unidos realizaron una cohorte prospectiva en pacientes tratados de
cáncer de piel no melanoma entre 1999-2000 para comparar la recurrencia a cinco
años dependiendo de la modalidad del tratamiento. El seguimiento fue posible en
1174 pacientes con 1488 tumores y una media de seguimiento de 7.4 años. De
ellos, 24.3% fueron tratados con electrodesecación y curetaje, 38.3% con
extirpación quirúrgica y 37.4% con cirugía de Mohs, siendo las tasas de
recurrencia de 4.9%, 3.5% y 2.1%, respectivamente. No encontraron diferencia
significativa entre tratamientos después de ajustar para factores de riesgo. 36 En
este estudio no investigaron la frecuencia de un nuevo tumor.

Estos tres estudios incluyeron a pacientes con fototipos claros, por lo que sus
resultados podrían no ser aplicables a nuestra población. En una revisión de la
literatura indizada en Medline, no encontramos publicaciones que investiguen la
frecuencia del CBC recurrente y del desarrollo de una nueva neoplasia maligna en
pacientes mexicanos del occidente del país.

17
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El CBC es el tipo de cáncer de piel más común. Las tasas de recurrencia varían
de menos del 2% hasta el 10%, mientras que la presencia de un nuevo tumor en
estos pacientes puede ser hasta del 21.2%. Esto dependiendo de las
características clínico-histopatológicas del tumor, del tipo de tratamiento utilizado y
de la experiencia del médico tratante.

A pesar de estos datos, actualmente no hay un acuerdo respecto si los pacientes

tratados por CBC deben de tener un seguimiento o por cuánto tiempo deben de
tenerlo, pues mientras dicho seguimiento permite identificar una recurrencia o la
detección temprana de un nuevo tumor maligno, para algunos autores el aumento
en el número de consultas podría saturar los servicios de salud.

De hecho, mientras el protocolo de estudio para el CBC de la Asociación Británica

de Dermatólogos sólo sugiere el seguimiento a largo plazo en aquellos pacientes
con factores de riesgo, en México el seguimiento en pacientes de alto riesgo se
sugiere cada 6 a 12 meses por al menos tres años y en pacientes de bajo riesgo
un examen completo de la piel cada 12 meses.

Es decir, no existe uniformidad a este respecto, en parte porque los estudios que
investigan la frecuencia del CBC recurrente y del desarrollo de una nueva
neoplasia maligna son escasos y ninguno de ellos se ha realizado en sujetos
mexicanos, por lo que sus resultados no pueden ser aplicados a nuestra
población.

Por ello, surge la siguiente pregunta de investigación.

¿Cuál es la prevalencia del CBC recurrente y del desarrollo de una nueva

neoplasia cutánea maligna en pacientes mexicanos del occidente del país y su
relación con las características clínicas e histopatológicas?

18
 JUSTIFICACIÓN

El CBC es la neoplasia maligna que más se diagnostica en la práctica

dermatológica, tanto en los servicios públicos como privados. La incidencia se ha
elevado en los últimos años, tanto por el aumento en la esperanza de vida como
por la mayor vigilancia por parte del personal de salud. 1–7 En México su
prevalencia es de 3.9 por cada 1,000 habitantes. 2,16

Aunque el CBC tiene un riesgo bajo de producir metástasis, el riesgo de una

recurrencia o de la presencia de una nueva neoplasia maligna es mayor, variando
de acuerdo al estudio del 2% al 10%36,44,45,55 y del 10.4% al 21.2%,8,63
respectivamente.

Ahora bien, existen factores de riesgo para el desarrollo de una recurrencia, tales
como, localización en la nariz, patrón histológico morfeiforme, localización en
cuello, CBC recurrente, localización en párpado, la sien, el hélix de la oreja, o
tumores mayores de 10mm33 y factores de riesgo para una nueva neoplasia
maligna, como edad avanzada, fototipo de piel clara, exposición a radiación UV,
fotoquimioterapia o carcinógenos químicos, heridas por quemadura y úlceras
crónicas.7,18–20,23,25-27,30,31

Sin embargo y a pesar de estos datos, no hay un acuerdo respecto a cuáles

pacientes tratados por un CBC deben tener seguimiento, cada cuando debe ser
dicho seguimiento y por cuánto tiempo.8–10 En México, aunque contamos con la
“Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del
Carcinoma Basocelular”,9 ésta no incluye dentro de sus referencias bibliográficas
estudios realizados en población mexicana que sustenten lo ahí recomendado.

Por ello, consideramos que investigar cuál es la prevalencia del CBC recurrente y
del desarrollo de una nueva neoplasia cutánea en pacientes mexicanos del
occidente del país nos permite no sólo tener estadísticas propias, ya que los

19
estudios previos se han realizado en población anglosajona, sino también utilizar
la información recabada para la revisión de los protocolos ya existentes que
permitan un seguimiento adecuado de estos pacientes.

