PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS

La preparación de los conductos radiculares utilizando sustancias irrigantes é

instrumental manual ó rotatorio tiene como finalidad la limpieza, desinfección y
conformación del espacio endodóntico.

En la práctica endodóntica, uno de los pasos más complejos de resolver es la

preparación biomecánica de los conductos curvos. Este tipo de conductos se pueden
encontrar tanto en piezas dentarias anteriores (sobre todo en los incisivos laterales
superiores) como, en su gran mayoría en piezas dentarias posteriores.

La gran complejidad que presentan éstas piezas se debe no sólo a la curvatura

radicular, calcificaciones, agujas cálcicas, etc.. sino también a otros factores tales
como la zona posterior en que éstas piezas se encuentran ubicadas en la cavidad
bucal, las posibles inclinaciones que puedan presentar, y el campo de acción
reducido producto de la poca apertura bucal en algunos pacientes

Por estos motivos es que para lograr una correcta preparación de los conductos
curvos debemos previamente realizar un profundo diagnóstico clínico y radiográfico,
a fin de evaluar exhaustivamente la situación a la que nos vamos a enfrentar.
Además es fundamental realizar un buen acceso cameral que nos proporcione una
llegada lo más directa posible hacia el endodonto.

También debemos contar con el instrumental adecuado para el tratamiento, además

de los conocimientos teóricos no sólo de cómo se puede realizar exitosamente
nuestro tratamiento, pero también de los accidentes que se nos pueden presentar y
de cómo prevenirlos.

El principio básico de éste tema es la preparación biomecánica del endodonto, la

eliminación de todo resto de tejido pulpar y bacteriano que haya en él, y de igual
importancia el respeto por la forma natural del endodonto en toda su extensión.

Por lo dicho anteriormente podemos decir que ningún instrumental ó material puede
por sí solo lograr el éxito endodóntico, sino que éste se logra congeniando una serie
de factores importantes para la preparación
OBJETIVOS

+ Realizar una completa desinfección y preparación del endodonto que además

facilite la obturación.

+ Respetar la forma natural del conducto.

+Distinguir la técnica de preparación y el tipo de instrumental adecuado teniendo en

cuenta el caso a tratar.

+Evitar la formación de escalones, transporte apical, perforaciones u otro tipo de

accidentes durante la preparación.

INSTRUMENTAL

Con el paso del tiempo la tecnología aplicada a la endodoncia ha intentado

desarrollar materiales é instrumental que cumplan con los requisitos y objetivos de
una preparación endodóntica. Es así que para 1915 aparecieron las limas K de acero
al carbono, éstas limas vinieron a complementar a los antiguos tiranervios que se
utilizaban hasta ese momento

Luego ese instrumental es cambiado por las limas K de Acero inoxidable, las cuales
presentaban mejores características que las anteriores. Este instrumental se
fabricaba a partir de un alambre de sección cuadrangular, al cual se lo torsionaba
mecánicamente para formar así las espiras de la parte activa del instrumento.

Otra de las modificaciones en su estructura para darle mayor flexibilidad es el cambio

de sección del alambre.

Así fue que se fabricaron instrumentos como las limas Kflex de sección romboidal, o
las limas Flexofile de sección triangular.

La intención de estas modificaciones sugiere que al cambiar la sección del alambre

del instrumental éste gana en flexibilidad por la reducción en la masa del vástago.

Los cambios más significativos se dieron con la incursión de las limas de níquel
titanio para preparación tanto manual como mecánica.
Este tipo de instrumental tiene muchas ventajas con relación a sus antecesores, por
un lado presenta mayor flexibilidad, por la aleación componente y por ser limas
torneadas, y por otro lado al presentar una punta inactiva disminuye el riesgo de crear
perforaciones.

El instrumental de níquel titanio ha sido desarrollado para instrumentación manual y

mecánica.

Existe también un instrumental creado para la localización y permeabilización de

conductos sinuosos y calcificados, son las limas C Pilot.

Este instrumental presenta un D1 de 12,5, y las longitudes en las que se presentan

son de 19mm, 21mm y 25mm.

También se utilizan fresas para micromotor (Gates=Glidden) que ayudan en la

preparación al trabajar en el tercio superior y medio del conducto.

