UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO CORRESPONDIENTE A LA CÁTEDRA DE
ENDODONCIA II.

TEMA:

Tomografía Computarizada de Haz Cónico en odontología.

INTEGRANTES:

Martín Arévalo.

Juan Ordóñez.

Karla Segovia.

Juan Tinoco.

CATEDRÁTICO:

Dra. Dunia Abad.

CICLO:

6to. Ciclo “A”.

 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR HAZ
CÓNICO EN ENDODONCIA: UNA REVISIÓN EXHAUSTIVA

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) es una nueva tecnología que produce
imágenes digitales en 3D, de forma rápida y fácil, a un costo reducido y menor radiación
para el paciente que las tomografías computarizadas tradicionales. Además, se puede
obtener una mejor evaluación preoperatoria para el diagnóstico y el tratamiento. (1)

Las radiografías periapicales junto con el examen clínico han sido el estándar para el
diagnóstico endodóntico y la evaluación postoperatoria, sin embargo, sólo proporcionan una
vista 2D de estructuras tridimensionales. Bender estimó que se requiere una pérdida de
hueso mineral del 7.1% en el hueso cortical para producir un área radiolúcida. (1)

Uno de los usos de la CBCT es el diagnóstico diferencial de la periodontitis apical, a

menudo en los casos en los que no hay evidencia de patogenia identificada por imágenes
convencionales. Esta ventaja se refleja en el aumento de la sensibilidad general de 1.0 para
CBCT en comparación con 0.248 para radiografía 2D intraoral para el diagnóstico de la
periodontitis apical. (1)

Todos los profesionales deben considerar el principio de ALARA al usar CBCT para
minimizar la exposición a la radiación y maximizar la información de diagnóstico, por lo que
solo deberá ser usada cuando la necesidad de imágenes no pueda ser respondida
adecuadamente con radiografías dentales convencionales de dosis más bajas o
modalidades de imágenes alternativas. (1)

En 1991, Fryback y Thornbury presentaron un modelo jerárquico general de la eficacia de

diagnóstico por imágenes para clasificar los estudios de evaluación. (1)

● Nivel 1: Calidad técnica de las imágenes.

● Nivel 2: Aborda la precisión diagnóstica, la sensibilidad y la especificidad asociadas
con la interpretación de las imágenes.
● Nivel 3: Se enfoca en si la información produce un cambio en el pensamiento
diagnóstico del médico remitente.
● Nivel 4: Efecto en el plan de manejo del paciente.
● Nivel 5: Calculan el efecto de la información sobre los resultados del paciente.
● Nivel 6: Examinan los costos y beneficios sociales de una tecnología de diagnóstico
por imagen.

Para que un procedimiento de imagen sea eficaz en un nivel superior en esta jerarquía,
debe ser eficaz en niveles inferiores. (1)

Diferentes estudios han demostrado que el tamaño del campo (pequeño, mediano y grande)
se correlaciona directamente con la dosis efectiva. Las dosis promedio para campos de
visión grandes, medianos y pequeños (FOV) fueron 131, 88 y 34 μSv respectivamente. En
endodoncia, la necesidad de imágenes de alta resolución puede requerir mayor radiación.
Por lo tanto, las indicaciones para la obtención de imágenes en 3D en endodoncia deben
justificarse por completo con respecto a las imágenes en 2D convencionales,
particularmente en niños. (1)

Venskutonis et al publicaron una revisión exhaustiva de la literatura para evaluar el uso de

las imágenes de CBCT en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la evaluación del
resultado de las complicaciones endodónticas y concluyeron que su uso debe ser
considerado en situaciones en las que la información de los sistemas de imágenes
convencionales puede no proporcionar una cantidad adecuada de información para permitir
el manejo adecuado de los problemas de endodoncia. (1)
EVALUACIÓN DE ANATOMÍA Y MORFOLOGÍA COMPLEJA

La evaluación 3D de las estructuras maxilofaciales debe considerarse en casos de

variaciones anatómicas y morfología compleja. (1)

