Universidad de Sonora

Lic. Odontología

ENDODONCIA PRECLÍNICA
Dr. Cesar Alejandro García Altamirano

Álvarez Garcia Lucero Alicia

Grupo 503

Resumen: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL

SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

Noviembre, 2021.
LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
RADICULARES
Capítulo 9

Fundamentos del tratamiento del conducto radicular

Fisiopatología de la enfermedad pulpar

Se ha sugerido una relación entre muchos factores prospectivos y peroperatorios y el éxito
de la terapia endodóntica: edad y sexo del paciente, posición del diente en la arcada,
extensión de la obturación del conducto radicular y el uso entre las visitas de curas con
ciertos medicamentos. La presencia de una lesión ósea perirradicular puede ser un factor
relevante que reduce la probabilidad del éxito del tratamiento del conducto radicular. Sólo el
examen histológico puede demostrar si una radiolucidez en el examen radiográfico es de
hecho un quiste.
Si los síntomas clínicos en la presencia de una lesión ósea radicular perirradicular persisten
o comienzan después de la terapia endodóntica, se puede recurrir a la cirugía además de al
tratamiento de conductos radiculares ortógrafos.

Anatomía Dental
Se pueden observar reacciones pulpares tan pronto como la barrera de difusión, es
suficientemente permeable a las bacterias o a sus toxinas para permitir la afectación de la
pulpa. Bajo condiciones experimentales, se puede detectar inflamación pulpar pocas horas
después de la aplicación tópica de componentes bacterianos en la dentina expuesta. En la
lesión ya establecida se desarrolla un ecosistema bacteriano con sinergismos y
antagonismos entre los diferentes microorganismos. La reacción defensiva típica de la pulpa
es el depósito de tejido duro; El depósito de tejido duro es un acontecimiento natural en el
envejecimiento. ara realizar una terapia endodóntica adecuada, el clínico debe comprender
que la periodontitis apical es el punto final de una enfermedad que la mayoría de las veces
se origina en la corona, por lesiones de caries o por una pulpa traumatizada. En varios
puntos de este proceso, los factores bacterianos, como los lipopolisacáridos y los
peptidoglucanos pueden alcanzar los tejidos periapicales a través de los forámenes apicales
y forámenes accesorios. Es posible que se desarrollen zonas de reabsorción ósea, que
aparecen como zonas radiolúcidas, dependiendo del equilibrio entre los factores de
virulencia microbianos y las defensas del huésped . El desarrollo de la periodontitis apical se
asocia con un pronóstico significativamente menos favorable después del tratamiento
endodóntico ortógrado.

Objetivos clínicos
Se dispone de una amplia gama de estrategias posibles para conseguir eliminar el
contenido del conducto y erradicar la infección. Unos investigadores introdujeron un método
mínimamente invasivo para eliminar el contenido del conducto y conseguir la desinfección
sin necesidad de usar limas: técnica sin instrumentación. Una técnica consistía en una
bomba, un manguito y una válvula especial, que se cementaba en la cavidad de acceso
para proporcionar la oscilación del irrigante. En el extremo opuesto se encuentra una
técnica de tratamiento que elimina esencialmente toda la infección intrarradicular mediante
la extracción del diente en cuestión.
El fundamento del plan de tratamiento endodóntico es un proceso diagnóstico correcto, que
incluye la obtención de radiografías diagnósticas desde varias angulaciones. Además, se
deben determinar la posibilidad de restauración y el estado periodontal del diente que será
sometido a tratamiento endodóntico. En algunos casos son necesarios procedimientos
como el alargamiento de corona para la restauración previa a la endodoncia a fin de obtener
un aislamiento apropiado, crear cámaras pulpares capaces de retener las soluciones de
irrigación, y facilitar las restauraciones temporales entre visitas. En muchos casos, la
restauración existente debe ser eliminada para establecer un diagnóstico adecuado y poder
evaluar la causa inmediata del tratamiento endodóntico. Los resultados de la preparación
del conducto son afectados adversamente por la gran variabilidad de la anatomía del
conducto radicular. El clínico debe conocer perfectamente las cinco situaciones en las que
se pueden encontrar los conductos comúnmente.