La vulnerabilidad de este estudio fue que el tratamiento de los pacientes que se

incluyeron no fue llevado a cabo por un mismo médico y la diferencia respecto al
nivel de experiencia en nuestra institución va desde residentes de cirugía
dermatológica que se encuentran en formación hasta médicos adscritos con años
de práctica, lo cual pudo afectar los resultados respecto a la prevalencia de las
recurrencias. Además, por ser un estudio de naturaleza retrospectiva, hubo
pacientes que se perdieron al seguimiento.

Este estudio fue factible, pues el Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José
Barba Rubio” es un centro de referencia en el occidente de México donde, de
acuerdo al Departamento de Informática, acuden alrededor de 76000 pacientes al
año y en 2013 se diagnosticaron 931 nuevos casos de CBC. También contó con
los recursos humanos necesarios para llevarlo a cabo a través de especialistas en
Dermatología y Dermatopatología, además del expediente electrónico para la
obtención de la información, por lo que no se requirieron recursos financieros
adicionales.

20
 OBJETIVOS

General
Evaluar la prevalencia del CBC recurrente y del desarrollo de una nueva neoplasia
cutánea maligna en pacientes mexicanos del occidente del país y su relación con
las características clínicas e histopatológicas.

Específicos
− Investigar la prevalencia del CBC recurrente en pacientes mexicanos del
occidente del país
− Investigar la prevalencia de una nueva neoplasia cutánea maligna en pacientes
mexicanos del occidente del país con diagnóstico previo de CBC
− Relacionar la prevalencia del CBC recurrente con la localización anatómica del
tumor primario
− Relacionar la prevalencia del CBC recurrente con el tipo de tratamiento para el
tumor primario
− Relacionar la prevalencia del CBC recurrente con el patrón histopatológico de
la neoplasia

21
 MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Retrospectivo.

Sede del estudio

Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, dependencia de la
Secretaría de Salud Jalisco.

Universo
Todos los registros de los pacientes con diagnóstico de CBC que hayan sido
captados en el Registro Estatal del Cáncer por el Departamento de Histopatología
del Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”.

Muestra
Todos los registros de los pacientes con diagnóstico de CBC que hayan sido
captados en el Registro Estatal del Cáncer por el Departamento de Histopatología
del Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio” del 1° de enero de
2007 al 31 de diciembre de 2009.

Muestreo
Los expedientes de los pacientes con diagnóstico de CBC se incluirán de manera
consecutiva

Criterios de selección
DE INCLUSIÓN
− Registros de Histopatología con diagnóstico de CBC
− Registros de Histopatología cuyos pacientes cuenten, en el expediente
electrónico, con seguimiento de cuando menos dos años después del
tratamiento del CBC primario

22
− Registros de Histopatología con diagnóstico de CBC cuyos pacientes
presenten una nueva neoplasia cutánea maligna confirmada por estudio
histopatológico
− Cualquier edad
− Cualquier género
− Nacidos en el occidente México

DE NO INCLUSIÓN
− Más de un registro de histopatología con diagnóstico de CBC primario cuando
se trate de la misma localización en el mismo paciente
− Más de un registro de histopatología con diagnóstico de una nueva neoplasia
cutánea maligna cuando se trate de la misma localización en el mismo
paciente

DE EXCLUSIÓN
− Registros de histopatología con diagnóstico de CBC que presenten una nueva
neoplasia cutánea maligna cuyo diagnóstico histopatológico sea resultado de
una biopsia en cualquiera de sus formas y no del resultado de la extirpación
completa del tumor
− Registros de histopatología en los que se requiera una revisión del estudio
histopatológico y no se cuente con las laminillas y/o el bloque de parafina

Variables
INDEPENDIENTE
− Carcinoma basocelular
o Definición operacional. Tumor cutáneo maligno que histopatológicamente
está formado por células basaloides, localmente invasivas. 10,12 Se midió
como presente o ausente
o Tipo de variable: cualitativa
o Nivel de medición: nominal, dicotómica

23
DEPENDIENTES
− CBC recurrente
o Definición operacional. Aparición de células tumorales malignas sobre la
cicatriz del CBC primario previamente tratado o a 2cm de ella, del mismo
patrón histopatológico y cuando menos dos meses después del
tratamiento.36 Se midió como presente o ausente
o Tipo de variable. Cualitativa
o Nivel de medición. Nominal dicotómica

− Neoplasia cutánea maligna

o Definición operacional. Presencia de una nueva neoplasia cutánea maligna
confirmada histopatológicamente, alejada cuando menos 2cm de la cicatriz
del CBC tratado previamente o sobre la cicatriz cuando el diagnóstico o
patrón histopatológico sea diferente.63 Se midió como presente o ausente
o Tipo de variable. Cualitativa
o Nivel de medición. Nominal dicotómica