ACCIDENTES

Los accidentes en endodoncia son situaciones que se nos pueden presentar durante
nuestra preparación que nos complican ó incluso llegan a impedir nuestro éxito en el
tratamiento

Son varios los factores que nos pueden llevar a sufrir un accidente durante la
preparación biomecánica de los conductos curvos.

Un mal diagnóstico clínico ó radiográfico, una mala planificación del tratamiento, la

falta de instrumental adecuado, la compleja anatomía del endodonto( curvaturas
pronunciadas, calcificaciones, etc..) son algunos de éstos factores.
TIPOS DE ACCIDENTES

ESCALONES: Es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto

radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de
trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina
lo que podría provocar una perforación

FRACTURA DEL INSTRUMENTAL: Existen dos tipos de fractura:

Fractura por stress torsional

Fractura cíclica

ZIP O PATA DE ELEFANTE: Se refiere a la deformación de la porción apical del

conducto, el conducto normalmente curvo se endereza a nivel del tercio apical por
acción del instrumental.

TRANSPORTE APICAL: Se da a nivel apical cuando la lima no sigue la curvatura del

conducto,

PERFORACIONES APICALES: Se presentan en el tercio apical donde se genera

una nueva salida producto de una transportación del conducto no controlada.
PERDIDA DE LONGITUD DE TRABAJO: Se da por la obliteración accidental
producida por la entrada de partículas de los materiales y/ó la compactación de
virutas de dentina provenientes de la instrumentación. La pérdida de longitud puede
darse también por fractura del instrumental, escalones ó mala técnica de la
instrumentación. Para evitarla es muy importante la utilización de la lima de pasaje

TECNICAS DE PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS

Existen numerosas técnicas desarrolladas para la preparación de conductos curvos,

ya sea para instrumental manual ó para sistemas rotatorios. Todas las técnicas
tienen por objetivo superar las complejidades anatómicas que presentan los
conductos, de acuerdo a nuestro diagnóstico previo podremos elegir la técnica que
creamos más conveniente. Vale recordar que sin importar cuál sea la técnica ó el
instrumental, SIEMPRE debe irrigarse el conducto entre lima y lima.

Debemos recordar que todos los conductos son curvos en un cierto grado, incluso los
que aparecen radiográficamente rectos.Sabiendo ésto puede sernos de utilidad
determinar el grado de curvatura que presenta el conducto. Para calcular la
angulación de la raíz debemos trazar una linea desde el inicio del conducto (punto a)
hasta el punto de máxima curvatura (b), y luego otra linea que pasará por el ápice
(punto c) hasta el punto de máxima curvatura. Se mide el ángulo que forman éstas
dos lineas. Cuanto mayor sea el grado del ángulo mayor será la curvatura.
En base a éste dato y al resto de nuestro diagnóstico vamos a definir la técnica a
utilizar.

Las diferentes técnicas existentes las podemos dividir en dos grandes grupos.

A) TECNICAS APICO CORONALES

En ésta técnica se instrumenta el endodonto en toda su extensión durante toda la

preparación quirúrgica después de realizar la odontometría. En algunos casos
después de instrumentar con algunas limas el tercio apical, se trabaja con
instrumental rotatorio el tercio medio y cervical (para aliviar la curvatura) y se
continúa nuevamente con la preparación en la longitud de trabajo.

TECNICA APICO CORONAL CONVENCIONAL

Consiste en la utilización de las limas con calibres cada vez mayores que van
trabajando todos a la misma longitud de trabajo.

Una vez realizado el acceso y localizado los conductos se realiza la odontometría. A

partir de allí se trabaja con el instrumental en la longitud de trabajo.

Esta técnica fue desarrollada para conductos amplios y rectos por la rigidez del
instrumental en calibres grandes, pero con el advenimiento de la aleación níquel
titanio, se puede usar en conductos curvos.

Se instrumenta hasta una lima #25 con instrumental de acero inoxidable, a partir de
allí se cambia a limas de níquel titanio.

La desventaja de ésta técnica es la poca preparación de los tercios superiores, por lo

que algunos autores modificaron la técnica

La modificación consistió en instrumentar el tercio apical hasta la lima #25,luego

pasar ensanchadores de Gates Glidden en los tercios superiores para luego seguir
preparando el tercio apical con limas níquel titanio.

