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PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTOS RIESGOS

Fecha de expedición: ______________________


Valido de: ______am ______ pm Hasta ______ am ______ pm
Permiso concedido a:

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO

Descripción del trabajo a realizar:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tiempo estimado para la realización del trabajo: ___________________
Ubicación especifica del sitio de trabajo:
Andamios Muros
Escaleras Edificios
Canastas Silos
Techos Puentes
Torres Estructuras
Cercas Otros

Elementos de protección personal

Casco con barbiquejo Zapatos de seguridad


Gafas Protección auditiva
Guantes Arnest de seguridad
Overol Doble eslinga
Línea de vida horizontal Señalización
Línea de vida vertical Equipo de ascenso
Cerramiento de área Sin fluido eléctrico

Aprobado por el Cliente Aprobado por Supervisor

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