INTERVINIENTES
− Localización anatómica del tumor primario
o Definición operacional. Sitio anatómico del CBC desde el punto de vista
clínico. Para fines de esta investigación la localización se dividió en las
siguientes áreas64
 Área H. Se refiere a la localización del CBC en la zona central de la
cara, párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios (porción cutánea
y bermellón), mentón, región mandíbular, áreas pre y retroauricular
 Área L. Se refiere a la localización del CBC en piel cabelluda, frente,
mejillas y cuello
 Área M. Se refiere a la localización del CBC en tronco y extremidades
o Tipo de variable. Cualitativa
o Nivel de medición. Nominal politómica

24
− Tipo de tratamiento del tumor primario
o Definición operacional. Se refiere a la técnica terapéutica empleada para el
tratamiento del CBC primario. Para fines de esta investigación se dividió en
dos grupos65
 Técnicas quirúrgicas. En ellas se incluyeron la extirpación con
márgenes predeterminados y la CMM
 Técnicas destructivas. Éstas incluyeron la electrodesecación y curetaje,
la criocirugía, terapia fotodinámica, radioterapia, terapia inmunológica
con imiquimod, láser, 5-fluoruracilo, interferón
o Tipo de variable. Cualitativa
o Nivel de medición. Nominal politómica

− Patrón histopatológico
o Definición operacional. Son las características observadas en el estudio
histopatológico, que permiten distinguir entre diferentes patrones. Para fines
de esta investigación y en el caso de aquellos casos tratados con técnicas
quirúrgicas, se tomó como patrón histopatológico definitivo aquel obtenido
después de la extirpación completa del tumor. Se clasificó en los siguientes
patrones histopatológicos39
 Nodular. Este patrón muestra agregados de células neoplásicas basófilas
con contornos bien definidos. Se observa una palisada de células en la
periferia y reacción en el estroma periférico. En los nódulos muy grandes
se puede observar necrosis central
 Micronodular. Está conformado por nidos de células tumorales similares
a la variante nodular pero más pequeños, aproximadamente del tamaño
de un bulbo piloso y casi no tiene palisada
 Superficial. Anteriormente llamado superficial multicéntrico. Los nidos de
células basaloides se extienden desde la epidermis y el epitelio del
folículo piloso. Tienen base amplia unida a la epidermis. Los lóbulos son
bien definidos y redondos

25
  Infiltrante. Este es un patrón que se encuentra entre el nodular y el
morfeiforme. Está compuesto de células basaloides atípicas que varían
en tamaño con contornos irregulares. Hileras de cuatro a ocho células
invaden la dermis profunda. El estroma periférico es fibroso pero
mínimamente mucinoso. El tumor es pobremente circunscrito
 Morfeiforme. También llamado esclerosante, en él las células tumorales
son pequeñas, delgadas y elongadas. Son menores de cinco células de
espesor, además poseen bordes afilados y angulados. La dermis
circundante es fibrosa y densa hasta el punto de la esclerosis
 Basoescamoso. Se usa este término cuando hay áreas contiguas de
CBC y de carcinoma espinocelular. Se llamó tumor mixto cuando no
hubo células intermediarias entre ellas
o Tipo de variable. Cualitativa
o Nivel de medición. Nominal politómica

Procedimiento
I. Se solicitó al Departamento de Informática del Instituto Dermatológico de
Jalisco – previa autorización del protocolo por parte de los comités respectivos
y del director de la institución – la lista de pacientes cuyo diagnóstico dentro del
Registro Estatal del Cáncer sea de “carcinoma basocelular”, durante el periodo
del 1° de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009.

II. Se revisó cada uno de los registros y se incluyeron aquellos que cumplieron
con los criterios de selección.
a. En aquellos casos con diagnóstico de CBC primario se registraron las
características epidemiológicas, tales como, edad, género, lugar de
nacimiento, tiempo de evolución, diagnóstico de envío y se investigaron
las variables en estudio: localización anatómica, tipo de tratamiento y
patrón histopatológico (Anexo). Cuando los casos en los archivos del
Departamento de Histopatología no contaban con alguna de las

26
 variables de estudio, se revisó el expediente electrónico y/o el estudio
histopatológico, según fue el caso
b. Después se investigó en el expediente electrónico el desarrollo de un
CBC recurrente, su patrón histopatológico y el tiempo de aparición
después del tratamiento del CBC primario (Anexo). En los casos que el
expediente electrónico no contó con el patrón histopatológico se
revisaron los archivos del Departamento de Histopatología, o bien, el
estudio histopatológico
c. Posteriormente, en el expediente electrónico se investigó la presencia
de una nueva neoplasia cutánea maligna, su tiempo de evolución, la
localización anatómica y el diagnóstico histopatológico (Anexo). En los
casos en que el expediente electrónico no contaba con el diagnóstico
histopatológico y/o con el patrón histopatológico se revisaron los
archivos del Departamento de Histopatología, o bien, el estudio
histopatológico.
III. Se realizó el análisis de los datos para determinar la prevalencia del CBC
recurrente, la prevalencia de una nueva neoplasia cutánea maligna y su
relación con las características clínicas investigadas.

Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva, determinando medidas de tendencia central
como el promedio y medidas de dispersión como la desviación estándar. Para la
comparación entre prevalencias se utilizaron las pruebas Chi-cuadrada o exacta
de Fisher, según fue el caso. Para las variables cuantitativas se utilizó t student.
Se determinó la razón de momios de prevalencia (OR) para estimar la relación
entre la prevalencia de CBC recurrente y las características clínicas e
histopatológicas. En las pruebas anteriores se utilizó un intervalo de confianza (IC)
del 95% y se consideró significancia estadística cuando p < 0.05. Para su
procesamiento se utilizó el programa Excel y Epi-Info. Para presentar los
resultados se realizaron diagramas de flujo y tablas.

27
 RECURSOS

Humanos
− DR. JOSÉ FRANCISCO RUÍZ GONZÁLEZ. Tesista. Residente del 3er. año de
Dermatología del Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”.
Responsable de la investigación bibliográfica, elaboración del protocolo de
investigación, recolección de los datos y elaboración del documento final

− M. en C. ELIZABETH GUEVARA GUTIÉRREZ. Directora de Tesis.

Dermatóloga, Maestra en Ciencias e Investigadora del Sistema Nacional de
Investigadores del CONACyT. Médico adscrito al Instituto Dermatológico de
Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Director en la elaboración y diseño
metodológico del protocolo de investigación, del análisis de los resultados y
elaboración del documento final

− DR. GUILLERMO SOLÍS LEDESMA. Co-Director de Tesis. Dermatólogo y

Dermatopatólogo. Adscrito al Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José
Barba Rubio”. Asesor en los aspectos histopatológicos del protocolo de
investigación, análisis de los resultados y en la elaboración del documento final

− DRA. MERCEDES HERNÁNDEZ TORRES. Asesora de Tesis. Dermatóloga y

Dermatopatóloga. Adscrita al Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José
Barba Rubio”. Asesor en los aspectos histopatológicos del protocolo de
investigación, análisis de los resultados y en la elaboración del documento final

− DR. en C. JOSÉ ALBERTO TLACUILO PARRA. Asesor de Tesis. Médico

Internista-Reumatólogo, Doctor en Ciencias e Investigador del Sistema
Nacional de Investigadores del CONACyT, Director de Educación e
Investigación de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de

28
 Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Encargado de la
asesoría metodológica y análisis de los resultados
Materiales
− Archivos del Registro Estatal del Cáncer
− Expedientes clínicos electrónicos
− Computadora e impresora
− Programa Excel de Microsoft Office y Epi-Info
− Material de oficina

Financieros
− Los gastos generados para el material de oficina que se requirió durante este
proyecto de investigación fueron absorbidos por el tesista

29
 CONSIDERACIONES ÉTICAS

Según el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación y de

acuerdo al artículo 17 inciso I, los estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos (entre los que se consideran revisión de
expedientes clínicos y en los que además que no se identificará a los pacientes),
se considerarán como investigación sin riesgo. 66 Por lo que se solicitó al Comité de
Ética autorizar su ejecución.

30
 DIFUSIÓN

Este trabajo de investigación fue realizado para la obtención del grado de

especialidad en Dermatología por parte del Tesista. Posteriormente, se pretende
su presentación en foros relacionados con la materia de estudio y su publicación
en una revista indizada.

31
 RESULTADOS

Durante el periodo de estudio comprendido del 1° de enero de 2007 al 31 de

diciembre de 2009 fueron captados en el Registro Estatal del Cáncer 1577
pacientes con diagnóstico de CBC primario observados en el Instituto
Dermatológico de Jalisco. De ellos, 397 (25%) cumplieron los criterios de
selección y 1180 (75%) no cumplieron dichos criterios, en 887 casos (56%) debido
a que no tenían como mínimo 24 meses de seguimiento. El resto de motivos de no
inclusión puede observarse en el Diagrama 1.

Diagrama 1. En 263 (17%) no se encontró expediente dentro de la base de datos electrónica

por faltas de ortografía o ausencia de uno de los dos apellidos.

Características epidemiológicas
En la muestra de 397 pacientes la edad promedio fue 65 + 13 años (mínima 16 –
máxima 98). Fueron 156 (39%) del género masculino y 241 (61%) del femenino. El
tiempo de evolución promedio del CBC al momento de la primera consulta fue de

32
33.5 + 44 meses (mínimo un mes – máximo 240). El tiempo de seguimiento
promedio fue de 4 + 1.5 años (mínimo dos – máximo 10).
CBC recurrente
El CBC recurrente se encontró en 16 pacientes lo que corresponde a una
prevalencia del 4%. El tiempo promedio de reaparición fue de 25 + 14 meses
(mínimo dos – máximo 58). Del género masculino fueron seis (37.5%) y del
femenino 10 (62.5%). La edad promedio fue de 68 + 16 años, con intervalo desde
los 47 hasta los 98 años, y el tiempo de evolución promedio del CBC primario fue
de 63 + 60 meses. La localización anatómica fue la siguiente: zona H (de alto
riesgo) en ocho casos (50%) y zona L (de mediano riesgo) en ocho (50%); no se
encontró recurrencia en la zona M (de bajo riesgo).

