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Publicado en línea: 16 agosto 2021 DOI 10.14744/eej.2021.14238

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial

4.0 Licencia internacional.

Por favor cite este artículo como:

Setzer FC, Harley MJ, Cheung JY,
Karabucak B. Posibles causas del
fracaso de la cirugía endodóntica.
- A Retrospective Series of 20
Resurgery Cases. Eur Endod J 2021;
6: 235-41

Del Departamento de
Endodoncia (F.C.S. fsetzer@
upenn.edu, M.J.H., J.Y.C., B.K.),
Facultad de Odontología,
Universidad de
Pensilvania, Filadelfia,
EE.UU.

Recibido el 08 de febrero de 2021,

Aceptado el 15 de mayo de 2021
 Conclusiones: Se aportaron más pruebas de las posibles causas de fracaso de la cirugía endodóntica, que
Posibles causas del fueron principalmente iatrogénicas. La evaluación de la CBCT y de las imágenes intraoperatorias de gran
aumento resultó beneficiosa para identificar los problemas críticos de todos los casos investigados.
fracaso de la cirugía
Palabras clave: Apicectomía [E06.397.102], tomografía computarizada de haz cónico
endodóntica - Una [E01.370.350.825.810.810.399], endodoncia [E06.397], preparación del conducto radicular
serie retrospectiva de [E06.397.778.889], obturación retrógrada, [E06.397.778.778.684].
20 casos de
reintervención DESTACADOS INTRODUCCIÓN
quirúrgica La cirugía endodóntica de los
extremos radiculares está
• Se evaluó una serie de casos de cirugía
Frank C SETZER, Meghan J indicada para el tratamiento de la
endodóntica sin éxito para determinar las posibles
periodontitis apical persistente
HARLEY, Julia Y CHEUNG, Bekir causas del fracaso del tratamiento.
después de NSRTX o, en
KARABUCAK • Se analizaron la tomografía computarizada de haz ocasiones, de una terapia
cónico (CBCT), las radiografías periapicales y la endodóntica inicial (1). Se han
RESUMEN documentación de las historias clínicas. introducido diversas técnicas
Objetivo: El objetivo de este estudio • La mayoría de los posibles motivos de fracaso quirúrgicas para que el
era evaluar los casos de cirugía estaban relacionados con rellenos insuficientes de procedimiento sea más seguro,
endodóntica fracasados para los extremos radiculares, seguidos de anatomía fácil de realizar y predecible (2). La
determinar las posibles causas del omitida y resección incompleta. cirugía radicular tradicional (TRS)
fracaso del tratamiento y evaluar si un incluía el acceso y la resección
enfoque de retratamiento no
radicular con fresas quirúrgicas y
quirúrgico (NSRTX) podría haber sido
una mejor a l t e r n a t i v a a la amalgama como material de
cirugía. obturación radicular (3, 4). La
Métodos: Los parámetros del estudio cirugía radicular moderna se
se determinaron mediante análisis de describe como
imágenes clínicas y de tomografía microcirugía endodóntica (EMS) (5). La EMS se define por el uso del microscopio quirúrgico
computarizada de haz cónico (CBCT), dental, que proporciona gran aumento e iluminación directa (6). La EMS utiliza ultrasonidos
radiografías periapicales y
documentación gráfica. Los factores
preoperatorios fueron la edad, el sexo,
el tipo de diente, los signos y/o
síntomas, la presencia de radiolucidez
periapical, el tratamiento previo del
conducto radicular, el tiempo
transcurrido desde la cirugía
endodóntica previa, la presencia de
postes, muñones y restauraciones. Los
factores intraoperatorios fueron la
clasificación microquirúrgica, las
técnicas previas y las técnicas actuales
utilizadas. Los factores postoperatorios
fueron los signos y/o síntomas, el
tiempo de seguimiento y el estado de
cicatrización. La accesibilidad del
sistema de conductos radiculares y la
calidad de la obturación radicular
existente se utilizaron para evaluar la
NSRTX como alternativa a la
reoperación.
Resultados: Se revisaron un total de
1073 casos quirúrgicos entre 2011-
2019. En 14 pacientes, 20 casos