Limpieza y conformación: aspectos técnicos

Instrumentos Manuales y rotatorios

● Tiranervios: se fabrican en varios tamaños y siguen un código de colores. Están
destinados a eliminar pulpa vital de los conductos radiculares, y en casos de
inflamación leve tienen utilidad para seleccionar toda la pulpa a nivel de la
constricción.
● Limas K: El análisis transversal de una lima K aclara por qué ese diseño permite la
aplicación cuidadosa de movimientos de rotación horaria y antihoraria, y de
movimientos de tracción. Se encuentran disponibles en diferentes longitudes (21, 25
y 31mm).
● Limas Hedstrom: Las limas Hedström se fabrican a partir de matrices redondas de
acero inoxidable. Resultan muy eficaces para los movimientos de tracción, pero son
muy desaconsejables los movimientos de rotación dada la posibilidad de fractura.
Las limas Hedström con tamaños de hasta el n.° 25 se pueden utilizar con eficacia
para recolocar los orificios de los conductos y, con movimientos de limado
adecuados, para eliminar las interferencias.
● Fresas Gates-Glidden: suelen funcionar bien para el ensanchamiento previo del
tercio coronal del conducto. Sin embargo, si se utilizan de forma incorrecta, las
fresas GG pueden reducir de forma significativa el grosor de la pared radicular.

Instrumentos rotatorios de níquel-titanio:La mayoría de los instrumentos descritos en esta

sección se fabrican mediante un proceso esmerilado, aunque algunos se fabrican mediante
grabado láser y otros mediante deformación plástica con calor. La precisión de la calidad
superficial no es realmente de alto nivel, mientras que las tolerancias sí lo son. La calidad
de la superficie también es un detalle importante.

● Instrumentos LightSpeed y LightSpeed LSX: 1, fue introducida como un instrumento

distinto a todos los demás debido a su caña larga, fina y no cortante y a la porción
cortante anterior.
● Profile: presenta una conicidad aumentada comparada con los instrumentos
manuales convencionales. Las secciones transversales de un instrumento ProFile
muestran un diseño en forma de U, con apoyos radiales y un núcleo central con
paredes paralelas. La velocidad de rotación recomendada para los instrumentos
ProFile es de 150 a 300rpm.
● Limas GT y GTX: El instrumento también incorpora el diseño en U y se comercializó
como ProFile GT. Los instrumentos se suministraban con cuatro conicidades (6, 8,
10 y 12%). Las puntas de los instrumentos eran no cortantes y redondeadas estos
principios de diseño siguen encontrándose en su mayoría en la versión actual. El
juego de GTX ahora incluye puntas del tamaño n.os 20, 30 y 40, con conicidades
que oscilan entre 4 y 10%. La velocidad de rotación recomendada para las limas GT
y GTX es de 300rpm, y el instrumento se debe usar con una fuerza apical mínima
para evitar la fractura de la punta.
● HERO 642, Hero Shaper: Los instrumentos son relativamente flexibles pero
mantienen una distribución uniforme de la fuerza en las áreas de corte.430,431 Los
instrumentos HERO tienen un tamaño de espira progresivo y una punta pasiva no
cortante, de modo similar a otros sistemas rotatorios NiTi. Los instrumentos están
codificados por el color del mango.
● ProTaper Universal: el sistema ProTaper se basa en un concepto único y comprende
sólo seis instrumentos, tres limas de conformación y tres limas de acabado. La
sección transversal de la lima ProTaper muestra una lima tipo K modificada con
bordes cortantes afilados y sin apoyos radiales; esta configuración crea un núcleo
estable y proporciona flexibilidad suficiente para las limas más pequeñas.
● K3: El diseño global del instrumento K3 es similar al del ProFile y el HERO, dado
que incluye las conicidades del 2, 4 y 6%. La diferencia más evidente entre los
modelos Quantec y K3 es el diseño transversal único de las limas K3: ángulo de
corte ligeramente positivo para mayor eficacia de corte, apoyos radiales más
amplios, y un alivio periférico de la hoja para reducir la fricción. A diferencia de la
Quantec, una lima con dos apoyos, la K3 incorpora un tercer apoyo radial para
contribuir a prevenir el enroscado.
● FlexMaster: ofrece conicidades del 2, 4 y 6%. Las secciones transversales, tienen
una forma triangular con bordes cortantes y sin apoyos radiales. Esta configuración
proporciona un instrumento relativamente sólido y una excelente capacidad de corte.
La calidad de fabricación global es alta, con imperfecciones del metal y deformación
mínimas, tienen puntas inactivas redondas.
● RaCe, BioRace: La microscopia óptica de la lima muestra áreas espiras y espiras
inversas alternando con áreas rectas; este diseño reduce la tendencia de la lima a
enroscarse en el conjunto radicular. Las secciones transversales son triangulares o
cuadradas para los instrumentos de conicidad 2% y tamaños n.os 15 y 20. La
longitud de la porción cortante varía entre 9 y 16mm.
● EndoSequence: Es otro instrumento que se adhiere a la longitud convencional de las
espiras cortantes, 16 mm, y a las conizaciones más grandes, 4 y 6%, que se utilizan
en un método coronoapical. Por tanto, el diseño global, incluidas las conizaciones y
secciones transversales disponibles, es similar a muchas otras, pero el fabricante
afirma que un diseño exclusivo longitudinal llamado puntos de contacto alternantes
en la pared reducen las necesidades de torque y mantienen la lima centrada en el
conducto.
 ● Twisted File: El fabricante recomienda una técnica convencional coronoapical
después de asegurar un camino deslizante con una lima K n.° 15. En concreto, para
un conducto «grande», deben utilizarse conizaciones de 10 a 6%, y para un
conducto «pequeño».