Respecto al tratamiento, en 11 pacientes (69%) se utilizaron técnicas quirúrgicas y

en cinco (31%) técnicas destructivas. En cuanto a las técnicas quirúrgicas, la más
común fue la de márgenes predeterminados con nueve casos (82%) y de las
técnicas destructivas la criocirugía y el imiquimod con dos pacientes (40%) cada
una (Diagrama 2).

Diagrama 2. La principal técnica de tratamiento fue la cirugía con márgenes predeterminados

(82%) y la menos utilizada la electrofulguración (20%).

33
De los 364 pacientes que fueron tratados con cirugía con márgenes
predeterminados, nueve (2.5%) presentaron recurrencia, mientras de los 14
pacientes tratados con CMM fueron dos (14%, p = 0.05 prueba exacta de Fisher).

El patrón histopatológico de bajo riesgo estuvo presente en 12 pacientes (75%) y

el de alto riesgo en cuatro (25%). De los patrones de bajo riesgo el más común fue
el nodular con 11 casos (92%) y de los patrones de alto riesgo el infiltrante con
tres (75%). La distribución de los patrones histopatológicos de los 16 sujetos con
CBC recurrente puede observarse en el Diagrama 3.

Diagrama 3. En los pacientes con CBC recurrente predominaron los patrones histopatológicos
de bajo riesgo (75%) y de ellos el nodular (92%).

Al comparar las características epidemiológicas como la edad, género y tiempo de

evolución entre el grupo con CBC recurrente y el grupo que no tuvo un CBC
recurrente, sólo encontramos diferencia estadísticamente significativa en el tiempo
de evolución, pues en los pacientes con CBC recurrente éste fue mayor (63 meses
vs. 32 meses, p = 0.04).

34
Al comparar las variables de estudio, la localización del CBC en una zona de alto
riesgo y el patrón histopatológico de alto riesgo no fueron significativas para el
desarrollo de recurrencia. En el tipo de tratamiento, en los casos con CBC
recurrente se utilizó la técnica quirúrgica en 11 casos (69%) y en aquellos sin CBC
recurrente en 367 (96%, p = 0.0004). En el CBC recurrente se utilizó la técnica
destructiva en cinco (31%) vs. 14 (4%) en aquel sin recurrencia (p = 0.0004). En la
Tabla 1 se puede observar la comparación entre variables de los casos con y sin
CBC recurrente.

35
 CBC CBC no OR
Variable recurrente recurrente p (95% IC)
n = 16 n = 381

Edad en años (promedio + DE) 68 + 16 65 + 12 0.54* __

0.92
Masculino n (%) 6 (37.5) 150 (39) 0.88** (0.29-2.83)

1.08
Femenino n (%) 10 (62.5) 231 (61) 0.88** (0.35-3.43)

_
Evolución en meses (promedio + DE) 63 + 60 32 + 43 0.04* _

Zona de alto riesgo n (%) 8 (50) 222 (58) 0.43** 0.72

(0.24-2.15)

Zona de mediano riesgo n (%) 8 (50) 123 (32) 0.13** 2.10

(0.70-6.31)

Zona de bajo riesgo n (%) 0 (0) 36 (9) 0.38*** __

_
Técnica quirúrgica n (%) 11 (69) 367 (96) 0.0004*** _

Márgenes predeterminados n (%) 9 (82) 355 (97) 0.05*** __

Cirugía de Mohs n (%) 2 (18) 12 (3) 0.05*** __

Técnica destructiva n (%) 5 (31) 14 (4) 0.0004*** __

Patrón HP de alto riesgo n (%) 4 (25) 80 (21) 0.75*** __

Patrón HP de bajo riesgo n (%) 12 (75) 301 (79) 0.75*** __

36
Nueva neoplasia cutánea maligna
Durante el seguimiento de los 397 pacientes con diagnóstico de CBC primario se
encontraron 147 nuevas neoplasias cutáneas malignas en 98 pacientes, lo que
correspondió a una prevalencia del 25%. El tiempo de aparición promedio fue de
32 + 45 meses (mínimo dos – máximo 180). Se encontró un nuevo tumor cutáneo
maligno en 70 pacientes (71%), dos nuevos tumores en 17 (17%) y tres o más
tumores en 11 (11%).

De estas 147 nuevas neoplasias, los dos diagnósticos más comunes fueron el
CBC con 97 casos (66%) y el carcinoma espinocelular en 44 (30%). Predominaron
los carcinomas basocelulares de bajo riesgo con 66 casos (68%) y de ellos el
patrón histopatológico más común fue el nodular en 48 pacientes (73%). En el
Diagrama 4 presentamos las características histopatológicas de las 147 nuevas
neoplasias cutáneas malignas.