Anomalías anatómicas

Una de las anatomías más comunes y difíciles para el tratamiento endodóntico es la

invaginación de los dientes o "dens in dente”. Es una malformación del desarrollo de los
dientes con un amplio espectro de variaciones anatómicas, que fue descrita por primera vez
en 1855 por Salter como "un diente dentro de un diente”. Su frecuencia varía de 0.04% a
10%, y los dientes permanentes más afectados son los incisivos laterales superiores,
frecuentemente bilaterales (43%), seguidos por incisivos centrales, caninos, premolares y
molares. (1)

Estos dientes son propensos al desarrollo temprano de caries y la posterior necrosis de la

pulpa, por lo que, para prevenir, se recomienda sellar la invaginación con resinas, sin
embargo, si la invasión bacteriana ha alcanzado la pulpa y se establece la necrosis, el
tratamiento no quirúrgico del conducto radicular sigue siendo el tratamiento de elección. En
la mayoría de los casos, el tratamiento endodóntico debe incluir tanto la invaginación como
los conductos radiculares. (1)

El manejo exitoso de los dientes invaginados inicia con un diagnóstico temprano y una
protección de la dentina desprotegida. Para ello se han realizado impresiones de modelos
3D a partir de datos obtenidos por CBCT, para un diagnóstico y tratamiento conservador de
dientes invaginados. (1)

Canales perdidos/accesorios

El complejo sistema de conductos y la morfología interna ha sido directamente relacionada

con la planeación, terapia y resolución del tratamiento endodóntico.
Los primeros molares inferiores, al ser los primeros dientes definitivos en erupcionar, son
los que en la mayoría de casos requieren tratamiento endodóntico, principalmente por
caries. Casi siempre, presentan dos raíces: una mesial caracterizada por una superficie
mesiodistal aplanada y una distal, recta que puede tener uno o dos conductos. Sin
embargo, existen múltiples variaciones por lo que cada caso requiere ser individualizado.
Un estudio realizado por Silva y colaboradores, empleaba la CBCT para evaluar 460
primeros y segundos molares inferiores sanos, sin tratamiento y completamente
desarrollados. En los primeros molares, los resultados mostraron una prevalencia mayor de
dos canales en la raíz mesial y una en la raíz distal con dos raíces separadas (74%).
Mientras que los segundos molares inferiores la presencia de dos raíces separadas con dos
canales en mesial, y un canal en la raíz distal representaban el 54%. (1)
Por lo que el correcto entendimiento de la anatomía interna de los conductos radiculares
está directamente relacionado con la resolución del tratamiento, y al ofrecernos una imagen
en tres dimensiones, la CBCT es una herramienta importante a la hora de individualizar
casos. (1)

Raíces adicionales

Las imágenes proporcionadas por CBCT pueden resultar en un mejor entendimiento de la

anatomía interna de los canales, que permite al clínico evaluar el sistema de conductos
radiculares, limpiar, dar forma y obturar de forma más eficiente. (1)
Las raíces adicionales se pueden presentar en los lugares más excéntricos que son
imposibles de diagnosticar usando radiografías convencionales. Un buen ejemplo es este
cuadro clínico, en donde una mujer de 43 años, fue referida para tratamiento de conducto
en el 2.1 debido a un absceso. El examen clínico y radiografía iniciales mostraron la
presencia de una pulpa vital con tejidos apicales normales. pero una evaluación posterior
usando CBCT, demostró la fuente de la infección, la cual estaba causada por la presencia
de una extensión radicular en sentido mesio lingual de la raíz. La paciente fue derivada al
periodoncista para remoción quirúrgica y planificación. (1)

Diagnósticos Diferenciales

Las imágenes en 3D permiten a los clínicos no solo determinar la anatomía, sino también la
presencia de enfermedades y su causa probable. Las imágenes de CBCT proveer al clínico
la información requerida para formular planes de tratamiento más predecibles, así como
también da indicios para diferenciar distintas patologías. (1)

Signos y síntomas clínicos contradictorios o inespecíficos

Los pacientes comúnmente presentan una compleja sintomatología de una etiología sin
determinar. En algunas ocasiones estos dolores idiopáticos requieren medicación. Sin
embargo, con los conocimientos y tecnologías de hoy en día, el número de casos sin
diagnosticar ha reducido de manera drástica. (1)