coincidían con los criterios de inclusión
y permitieron la extracción de datos. El
tiempo medio transcurrido desde la
cirugía previa fue de 2,9±2,1 años, con
un seguimiento medio de 9,1±5,8
meses tras la reintervención. Los
posibles motivos de fracaso
identificados fueron: relleno
insuficiente del extremo radicular
(fugas, preparación fuera del eje, falta
de profundidad, sobrellenado)
n=12/20, 60,0%; anatomía omitida
(conductos principales y laterales,
istmo) n=9/20, 45,0%; resección
incompleta n=6/20, 30,0%. En 18/20
casos (90,0%), la reintervención parecía
estar indicada en 2/20 casos (10,0%).
Por lo tanto, la NSRTX puede haber
sido una alternativa potencial.
236 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía EUR Endod J 2021; 6: 235-41
endodóntica
zona del istmo sin rellenar. Sin embargo, los autores no
preparación del extremo radicular, lo que permite una incluyeron la tomografía computarizada de haz cónico
preparación de la cavidad radicular alineada con el conducto (CBCT) en la evaluación de las posibles causas del
radicular (6). Además, el EMS utiliza materiales fracaso del tratamiento.
biocompatibles y materiales de obturación radicular estables
para conseguir mejores procesos de cicatrización que la El objetivo principal de este estudio era evaluar las
amalgama u otros cementos utilizados históricamente para posibles causas del fracaso de la cirugía endodóntica
las obturaciones retrógradas (7). inicial, incluida la evaluación de las imágenes CBCT
tridimensionales adquiridas antes de la reintervención.
Los resultados de la cirugía endodóntica han mejorado con el El objetivo secundario era evaluar si la NSRTX af-
tiempo. Se ha demostrado una tasa de éxito acumulada del
59,0% para la TRS (8). Las tasas de éxito tanto de la cirugía
endodóncica contemporánea (CRS; técnicas modernas sin el
uso de gran aumento), como de la EMS (técnicas modernas
con el uso de gran aumento) han aumentado
significativamente hasta un rango del 88,1-94,4% (9-11). La
razón biológica del fracaso de la cirugía endodóntica es la
incapacidad de abordar las causas de la periodontitis apical.
En la mayoría de las situaciones, se trata de la presencia
continuada de infección intra y/o extrarradicular
(1). La toma de decisiones entre el retratamiento no
quirúrgico de un caso quirúrgico, también conocido como
reintervención, depende en gran medida de si se identifica la
razón clínica del fracaso o sigue siendo desconocida.
La NSRTX se sugirió como tratamiento de primera elección si
se sospechaba que la causa del fracaso estaba relacionada
con un relleno radicular insuficiente o una fuga coronal, y si el
sistema de conductos radiculares se consideraba accesible
para la reinstrumentación (12). Mente et al. (13) publicaron
una serie de casos prospectiva en la que 25 casos quirúrgicos
fracasados se trataron mediante NSRTX y se obturaron con un
tapón de MTA apical de grado oral. La tasa de éxito fue del
100% en dientes anteriores y del 80% en dientes posteriores.
Aparte de la NSRT, existen varias opciones para tratar los
casos quirúrgicos fracasados. Si el fracaso se asocia a una raíz
concreta, se puede considerar la resección de la corona
[hemisección, trisección y premolarización (bicuspidización)]
o la resección radicular [amputación radicular o cualquier
resección radicular a nivel de la unión cemento- esmalte] (14),
así como la reimplantación intencional (15); la reintervención
quirúrgica; o la extracción (16). Una revisión sistemática de la
recirugía odontológica final informó de una tasa de éxito
ponderada conjunta del 36%. Sin embargo, los estudios
incluidos utilizaron principalmente TRS
(17). Un estudio retrospectivo reciente comparó el SME inicial
con
microcirugía endodóntica, sin diferencias estadísticamente
significativas en el resultado a los 5 años entre la cirugía
inicial (91,6%) y la microcirugía (87,6%) (18).