37
 48 (73%)
Nodular

2 (3%)
Micronodular
66 (68%)
Bajo riesgo
10 (15%)
Superficial

6 (9%)
97 (66%) Pigmentado
Carcinoma basocelular

1 (3%)
Morfeiforme

31 (32%) 23 (74%)
Alto riesgo Infiltrante

147 nuevas neoplasias 6 (14%) 7 (23%)

In situ Basoescamoso
44 (30%)
Carcinoma espinocelular
38 (86%)
Invasor
4 (2.47%)
Carcinoma de anexos

2 (1%)
Melanoma

Diagrama 4. En los pacientes con CBC de alto riesgo predominó el patrón infiltrante en el 74%.
En aquellos con carcinoma espinocelular el 86% fue invasor y el 14% fue in situ.

Al comparar las características epidemiológicas entre el grupo de pacientes con

una nueva neoplasia cutánea maligna y aquel grupo que no la presentó, no
encontramos diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2).

CBC con nueva CBC sin nueva

Variante neoplasia n = 98 neoplasia n = 299 p

Masculino n (%) 45 (46) 111 (37) 0.12*

Femenino n (%) 53 (54) 188 (63) 0.12*

Edad (años) + DE 70 + 11 64 + 13 2.9**

38
 Evolución (meses) + DE 32 + 41 34 + 45 0.79**

Seguimiento (meses) + DE 50 + 19 49 + 17 0.47**

Tabla 2. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables estudiadas entre el

grupo que presentó una nueva neoplasia y el que no la presentó. *Chi cuadrada, **t student. CBC =
Carcinoma Basocelular, DE = Desviación Estándar

39
 DISCUSIÓN

El CBC es el cáncer de piel más común 1,2,14 y su incidencia ha ido en aumento en

los últimos años.5-7 A pesar de la importancia epidemiológica que tiene este tipo de
cáncer, no hay acuerdo respecto a cuál debe ser el seguimiento que se les debe
dar a los pacientes y en México no había estudios que respaldaran el por qué y el
cómo de dicho seguimiento, pues la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular” que es emitida por la
Secretaría de Salud,9 no está basada en investigaciones realizadas en población
mexicana.

Nuestra muestra fue de 397 pacientes con CBC primario. Llamó nuestra atención
que, aunque el principal motivo para no incluir a los pacientes fue la falta de
cuando menos 24 meses de seguimiento, en el 17% de los casos no se encontró
el expediente y en el 2% éste estaba en blanco, lo cual es de suma importancia si
consideramos la trascendencia del diagnóstico.

La edad promedio fue de 65 años, similar a la mencionada previamente en otros

estudios mexicanos, donde se reporta de 62 años. 2,16 Respecto al género,
predominó el femenino en el 61% de los casos, lo cual difiere de lo encontrado por
otros autores quienes reportan que en el CBC hay un predominio del género
masculino.2,16,23 Consideramos que esta diferencia podría deberse a que en
nuestro país acuden más a consulta los pacientes del género femenino, sin que
este dato haya sido confirmado en algún estudio.

El tiempo de evolución del CBC al momento del diagnóstico fue en promedio de

33.5 meses, lo cual es preocupante si lo comparamos con el reportado en otros
países donde en la mayoría de casos el diagnóstico se realiza antes de los 12
meses de evolución.38 El tiempo de seguimiento posterior al diagnóstico fue en
promedio de 4 años, menor al reportado por Chren en su estudio sobre CBC
recurrente que fue en promedio de 7.4 años 36 pero mayor al referido en el estudio

40
de McLoone en donde tuvieron un seguimiento de apenas dos años, algunos de
ellos a través de llamadas telefónicas y no de una exploración física, 8 lo cual
ocasiona un importante sesgo de memoria.

La prevalencia del CBC recurrente fue del 4%, semejante a la prevalencia de 3.3%
reportada por Chren y colaboradores en población de Estados Unidos. 36 En
nuestro estudio la recurrencia se presentó en promedio a los 25 meses posteriores
al diagnóstico del CBC primario, pero hubo recurrencias hasta los 58 meses
después, es decir, hasta los 4.8 años, un tiempo mayor que el reportado en el
estudio de Chren y colaboradores que fue de 3.9 años. 36 Este hallazgo es
importante pues de acuerdo a la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención,
Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular”,9 la recomiendación es un
seguimiento de tres años y eso en los pacientes de alto riesgo, por lo que quizá
sea deseable un seguimiento mayor. Encontramos que el tiempo de evolución fue
significativamente mayor en los pacientes con recurrencia que en aquellos que no
la presentaron (p = 0.04), lo que sugiere que debemos tener especial cuidado ante
pacientes con lesiones de larga evolución.

