Está en la página 1de 100

Monografas de psicologa y neurociencias

N. 14 - 2016

2o cuatrimestre 2016 N. 14 6,90 investigacionyciencia.es

CUADERNOS
DEPRESIN
Causas, sntomas
y tratamientos

Psicologa
Trastorno depresivo
en el trabajo

Neuroestimulacin
Electrodos cerebrales
para la depresin
resistente

Psicoterapia
El xito de la terapia
CUADERNOS Mente&Cerebro

cognitivo-conductual
00014

9 772253 959008
Monografas con nuestros
mejores artculos sobre temas clave

CUADERNOS 13: EN BUSCA CUADERNOS 12: EL DOLOR CUADERNOS 11: LENGUAJE


DE LA CONSCIENCIA Combatir el dolor crnico Causas de la Y COMUNICACIN
Avances en el diagnstico del estado migraa La psique como calmante La influencia del lenguaje en el pensamiento
vegetativo El claustro como sede Funciona la acupuntura? Modelos neurales del habla y el
de la consciencia Lmites del entendimiento Claves de la gestualidad
reduccionismo neurobiolgico Prdida social Nios con mutismo selectivo
y recuperacin de la consciencia

CUADERNOS 10: ADICCIONES CUADERNOS 9: LA MEMORIA CUADERNOS 8: NEUROGLA


Alteraciones en el sistema de Circuitos neuronales de los recuerdos Astrocitos: coordinadores de la actividad
recompensa Races evolutivas Estudios con ratones transgnicos El neuronal Microgla: los macrfagos
del alcoholismo Enganchados a la sndorme de Korsakoff y la hipertimesia del cerebro Clave para tratar las
inanicin Huellas cerebrales de la Tcnicas para mejorar el aprendizaje lesiones del sistema nervioso central
nicotina Tratamientos Excitotoxicidad y esclerosis mltiple

www.investigacionyciencia.es/revistas/cuadernos
PRESENTACIN

Tras la cura de la depresin


L
os trastornos depresivos cons desde diversos flancos. Entre han publicado en Mente y Cerebro
tituyen una de las patologas ellos se encuentran la psicologa, e Investigacin y Ciencia, adems
ms frecuentes y graves en los la neurobiologa, la psiquiatra y la de un reportaje hasta ahora indito
pases industrializados, advierte la biomedicina. Por ese motivo, ade en espaol [Terapia metacognitiva
Organizacin Mundial de la Salud. ms de la farmacoterapia, se estn contra la depresin, por C hristiane
En uno de sus informes, el ente in abriendo camino en este terreno Gelitz] sobre las causas, los snto
ternacional sita la depresin a la tratamientos psicoteraputicos de mas, las consecuencias y los trata
cabeza de los motivos de inactivi tercera generacin, como la terapia mientos tanto psicoteraputicos
dad profesional. Esta realidad lleva interpersonal o la metacognitiva, como neurobiolgicos de la depre
a que cientficos y clnicos se intere as como tcnicas basadas en la sin. Qu diferencia una depresin
sen por conocer al detalle las causas neuroestimulacin. Sin embargo, del sentimiento de tristeza?
y mecanismos de dicha psicopato este trastorno contina siendo un Funciona el cerebro de una per
loga y avanzar en el desarrollo de reto. Cabe recordar que la depre sona d epresiva de modo distinto?
tratamientos capaces de aliviar los sin puede formar parte de otras Existe un r emedio para las reca
sntomas que, en algunos casos, se patologas, como son la enferme das? Y para la depresin resisten
muestran resistentes a las terapias dad de Alzheimer o la diabetes, por te? Cmo se puede aliviar un dolor
actuales. lo que un buen diagnstico es prio que incapacita al afectado y que con
Si bien en las ltimas dcadas se ritario. Y para ello deben conocerse frecuencia no tiene sentido ni para
han registrado notables avances en con precisin sus causas y su sinto quien lo sufre ni para sus allegados?
el tratamiento farmacolgico, la di matologa, entre otros factores. Los cientficos continan indagan
versidad de factores que intervie Esta nueva entrega de CUADER- do las respuestas, con algunos
nen en el desarrollo de una depre NOS de Mente y Cerebro recoge los resultados.
sin invita a atacar el problema artculos ms destacados que se La redaccin
ISTOCK / JUANMONINO

C UA D E R N O S M y C 1 N.O 14 - 2016
EN ESTE NMERO
1 Presentacin
Tras la cura de la depresin. Por la redaccin

4 Introduccin
La depresin en el mundo. Panorama de la
incidencia de los trastornos depresivos por pases.
Por Ulrich Pontes y Kerri Smith

Causas, sntomas y consecuencias


Biomedicina

6 Ms all de la tristeza
La depresin, en la actualidad uno de los
trastornos psiquitricos ms frecuentes, se estima que
ser la segunda causa de discapacidad en 2020. Qu
sabemos de este sndrome? Por Javier de Diego Adelio
y Vctor Prez Sola

Psiquiatra
Abordaje psicoteraputico
16 Las dos caras de la depresin
Las mujeres entran en un estado de extrema
tristeza; los hombres, en cambio, se tornan iracundos e Depresin crnica
impulsivos. El trastorno depresivo tambin tiene sexo.
Por Erica Westly 46 Superar la depresin
Muchos pacientes con trastorno depresivo
crnico sufrieron desatencin durante su infancia.
Psicologa del trabajo Un mtodo de terapia cognitivo-conductual

24 Baja por depresin


El estrs laboral es una de las causas por las
que aumentan los diagnsticos de depresin, aunque a
contribuye a que superen las consecuencias de
esa experiencia. Por Knut Schnell, Henrik Walter
y Elisabeth Schramm
menudo se infravalora. Por Annette Schfer
Terapia combinada
Maternidad

30 Depresin posparto
Una mujer de cada siete sufre depresiones y
52 Tratamientos para la depresin
Aunque los frmacos llevan decenios aliviando
la depresin, nuevas modalidades de psicoterapia se
temores tras el parto. Debe recibir tratamiento, del que abren camino en el tratamiento de esta dolencia. Por
se beneficiar tambin el beb. Por Katja Gaschler Steven D. Hollon, Michael E. Thase y John C. Markowitz

Farmacologa Psicoterapia

36 La depresin refractaria
A pesar de los avances en farmacoterapia, la
depresin refractaria o resistente contina siendo un
60 Tras el xito de la terapia
cognitivo-conductual
Hoy, la psicoterapia mejor estudiada es la cognitivo-
reto para los investigadores y clnicos. Por Jernimo conductual. Las neuroimgenes revelan por qu alivia
Saiz Ruiz y Dolores Saiz Gonzlez la depresin de muchos pacientes. Por Emily Anthes