Mecanismos de fractura
En general, los instrumentos rotatorios se fracturan de dos modos distintos: por torsión y por
flexión.
La fractura por torsión ocurre cuando la punta del instrumento permanece fija en el conducto
mientras el mango sigue rotando, con lo que ejerce un torque suficiente para fracturar la
punta. Esto puede ocurrir también cuando la rotación del instrumento se frena lo suficiente
en relación con su diámetro transversal.
La fractura por flexión ocurre cuando la carga cíclica conduce a la fatiga del metal. Este
problema impide la fabricación de instrumentos endodónticos de acero inoxidable para
rotación continua, debido a que el acero desarrolla fatiga cíclica después de sólo unas
cuantas vueltas.
Los instrumentos de NiTi pueden soportar varios cientos de ciclos de flexión antes de
fracturarse, pero pueden seguir fracturándose en el entorno endodóntico después de un
número bajo.

Motores y dispositivos
Se han diseñado motores más nuevos para los instrumentos rotatorios desde que
empezaron a usarse los motores eléctricos simples de primera generación a principios de la
década de los noventa.
Los clínicos deben conocer a fondo los factores que controlan las fuerzas ejercidas sobre
los instrumentos de NiTi bajo rotación continua. Para minimizar el riesgo de fractura y
prevenir el enclavamiento cónico, los instrumentos rotatorios no deben forzarse en dirección
apical.

Desinfectantes, modificadores de la superficie de la dentina y lubricantes

El irrigante (o la combinación de irrigantes) ideal elimina las bacterias, disuelve el tejido
necrótico, lubrica el conducto, elimina la capa de barrillo dentinario y no irrita los tejidos
sanos. No se recomiendan algunos productos con formaldehído para uso clínico.

● Hipoclorito sódico: El NaOCl disuelve material orgánico como tejido pulpar y

colágeno. Si se disuelve la porción orgánica del barrillo dentinario en NaOCl y se
destruyen las bacterias del interior del conducto radicular principal, conductos
laterales y túbulos dentinarios. en menor grado luego pueden eliminarse las
endotoxinas. Durante la terapia endodóntica, las soluciones de NaOCl se usan a
concentraciones variables entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones menores (p. ej.,
0,5 o 1%) disuelven principalmente el tejido necrótico.
● Clorhexidina: es un antimicrobiano de amplio espectro efectivo contra bacterias
gramnegativas y grampositivas. Su empleo como irrigante endodóntico se basa en
su efecto antimicrobiano eficaz y duradero, que procede de la unión a la
hidroxiapatita. Sin embargo, no se ha demostrado que proporcione ventajas clínicas
 sobre el NaOCl. De hecho, un estudio de desinfección in situ no sugiere ningún
efecto aditivo en la flora endodóntica habitual.
● Yoduro potásico yodado (IKI): es un desinfectante tradicional del conducto radicular y
se utiliza en concentraciones de entre un 2 y 5%. El IKI destruye un amplio espectro
de microorganismos presentes en los conductos radiculares, pero mostró una
toxicidad relativamente baja en experimentos que usaron cultivos tisulares. El yodo
actúa como sustancia oxidante mediante la reacción con los grupos sulfhidrilo libres
de las enzimas bacterianas, dividiendo los puentes disulfuro.
● MTAD: solución irrigante que contiene doxiciclina, ácido cítrico y un detergente de
superficie activo.
● Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA): los quelantes como el EDTA crean un
complejo de calcio estable con el barrillo dentinario, la capa de detritos y los
depósitos cálcicos a lo largo de las paredes de los conductos. Eso puede ayudar a
prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección al mejorar la difusión de las
soluciones a través de la eliminación de la capa de barrillo dentinario.
● Hidróxido cálcico: por su pH alcalino generalmente es muy eficaz para erradicar
bacterias intrarradiculares, con excepción de E. faecalis. Se observó una mayor
eficacia al mezclar Ca(OH)2 con algunas soluciones irrigantes comunes.