Todavía existe poca información sobre las causas del fracaso

de la cirugía endodóntica inicial. La evaluación de los casos
quirúrgicos fracasados mediante cirugía de reoperación
permite la inspección directa de la zona quirúrgica previa,
proporcionando así más información sobre la causa del
fracaso. Kratchman (15) describió la ausencia o colocación
incorrecta de una obturación radicular como la causa más
común de fracaso de un procedimiento quirúrgico inicial. Un
estudio clínico prospectivo (12) demostró que, en 54 casos,
las posibles causas de fracaso del tratamiento incluían la
ausencia de obturación radicular, una preparación incorrecta
del extremo radicular, un conducto omitido o con fugas y una
 EUR Endod J 2021; 6: 235-41 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía 237
endodóntica
a cirugía previa, descrita por Mente et al. (13), podría haber sido una
posibilidad técnica como alternativa a la reoperación, basándose en
la información combinada de la historia clínica y la evaluación
clínica, las imágenes bidimensionales y tridimensionales obtenidas
antes del procedimiento quirúrgico y los hallazgos intraoperatorios
evidenciados en las imágenes clínicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Selección de casos y criterios de inclusión/exclusión

Los datos se recopilaron de pacientes del Departamento de End-
odoncia de la Universidad de Pensilvania (aprobación IRB #834029;
26 de
agosto de 2019). La base de datos clínica incluyó pa- tientes que
se habían sometido a microcirugía endodóntica entre 2011 y 2019.
Se revisaron todos los registros según los siguientes criterios de
inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: [1] Historial de
retratamiento quirúrgico previo, indicado por los registros del
paciente o según los informes del propio paciente, con signos
radiográficos de resección radicular previa y/o obturación del
extremo radicular; [2] Microcirugía endo- odóntica realizada dentro
del Departamento de Endodoncia, incluida la documentación
completa del diagnóstico y los síntomas preoperatorios, los
procedimientos quirúrgicos, las radiografías preoperatorias y
postoperatorias, y el historial de seguimiento;
[3] Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) antes de la
el procedimiento de microcirugía endodóntica. Criterios de exclusión:
[1] Dientes con antecedentes de traumatismo dental, fractura
radicular vertical o perforación furcal o de la raíz media durante el
tratamiento endodóncico inicial; 2] La microcirugía incluyó la
sección completa de la corona o la resección radicular (14).