Psicologa Pensamiento

42 Suicidio
Desde hace decenios, mdicos y psiclogos
indagan los factores de riesgo de la conducta suicida.
66 Terapia metacognitiva
contra la depresin
Las personas con depresin y ansiedad suelen sentirse
Por qu ciertas personas solo ven una salida en la estancadas. La terapia metacognitiva las ayuda
muerte? Por Barbara Schneider a reconducir sus pensamientos. Por Christiane Gelitz

C UA D E R N O S M y C 2 N.O 14 - 2016
Colaboradores de este nmero
Asesoramiento y traduccin:
Marin Beltrn: Las dos caras de la depresin; Francesc
Asensi: Depresin posparto; Ignacio Navascus:
Baja por depresin, Suicidio, El litio y los trastornos
maniacodepresivos; Federico Fernndez Gil: Superar la
depresin; Noelia de la Torre: Tras el xito de la terapia
cognitivo-conductual, Terapia metacognitiva contra la
depresin; Luis Bou: Tratamientos para la depresin,
Un conmutador que elimina la depresin; Nria Estap:
Terapia de la depresin

Portada: iStock / Katarzyna Bialasiewicz

Mente y Cerebro
Directora general: Pilar Bronchal Garfella
Directora editorial: Laia Torres Casas
Ediciones: Yvonne Buchholz, Anna Ferran Cabeza,
Ernesto Lozano Tellechea, Bruna Espar Gasset

ISTOCK / KATARZYNA BIALASIEWICZ


Produccin: M.a Cruz Iglesias Capn, Albert Marn Garau
Secretara: Purificacin Mayoral Martnez
Administracin: Victoria Andrs Laiglesia
Suscripciones: Concepcin Orenes Delgado, Olga Blanco Romero

EDITA
Prensa Cientfica, S.A.
Muntaner, 339 pral. 1.a
08021 Barcelona (Espaa)
Telfono 934 143 344 Fax 934 145 413
e-mail precisa@investigacionyciencia.es
www.investigacionyciencia.es

Tratamiento neurobiolgico Gehirn und Geist


Chefredakteur: Carsten Knneker (verantwortlich)
Artdirector: Karsten Kramarczik
Neurociruga Redactionsleiterin: Christiane Gelitz
Redaktion: Steve Ayan, Katja Gaschler, Andreas Jahn

70 Neuromodulacin
contra la depresin resistente
La estimulacin cerebral profunda se presenta como
Freie Mitarbeit: Liesa Klotzbcher, Rabea Rentschler, Joachim
Retzbach, Daniela Zeibig
Schlussredaktion: Christina Meyberg, Sigrid Spies, Katharina Werle
Bildredaktion: Alice Krmann, Anke Lingg, Gabriela Rabe
Redaktionsassistenz: Hanna Hillert
Geschftsleitung: Markus Bossle, Thomas Bleck
un tratamiento para la depresin que no responde
a las terapias actuales. Por Cristina V. Torres Daz,
Juan A. Barcia, Juan J. Lpez-Ibor y Andrs M. Lozano DISTRIBUCIN
para Espaa:
LOGISTA, S. A.
Neuroestimulacin Pol. Ind. Polvoranca - Trigo, 39, edificio B
28914 Legans (Madrid)

78 Un conmutador que elimina Telfono 916 657 158


para los restantes pases:
la depresin Prensa Cientfica, S. A.
Muntaner, 339 pral. 1.a - 08021 Barcelona

Una suerte de marcapasos cerebral aport en 2005 PUBLICIDAD


nuevas esperanzas para la curacin de las depresiones NEW PLANNING
Javier Daz Seco
graves. Por David Dobbs Tel. 607 941 341
jdiazseco@newplanning.es

Tel. 934 143 344


Psicofrmacos publicidad@investigacionyciencia.es

84 El litio y los trastornos SUSCRIPCIONES


Prensa Cientfica S. A.
maniacodepresivos Muntaner, 339 pral. 1.a
08021 Barcelona (Espaa)
Telfono 934 143 344
El litio constituye un medicamento de eficacia Fax 934 145 413
probada frente a los trastornos maniacodepresivos. www.investigacionyciencia.es

Se empiezan a comprender sus complejos mecanismos


de accin. Por Jochen Paulus Copyright 2016 Spektrum der Wissenschaft Verlagsgesellschaft mbH,
D-69126 Heidelberg
Copyright 2016 Prensa Cientfica S.A.
Muntaner, 339 pral. 1.a 08021 Barcelona (Espaa)
Farmacologa

90 Terapia de la depresin Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin en todo o en parte
por ningn medio mecnico, fotogrfico o electrnico, as como cualquier clase
de copia, reproduccin, registro o transmisin para uso pblico o privado, sin la
Los antidepresivos dejan que desear: tardan previa autorizacin escrita del editor de la revista.

semanas en surtir efecto y fracasan en muchos ISSN edicin impresa: 2253-959X ISSN edicin digital: 2385-569X
Dep. legal: B. 3021 2012
pacientes. Los laboratorios investigan una medicacin
ms eficaz. Por Robin Marantz Henig Imprime Rotocayfo (Impresia Ibrica)
Ctra. de Caldes, km 3 - 08130 Santa Perptua de Mogoda (Barcelona)
Printed in Spain - Impreso en Espaa

C UA D E R N O S M y C 3 N.O 14 - 2016
10

40
20

50
30
15%

10%
25%

20%

5%
Afganistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Libia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Honduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Territorios palestinos ocupados
Barin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emiratos rabes Unidos . . . . . .
Pases Bajos . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afganistn
POBLACIN AFECTADA
Catar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NATURE / CARL DE TORRES


Jordania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kuwait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Botswana . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Algeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sin datos conocidos


Yemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prevalencia
Sudn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Croacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea Ecuatorial . . . . . . . . . . . .
Siria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marruecos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Turqua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yibuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eritrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PSIQUIATRAS POR 100.000 HABITANTES


Malta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bielorrusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxemburgo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zimbabue . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22,5 % de la poblacin afectada


Repblica del Congo . . . . . . . . .
INTRODUC CIN

Paraguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanzania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0,16 psiquiatras / 100.000 habitantes


Uganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Somalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vo, de igual modo que los abusos sexuales y la violencia domstica.


Es el pas que registra la mayor prevalencia de depresin. Territorio

C UA D E R N O S M y C
Guyana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atencin psiquitrica
Lesoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

la atencin psiquitrica es peor que en la mayora de los pases: se cal-

conflictos blicos aumentan el riesgo de padecer un trastorno depresi-


convulsionado por la guerra, algo ms de uno de cada cinco de sus ha-
bitantes sufra depresin en el momento de la encuesta. En Afganistn,
Letonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cula que existe un psiquiatra por cada 600.000 personas. Se sabe que los

4
Turkmenistn . . . . . . . . . . . . . . . .
Suiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Texto: Ulrich Pontes y Kerri Smith / Grficos: Carl de Torres

Burundi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
causas de inactividad por enfermedad. Segn la

Montenegro . . . . . . . . . . . . . . . . .
Finlandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Es uno de los grandes azotes de la humanidad: a escala

otra parte, en muchos lugares se carece del tratamiento

Timor oriental . . . . . . . . . . . . . . .
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), alrededor de

Franziska Badenschier; Mente y Cerebro n.o 73, 2015].