Weissman y cols. desarrollo un estudio clínico en relación a la incidencia de lesiones

apicales evaluadas con imágenes en 2D y 3D. De 498 casos, 75 cumplian los criterios de
inclusión y fueron evaluados por lesiones apicales y sintomatología. Los resultados
mostraron que 38 de 67 dientes mostraron la presencia de lesiones radiolúcidas en
radiografías periapicales y en CBCT, mientras que, 14 dientes no mostraron evidencia de
lesiones apicales en radiografías periapicales ni en CBCT. Y 15 casos mostraron la
presencia de lesiones radiolúcidas apicales en CBCT que no eran visibles en periapicales.
Esta información nos muestra que la correlación entre las principales quejas y los hallazgos
de los pacientes en las radiografías periapicales y CBCT muestra que podemos confiar con
en la queja principal para determinar la necesidad de CBCT como complemento de un
examen de diagnóstico endodóntico. (1)

El siguiente caso muestra a una paciente de 23 años con historia de trauma dental,
causando la luxación del 2.1. El tratamiento endodóntico fue realizado, pero el dolor
persiste. En la radiografía periapical, no se encontraron hallazgos que justifiquen la
sintomatología. Solo después de un año sin la resolución de los síntomas, se tomó una
CBCT, revelando la etiología real del dolor. Se diagnosticó una fenestración de hueso con la
exposición del ápice y se trató quirúrgicamente con regeneración guiada de tejidos.
Los síntomas aliviaron después de la terapia. Después de un año se realizó otra CBCT para
dar seguimiento y se demostró la formación de una nueva placa cortical. (1)
Esto nos lleva a pensar nuevamente en la necesidad de tomar una tomografía en casos
que, si lo requieren, para evitar problemas a futuro. (1)

Síntomas localizados deficientes asociados con un diente no tratado o tratado

endodónticamente sin evidencia de patología.

En la periodontitis apical sintomática a veces no se logra obtener un diagnóstico y un plan

de tratamiento definitivo debido a que la evaluación se basa en imágenes 2D. (1)

Un ejemplo es de una mujer de 45 años de edad con dolor crónico en el premolar izquierdo
superior. Su primer premolar izquierdo maxilar, así como los primeros y segundos molares
fueron tratados endodónticamente por un endodoncista hace más de 3 años. Su principal
queja fue un dolor leve a moderado en el maxilar izquierdo. (1)
La historia clínica dental de esta mujer reveló que tres endodoncistas diferentes la
examinaron y no pudieron diagnosticar ninguna razón endodóntica en relación con sus
síntomas. Tras el examen clínico, los tres dientes eran sensibles a la percusión y la
palpación. Dos radiografías periapicales, tomadas en diferentes ángulos, no pudieron
demostrar una patología clara (Fig 8a y 8b). (1)

Se tomó un CBCT para un diagnóstico posterior. Los datos obtenidos fueron consistentes
con la presencia de periodontitis apical en relación con su primer molar izquierdo superior.
La exploración también reveló una mucositis severa en el seno maxilar (Fig. 8c a 8d). (1)

El tratamiento recomendado incluyó el retratamiento no quirúrgico del conducto radicular,

destinado a tratar el espacio de infección. El dolor del paciente disminuyó unos días
después del tratamiento. (1)

No Odontogénico

Un caso diferente es el un paciente que fue derivado para un retratamiento endodóntico del
incisivo central derecho superior. El diagnóstico posterior con imágenes en 3D reveló una
patología no odontógena. Después de la biopsia y la histología, la lesión se diagnosticó
como un quiste del conducto nasopalatino (Fig. 9). (1)
Odontogénico

Las infecciones odontogénicas son una causa común de sinusitis maxilar. Pero las
imágenes 2D no pueden permitir un diagnóstico definitivo en estos casos. Con el uso de la
CBCT se ha diagnosticado muchas infecciones del conducto radicular y lesiones
periapicales que están directamente relacionadas con cambios en el seno maxilar. (1)