Procedimiento quirúrgico
Todos los procedimientos de reoperación se realizaron en el
Departamento de Endodoncia y siguieron las directrices y principios
microquirúrgicos endodónticos descritos por Kim y Kratchman (5).
Los procedimientos quirúrgicos se realizaron tras un diagnóstico
pulpar de tratamiento endodóncico previo con antecedentes de
cirugía endodóncica y un diagnóstico periapical de periodontitis
apical sintomática o asintomática o absceso apical crónico o agudo.
Se adquirió una CBCT preoperatoria de campo de visión limitado
(4x4 cm, tamaño de vóxel = 0,125 mm) (Veraviewepocs 3D R100;
Morita, Irvine, CA, EE.UU.). Tras obtener el consentimiento
informado, los pacientes recibieron anestesia local con Lidocaína al
2%, 1:50.000 de adrenalina para la infiltración bucal y, si procedía,
Lidocaína al 2%, 1:100.000 de adrenalina para el bloqueo del nervio
infraalveolar. A excepción de la elevación del colgajo quirúrgico y el
cierre de la herida, todos los pasos quirúrgicos se realizaron con un
microscopio quirúrgico dental (ProERGO, Zeiss, Dublín, CA, EE.UU.).
Tras la elevación del colgajo, se realizó la osteotomía y se
inspeccionó el procedimiento quirúrgico anterior con gran
aumento. Se realizó una segunda inspección tras volver a
contornear la superficie radicular previamente resecada y teñirla
con azul de metileno. Si procedía, se documentaron las posibles
razones del fracaso del procedimiento quirúrgico anterior mediante
imágenes clínicas y/o notas. La preparación del extremo radicular se
realizó con puntas ultrasónicas (JetTip, B&L BioTech, Fairfax, VA; KiS
Tip, Obtura Spartan®, Algonquin, IL, Fairfax, VA, EE.UU.), y se
inspeccionó con aumento. Se colocaron rellenos biocerámicos en
los extremos radiculares (Endosequence Root Repair Material, Bras-
238 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía EUR Endod J 2021; 6: 235-41
endodóntica
principal; conducto lateral y/o istmo), resección
seler, Savannah, GA, Fairfax, VA, EE.UU.; Algonquin, IL, EE.UU.)
incompleta y/o obturación radicular insuficiente
y se inspeccionaron. Las heridas se cerraron con suturas de
(ausencia de obturación radicular; fugas (espacio entre
monofilamento (suturas de nailon Supramid 5,0; SJackson
la obturación radicular previa y la dentina o fugas
Inc, Alexandria, VA, Savannah, GA, EE.UU.). Se tomaron
evidentes tras la tinción con azul de metileno
radiografías periapicales. Tras las instrucciones
observadas en las imágenes clínicas); preparación
postoperatorias, los pacientes recibieron una receta de
radicular fuera de eje; profundidad inadecuada
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, un enjuague
(materiales de obturación radicular <3 mm en las
bucal antibacteriano y antibióticos si estaban médicamente
imágenes radiográficas); sobreobturación (material de
indicados. Las suturas se retiraron a los 3-5 días de la
obturación radicular en exceso y/o más allá de la
intervención.
estructura radicular); otros (p. ej., fractura radicular)),
fractura radicular)). Si se observaban varias causas
Extracción de datos
posibles de fracaso, se registraban todas.
Se recopilaron y evaluaron CBCT existentes, radiografías
periapicales (PA) e información clínica. Los factores
preoperatorios incluían la edad, el sexo, el tipo de diente
(anterior, premolar y molar), los signos y/o síntomas
preoperatorios (dolor (sintomático; asintomático),
inflamación, tractos sinusales, drenaje, sensibilidad a la
percusión y/o palpación), la presencia de radio- lucencia
periapical en las imágenes radiográficas (ausente: lámina
dura intacta e ininterrumpida; presente: con o sin un borde
demarcado y bien definido), el estado de la obturación del
conducto radicular existente (longitud adecuada suficiente,
sin huecos; insuficiente: relleno insuficiente, huecos), el
tiempo transcurrido desde la cirugía endodóntica anterior, la
presencia de postes o acumulaciones que restrinjan el acceso
al sistema de conductos radiculares (p. ej.(p. ej., poste
metálico o núcleo de amalgama) y tipo de restauración
(restauración dental, cobertura coronal completa). Entre los
factores intraoperatorios se incluyeron la extensión de la
lesión (clasificación microquirúrgica A-F según Kim y
Kratchman (5)), el material de obturación radicular previo
(ninguno, amalgama, agregado de trióxido mineral (MTA),
masilla biocerámica (material de reparación radicular, RRM),
otros) y las técnicas utilizadas (TRS, CRS, EMS, otras (sólo
resección, sin obturación radicular)). Los factores
postoperatorios se obtuvieron a partir de la información
clínica y radiográfica en las evaluaciones de seguimiento,
incluidos los signos o síntomas (como se ha indicado
anteriormente), el tiempo de seguimiento (<6 meses; de 6 a
<12 meses; >=12 meses) y el estado de cicatrización
individual según la clasificación de Molven et al.
(19) para dientes con 6 o más meses de seguimiento
(completo
curación; curación incompleta; curación incierta; curación
insatisfactoria).