[vase Madagascar, donde los psiquiatras escasean, por
Con frecuencia, esta psicopatologa no se diagnostica. Por
350 millones de personas padecen un trastorno depresivo.

Noruega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adecuado: casi la mitad de la poblacin mundial vive en un
internacional, la depresin ocupa el primer puesto entre las
La depresin en el mundo

Arabia Saud . . . . . . . . . . . . . . . . .
pas con dos o menos psiquiatras por cada 100.000 habitantes

Cuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.O 14 - 2016
Laos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suiza
Zambia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rep. Democrtica del Congo .
Comoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malaui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GEHIRN UND GEIST / ANKE HEINZELMANN

Alemania
Suazilandia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chipre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Singapur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6,16 %
Repblica Central de frica . . .
Sierra Leona . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4,85 %
Trinidad y Tobago . . . . . . . . . . . .
Uzbekistn . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bahamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEPRESIN

Surinam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guatemala . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

encuentra hasta un cuarto por debajo.


Barbados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76,4 millones de aos

Egipto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
perdidos por incapacidad

41,42 / 100.000
Lbano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Omn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica de Macedonia . . . . .

15,23 / 100.000
Filipinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dad por depresin entre un 10 y un 30 por ciento.


Tailandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Albania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gadores estiman, no obstante, que incluso el mejor tra-


Chad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Birmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nicaragua . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El sistema sanitario suizo dispone del mejor servicio para las

tamiento clnico solo consigue disminuir la carga de morbili-


enfermedades psiquitricas: un psiquiatra tiene que ocuparse
solo de 2500 habitantes, personas sanas incluidas. Los investi-
53,9 Ma

Mauricio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

con los pases vecinos, solo los checos, los polacos y los belgas
por encima de la media global (4,37 por ciento). Si se compara
Madagascar . . . . . . . . . . . . . . . . .

tras que en Berln y Hamburgo la cifra se halla por encima de la


media del pas, en los estados de la antigua Alemania del Este se
tras y de neurlogos por habitante oscila a escala regional: mien-
Maldivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La prevalencia de la depresin en Alemania se encuentra un poco

muestran un nmero inferior de afectados. El nmero de psiquia-


Dinamarca . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOLOR DE ESPALDA

Gambia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Costa de Marfil . . . . . . . . . . . . . .
Angola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cabo Verde . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papa Nueva Guinea . . . . . . . .
Austria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Namibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Armenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43,6 Ma
Mauritania . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tayikistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FERROPENIA
Indonesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Espaa
Per . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Camboya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Georgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alemania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4,33 %
Pakistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jamaica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30,7 Ma
Kirguistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CRNICA
Lituania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BRONQUITIS
OBSTRUCTIVA
Mongolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Islandia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sri Lanka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Costa Rica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
blaciones de pases pobres y ricos.

Panam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nueva Zelanda . . . . . . . . . . . . . . .
Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8,59 / 100.000
Liberia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principal motivo de incapacidad

Bulgaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27,9 Ma
Israel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mozambique . . . . . . . . . . . . . . . .
Sudfrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALCOHOLISMO
Eslovenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Togo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica Dominicana . . . . . . .
Irak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Senegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C UA D E R N O S M y C
Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . .
Vanuatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Camern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

presentan una mayor vulnerabilidad, con un porcentaje del 40,7 %.


27,5 Ma

5
temprana y unas altas tasas de comorbilidad y cronicidad. La tasa de
Moldavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

afectados se eleva entre los pacientes hospitalizados (hasta un 18,9 %).


Asimismo, algunos colectivos, como los inmigrantes no regularizados,
Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRASTORNO

La prevalencia de la depresin en Espaa es inferior a la de otros pases


europeos. Sin embargo, la enfermedad presenta una edad de inicio ms
DE ANSIEDAD

Ghana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nigeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bruni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Canad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.O 14 - 2016
Rumania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Azerbaiyn . . . . . . . . . . . . . . . . . .
presin encabeza la lista, segn la OMS. Al contrario de lo que sucede con otras en-

Kazajistn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22,5 Ma
Si se calculan los aos perdidos por incapacidad debido a problemas de salud, la de-

fermedades, como la diabetes o la ferropenia, afecta ms o menos por igual a las po-

DIABETES

India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irlanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Serbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

China
Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vietnam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guinea-Bissau . . . . . . . . . . . . . . .
22,1 Ma

3,02 %
PRDIDA
AUDITIVA

Polonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ucrania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Butn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

las quejas en la depresin.


Nigeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eslovaquia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bosnia y Herzegovina . . . . . . . .
Fiyi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mundial)

Islas Salomn . . . . . . . . . . . . . . .
Banglads . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CADAS
20,4 Ma

Hungra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repblica Checa . . . . . . . . . . . . .
Reino Unido . . . . . . . . . . . . . . . . .

1,53 / 100.000
ingresos altos

Australia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ingresos bajos

Nepal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porcin de pases con

China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Segn datos del Banco

Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corea del Norte . . . . . . . . . . . . . .

Es problable que el motivo de la relativamente baja


Taiwn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, Ministerio de sanidad, Asuntos sociales e Igualdad, 2014 (depresin en Espaa)]
Informe de salud federal (psiquiatras y neurlogos segn el estado federal); Gua de prctica clnica sobre el manejo de la depresin en el adulto. Agencia de
[A. J. Ferrari et al. en PloS Medicine10, e1001547,2013. (Prevalencia basada en datos de 2010); Atlas de Salud Mental 2011, OMS (psiquiatras)
(Observatorio Mundial de la Salud de la OMS, 2010)

presivo suelen referirse a sntomas como dolor abdo-

parte de la estadstica, puesto que el bienestar, la falta


diagnsticos que a la poca prevalencia de la enferme-
tasa de depresin en China se deba ms a los criterios
Corea del Sur . . . . . . . . . . . . . . . .
18,5 Ma
ingresos medianos altos

de motivacin y el agotamiento centran por lo comn


dad. En el pas asitico, las personas con trastorno de-
ingresos medianos bajos

minal o de cabeza. De esta manera, no entran a formar


MIGRAA

Japn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

BIOMEDICINA La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms


frecuentes: afecta a unos 340 millones de personas en todo el mundo y
se estima que en 2020 supondr la segunda causa de discapacidad.
Qu sabemos hoy por hoy de este sndrome?