Shanbhag y otros evaluaron la relación entre los dientes con lesiones periapicales o
enfermedad periodontal y el engrosamiento de la mucosa sinusal mediante imágenes de
CBCT. Se evaluaron a 243 pacientes (485 senos) para detectar la presencia de lesiones
periapicales y / o enfermedad periodontal en dientes maxilares posteriores y engrosamiento
de la mucosa sinusal asociada. El engrosamiento> 2 mm se consideró patológico. Sus
resultados confirmaron que el engrosamiento de la mucosa sinusal o sea de una mucositis,
es un hallazgo tiene relación con las lesiones dentales (Fig. 10). (1)

Últimamente, Jiang y colaboradores ilustraron los rasgos característicos del tumor

odontogénico adenomatoide (AOT) usando CBCT y concluyeron que, en comparación con
la radiografía panorámica, la CBCT parece tener un mejor potencial en el diagnóstico de
AOT. (1)
Fracturas de Raíz Vertical

Los primeros en investigar la capacidad de la CBCT para diagnosticar VRF fueron Hassan y
otros, quienes encontraron que la precisión de CBCT para detectar VRF fue
significativamente mayor que las radiografías periapicales. (1)

La precisión de CBCT para la detección de VRF también depende del dispositivo utilizado.
Esto puede deberse a varios factores, que pueden presentar diferencias en los parámetros
de exposición, sensibilidad del detector, configuraciones de vóxel y algoritmos de
reconstrucción. (1)

Varios informes de casos han concluido que CBCT es útil para el diagnóstico de VRF. La
sensibilidad de la CBCT en el diagnóstico de VRF fue alto. Edlund y otros encontraron que
la sensibilidad es similar al investigar en 32 dientes con signos y síntomas clínicos de VRF.
(1)

En la imagen (ayb) el paciente presentaba un tracto sinusal trazado hasta el primer

premolar derecho superior. (c) Se realizó un retratamiento no quirúrgico del conducto
radicular, pero el paciente regresó después de 2 meses con un tracto sinusal recurrente.
(dye) Una exploración CBCT reveló la presencia de un VRF en la superficie lingual. (f) Se
extrajo el diente y se confirmó la fractura. (1)
Retratamiento no quirúrgico del canal radicular

● El retratamiento endodóntico no quirúrgico y quirúrgico debe planificarse y realizarse

de acuerdo con los objetivos específicos del tratamiento.
● CBCT nos proporciona un diagnóstico preoperatorio preciso, identificando la
etiología y la ubicación de la fuente de infección.
● Para el retratamiento del conducto radicular, comprender la etiología de la
enfermedad o el fracaso es fundamental para obtener un resultado positivo. (1)

La figura 12 ilustra el caso de un paciente sintomático en el que la terapia inicial del

conducto radicular parece adecuada, incluso después de exponer al paciente a cuatro
radiografías de AP, en diferentes ángulos. (1)

La figura 13 indica la exploración CBCT la cual reveló la presencia de periodontitis apical en

las raíces distovestibular y distolingual. (1)
La terapia tuvo como objetivo eliminar la fuente de infección y la curación de la periodontitis
apical. El tratamiento se consideró exitoso y el paciente estaba asintomático en los
exámenes de seguimiento (Fig. 14).(1)

Planificación de casos prequirúrgicos

La cirugía endodóntica se realiza cuando un tratamiento de buena calidad del conducto

radicular ha fallado y no se puede realizar un retratamiento no quirúrgico. (1)

Cuando se considera un procedimiento quirúrgico, el operador podría utilizar información

adicional como estructuras anatómicas finas, número de canales, morfología del canal,
calidad del relleno existente del conducto radicular, posición de los postes intracanales,
perforaciones, reabsorciones, y extensión y ubicación de las lesiones de AP para facilitar el
tratamiento quirúrgico y minimizar las complicaciones. (1)

La distancia desde la lesión hasta el canal mandibular y la superficie ósea alveolar, la

proximidad al seno maxilar, y las posibles complicaciones como las perforaciones de la tira
y las resorciones podrían influir en el procedimiento clínico y son factores importantes a
considerar antes del tratamiento. Además, el tamaño de la lesión podría ayudar a planificar
el abordaje quirúrgico, el diseño del colgajo y las posibles complicaciones. (1)