TÉCNICA STEP BACK

Esta técnica fue propuesta por Mullaney en el año 1968. Su objetivo es el de
preservar la posición y la forma original del conducto apical y también el de
ensanchar la posición apical de los conductos radiculares atrésicos y curvos, por lo
menos hasta el instrumento Nº 25, considerado de flexibilidad óptima si es utilizado
en orden secuencial a partir de la Lima con la que obtuvimos la odontometría.
También nos ayudaría a dilatar de forma secuencial el conducto radicular con
retrocesos escalonados progresivos de 1 mm, para atribuirle una conformación
cónica de apical hacia cervical. Si tomamos como ejemplo un conducto mesio
vestibular, con una longitud de trabajo calculada en 22 mm., la preparación
escalonada se realiza en dos etapas: La primer etapa que es la Preparación apical, la
cual después de identificar la longitud de trabajo se inicia la preparación biomecánica,,
de esta manera se lleva la limaK número15 en 22mm, luego se introduce Lima K
número 20, también con tope de 22 mm., Esta secuencia continúa hasta la Lima K
número 25,30 según el diámetro del conducto. Luego consideraremos a la última lima
en llegar a la medida de trabajo como Lima Apical Maestra (LAM).Luego seguiremos
con la segunda etapa que es la Preparación escalonada propiamente dicha, aquí a
partir de esta preparación apical, con el conducto radicular inundado con la solución
irrigante, las próximas Limas K, serán llevados al conducto, una a continuación de la
otra, con disminuciones de 1 mm., para cada aumento de diámetro, es decir, para la
Lima de número siguiente de la serie, en este ejemplo el N° 30 de 21 mm., o 35 de 20
mm., o 40 de 19 mm., y el N° 45, Lima final, de 18 mm.. Durante esta preparación se
deberá pasar la lima #25 en 22mm después del uso de cada instrumento de mayor
calibre, con el objeto de retirar virutas de dentina y otros residuos orgánicos que
podrían ser compactados en la porción apical preparada con anterioridad y
principalmente para uniformar las paredes dentinarias. Logrando una morfología
cónica, disminuyendo la deformación del conducto. En caso de un conducto
demasiado curvo, se puede utilizar instrumental de calibres intermedios, y retrocesos
de 0.5mm.

SECUENCIA:

Luego de obtener la odontometría( por ejemplo 21mm)

Lima K15 en 21mm

Lima K 20 en 21mm
Lima K 25 en 21mm

Lima K 30 en 20mm

Lima K 25 en 21mm ( LAM)

Lima K 35 en 19mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 40 en 18mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 45 en 17mm

Lima K 25 en 21mm

B) TECNICAS CORONO APICALES (CROWN DOWN)

Son aquellas que preparan primero los tercios cervical y medio, para luego terminar
preparando el tercio apical. El fundamento de éste tipo de preparación es aliviar la
curvatura que pueda presentar el conducto a nivel de los tercios superiores para
darle al instrumental un acceso más directo hacia el tercio apical .Una vez preparado
los tercios superiores se realiza la odontometría y luego se continúa con la
instrumentación apical.

TÉCNICA CROWN DOWN CONVENCIONAL

Técnica Corono Apical que se utiliza en casos de necrosis. En la preparación

biomecánica del conducto radicular, mediante esta técnica, se intenta permeabilizar
la entrada del conducto con limaK 10 ó 15, luego se utilizan ensanchadores
Gates-Glidden para preparar tercio medio y cervical, estos ensanchadores serán los
números 3, 2 y 1( en ese orden), hasta encontrar resistencia. De allí se procederá a
alisar las paredes del conducto también en tercios superiores con limas H de calibre
15 a 30mm. Luego determinaremos la longitud de trabajo mediante la odontometría y
procederemos a preparar la zona apical con limas K, desde la lima con la que
obtuvimos la odontometría hasta una de calibre de 25 ó 30 mm. Y por ultimo
seguiremos preparando el tercio apical mediante la técnica Step Back.
SECUENCIA:

Lima 10 para permeabilizar el conducto

Fresa Gates Glidden #3

Lima 10 para permeabilizar el conducto

Fresa de Gates Glidden #2

Lima 10 para permeabilizar el conducto

Fresa de Gates Glidden #1

Lima 10 para permeabilizar el conducto

Lima H en tercios superiores para alisar el conducto

Lima 10 para permeabilizar el conducto

ODONTOMETRIA ( EJEMPLO 21MM)

Lima K15 en 21mm

Lima K 20 en 21mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 30 en 20mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 35 en 19mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 40 en 18mm

Lima K 25 en 21mm

Lima K 45 en 17mm

Lima K 25 en 21mm
TECNICA DE FUERZAS BALANCEADAS:

Esta técnica tiene relevancia ya que los movimientos descriptos por Roane dieron
lugar a futuras innovaciones para los sistemas mecanizados.