Ms all
de la tristeza
J AV I E R D E D I E G O A D E L I O Y V C T O R P R E Z S O L A

L
a tristeza constituye una de las emociones de la realidad puede verse alterada por el estado depre-
bsicas del ser humano. Denota afliccin, sivo, dando lugar a ideas delirantes: los individuos se
pena, pesadumbre; en definitiva, dolor muestran convencidos de que estn arruinados, de que
psquico. La depresin es una enfermedad son culpables de un delito o de un pecado imperdonable;
relacionada con esta emocin pero, por otros creen que sufren una enfermedad incurable y, en
supuesto, va mucho ms all. En el trastor- los extremos ms graves, llegan a pensar que estn lite-
no depresivo, la tristeza no se relaciona necesariamen- ralmente muertos. En todos estos casos existe un alto
te con una causa externa y, en caso de que exista algn riesgo de suicidio, por lo que se requieren un ingreso y
factor precipitante, la tristeza es claramente despropor- un tratamiento inmediatos. En contrapartida, la proba-
cionada a este y no remite cuando se disipa. Se trata de bilidad de respuesta a un tratamiento farmacolgico u
un sndrome complejo que comprende un conjunto ms otra terapia neurobiolgica es muy elevada.
amplio de sntomas: afectivos, cognitivos, conductuales De todas formas, para llegar al diagnstico de trastor-
y somticos (vase el recuadro Depresin: sntomas no depresivo mayor no tienen por qu estar presentes
principales). todos los sntomas expuestos, aunque s un buen nme-
En algunos casos, los pacientes pueden manifestar un ro de ellos. Tambin deben manifestarse de forma estable
enlentecimiento global: sus movimientos corporales y su durante un tiempo significativo (como mnimo, dos se-
pensamiento se tornan ms lentos, de manera que se manas). Al diagnstico se llega a travs de una buena
sienten casi incapaces de responder a rdenes sencillas entrevista clnica. Para aumentar la objetividad y fiabili-
o de ingerir alimentos slidos o lquidos. Se trata de los dad de este, los clnicos suelen basarse en los criterios de
sntomas melanclicos graves. Otras veces, la percepcin los sistemas de clasificacin de enfermedades (Manual

L O S AU TO R E S

Javier de Diego Adelio y Vctor Prez Sola son psiquiatras en el Hospital San Pablo de Barcelo-
na e investigadores adscritos al Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de Salud
Mental (CIBERSAM).

C UA D E R N O S M y C 6 N.O 14 - 2016
Las personas con trastorno
depresivo pueden manifes-
tar un enlentecimiento
global, de manera que se
sienten incapaces de res-
ponder a rdenes sencillas
o de alimentarse.

ISTOCK / KATARZYNA BIALASIEWICZ

C UA D E R N O S M y C 7 N.O 14 - 2016
Trastorno depresivo mayor, Trastorno depresivo Trastorno bipolar de tipo I
episodio nico (sntomas mayor recurrente (episodios depresivos mayores,
de intensidad notable) (dos o ms episodios) episodios manacos)

Grave Leve Grave


Grave Leve Grave

Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Episodios de ms de 4 das

Manaco Depresivo

Manaco Depresivo
de los sntomas
Intensidad

TODOS LOS GRFICOS DE ESTE ARTCULO: CORTESA DE LOS AUTORES


Episodio de ms de 2 semanas Episodios de ms de 2 semanas Episodios de ms de 2 semanas

Tiempo Tiempo Tiempo

Distimia Ciclotimia Trastorno bipolar de tipo II


(sntomas leves pero (sntomas alternantes (episodios depresivos mayores, episodios
mantenidos en el tiempo) de carcter leve) manacos de menor intensidad)

Grave Leve Grave


Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Grave Leve Grave

Manaco Depresivo
Episodios de ms de 4 das
Manaco Depresivo
de los sntomas
Intensidad

Ms de 2 aos Ms de 2 aos Episodios de ms de 2 semanas


Tiempo Tiempo Tiempo

Los grficos muestran los tipos de trastornos afectivos ms caractersticos segn su curso evolutivo (lneas rojas y
azules). En todos ellos aparece implicado un sndrome depresivo en un momento u otro.

diagnstico de los trastornos mentales DSM o Clasi- prolongarse en el tiempo y acaban causando un sufri-
ficacin internacional de enfermedades CIE); asimis- miento subjetivo notable.
mo, pueden apoyarse en escalas o instrumentos de eva- Por otro lado, la depresin puede deberse a patologas
luacin especficos. mdicas: hipotiroidismo, cncer (sobre todo, de pncreas),
La recurrencia en la depresin es casi la norma: se enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, fibro-
estima que al menos un 50 por ciento de los pacientes mialgia) y neurolgicas (esclerosis mltiple, enfermedad
que han sufrido un episodio depresivo presentar como de Parkinson o demencias), entre otras. Tales patologas
mnimo una recada (incluso muchos aos despus). pueden originar el trastorno depresivo por las dificulta-
Cuantos ms episodios se produzcan, mayor ser el des de aceptacin y afrontamiento de sus sntomas o li-
riesgo de sufrir de nuevo el trastorno. Tras un segundo mitaciones, as como por los efectos fisiolgicos que
episodio, el 90 por ciento de los pacientes sufrir al producen en el sistema nervioso. Por otra parte, nume-
menos otro ms, con un 80 por ciento de probabilidades rosos frmacos (corticoides, entre ellos) y drogas de
de que suceda en menos de tres aos. Cuando el curso abuso (como el alcohol) pueden causar cambios en la
de la patologa se caracteriza por mltiples episodios de- funcin cerebral que den lugar a una depresin. En estos
presivos, hablamos de trastorno depresivo mayor re- casos es prioritaria, respectivamente, la estabilizacin de
currente. la enfermedad de base o la suspensin de la sustancia
desencadenante. A menudo resulta indispensable aadir
Diagnstico diferencial un tratamiento antidepresivo.
Adems del trastorno depresivo mayor, existen otros tipos En un estudio reciente publicado en British Journal of
de sndrome depresivo. La distimia es de carcter ms Psychiatry, Daniel J. Smith, del Hospital Universitario de
leve pero de curso larvado y de larga evolucin, de modo Gales, y sus colaboradores estiman que entre un 3 y un
que los sntomas, si bien menos invalidantes, tienden a 20 por ciento de las personas diagnosticadas de depresin

En sntesis: Trastorno complejo

1 2 3
La depresin comprende un conjunto En el trastorno depresivo Dos de los principales
amplio de sntomas ms all de la triste- interaccionan factores ge- neurotransmisores im-
za; incluso puede formar parte de otras nticos, estrs, alteraciones plicados en la depresin
enfermedades, por lo que es prioritario un bioqumicas, hormonales y son la serotonina y la nora-
buen diagnstico. neuroanatmicas. drenalina.