Evaluación de datos
La presencia de radiolucencias periapicales preoperatorias
(AP y CBCT) y en el seguimiento (AP) fue evaluada por dos
revisores individuales cali- brados (BK, FS). Se registró el
coeficiente κ de Cohen y los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión conjunta. Además, las posibles causas de
fracaso de la cirugía anterior se determinaron mediante la
revisión conjunta de las AP preoperatorias, la CBCT, las
imágenes intraoperatorias de inspección de la cirugía
anterior y la superficie radicular resecada a gran aumento (16-
24x) con y sin tinción con azul de metileno, así como la
documentación de la historia clínica. Las posibles causas de
fracaso se registraron como anatomía omitida (conducto
 EUR Endod J 2021; 6: 235-41 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía 239
endodóntica
acceso adecuado al sistema de conductos radiculares a través
Para evaluar si un abordaje no quirúrgico era una posibilidad técnica
de un abordaje coronal (Tabla 2). Dos casos (2/20), un primer
y una alternativa potencial a la reoperación, todos los casos se
molar maxilar y un incisivo lateral mandibular, presentaban la
clasificaron como favorables o desfavorables para NSRTX, siguiendo
combinación de ambas variantes, "obturación insuficiente del
criterios descritos previamente (1). Se definió como favorable para
conducto radicular existente" y "ausencia de espigas o
NSRTX la combinación de [1] insuficiente obturación del conducto
muñones obstructivos". Por lo tanto, estos dos casos se
radicular existente (NSRTX tiene una alta probabilidad de mejorar la
consideraron
obturación radicular existente) y [2] ausencia de postes o muñones
obstructivos (sistema de conductos radiculares accesible por
abordaje coronal sin riesgo de que el diente deje de ser restaurable).
Se definió como desfavorable para NSRTX la combinación de [1]
suficiente obturación radicular existente (mayor probabilidad de
que la razón del fracaso no esté relacionada con causas
intrarradiculares) y [2] presencia de pernos o núcleos obstructivos
(que pueden requerir una eliminación agresiva de la dentina
durante la NSRTX).

RESULTADOS
Se revisó un total de 1.073 casos quirúrgicos con CBCT
preoperatoria. De ellos, 20 casos cumplían los criterios de inclusión.
Se realizó la extracción de datos de 20 casos en 14 pacientes, de los
cuales 7 eran hombres y 7 mujeres. La edad de los pacientes en el
momento de la reoperación oscilaba entre 25 y 68 (53,1±15,7) años.
La Fig. 1 muestra un ejemplo representativo de microcirugía
endodóntica.

Series de casos y posibles causas de fracaso

El tiempo medio desde la cirugía previa hasta la microcirugía fue de
2,9±2,1 años, con un periodo medio de seguimiento de 9,1±5,8
meses tras la cirugía. Los detalles sobre la distribución de edades,
tipo de diente, síntomas preoperatorios y radiolucencias
periapicales, clasificación de la microcirugía, tipo de cirugía previa,
posibles causas de fracaso y tiempo de seguimiento se enumeran
en la Tabla 1. El coeficiente κ para la detección de lesiones
radiográficas preoperatorias fue de 1,0, con una media de 9,1±5
meses tras la cirugía. El coeficiente κ para la detección de lesiones
radiográficas preoperatorias fue de 1,0 (evaluación PA y CBCT). Las
posibles causas de fracaso más comunes fueron el relleno
insuficiente del extremo radicular (falta de profundidad n=1, Fig. 1a;
filtración n=5, Fig. 1b; preparación fuera de eje n=5; sobrellenado
n=1); anatomía omitida (canal principal n=6, Fig. 2ab, 4b; canal
lateral n=2, Fig. 3ab; istmo n=1); y resección incompleta n=6, Fig. 4a.
El tipo de restauración preoperatoria; la presencia de poste y/o
núcleos obstructivos; el estado de la obturación del conducto
radicular existente; y el material de obturación del extremo radicular
anterior se detallan por grupo de dientes en la Tabla 2. En el
preoperatorio y en el seguimiento, todos los dientes tenían
movilidad 0-I; sin embargo, un anterior mandibular con clasificación
microquirúrgica F había sido ferulizado. De los dientes con el último
seguimiento entre 6-12 meses (n=8), 5 se clasificaron como
"cicatrización completa", 1 como "cicatrización incompleta" y 2 como
"cicatrización insatisfactoria". De los dientes con un seguimiento de
12 meses o más, 5 se clasificaron como "cicatrización completa", 1
como "cicatrización incompleta" y 2 como "cicatrización
insatisfactoria". El coeficiente κ para las clasificaciones de
cicatrización fue de 0,86 (evaluación PA).