Todas las fases del tratamiento quirúrgico podrían beneficiarse de las imágenes de CBCT:
diagnóstico, planificación previa al tratamiento y evaluación de los resultados. (1)

Los planos axial, coronal y sagital obtenidos con los escáneres CBCT permiten una mejor
interpretación y diagnóstico de la lesión PA en relación con las estructuras adyacentes, y
una evaluación confiable de su tamaño y extensión. (1)

La curación de las lesiones de PA se evalúa con mayor precisión con CBCT en

comparación con las radiografías. (1)

Una exploración CBCT preoperatoria podría servir como una modalidad complementaria
que proporciona información valiosa sobre la anatomía y las estructuras adyacentes antes
de intentar la cirugía de AP. (1)

DISCUSIÓN

● El diagnóstico preciso seguido de un plan de tratamiento predecible permite ajustes

en el plan de tratamiento y la implementación para evitar muchas complicaciones.
● Aunque la tecnología 3D por sí sola no afectará directamente el resultado
endodóntico, podría conducir a mejores terapias que eventualmente mejorarán el
resultado.
● El diagnóstico se basa en datos multifactoriales que incluyen imágenes, así como un
examen clínico exhaustivo.
● No hay una sola prueba o tecnología de imágenes que proporcione un diagnóstico
definitivo.
● La optimización de la dosis debe realizarse mediante una selección adecuada de los
parámetros de exposición y el tamaño del campo, según los requisitos de
diagnóstico.
● El diagnóstico y la planificación del tratamiento deben obtenerse en base a una
evaluación clínica y radiográfica exhaustiva. (1)

CASO CLÍNICO

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO COMPARADA CON LESIONES

RADIOGRÁFICAS INTRAORALES EN ESTUDIOS DE RESULTADOS ENDODÓNTICOS:
UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Tradicionalmente, las radiografías periapicales han sido el estándar para la evaluación

radiográfica postoperatoria de los dientes tratados endodónticamente hasta el surgimiento
de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la cual, según varios autores, tiene
una sensibilidad y especificidad superiores en la detección de lesiones periapicales en
comparación con las radiografías periapicales. (2)

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la relación entre las imágenes de CBCT
y la radiografía periapical intraoral en el resultado endodóntico. (2)

Materiales y Métodos
El protocolo para esta revisión sistemática fue preparado y registrado en PROSPERO y se
desarrolló una pregunta de revisión basada en PICO. (2)

La herramienta de la Colaboración Cochrane, la Hoja de Evaluación de la Revisión

Sistemática de Oxford, el Programa de Habilidades de Evaluación Crítica, el Formulario de
Evaluación de Calidad de Newcastle-Ottawa para Estudios de Cohortes y el GRADE se
usaron para garantizar la exactitud de esta revisión sistemática. (2)

Formulación de la pregunta para la revisión

Se realizó una pregunta PICO para desarrollar una revisión sistemática de la literatura con
respecto a la patogénesis apical y el resultado endodóntico. La pregunta fue: Cuando se
compara con la radiografía periapical, ¿Cómo influyen las imágenes CBCT en el resultado
de tratamientos con endodoncia no quirúrgica? (2)

Población: Pacientes que tenían tratamiento endodóntico no quirúrgico (NSRCT). (2)

Intervención: Imágenes de CBCT. (2)
Comparación: Radiografías periapicales. (2)
Resultado: Clasificación en categoría curativa y curada. (2)

Criterios de inclusión y exclusión

Inclusión:
1. Estudios de cohorte de resultados de NSRCT en inglés publicados en revistas
científicas entre 1997 y 2018. (2)
2. estudios de grupos de control (radiografías periapicales). (2)
3. Estudios de seguimiento de al menos un año. (2)
4. Estudios cuyo resultado fue definido en términos de resultados radiográficos. (2)

Exclusión:
1. Reportes de casos. (2)
2. Series de casos. (2)
3. Estudios Transversales. (2)
4. Estudios de Laboratorio (cadáveres). (2)
5. Estudios en animales. (2)
6. Estudios que no cumplan los criterios de Inclusión. (2)

Metodología de búsqueda

Se usaron las bases de MEDLINE, Cochrane, y PubMed. Adicionalmente bibliografía de

artículos relevantes y libros fueron manualmente revisados. (2)
Usando la pregunta PICO los términos MeSH se generaron, y estos eran: ("Endodontics"
[MeSH] AND Treatment Outcome" [MeSH]) AND (Cone-Beam Computed Tomography"
[MeSH]) AND ("Periapical Periodontitis" [MeSH] OR Periapical Diseases" [MeSH] OR
Periapical Tissue" [MeSH]). (2)

Los datos extraídos incluyeron: (2)

 Tamaño de la población en el grupo.