C UA D E R N O S M y C 8 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

sufre en realidad un trastorno bipolar. Los pacientes con A principios de los aos cincuenta, la reserpina, una
trastorno bipolar presentan a lo largo de su vida episodios
sustancia aislada de la raz de una planta de origen hind
(Rauwolfia serpentia), causaba furor en la medicina oc-
depresivos, as como perodos en los que se sienten inusi-
tadamente optimistas, capaces de cualquier cosa; hablan cidental por sus efectos hipotensores y antipsicticos. No
deprisa, se muestran sociables en extremo, desinhibidos,tard en observarse, sin embargo, que en dosis elevadas
promiscuos, se molestan con gran facilidad al contrariar-
induca cuadros depresivos graves. Casi al mismo tiempo,
los, e incluso se embarcan en proyectos arriesgados y investigadores estadounidenses ensayaban un nuevo
gastan dinero en grandes cantidades. Estos perodos se antibitico en pacientes con tuberculosis, la iproniazida.
denominan episodios manacos (hipomanacos si son ms Mientras evaluaban los resultados contra la infeccin,
moderados). Ya que tiende a consultarse menos por tales advirtieron sorprendentes cambios en el estado de nimo
estados, existe un mayor riesgo de que pasen inadvertidos
y en la vitalidad de muchos de los individuos tratados.
y de que el afectado no reciba el tratamiento adecuado. Los estudios posteriores llevaron a la conclusin de que
los cambios anmicos se deban a las alteraciones de las
Neurobiologa de la depresin concentraciones cerebrales de monoaminas: la serotoni-
Como en tantas otras ocasiones en medicina, los mayores na, o 5-hidroxitriptamina (5-HT) y la noradrenalina (NA).
avances han surgido por pura casualidad (claro est, La reserpina agotaba los depsitos de monoaminas e
aadida a la tenacidad de personas perspicaces que ad- induca depresin, mientras que la iproniazida los aumen-
vierten la importancia de los hechos que presencian y taba y reduca los sntomas la enfermedad. De hecho, se
buscan una explicacin). descubri que la iproniazida lograba su efecto dejando

Principales dianas de los antidepresivos


La serotonina (5-HT, de 5-hidroxi- ca a travs del transportador (7). A ISRS) o inhibiendo la enzima MAO
triptamina) se sintetiza en el interior partir de ah, puede ser reciclada y (caso del inhibidor de la MAO,
de la neurona a partir del triptfano empaquetada nuevamente en ves- IMAO). Otros bloquean algunos sub-
(1), un aminocido esencial que in- culas o bien destruida por la enzima tipos de receptores postsinpticos, de
corporamos de la dieta (huevos, le- monoaminooxidasa (MAO) y excre- forma que potencian la interaccin
che, cereales integrales, chocolate). tada a travs de la orina (8). de 5-HT con receptores ms propi-
A continuacin, es empaquetada (2) Numerosos antidepresivos cios para la respuesta antidepresiva.
en vesculas que viajarn por los aumentan los niveles sinpticos de Un esquema similar podra aplicarse
axones neuronales. Cuando la neu- 5-HT bloqueando el transportador para las neuronas que liberan nora-
rona es estimulada, se movilizan las de 5-HT (caso del inhibidor selecti- drenalina, sobre las que tambin ac-
vesculas y se libera la 5-HT al espa- vo de la recaptacin de serotonina, tan algunos antidepresivos.
cio sinptico (3). La 5-HT interaccio-
na entonces con receptores especfi-
cos situados en las neuronas Triptfano
adyacentes (4). La interaccin da lu- Neurona
serotoninrgica 1 Sntesis Serotonina
gar a la transduccin de seales que presinptica (5HT)
origina una cascada de cambios (5):
2 Empaquetamiento
expresin de genes, modulacin de 8 Degradacin
la liberacin de cortisol u otros neu- Vescula IMAO
rotransmisores, aumento de produc- 3 Liberacin MAO
cin del factor neurotrfico deriva- 6 Retroalimentacin 7 Reciclaje
do del cerebro, adems de otros ISRS
Autorreceptor
factores de crecimiento, cambios en presinptico
Transportador de 5HT
estructuras cerebrales, etctera. Los SINAPSIS
IMAO
4 Interaccin MAO
autorreceptores situados en la neu-
Otros antidepresivos
rona presinptica actan como la (trazodonao, quetiapina)
Receptores postsinpticos
boya de la cisterna de un vter: si
existe un exceso de 5-HT en la sinap-
sis, envan seales para frenar su li- 5 Transduccin de seales
Neurona
beracin (retroalimentacin negati- postsinptica
va) (6). La 5-HT tambin se
reincorpora a la neurona presinpti-

C UA D E R N O S M y C 9 N.O 14 - 2016
Estructuras cerebrales implicadas en la depresin
Existen estructuras cerebrales pulsos y el nivel atencional, entre El hipotlamo: uno de los centros
especficas que se coordinan entre otras funciones. Es posible que su integradores del eje hipotalmico-
s, de manera que establecen com- mal funcionamiento sea responsa- hipofisario-adrenal que controla la
plejos circuitos para regular las ble de la visin pesimista, la apata y respuesta fisiolgica al estrs. Inter-
emociones, los pensamientos y la los problemas de concentracin que viene en la regulacin de los ritmos
conducta. Se asume que las altera- caracterizan a la depresin. circadianos, por lo que contribuye a
ciones de esos circuitos subyacen las alteraciones del sueo y el apeti-
al desarrollo y mantenimiento de La corteza cingulada anterior, que to, tan caractersticas de los sndro-
los sntomas depresivos. Entre las incluye el pequeo ncleo subge- mes depresivos.
estructuras implicadas cabe nual: un centro determinante en la
destacar las que integran el siste- motivacin y el procesamiento de Los ncleos del rafe: contienen los
ma lmbico y las reas que mantie- las emociones. cuerpos de las neuronas productoras
nen una estrecha conexin con de serotonina, que proyectan sus
este, a saber: El ncleo accumbens: rea de la re- axones hacia la corteza cerebral (fle-
compensa y el placer cuya disfun- chas verdes) y hacia la mdula (flecha
El hipocampo: centro cerebral de la cin es probable que justifique la amarilla). Un dficit de serotonina
memoria y el aprendizaje, con una anhedonia, o incapacidad para dis- en estas proyecciones medulares
importante funcin en la regulacin frutar de las actividades, que sufren contribuye a la experimentacin de
del humor. Se trata de un rea extre- los pacientes con depresin. dolor y otros sntomas fsicos.
madamente sensible a los efectos
deletreos del estrs y al aumento Hipotlamo
excesivo de cortisol. Corteza cingulada anterior