El retratamiento no quirúrgico como alternativa potencial

En el momento de tomar la decisión de realizar la cirugía, 7/20 casos
presentaban una obturación insuficiente del conducto radicular y
7/20 no tenían postes ni núcleos obstructivos, lo que permitía un
240 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía EUR Endod J 2021; 6: 235-41
endodóntica

a b a b

c d reintervención, y la NSRTX podría haber sido una

alternativa razonable basada en una investigación
previa (13).

e f

Figura 1. Ejemplo representativo de microcirugía endodóntica. (a)

Radiografía preoperatoria, más de 5 años después de la cirugía
endodóntica inicial. Cirugía endodóntica tradicional, obturaciones
retrógradas con amal- gam, falta de profundidad de preparación. (b)
CBCT preoperatoria, vistas axial y sag- ittal. Flecha [1]: fenestración
bucal. Obsérvense los artefactos de la corona metálica, el poste de
gran tamaño y el relleno metálico del extremo radicular en la vista
sagital. (c) Fotografía intraoperatoria a gran aumento (24x) después de
eliminar los tejidos de granulación, tinción con azul de metileno. Flecha
[2]: Resección incompleta de la porción lingual de la raíz en el incisivo
lateral. Flecha [3]: Fuga de la obturación radicular de amalgama. (d)
Imagen intraoperatoria a gran aumento (24x) después de una nueva
obturación radicular con RRM. (e) Radiografía postoperatoria. (f)
Radiografía de seguimiento 12 meses después de la reintervención.
Obsérvese el relleno óseo en la zona perirradicular. Cortesía del Dr.
Josh Steffen

"favorable para el retratamiento no quirúrgico" antes de la

Figura 2.EUR Endod Jrepresentativo
Ejemplo 2021; 6: 235-41 de las posibles causas de fracaso. (a) Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía 241
endodóntica
CBCT preoperatoria, vistas axial y coronal. Primer maxilar derecho. Flecha [1]:
canal principal omitido: segundo canal mesiobucal (MB2). (b) Imagen
intraoperatoria correspondiente a gran aumento (24x) tras resección radicular
y tinción con azul de metileno. Flecha [2]: MB2, vista en un microespejo.
Obsérvese el relleno radicular previo en MB1, istmo parcial y MB2 calcificado.
Cortesía de la Dra. Stephanie Chen

Figura 3. Ejemplo representativo de las posibles causas de fracaso. (a) a b

Imagen in- traoperatoria a gran aumento (24x) tras eliminar los tejidos de
granulación, tinción con azul de metileno. Flecha [1]: canal lateral omitido en el
incisivo maxilar central izquierdo, vista en un microespejo. Flecha [2]: Idéntico
conducto lateral omitido, vista directa. (b) Radiografía de seguimiento
correspondiente 6 meses después de la cirugía. Obsérvese el relleno óseo en la
zona perirradicular lateral. Cortesía del Dr. Ya-Hsin Yu

DEBATE
En la mayoría de los estudios sobre cirugía de endodoncia se ha
hecho hincapié en el resultado del procedimiento. Los estudios en
los que no se empleó un aumento elevado informaron de un menor
éxito de la cirugía de reoperación en comparación con la cirugía
endodóntica inicial (20, 21). El uso de técnicas microquirúrgicas no
demostró diferencias significativas entre la cirugía inicial y la cirugía
de reoperación (12). Saunders revisó las posibles razones del fracaso
de los procedimientos quirúrgicos iniciales
(22). Hablaron de problemas microbianos, afectados por las
dificultades para limpiar un sistema de conductos radiculares
debido a impedimentos coronales o a fugas coronales (23);
aberraciones anatómicas, como istmos (24); conductos omitidos o
laterales infectados; y daños iatrogénicos en el diente o los tejidos
circundantes (25).
242 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía EUR Endod J 2021; 6: 235-41
endodóntica
TABLA 1. Distribución de los casos
Variables Grupos n