La técnica permite alcanzar calibres mayores en comparación con otras técnicas

manuales, ya que asegura el mantenimiento del endodonto sin generar
desplazamiento apical.

Roane publicó en 1985 un artículo donde describe el concepto de fuerzas

balanceadas. Esta técnica se realiza rotando la lima en sentido horario primero, luego
se rota en sentido antihorario con presión hacia apical para cortar la dentina, por
último se realiza una nueva rotación en sentido horario para que el instrumento recoja
y remueva del conducto la limalla dentinaria

Esta técnica se inicia con la preparación de la cavidad de acceso radicular mediante

el uso de limas K ó de ensanchadores Gates Glidden. Luego la secuencia se repite
con limas de menor calibre, hasta alcanzar la constricción apical.

PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS CON SISTEMA ROTATORIO

Los sistemas rotatorios presentan dos tipos de movimientos básicos:

A) SISTEMAS RECIPROCANTES: se caracteriza por realizar el movimiento de giro

de manera alternada, en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario y de
esa manera va avanzando en el interior del conducto.; girando 150º hacia un lado
y 30º hacia otro , existen muchos sistemas con este tipo de movimiento alterno o
reciprocante, describiremos en esta oportunidad el Reciproc blue.
 Extraído de seminario del Prof.Dr. Javier Caviedes Buchelli . Postgraduate Endodontics Department,
School of Dentistry, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

El diseño de la lima ha sido pensando para un uso reciprocante o rotacion alterna.

La combinación de su forma en S, con sus ángulos de corte, proporcionan una alta
eficiencia y rendimiento de corte.

Las limas Reciproc Blue se fabrican con níquel-titanio (NiTi)que pasa por un
tratamiento térmico innovador que modifica su estructura molecular para darle una
mayor resistencia a la fatiga cíclica. Además, tiene la opción de precurvar el
instrumento hasta un máximo de 10º para mejorar el acceso al conducto cuando sea
necesario.

El movimiento que se utiliza con éste instrumento es de entrada y salida con

movimientos cortos ( picoteo)

Las ventajas de las limas Reciproc Blue son:

- Corte eficiente en forma de S

- Pensados para un solo uso para reducir los riesgos de contaminación
- Permite la irrigación efectiva incluso en conductos curvos con condiciones severas
- Fácil selección de lima para cada caso clínico
- Menos limas en cada secuencia clínica
- Tiempo de preparación menor
- Eje corto niquelado de 11 mm que permite un mejor acceso a los molares

Más flexibilidad y seguridad

- Suave progresión del instrumento gracias a la aleación de NiTi tratada

térmicamente
- Mejor centrado entre las paredes del canal gracias a su mayor flexibilidad
- Protección mejorada contra la fractura del instrumento debido a una mayor
resistencia a la fatiga cíclica
- La lima sigue mejor la curvatura natural del canal

Lima reciproc blue

Concepto de lima única

Las limas Reciproc Blue han sido diseñadas para usar como un instrumento único.
Con una sola lima, un conducto radicular puede ser conformado completamente.

- R25 se recomienda para canales estrechos

- R40 se recomienda para canales normales
- R50 se recomienda para canales anchos

Técnica de preparación:

Para la técnica de instrumento único se debe trabajar primero el tercio cervical, luego
se permeabiliza con una lima K 8,10 ó15 según el conducto. Después se repite en el
tercio medio con la permeabilización inclusive. Para el tercio apical debemos obtener
nuestra medida de trabajo y luego terminar con la preparación

Se puede también utilizar éste instrumento con una técnica que combine la
preparación manual con la mecanizada, y trabajar en sentido ápico coronal en una
primera etapa y una técnica crown down con la lima recproc blue en una segunda
etapa.