La amgdala:centro integrador de Ncleo subgenual o Cg25


las respuestas de ira o temor que se
relacionan con la ansiedad.
Ncleo accumbens
La corteza prefrontal:se encuentra
justo detrs de nuestra frente. Su
expansin supone la diferencia ms Corteza prefrontal
significativa entre los humanos y los
animales menos complejos. Se trata
de la estructura en la que reposa Hipocampo y amgdala
nuestra personalidad; nos permite
elaborar juicios, integrar sentimien-
Ncleos del rafe
tos, controlar la iniciativa, los im-

inoperante la enzima MAO, el camin de las basuras Con un papel ms secundario, los trastornos del humor
cerebral, que, en condiciones normales, se encarga de se han asociado a alteraciones de otros neurotransmiso-
degradar la 5-HT y la NA. res: dficits de dopamina o incluso a incrementos del
Ha llovido mucho desde entonces, pero dichas obser- cociente de actividad colinrgico-adrenrgica. Adems,
vaciones sentaron las bases de la psiquiatra biolgica en la ltima dcada se ha abierto una nueva lnea de
contempornea y permitieron el desarrollo de los mo- investigacin en torno a la funcin del glutamato en la
dernos antidepresivos. Hoy en da sigue vigente la hip- persistencia de los estados depresivos. Se trata del prin-
tesis que relaciona la depresin con una disfuncin en cipal neurotransmisor aminocido excitatorio cerebral,
los circuitos cerebrales de 5-HT y NA, aunque su impli- pero que si se presenta en exceso, conlleva potenciales
cacin resulta ms compleja de lo que se intua por aquel efectos neurotxicos.
entonces. Tales monoaminas son dos de los neurotrans-
misores ms importantes. La 5-HT se encarga de regular Neuroplasticidad y neurognesis
mltiples funciones fisiolgicas (apetito, actividad sexual, A pesar de todo lo dicho, en la actualidad sabemos que
sensibilidad al dolor, temperatura corporal, sueo) y, por los trastornos depresivos no son meros desequilibrios
supuesto, el estado anmico. qumicos de neurotransmisores. Las investigaciones

C UA D E R N O S M y C 10 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

enfatizan cada vez ms la relevancia de los acontecimien-


tos celulares que siguen al aumento de las concentracio-
Menos del diez por ciento
nes de neurotransmisores en la sinapsis y a las interac- de los pacientes recibe un
ciones con sus receptores.
Una de las teoras ms contrastadas de la neurobiolo-
tratamiento antidepresivo
ga de la depresin es la que concibe el trastorno como adecuado
una disregulacin de la respuesta hormonal de cortisol
al estrs. Los fisilogos definen el estrs como la respues-
ta de nuestro organismo a una situacin percibida como adecuado. Su hiptesis estriba en que detrs de esos
amenazante. Dos pequeas estructuras de nuestro cere- hallazgos podran encontrarse niveles de cortisol aumen-
bro (el hipotlamo y la hipfisis) se comunican con unas tados durante los episodios, capaces, a su vez, de dismi-
glndulas situadas sobre los riones a travs de hormonas nuir los niveles de BDNF y la capacidad de regeneracin
que viajan por el torrente sanguneo. Conforman as el y crecimiento del hipocampo. De hecho, estudios post
conocido eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), mortem han demostrado que los niveles de BDNF se
que, con una precisin extrema, controla la respuesta del hallaban disminuidos en el hipocampo de pacientes que
ser humano ante el peligro, entre otras cosas. El eje HHA se haban suicidado.
responde a un estmulo amenazante mediante un aumento Por otro lado, la alteracin del eje HHA se encuentra
de la liberacin de cortisol y una activacin del sistema en estrecha relacin con la disfuncin de los sistemas
autonmico simptico, que preparan a nuestro cuerpo o monoamnicos de la que antes hacamos mencin. Se
bien para la lucha o bien para la huida: se acelera el pul- sabe que la 5-HT desempea una funcin importante en
so, la respiracin se torna ms profunda, se tensan los la estimulacin de la secrecin plasmtica de cortisol y
msculos y se activan los sentidos. Una situacin de estrs en el mantenimiento del neurotrofismo cerebral. Para
prolongada produce una elevacin crnica de los niveles terminar de atar cabos, los frmacos antidepresivos, se-
de cortisol, lo que da lugar a un estado de agotamiento manas despus de aumentar los niveles de monoaminas
fisiolgico que se manifiesta en forma de ansiedad, in- en las sinapsis neuronales, son capaces de revertir las
somnio, sensacin de indefensin, bajo nimo, falta de anomalas del eje HHA y regular al alza las concentra-
concentracin, fatiga, dolor e inhibicin. Le resultan ciones de BDNF; es justo entonces cuando tiene lugar la
familiares estos sntomas? remisin de la depresin. Si tales hechos guardan una
En pacientes depresivos se han descrito respuestas relacin causal o coinciden en el tiempo como parte de
alteradas del eje HHA que sugieren una hiperactivacin un proceso global de recuperacin es una cuestin an
patolgica y sostenida; incluso se han documentado por dilucidar.
aumentos de los niveles de cortisol en plasma y orina en Entre todos los procesos neurobiolgicos potencial-
depresiones graves. Con todo, lo ms interesante es que mente relacionados con la depresin, la neurognesis es
un sinfn de estudios con animales y humanos sealan el uno de los que ms inters ha despertado. Hasta no hace
poder deletreo del aumento de cortisol sobre el cerebro, mucho se deca que el cerebro de un adulto no era capaz
asocindolo con dao en sus clulas (neuronas y gla) y de formar nuevas neuronas. Hoy en da se sabe que,
con disminucin del volumen de reas clave en la regu- aunque a un ritmo bastante ms lento que en la infancia,
lacin emocional (el hipocampo o la corteza prefrontal). la neurognesis se mantiene en el tiempo en reas deter-
Pero cmo ejerce el cortisol sus efectos neurotxicos? minadas del encfalo, en particular, en el hipocampo. Los
El factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF, por
sus siglas en ingls) es una protena de la familia de las
neurotrofinas crtica para la supervivencia y plasticidad
neuronal y el crecimiento de los axones. Los niveles de DEPRESIN:
BDNF pueden ser modulados por condiciones de estrs S N T O M A S P R I N C I PA L E S
a travs del cortisol. Algunas estructuras, como el hipo-
campo, son muy ricas en receptores para el cortisol, fe- Afectivos: relacionados con el estado del nimo
nmeno que las hace particularmente sensibles a sus (tristeza, desmotivacin).
efectos. Cognitivos: relacionados con el pensamiento
Yvette Sheline y su grupo, del departamento de psi- (pesimismo, ideas de muerte y de suicidio, aprensin,
quiatra de la Universidad de Washington en San Luis, falta de concentracin).
revelaron reducciones del volumen del hipocampo en Conductuales: relacionados con el comportamiento
pacientes con depresin comparados con sujetos de (reduccin de actividades, tendencia al aislamiento,
control sanos. No obstante, lo ms intrigante de todo fue lentitud).
que la disminucin se manifestaba de forma ms pro- Somticos: relacionados con manifestaciones fsicas
nunciada en aquellos que haban sufrido un estado de- o alteraciones de los ritmos biolgicos (insomnio,
presivo durante ms tiempo sin recibir un tratamiento disminucin de la libido, prdida de peso).