Edad (años) (n=20 dientes) <30 4

30-39 3
40-49 4
50-59 2
>59 7
Sexo (n=14 pacientes) Hombre 7
Mujer 7
Tipo de diente (n=20) Maxilar anterior 10
Premolar 3
Molar 3
Mandibular, anterior 3
Premolar 0
Molar 1
Sintomático (n=12, más de un síntoma posible) Dolor 12
Percusión o palpación 12
Tracto 2
sinusal
Hinchazón 2
Drenaje 1
Asintomáticos (n=8) Ninguno 8
Radiolucidez periapical (PA, CBCT) Presente 20
Ausente 0
Clasificación de la microcirugía (n=20) A 0
B 14
C 3
D 0
E 0
F 3
Tipo de cirugía previa EMS 16
TRS 4
Posible causa del fallo (más de una posible) Relleno radicular insuficiente 12
Fugas 5
Preparación fuera del eje 5
Profundidad inadecuada 1
Sobrellenado 1
Anatomía perdida 9
Canal principal 6
Canal lateral 2
Istmo 1
Resección incompleta 6
Tiempo de seguimiento (n=20) <6 meses 4
6 a <12 meses 8
≥12 meses 8

PA: Radiografías periapicales, CBCT: Tomografía computarizada de haz cónico, EMS: Microcirugía endodóntica, TRS: Cirugía tradicional del extremo radicular.

(22) y la cirugía endodóntica inicial (11). A diferencia de

El daño iatrogénico al diente durante la cirugía inicial puede
Song et al. (12), que no utilizaron CBCT, la presente
incluir un ángulo de resección incorrecto, la extracción
serie de casos añadió
incompleta del extremo radicular y la perforación de la raíz
debido a una preparación retrógrada fuera de eje (22). Song
et al. (12) determinaron que la ausencia de obturación del
extremo radicular y la preparación incorrecta del mismo eran
las causas más comunes de fracaso, seguidas de conductos
ausentes o con fugas e istmos no identificados. Los autores
utilizaron una inspección con gran aumento de la superficie
radicular resecada para identificar las posibles razones del
fracaso de cirugías anteriores
(12). Peterson y Gutmann (17) predijeron una mayor agudeza
del observador con un aumento elevado en su metaanálisis
sobre la cirugía de endodoncia. En la microrrecirugía
endodóntica se demostró una mejora de los resultados con
un aumento elevado.
 EUR Endod J 2021; 6: 235-41 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía 243
imágenes CBCT preoperatorias para analizar el fracaso de la cirugía endodóntica
endodóncica inicial. La CBCT ayuda a identificar los conductos
omitidos
(26) y mejora la precisión de la detección de lesiones periapicales
(27). En este estudio, la CBCT también permitió una mejor evaluación
de la orientación axial de la obturación radicular existente.

Los resultados de esta investigación coinciden con estudios

anteriores (12, 13) en que los errores iatrogénicos durante la cirugía
inicial son una posible causa común de fracaso. A diferencia de
Song et al. (12), que incluyeron una categoría de fracasos
"desconocidos", en este estudio se demostró al menos una posible
causa de fracaso en cada caso evaluado. No quedó ningún caso con
causas de fracaso desconocidas. La inclusión de la CBCT
preoperatoria en la evaluación puede haber contribuido a estos
resultados. También cabe mencionar que, a diferencia de Song et al.
(12), nosotros
244 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía EUR Endod J 2021; 6: 235-41
endodóntica
TABLA 2. Distribución según el tipo de diente
Variables n Maxilar Mandíbul
a
Tipo de diente Anterior Premolar Molar Anterior Premolar Molar
(n=10) (n=3) (n=3) (n=3) (n=0) (n=1)

Restauración antes de la cirugía

(n=20) Relleno 4 2 - 1 1 - -
Cobertura coronal completa 16 8 3 2 2 - 1
Poste y/o núcleo de amalgama (n=20)
Presente 13 8 3 1 - - 1
Ausente 7 2 - 2 3 - -
Estado de la obturación del conducto radicular
existente (n=20) Suficiente 13 7 3 1 2 - -
Insuficiente 7 3 - 2 1 - 1
Material de obturación radicular anterior (n=20)
Amalgama 4 3 - 1 -
MTA 2 - 1 - 1 - -
RRM 14 7 2 2 2 - 1
MTA: agregado de trióxido mineral, RRM: material de reparación radicular sólo se pudieron examinar las posibles causas de
fracaso de los dientes sometidos a reoperación. No se
pudieron evaluar los dientes con antecedentes de
a b cirugía endodóntica fallida que fueron extraídos. No
obstante, este estudio proporciona información útil
para el clínico que proporciona...

