LÍNEA ECOLÓGICA VALBUENA -

PORVENIR
DISEÑO Y MONTAJE
ELÉCTRICO Reporte De Seguridad y Salud Ocupacional

Reporte de Incidente / Accidente de Seguridad

N° de incidente / accidente: _______________ Proyecto (# y nombre): ________________________
Fecha del incidente / accidente: ________ hora _______ a.m./p.m.
Nombre del accidentado: __________________________________ Cédula: ___________________
Categoría Profesional: ________________________ Edad: _________
Localización del accidente: (nivel, área): ________________Tiempo de laborar en el proyecto: _________
Actividad que se realizaba: ____________________________________________________
Descripción breve del incidente / accidente: (qué, quién, cómo, cuándo, dónde, porqué,)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
Parte del cuerpo lesionada:

Cabeza Brazo Pierna Tronco

Mano Pie Ojo Otro _____________

Naturaleza de la lesión:
Cortada Golpes Quemaduras Mutilación
Laceración Electrocución Intoxicación Otros: ____________
ANALISIS DE ACCIDENTES:
TIPO DE FACTOR CONDICIONES QUE CONSIDERAR SI / NO EXPLIQUE
PROCESO Supervisión del sitio
Se planifico el trabajo
Uso de EPP
Se respeto el procedimiento
Presión de trabajos
Otros
MAQUINARIA DE En buen estado inicial
TRABAJO Mantenimiento a la fecha
Adecuada para el trabajo
Sin fallas de ejecución
Otros

CAUSA RAÍZ.

Acción Fecha de Responsable

compromiso
MEDIAS CORRECTIVAS APLICAR

Otras Recomendaciones para prevenir incidente / accidentes similares:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Testigo: _________________________ Firma_________________________
Testigo: __________________________Firma__________________________
Cargo: _____________________________
Firma del Trabajador: _____________________ Firma: _________________________
Seguridad Ocupacional _________________________ Encargado del proyecto______________________

Anexos (evidencias del accidente