C UA D E R N O S M y C 11 N.O 14 - 2016
estudios sugieren que la capacidad de regenerar neuronas sin, no tienen por qu existir para que aparezca el
en principio no supone un efecto relevante en el desarro- trastorno. El estado depresivo viene precedido por suce-
llo de la depresin, aunque s podra desempear una sos estresantes en alrededor del 75 por ciento de los casos,
funcin clave en el xito del tratamiento y en la recupe- pero no todas las personas que experimentan ese tipo de
racin. acontecimientos adversos sufren la enfermedad. De
hecho, la teora clsica de ditesis-estrs predeca que
Experiencias adversas y gentica algunos individuos seran ms vulnerables que otros al
En la actualidad, nadie duda de que exista un componen- estrs segn su dotacin gentica. Avshalom Caspi, del
te gentico en el desarrollo de los trastornos depresivos, Instituto de Psiquiatra de Londres, lo demostr en uno
aunque el patrn de herencia es complejo y polignico de los artculos de neurociencia ms influyentes de la
(no existe ninguna alteracin suficiente ni indispensable ltima dcada, publicado en Science en 2003. En su es-
para que debute la enfermedad). La concordancia entre tudio incluy a un millar de nios, a los que realiz un
gemelos monocigotos es del 65 por ciento, mientras que seguimiento desde su nacimiento hasta la edad de 26 aos.
en gemelos dicigotos desciende al 14 por ciento. No es Tambin investig qu variante posean de uno de los
extrao, si se tiene en cuenta que los primeros comparten genes ms estrechamente relacionados con la funcin
un ADN idntico y los segundos, solo el transcurso del serotoninrgica: el 5HTT-PR, equivalente a la regin
embarazo (la fecundacin se produce al mismo tiempo promotora del gen del transportador de 5-HT. La proba-
pero partiendo de una pareja de vulo y espermatozoide bilidad de que sufrieran un episodio depresivo mayor
distinta). aumentaba cuantos ms acontecimientos vitales estre-
Por otra parte, aunque los traumas y acontecimientos santes haban experimentado, pero solo en el caso de que
estresantes que implican amenaza, prdida, humillacin poseyeran una variante perezosa de este gen, que re-
o indefensin son conocidos factores de riesgo de depre- duce la eficacia de la funcin serotoninrgica. Es decir,
una determinada carga gentica aumenta el riesgo de
sufrir depresin pero requiere la interaccin con diferen-
tes factores ambientales adversos, y viceversa. Este tipo
Genes y ambiente de estudios han marcado un cambio radical de paradig-
ma, dejando atrs absurdas batallas entre genetistas y
El riesgo de depresin descansa en la interaccin entre ambientalistas, ya que han puesto de manifiesto que la
genes y ambiente. En 2003, Avshalom Caspi, del Institu- conducta humana y los trastornos psiquitricos no pue-
to de Psiquiatra de Londres, y sus colaboradores lo den abarcarse de forma simplista desde un nico enfoque.
constataron a partir del seguimiento de un millar de ni- Adems del gen relacionado con el transportador de
os desde su nacimiento hasta los 26 aos. Segn sus 5-HT se han descrito otras muchas dianas genticas,
resultados, aquellos que posean una variante perezo- cuyas variantes modulan la vulnerabilidad al estrs y el
sa (l/l, s/l, s/s) de un gen estrechamente relacionado debut o el curso de la depresin. Entre ellos, los genes
con la funcin serotoninrgica, el 5HTT-PR (equivalen- que intervienen en la sntesis del BDNF, del receptor de
te a la regin promotora del gen del transportador de cortisol o de las enzimas MAO.
5-HT), presentaban mayor probabilidad de sufrir un
episodio depresivo cuantos ms acontecimientos vitales Tratamiento farmacolgico
estresantes haban experimentado (grfico). Los antidepresivos representan el tratamiento de prime-
Desde entonces, se han descrito asociaciones simila- ra lnea en la depresin moderada o grave. En las formas
res con marcadores genticos de otras protenas (BDNF, ms leves pueden considerarse otras opciones, aunque
MAO, receptores de cortisol, etctera) y con mltiples los frmacos son igualmente recomendables si los pa-
tipos de estresores psicosociales (malos tratos, abusos cientes presentan otras enfermedades asociadas o sufrie-
sexuales en la infancia, crianza en familia con bajos in- ron episodios ms graves en el pasado. Un estudio lleva-
gresos econmicos, entre otros). do a cabo por nuestro grupo de investigacin describa
cmo la demora en el inicio del frmaco antidepresivo
retrasaba y dificultaba la resolucin de la depresin, sobre
episodio depresivo mayor

50
Variante s/s todo entre aquellos sujetos que padecan su primer epi-
Riesgo de sufrir un

40 sodio. Otros trabajos sugieren que ese retraso se asocia


(porcentaje)

30
Variante s/l con cambios deletreos en el cerebro, como si la depresin
no tratada fuera de algn modo neurotxica.
20
Variante l/l Hoy en da existe un amplio abanico de frmacos
10 antidepresivos, aunque la diana teraputica principal de
0 casi todos ellos siguen siendo las neuronas serotoninr-
0 1 2 3 4 o ms gicas y noradrenrgicas. Dichas clulas nerviosas se
Nmero de acontecimientos vitales estresantes concentran en dos pequeas zonas del tronco enceflico