Figura 4. Ejemplo representativo de las posibles causas de

fracaso. (a) Imagen intraoperatoria a gran aumento (24x) tras la
eliminación inicial de los tejidos de granulación. Resección radicular
incompleta de un segundo premolar maxilar izquierdo. (b) Imagen
intraoperatoria correspondiente tras el recontorneado radicular y la
tinción con azul de metileno. Flecha: Canal lingual omitido durante la
cirugía inicial, vista en un microespejo. Cortesía del Dr.
Karla Sermeño

optamos por combinar los "conductos principales" o

"conductos laterales" no preparados y los "istmos" en la
categoría "anatomía omitida", en lugar de enumerar, por
ejemplo, los "conductos omitidos" por separado. También
combinamos las obturaciones radiculares "con fugas", las
"preparaciones fuera del eje", la "profundidad inadecuada" y
el "sobrellenado" en "obturaciones radiculares insuficientes",
para respetar los puntos comunes de estos hallazgos. No
obstante, todos ellos, junto con las resecciones incompletas,
implican errores iatrogénicos del operador. Los 20 casos
evaluados en esta serie demostraron al menos una posible
causa de fracaso; no quedó ningún caso con razones
desconocidas de fracaso. La inclusión de la CBCT
preoperatoria en la evaluación puede haber contribuido a
estos resultados. Una limitación de esta investigación es que
 EUR Endod J 2021; 6: 235-41 Setzer et al. Posibles causas del fracaso de la cirugía 245
endodóntica

de la cirugía. Algunas posibles causas de fracaso, como los

conductos omitidos en combinación con obturaciones radiculares
insuficientes colocadas previamente, sólo se revelaron mediante
pasos del procedimiento de reintervención, como la resección
adicional o la instrumentación retrógrada renovada.

Esta serie de casos no formaba parte de un ensayo clínico sobre

resultados y no pretendía informar de la tasa de éxito de los
procedimientos. La cicatrización periapical sólo se incluyó como
informe del estado de los casos con un seguimiento de al menos seis
meses. Lo ideal sería obtener un seguimiento de al menos un año
para la cirugía endodóntica (28, 29). Al cabo de un año, la mayoría
de los casos diagnosticados como completamente cicatrizados
seguían siendo satisfactorios (28, 29). Los casos clasificados como
"cicatrización incompleta" se clasificaron finalmente como
"cicatrización completa" o permanecieron como "cicatrización
incompleta" (30), y también se mantuvieron en gran medida en esta
categoría tras un seguimiento a largo plazo de 8-12 años (30). Sin
embargo, la "curación incierta" requiere un seguimiento adicional
(29).
Una limitación de este estudio retrospectivo puede haber sido que
no se realizaron procedimientos de transiluminación para investigar
las superficies radiculares resecadas. El protocolo estándar en
nuestra institución utiliza la tinción con azul de metileno seguida de
la inspección de una superficie radicular resecada con gran aumento
(24x)(5). Las microfisuras no detectadas u otros defectos dentinarios
resultantes de la preparación ultrasónica previa del extremo
radicular pueden haberse añadido a las causas potenciales del
fracaso de la cirugía del extremo radicular. Los transiluminadores
pueden detectar microfisuras in vivo (31) y ex vivo (32). Los
transiluminadores LED han demostrado ser superiores para la
detección de defectos dentinarios (33). Sin embargo, de todas las
técnicas de evaluación de fisuras, la mejor discriminación entre
raíces fisuradas y no fisuradas pudo obtenerse mediante una
combinación de tinción con azul de metileno y transiluminación
(34).
Por último, en la mayoría de los casos evaluados parecía haberse
seguido un proceso de toma de decisiones adecuado. Como se
indica en los resultados, sólo en 2 casos habría sido factible o
aconsejable un tratamiento no quirúrgico debido a las limitaciones
del acceso coronal restringido y a la insuficiencia de obturaciones
radiculares. Sin embargo, en el caso anterior, el diente adyacente