PERMISO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA

Información general vigencia

Area: fecha Hora de inicio Culminación

Ubicación del trabajo: Autorizado por:

Descripción de la tarea a realizar:

Altura a la que trabaja:

Personal autorizado
Nombre:
Cédula:
Empresa:
Cargo:
EPS
ARL
Certificado Vigente
Firma
Elementos de protección personal (teniendo en cuenta la actividad que va a realizar)
EPP CUMPLE N/A
Casco con barbuquejo rígido
gafas de seguridad
Guantes tipo:___________________(Especifique)
overol
Botas de seguridad
Respirador tipo:_________________________
Protección auditiva tipo:______________________
Arnés cuerpo Completo
Linea de vida
Eslinga doble
otro:__________________________________________
Marque con una X los peligros potenciales
Lineas energizadas/Energias peligrosas Trabajos nocturnos
Descarga atmosféricas Tráfico de peatones
Manipulación de sustancias químicas Fuertes vientos
Caídas de objetos Otros: _____________________
Lista de verificación Cumple N/A
¿Los equipos fueron revisados y están en buen estado?
¿El trabajador cuenta con examen de aptitud?
¿Cuenta con medidas de prevención contra caídas?
¿Cuenta con sistemas de acceso?___________________________________________
¿Se verifico los puntos de anclaje ?
¿Cuenta con sistemas restricción y posicionamiento?
¿Cumple con equipos y herramientas requeridas?

Se requiere presencia de un brigadista para realizar la actividad?

¿Recibio capacitación laboral o referente a la actividad?
¿Tiene constacia de certificado de apoyo?
¿Se hizo inspección del area de trabajo?
Los trabajadores autorizados conecen la implementación del ATS
Observaciones:

Sistema de acceso a emplear

Andamio tubular Escalera portatil de extensión

Andamio colgante Escalera portatil de tijera
Andamio omnidireccional Elevador eléctrico o hidráulico
Canastillas (aprobadas) Escaleras fijas estructurales
Otros: Escaleras tipo gatos
Finalización, suspensión o cancelación del trabajo
Completado: ________ Cancelado:________ Suspendido:________
Fecha _____ /____ /_____ Hora: ____ : _____ ___
Responsable de trabajo: Autorizado por:
Firma: _______________________ Firma: ________________________________

C.C: ________________________ C.C: __________________________________

ulminación