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Artículos
Enfermedad mental grave
y síndromes coronarios
Una guía para la práctica | 15 MAR 22

Cuando los síntomas psiquiátricos reflejan otras Trastornos causados por

enfermedades el consumo de alcohol y
riesgo de demencia
La disfunción cerebral asociada con ciertas enfermedades puede originar cualquier
síntoma psiquiátrico Psicosis de inicio súbito
en Emergencias, ¿cómo
 5  5   actuar?

El cerebro y el estrés

Actualización en psicosis
secundarias

Autor/a: Welch KA, Carson AJ Clinical Medicine 20 21081 V7o Vl o1l8 1, 7N, No 1:80–7

INDICE: 
1. Página 1
|
2. Referencias bibliográficas

Página 1

Introducción

Numerosos trastornos clínicos o neurológicos pueden producir alteraciones del

estado mental, es decir que se pueden disfrazar como síndromes psiquiátricos.

En este artículo se proporciona orientación para ayudar a los médicos a identificar cuándo la
alteración del estado mental se debe a un problema clínico o neurológico subyacente. Los autores
se centran sobre las manifestaciones de agitación, perturbación emocional o síntomas psicóticos,
pero sin brindar un listado exhaustivo de diagnósticos médicos diferenciales.

En cambio se resume el enfoque general de estos casos y se destaca cuándo los médicos deben
estar especialmente atentos a posibles enfermedades de base. Los autores tampoco analizan la
escasa atención médica que reciben los pacientes psiquiátricos.

Las estadísticas son impactantes: el trastorno psiquiátrico mayor se asocia con una reducción de
la expectativa de vida de 10–15 años. El exceso de mortalidad se atribuye predominantemente a
enfermedades clínicas.

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Si bien la atención médica de los pacientes con enfermedad mental en los hospitales generales ha
recibido recientemente mayor atención, esta emergencia moral merece su propio artículo.

Puntos clave

La alteración del estado mental en pacientes hospitalizados es delirium hasta demostrar lo

contrario.
 
Las condiciones psiquiátricas tienden a desarrollarse insidiosamente en lugar de durante
horas o días.
 
Un examen físico y neurológico completo, cognitivo básico, evaluación y exámenes de
sangre de rutina deben ser emprendidas en todos los pacientes que presenten síntomas
psiquiátricos de inicio reciente.
 
La evaluación cognitiva es fundamental para la identificación de delirium y / o encefalopatía,
con deterioro en las pruebas de atención sostenida teniendo particular sensibilidad.
 
Encefalitis límbica, especialmente el anticuerpo del receptor de NMDA ya que debe
considerarse la encefalitis NMDA como un diagnóstico diferencial en las primeras
presentaciones de una psicosis.

Cómo evitar los diagnósticos equivocados

Cuando se pasan por alto las causas médicas de la alteración del estado
mental las consecuencias pueden ser catastróficas, porque la enfermedad
subyacente no recibe tratamiento.

Los datos sobre la frecuencia con que esto sucede son limitados, pero la serie de casos de
Johnson que informa que el 12% de hospitalizaciones psiquiátricas consecutivas sufrían alguna
enfermedad física no identificada previamente, sigue siendo una lección conveniente.

En ausencia de datos fiables es razonable recurrir a la experiencia clínica, que sugiere que los
putos siguientes son esenciales para prevenir la atribución errónea de los síntomas a etiología
psiquiátrica.

• Pensar en el delirio

En los pacientes hospitalizados, el delirium es la causa se alteración del estado mental hasta que
se demuestre lo contrario. Sin embargo, a menudo se lo pasa por alto y no se da importancia a sus
manifestaciones polimorfas o se las confunde con una psicosis.

En su forma hiperactiva más florida (de la que el delirium tremens es el arquetipo), los pacientes
están excitados, alucinan y experimentan delirio persecutorio.

Se puede confundir con esquizofrenia o, debido a que los trastornos del sueño pueden ser
prominentes, incluso con manía. No obstante, el delirium hipoactivo es la manifestación inicial
más frecuente; estos pacientes a menudo no son detectados o el letargo y el retraso psicomotor
se confunden con la apatía y el retraimiento de la depresión grave.

