SIG _ITT _F_01

Rev. OO

SOLICITUD DE INGRESO A LAS INSTALACIONES PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO TAREA

Fecha:
Solicitante:
 Afiliación
Cargo / Puesto al que postula:
 Recategorización

Empresa / Institución:

La autorización es por el período de. Día (s), a partir del: ………………………….……..al………………..… más allá
de los días indicados no podrá ingresar por ninguna razón.
Motivo del Ingreso:
 Superficie
Lugar. Tipo:  Inducción Trabajo Tarea
 Interior Mina
Queda autorizado para ingresar a las instalaciones:…………………………………………………………………...bajo
la supervisión del quienes serán los responsables por la seguridad del personal en inducción, se
deja constancia que previo al ingreso recibió las correspondientes instrucciones por parte del
supervisor responsable en:

 Instrucción sobre la tarea.  Salud ocupacional (polvo, ruido, temperatura).

 Reconocimiento de peligros.  Desplazamiento de equipos pesados.
 Procedimiento de emergencia.  Peligros eléctricos.
 Reglamento minero de Seguridad (RIS)  Primeros auxilios.
 Sistema de comunicación y transporte.  Gases de mina: CO, C02, N02 Explosión (horario de
 Control de ventilación: Flujo de aire. disparos).
 Desprendimiento y desatado de roca.  Prevención de accidentes.
 Evacuación minera.  Otros.

El solicitante declara estar en buenas condiciones físico mentales y de salud para realizar las actividades
encomendadas.

Nombre y Firma del solicitante Nombre y Firma del Supervisor Responsable

Titular Minero

V°B° RR. HH V°B ° Jefatura del Proceso

Nota: Una vez realizada la actividad, una copia de la autorización será entregada a:
 SST para rendir su evaluación
 RR.HH.