Limpieza y Conformación: aspectos clínicos

→ Objetos biológicos: . La forma de la preparación y la eficacia antimicrobiana están

íntimamente relacionadas entre sí a través de la remoción de dentina infectada y el uso de
irrigantes. Habitualmente, los irrigantes han sido introducidos en los conductos radiculares
de forma pasiva mediante una jeringa y una aguja.
→ Objetivos Mecánicos: Un objetivo mecánico importante de la instrumentación del
conducto radicular es incluir completamente los conductos originales en la preparación, lo
que significa que todas las superficies de los conductos radiculares deben prepararse
mecánicamente; sin embargo, ese objetivo no es posible con las técnicas actuales.
→ Conceptos y estrategias: Existen dos factores íntimamente relacionados con la longitud
de la preparación: el uso de una lima de permeabilidad apical y el calibre apical. El uso de la
lima de permeabilidad apical se ha aconsejado para la mayoría de las técnicas rotatorias.
Se cree que el paso de la lima elimina los restos acumulados y contribuye a mantener la
longitud de trabajo. Sin embargo, el tema es objeto de controversia. Un riesgo potencial de
la lima de permeabilidad es que en lugar de tener un efecto limpiador pueda empujar
detritos contaminados a través del foramen. Sin embargo, un reciente estudio in vitro sugirió
que el riesgo de extrusión era mínimo cuando los conductos se encontraban llenos de
NaOCl.

Técnicas de preparación del conducto

La estrategia tradicional de limpieza y conformación (técnica de step-back) se centra en una

preparación inicial del tercio apical del sistema de conductos radiculares seguida por varias
técnicas de ensanchamiento para facilitar la obturación.
Las estrategias básicas de limpieza y conformación para preparación del conducto radicular
se pueden clasificar en técnicas coronoapicales técnica de step-back, ensanchamiento
apical y técnicas híbridas.

Instrumentación Manual
● Técnica estandarizada: La técnica estandarizada adopta la misma definición de
longitud de trabajo para todos los instrumentos introducidos en un conducto radicular
y, por tanto, se basa en la forma inherente de los instrumentos para conferir la forma
final al conducto. La negociación de los conductos finos se inicia con limas finas
lubricadas en un movimiento automático llamado watch-windin. Conceptualmente, la
forma final debería predecirse con el último instrumento utilizado.
● Técnica de step-back: incorpora una reducción gradual de la longitud de trabajo para
limas más grandes, normalmente en pasos de 1 o 0,5 mm, dando lugar a formas
ensanchadas con conicidad de 5 y 10%, respectivamente. La reducción creciente de
la longitud de trabajo con instrumentos más grandes y más rígidos también redujo la
incidencia de errores de preparación, en concreto en conductos curvos. Este
concepto parecía ser clínicamente muy eficaz.
● Técnica de step-down: se propone primero la cara coronal de un conducto radicular
antes de empezar la instrumentación apical. Esta técnica pretende minimizar o
eliminar los residuos necróticos que podrían extrudirse por el foramen apical durante
la instrumentación; además, al ensanchar primero los dos tercios coronales del
conducto, los instrumentos apicales no encuentran obstáculos en gran parte de su
longitud lo que, a su vez, puede facilitar un mayor control y una menor posibilidad de
compresión cerca de la constricción apical.
● Técnica coronoapical: la técnica coronoapical se basa más en el ensanchamiento
coronal y la determinación de la longitud de trabajo más adelante.

Erradicación de microorganismos

Durante la preparación mecánica del conducto radicular, se utilizan instrumentos

endodónticos para limpiar y ensanchar el sistema. Sin embargo, como se ha observado
antes, la instrumentación sola no deja el conducto completamente libre de bacterias,tambien
son necesarios los irrigantes.

Un aumento de temperatura del irrigante puede ser otro motivo para incluir dispositivos
ultrasónicos.Otra razón para utilizar los ultrasonidos sería aumentar el desbridamiento del
conducto.
La limpieza y conformación son pasos importantes e interrelacionados del tratamiento de los
conductos radiculares. La limpieza, demostrada por una superficie del conducto libre de
barrillo dentinario, sólo se puede conseguir una vez que los conductos radiculares han sido
suficientemente ensanchados para permitir la inserción de agujas de irrigación adecuadas.
La preparación del conducto se optimiza cuando se cumplen los objetivos mecánicos y el
ensanchamiento es aceptable; tales objetivos incluyen evitar los errores significativos de la
preparación y no debilitar la estructura radicular, lo que podría conducir a fracturas.