Se puede evitar el diagnóstico equivocado si se recuerda que el delirio se caracteriza por su inicio
brusco, la alteración del nivel de consciencia y el curso fluctuante, características que también lo
distinguen de la demencia. El deterioro de la atención, asociado con desorientación, es el principal
dato clínico. Se lo puede identificar a través de pruebas sencillas a la cabecera del paciente.

Como mínimo, se debe examinar formalmente la orientación en tiempo y espacio y la atención

sostenida. Esta última se puede examinar pidiendo al paciente que cuente de siete en siete, desde
100 hasta 1 o que nombre los meses del año de atrás para adelante. A menudo se pueden hallar
otros trastornos cognitivos, (especialmente la memoria, y las funciones ejecutivas y
visuoespaciales).

El pensamiento es confuso, el sueño fragmentado y puede haber trastornos perceptuales,

especialmente alucinaciones visuales. Existen numerosas herramientas validadas de pesquisa
(por ej 4AT, www.the4at.com ) y se las debería emplear con más frecuencia.
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Los pacientes con psicosis esquizofreniforme o maníaca en general están bien orientados y
conservan la memoria reciente. Aunque se distraen con facilidad, no tienen la gran alteración de
la atención propia del delirio.

En los trastornos ‘psiquiátricos’, las alucinaciones en general son más auditivas que visuales.

Las causas de delirium que suelen pasar desapercibidas se detallan en el Cuadro 1. Aunque es
necesaria su interpretación por un especialista, se puede emplear el electroencefalograma para
distinguir los trastornos metabólicos y otras enfermedades sistémicas de las patologías
endocraneales.

Cuadro 1. Causas de delirio que pueden pasar desapercibidas

Causa Presentación Detección

Agresiones leves en un Presencia de factores de

contexto de cerebro Delirio hipoactivo, hiperactivo o mixto vulnerabilidad: demencia, daño
vulnerable cerebral

EEG, antecedentes de epilepsia,

Estado no convulsivo Confusión episódica de inicio brusco
sintomas motores

Síndrome de abstinencia Delirio hiperactivo, activación Antecedentes de alcoholismo,

alcohólica, delirium simpática (taquicardia, sudoración), alteraciones del hepatograma y
tremens alucinaciones visuales del volumen corpuscular medio

Puede ocurrir en ausencia de Imágenes de resonancia

Encefalopatía de
síndrome de abstinencia, puede haber magnética características,
Wernicke
oftalmoplegía o ataxia respuesta al Pabrinex®

Suspensión de
Similar al síndrome de abstinencia Antecedentes de abuso de
benzodiacepina u otros
alcohólica sedantes
sedantes

Se puede presentar como sedado, pero

Tener especial precaución con la
Efectos adversos de la el delirio puede adoptar diversas
administración de
medicación formas. Las alucinaciones visuales son
anticolinérgicos y opioides
frecuentes con los anticolinérgicos

Depende de las acciones de la droga:

nistagmo frecuente, los estimulantes
Intoxicación con drogas
suelen asociarse con efectos Pesquisa de la droga
de adicción
simpaticomiméticos y delirio
hiperactivo

Registro del ritmo y

característica de las
Puede no haber síntomas notorios,
Constipación y bolo fecal defecaciones, semiología
dolor abdominal
abdominal y tacto rectal,
radiografía de abdomen

Antecedentes de trastornos del sueño

Insomnio Polisomnografía
(apnea del sueño)

La prioridad terapéutica en el delirium es identificar y tratar los factores que desencadenan y

mantienen el delirio. La etiología suele ser multifactorial, lo que significa que la consideración de
los posibles factores contribuyentes debe continuar incluso después de haber identificado el
posible desencadenante.

El umbral para la aparición de delirium es más bajo en cerebros deteriorados,

ya sea por la edad, por demencia, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson, o traumatismo de cráneo.

Si el paciente es muy vulnerable, los desencadenantes (como trastorno del sueño, hambre o estar
en un ambiente desconocido) pueden parecer triviales. Es decir que el razonamiento de que ‘no
puede ser delirio porque no está lo suficientemente mal’ no es correcto.
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