 La cantidad de retirados.
 Una descripción de los materiales y métodos con una evaluación de
enfermedades sistémicas
 Variables de resultado utilizadas para medir el efecto en la periodontitis apical.
Resultados

Este diagrama de flujo representa el proceso de elección para el estudio. Seis artículos
cumplieron los criterios de inclusión. Los artículos incluidos tuvieron riesgo de sesgo bajo a
moderado (bueno / regular). (2)

Características de inclusión

De los 6 estudios incluidos. (2)

Características de los participantes

 2 artículos utilizaron participantes con diversos diagnósticos endodónticos. (2)

 1 artículo utilizó pulpa vital sin lesión periapical. (2)
 3 artículos tenían participantes sin lesiones periapicales previas en quienes las
lesiones periapicales se desarrollaron posteriormente. (2)

Características de las intervenciones

 4 utilizaron imágenes de CBCT con un tamaño de vóxel de 0,125 mm. (2)

 2 usaron un tamaño de vóxel de 0.08–0.25 mm. (2)

Características de los resultados

Las imágenes con la CBCT ubicaron una lesión periapical, eran el doble de probabilidades
de que ocurriera este resultado con la radiografía tradicional. (2)

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El riesgo de desgaste y la falta de datos se consideró bajo. Los estudios fueron muy
consistentes, esto indica que los estudios fueron homogéneos y no se justificaría ningún
análisis de subgrupos. (2)
Discusión

Las probabilidades de que las imágenes de CBCT localicen una lesión son dos veces más
que las probabilidades de que la radiografía tradicional localice la misma lesión. Esto puede
no ser motivo de preocupación para una lesión obvia en la que se puede hacer un
diagnóstico claro, pero cuando se cuestiona clínicamente con un diagnóstico difícil y / o
toma de decisiones, las imágenes de CBCT pueden proporcionar una mayor cantidad de
información necesaria para establecer un diagnóstico preciso. (2)

Problemas a considerar con la CBCT: radiación, los altos niveles de dispersión y ruido, las
variaciones en la distribución de dosis dentro de un volumen de interés y el costo. Por estas
razones, las imágenes de CBCT deben usarse cuando el historial y el examen clínico
muestran claramente que los beneficios superan los riesgos potenciales. (2)

Como siempre, se debe utilizar el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente
posible). Por lo tanto, el uso de imágenes de CBCT debe restringirse a casos complejos de
endodoncia. (2)

En general, se ha sugerido utilizar el campo de visión y el tamaño de vóxel más pequeños

posibles, el mA más bajo y el tiempo de exposición más corto junto con un modo de
adquisición de exposición pulsada. (2)

Conclusión

Las imágenes de CBCT tenían el doble de probabilidades de detectar una lesión periapical
que la radiografía periapical tradicional en los estudios de resultados endodónticos. (2)

Los autores están moderadamente seguros de que el verdadero efecto está cerca de la
estimación del efecto según lo determinado por los criterios GRADE. (2)
Bibliografía:

1. Cohenca N; Shemesh H. Clinical applications of cone beam computed tomography in

endodontics: A comprehensive review. Part 1: Applications associated with
endodontic treatment and diagnosis. Quintessence International. Endodontics. Vol.
16. N° 6. P. 465-480. 2015.
2. Aminoshariae A; Kulild J; Syed A. Cone-beam Computed Tomography Compared
with Intraoral Radiographic Lesions in Endodontic Outcome Studies: A Systematic
Review. Journal of Endodontics. Vol. 44. N° 11. P. 1626-1631. 2018.