Respecto a la localización de los CBC primarios que recurrieron, el 50% se

encontró en zonas de mediano riesgo y el otro 50% en aquellas de alto riesgo, lo
cual difiere con lo publicado por otros autores que encontraron que el 81% de las
recurrencias fueron de los CBC en zona de alto riesgo. 67 Esto podría explicarse
por nuestro tamaño muestral, aunque queda claro que los tumores localizados en
zonas de bajo riesgo no presentaron recurrencia, lo cual apoya en parte la
recomendación de la Asociación Británica de Dermatólogos de dar seguimiento
sólo a los pacientes que tienen riesgo de recidiva, como aquellos en sitio
anatómico de riesgo o con un tipo histológico agresivo. 10

Otra variable que influyó sobre la prevalencia de recurrencia, además del tiempo
de evolución, fue el uso de técnicas destructivas como tratamiento (p = 0.0004).
Esto último corrobora el hecho de que las técnicas destructivas, al no permitir la

41
confirmación histopatológica, tienen un mayor porcentaje de falla al tratamiento. 41
Al analizar la prevalencia de recurrencia en cada una de las técnicas quirúrgicas
encontramos que en aquellos pacientes tratados con márgenes predeterminados
fue del 2.5%, menor que la publicada por Mosterd y colaboradores en pacientes
holandeses, que fue del 4.1%. 67 Por otro lado, nosotros encontramos una
recurrencia con la CMM del 14%, lo cual contrasta enormemente con lo publicado
por el mismo Mosterd, donde la recurrencia fue del 2.5%. 67 Este alta prevalencia
de recurrencia con la CMM encontrada en nuestro estudio puede deberse a que
del total de 397 pacientes sólo 12 fueron tratados con dicha técnica, mientras que
la cirugía con márgenes predeterminados fue utilizada en 364 casos.

En cuanto al patrón histopatológico de los CBC recurrentes, no encontramos

diferencia significativa entre la prevalencia de aquellos con patrón de alto riesgo
vs. los de bajo riesgo. Este último predominó con el 75% de casos y aunque en la
literatura se menciona que el patrón histológico de alto riesgo se considera factor
para la presencia de recurrencias, en un estudio publicado en 2013 los CBC de
bajo riesgo también recurrieron más que aquellos de alto riesgo (3.8% vs. 1.6%). 36

Con respecto a la prevalencia de nuevas neoplasias malignas, en nuestro estudio

fue del 25%, mayor que la reportada previamente por McLoone en su estudio
realizado en población irlandesa que fue del 17.5%. 8 El tiempo promedio en que
aparecieron estas nuevas neoplasias fue de 32 meses, parecido a lo publicado
previamente de 38.3 meses.63 Sin embargo, nuevamente observamos que hubo
pacientes quienes presentaron nuevas neoplasias hasta 180 meses después del
diagnóstico del CBC primario, es decir 15 años, por lo que habría que considerar
un mayor tiempo de seguimiento de los pacientes y no sólo tres años como se
menciona en la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento del Carcinoma Basocelular”.9

En cuanto al número de nuevas neoplasias por paciente, el 71% presentaron un

nuevo tumor cutáneo maligno y sólo el 11% tres o más. Por el contrario, Marghoob

42
y colaboradores en 260 pacientes de Estados Unidos reportaron que el 21.2% de
ellos presentaron tres o más tumores.63 Esta mayor frecuencia puede deberse a
que ellos incluyeron sólo pacientes de piel blanca, la cual tiene mayor
predisposición para el desarrollo de cáncer. 18

La nueva neoplasia cutánea maligna más frecuentemente diagnosticada fue el

CBC en el 66% de los casos, seguida del carcinoma espinocelular en el 30%, a
diferencia de lo mencionado por McLoone y colaboradores en su estudio de
pacientes irlandeses, donde encontraron un nuevo CBC en sólo el 16.7% de los
casos y el carcinoma espinocelular en el 2.6%. 8 Es importante mencionar que en
este último estudio el tiempo de seguimiento de dos años se logró en apenas el
53% de los casos y que al restante 47% se le contactó telefónicamente, es decir,
no fue valorado por ningún médico, lo que podría explicar estas diferencias. Otro
tipo de tumor maligno se presentó en sólo el 4% de nuestros pacientes.

Respecto al patrón histopatológico de los nuevos carcinomas basocelulares,

predominó el de bajo riesgo en el 68% de los casos, pero este dato no está
especificado en las series previamente publicadas, por lo que no puede ser
comparado.

Al analizar las características epidemiológicas de los pacientes con una nueva

neoplasia cutánea maligna, tales como género, edad, tiempo de evolución o de
seguimiento, no encontramos diferencias significativas al compararlas con
aquellos que no la presentaron.