Secuencia de preparación:

Odontometría

Lima K 15 en longitud de trabajo

Lima K 20 en longitud de trabajo

Lima K 25 en longitud de trabajo

Lima reciproc blue en tercio cervical

Lima K 25 en longitud de trabajo

Lima reciproc blue en tercio medio

Lima K 25 en longitud de trabajo

Lima reciproc blue en tercio apical hasta la longitud de trabajo.

B) SISTEMAS DE ROTACION CONTINUA: Se caracterizan por que el sentido de la

rotación que se genera en el instrumento es completa, es decir da la vuelta entera de
360° y avanza de esta manera en el interior ductal.

Así como dentro del movimiento reciprocante existe un sin número de sistemas
diferentes en cuanto a marcas comerciales y distintas aleaciones , el movimiento de
 rotación continua no es la alteración de la regla ya que también se presenta en
distintos tipos de aleaciones que mejoran día a día su metalografía en cuanto
flexibilidad y capacidad de corte con resistencia a la fractura cíclica; obviamente en
el comercio existen muchas marcas comerciales , a continuación describiremos solo
uno de ellos el sistema :

MTWO: Los sistemas de instrumentación mecánica del mercado están diseñados

para la conformación de los conductos con la técnica Crown Down que facilita el
acceso a la porción más apical del conducto.

El sistema Mtwo tiene una filosofía de trabajo diferente a ésta. Este sistema está
diseñado para realizar una instrumentación simultánea del conducto en toda su
longitud desde el uso de la primera lima. Es un sistema de rotación continua.

Es uno de los pocos sistemas que presenta limas de diámetro apical de calibre 10 y
taper 04, y con diámetro apical del 15 con taper 05. La secuencia de instrumentación
básica está formada por cuatro instrumentos, los dos descriptos y las limas del 20 y
25 con taper 06.

Para aquellos conductos que presenten una calibre apical mayor de 0.25mm, el
sistema presenta tres instrumentos con calibres apicales de 30 con taper 05, de 35
04, y de 40 04.

En caso que se desee dar una mayor conicidad a la preparación existe una lima con
diámetro apical de 25 y taper 07.

Para la identificación de las limas, éstas presentan un anillo de color en el mango que
se corresponde con el calibre apical del instrumento siguiendo las normas de la ISO.
La conicidad de los instrumentos esta señalizada mediante unas ranuras presentes
en el mango, y se corresponde su número a: una ranura para el taper 04, dos para el
taper del 05, tres para el de 06 y 4 para el de 07.
El sistema MTWO posee una punta inactiva que evita la deformación y transporte
apical durante la conformación.

Mangos cortos:

Los mangos miden 11mm de longitud, siendo mucho más cortos que los de muchos
otros sistemas, permitiendo un mejor acceso en las zonas de posteriores durante la
instrumentación.

Secuencia de instrumentación:

Una vez realizado el acceso cameral y obtenido nuestra longitud de trabajo se debe
verificar la permeabilidad del conducto con una lima K 10 antes de comenzar la
instrumentación rotatoria. A partir de allí iniciamos la secuencia básica de
preparación:

Lima 10 taper 04 hasta la longitud de trabajo

Lima 15 taper 05 hasta la longitud de trabajo

Lima 20 Taper 06 hasta la longitud de trabajo

Lima 25 taper 06 hasta la longitud de trabajo

En aquellos casos en que resulte difícil el avance del instrumento, se debe aumentar
la conicidad coronal para minimizar interferencias a ese nivel, quedándonos 1-2mm
cortos a la longitud donde encontramos esa resistencia, realizando movimientos de
limado contra las paredes; este proceso puede repetirse todas las veces que se
considere necesario siguiendo con la secuencia de instrumentación. Comprobando
siempre que no exista ningún signo de fatiga y eliminando las virutas de dentina que
puedan estar entre las espiras de la lima, para aumentar la eficiencia de corte y
disminuir el stress al que se somete el instrumento.

Cuando se necesite instrumentar la porción apical hasta un calibre superior al 25, se

pueden utilizar las limas del 30/.05, 35/.04 y/ó 40/.04. También se puede utilizar la
lima del 25/.07 cuando se desee darle una mayor conicidad a la preparación.

Estudios realizados utilizando este sistema han demostrado que es eficaz, rápido y
que permite realizar una conformación adecuada de los conductos sin producir un
desgaste excesivo de dentina en las paredes de los conductos que pueda
comprometer el éxito posterior del tratamiento endodóntico.
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