Aunque nuestro estudio es de naturaleza retrospectiva y no nos permitió investigar

variables como el tamaño del CBC primario o la influencia de factores
ocupacionales, si se logró una muestra 397 pacientes, mayor a la incluida por
Marghoob de 260 pacientes y por McLoone de 114, que nos permitió investigar
variables como la localización del tumor primario, el tipo de tratamiento y el patrón
histopatológico, además de ser el primero en población mexicana.

43
 CONCLUSIONES

− La prevalencia del CBC recurrente en pacientes mexicanos del occidente del

país fue del 4%

− La prevalencia de una nueva neoplasia cutánea maligna en pacientes

mexicanos del occidente del país con diagnóstico previo de CBC fue del 25%

− No encontramos relación entre la prevalencia del CBC recurrente y su

localización anatómica

− El tipo de tratamiento tuvo relación con el desarrollo de recurrencia,

específicamente el uso de técnicas destructivas

− No encontramos relación entre el patrón histopatológico del CBC y la presencia

de recurrencia

− Este es el primer estudio en pacientes mexicanos con CBC que investiga su

recurrencia y la presencia de nuevas neoplasias

44
 PERSPECTIVAS

− Este trabajo de tesis puede abrir el paso a la realización de estudios

prospectivos con un mayor seguimiento y que permita investigar otras variables
como ocupación, nivel socioeconómico, escolaridad y tamaño del tumor

− Sugerimos la realización de estudios prospectivos para valorar si el tiempo de

seguimiento por tres años, propuesto por la “Guía de Práctica Clínica para la
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular”, es el
adecuado

− Dentro de nuestra institución, esta investigación nos estimula a la realización

de proyectos de mejora que permitan: a) lograr un seguimiento periódico de los
pacientes durante cuando menos tres años, b) medidas para que el expediente
de un paciente con cáncer de piel no pueda quedar en blanco, y c) estrategias
para que todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de piel vistos en la
consulta externa sean incluidos de forma directa en el Registro Estatal del
Cáncer

45
 BIBLIOGRAFÍA

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51
 ANEXO

Prevalencia del carcinoma basocelular recurrente y del desarrollo de una

nueva neoplasia cutánea maligna en pacientes mexicanos del occidente
del país y su relación con las características clínicas e histopatológicas

DATOS DEL PACIENTE

Nombre___________________________________________________________

Género_________________Edad________________Código_________________

Lugar de nacimiento_________________________________________________

Número de expediente________________________________

1. CARCINOMA BASOCELULAR PRIMARIO

Diagnóstico de envío_________________________________________________

Tiempo de evolución (meses)_________________________________________

Tiempo de seguimiento (meses)_______________________________________

Localización anatómica (marcar con una X)

_____ ÁREA H. Párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios,

mentón, región mandíbular, áreas pre y retroauricular.

_____ÁREA L. Piel cabelluda, frente, mejillas y cuello.

_____ÁREA M. Tronco y extremidades.

52
Tipo de tratamiento (marcar con una X)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
_____Extirpación con márgenes predeterminados
_____Cirugía micrográfica de Mohs

TÉCNICAS DESTRUCTIVAS
______Electrodesecación y curetaje
______Criocirugía
______Terapia fotodinámica
______Radioterapia
______Imiquimod
______Láser
______5-fluoruracilo
______Interferón
______Otras (especificar cuál) ______________________________

Patrón histopatológico (marcar con una X)

______Nodular ______Micronodular
______Superficial ______Infiltrante
______Morfeiforme ______Basoescamoso
________________________________Otros (especificar)

2. CARCINOMA BASOCELULAR RECURRENTE (marcar con una X)

Sí______________ No_______________

Tiempo de aparición después del tratamiento del CBC (meses)_____________

Patrón histopatológico (marcar con una X)

______Nodular ______Micronodular
______Superficial ______Infiltrante
53
 ______Morfeiforme ______Basoescamoso
3. NUEVA NEOPLASIA CUTÁNEA MALIGNA (marcar con una X)

Sí______________ No_______________

Tiempo de evolución (meses) __________________

Localización anatómica (marcar con una X)

_____ ÁREA H. Párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios,

mentón, región mandíbular, áreas pre y retroauricular.

_____ÁREA L. Piel cabelluda, frente, mejillas y cuello.

_____ÁREA M. Tronco y extremidades.

_____OTRA (especificar) __________________________________

Diagnóstico histopatológico _________________________________________

54
Fuente: Aguayo-Leiva IR, Ríos-Buceta L, Jaén-Olasolo P.
Tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico en el carcinoma
basocelular. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(8):683–692.

55
 FIRMAS

_____________________________
Dr. José Francisco Ruiz González
Tesista

_____________________________
M. en C. Elizabeth Guevara Gutiérrez
Director de Tesis

_____________________________
Dr. Guillermo Solís Ledesma
Co-Director de Tesis

56
_____________________________
Dra. Mercedes Hernández Torres
Asesor de Tesis

_____________________________
Dr. en C. José Alberto Tlacuilo Parra
Asesor de Tesis

57