C UA D E R N O S M y C 12 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

(los ncleos del rafe y el locus coeruleus) y proyectan sus LA DEPRESIN EN CIFRAS
axones por casi toda la corteza cerebral. Las proyecciones
de mayor inters para la depresin sern las que alcanzan Entre el 13 y el 15 por ciento de la poblacin sufrir al
la corteza prefrontal y el sistema lmbico. Con algunas menos un episodio a lo largo de su vida.
diferencias en el mecanismo de accin, el primer efecto En Espaa afecta a unos 6 millones de personas; en
de la mayora de los antidepresivos consiste en aumentar todo el mundo existen unos 340 millones de afectados.
la concentracin de monoaminas (5-HT, NA o ambas) La incidencia es doble entre las mujeres.
en las sinapsis de dichas zonas. Ese primer paso desen- El 75 por ciento de los casos est precedido por aconte-
cadenar mltiples cambios en las neuronas con las que cimientos vitales estresantes.
conectan, se activarn procesos de transduccin de se-
ales y, en definitiva, todos los procesos a los que antes Pacientes con depresin en Espaa: 6.000.000
hacamos mencin: aumento de produccin de BDNF y nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
otros factores de crecimiento, cambios neuroplsticos o Atendidos por el mdico de familia: 3.600.000
incluso neurognesis. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
El objetivo del tratamiento consiste en lograr la remi- Diagnstico adecuado de depresin: 1.800.000
sin completa de la depresin y devolver as al paciente nnnnnnnnnnnn
a su nivel de funcionamiento previo. La mejora suele Tratamiento mnimo correcto: 360.0000
iniciarse a partir de la segunda semana de tratamiento, nnn
aunque la resolucin definitiva de la depresin tarda ms. Ms de tres meses de tratamiento: 150.000
Si a las cuatro u ocho semanas no se han producido n
cambios, conviene considerar ajustes en el tratamiento.
Las posibilidades son diversas: desde la optimizacin
de las dosis o el cambio por otro antidepresivo con un
perfil ms potente, pasando por la combinacin de anti- Una persona que sufre depresin siente, piensa y acta
depresivos con mecanismos de accin complementarios, bajo el prisma de la enfermedad. Se ve a s misma como
hasta la asociacin de sales de litio (frmaco quiz ms alguien intil, culpable e incapaz; carece de ilusiones,
conocido por su uso en el trastorno bipolar), entre otras abandona las actividades placenteras y su cuidado per-
muchas. Como veremos a continuacin, la psicoterapia sonal, puede pasar todo el da sola y encamada, con serias
constituye otro puntal indispensable. En los casos ms dificultades de planificacin para solucionar temas pen-
graves puede indicarse la terapia con electrochoques. A dientes. Dicho conjunto de creencias, emociones y com-
pesar de todo, conviene remarcar que el mal cumplimien- portamientos tiende a incrementar y prolongar el sufri-
to y los abandonos prematuros son dos de los principales miento, de forma que dificulta la recuperacin. La TCC
motivos de fracaso del tratamiento farmacolgico. basa sus intervenciones en la modificacin de los pensa-
Una vez alcanzada la mejora, la terapia debe conti- mientos negativos distorsionados y en proporcionar
nuarse entre seis y doce meses con las mismas dosis con habilidades al individuo para que identifique y sustituya
las que se ha obtenido respuesta, con el fin de consoli- las conductas y actitudes desadaptativas que perpetan
darla y prevenir recurrencias. En algunos casos de riesgo el estado depresivo. La activacin conductual y el apren-
(pacientes con tres o ms episodios previos, sujetos que dizaje de estrategias de afrontamiento del estrs consti-
han sufrido un episodio de notable gravedad o que siguen tuyen dos de los pilares de dicha terapia.
presentando sntomas residuales), el tratamiento debera La TCC puede resultar tan efectiva como el tratamiento
mantenerse de forma indefinida. con antidepresivos en el abordaje de la depresin mayor,
Los frmacos antidepresivos tienen otras mltiples aunque el beneficio ms claro se obtiene cuando se aso-
indicaciones en psiquiatra y en medicina general: se cian ambas estrategias. En la depresin crnica o recurrente,
utilizan en los trastornos de pnico, ansiedad generali- el uso simultneo de medicacin antidepresiva y TCC
zada y obsesivos-compulsivos. Adems, pueden resultar ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos
tiles en el manejo del insomnio primario, el dolor cr- dos tratamientos por separado. Los pacientes con mlti-
nico, la bulimia, la fibromialgia, algunos trastornos de la ples episodios previos o los que mantienen sntomas
personalidad, ciertos tipos de cefaleas, etctera. depresivos residuales a pesar del tratamiento se benefician
ms de la combinacin de antidepresivos y TCC debido
Psicoterapia a su alto riesgo de recada.
El tratamiento psicolgico tambin supone una valiosa
herramienta en la depresin. Ahora bien, no todos los Terapia electroconvulsiva
enfoques psicoteraputicos han demostrado utilidad. La Hoy en da, la terapia electroconvulsiva (TEC), o electro-
terapia cognitivo-conductual (TCC) y, en menor grado, choques, contina siendo una de las ms rpidas, eficaces
la terapia interpersonal son las dos nicas psicoterapias y seguras para la depresin. Est indicada para el tra-
con evidencia emprica contrastada en esta enfermedad. tamiento de episodios depresivos graves (sobre todo los

C UA D E R N O S M y C 13 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / BIOMEDICINA

Frmacos contra la depresin Lneas abiertas de investigacin


Pese a los avances, existe un grupo de pacientes con
Inhibidores de la MAO (IMAO). Su descubrimiento depresin crnica grave en los que fracasan o dejan de
estableci las bases de la psicofarmacologa moder- funcionar todas las estrategias teraputicas que hemos
na. Hoy en da se hallan restringidos a los casos en descrito, incluso la TEC. El grado de sufrimiento y
los que fracasan el resto de las opciones, puesto que discapacidad que padecen esas personas es atroz, a lo
cuentan con efectos adversos y exigen realizar una que debe aadirse el tremendo desgaste de su entorno
dieta estricta (pobre en aminas) con el fin de evitar y los elevados costes econmicos que comporta su
un aumento brusco de la tensin arterial (se deben cuidado.
limitar o evitar alimentos como quesos curados, Una de las lneas experimentales actuales ms pro-
embutidos o alcohol). metedoras para ese subgrupo es la estimulacin cerebral
profunda [vase Neuromodulacin contra la depresin
Antidepresivos tricclicos.Se desarrollaron a finales resistente, por C. M. Torres, J. A Barcia, J. J. Lpez y
de los aos cincuenta del siglo pasado, pero son inte- A. M. Lozano; Mente y Cerebro n.o 55, 2012]. Se trata
grantes indiscutibles del actual arsenal teraputico. de una tcnica experimental en la depresin, aunque
Aunque su eficacia est ms que contrastada, por lo cuenta con una larga experiencia en el tratamiento de
general tienden a reservarse como segunda opcin, ya la enfermedad de Parkinson o del dolor crnico. Los
que presentan una mayor tasa de efectos adversos. ensayos que estamos llevando a cabo diversos grupos
de investigacin estn arrojando resultados muy espe-
Inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto ranzadores.
nina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Frutos prometedores
Hoy por hoy, suelen ser la primera eleccin puesto Hoy en da disponemos de tratamientos eficaces contra
que, adems de buenos resultados teraputicos, la depresin. Aun as, existe un ndice nada despreciable
presentan un buen perfil de tolerancia. Su potencial de resistencia y cronicidad. La intervencin en las etapas
de toxicidad en caso de sobreingesta tambin es mu- tempranas puede resultar determinante para mejorar el
cho menor que en los otros frmacos. Por desgracia, pronstico.
la disfuncin sexual sigue siendo un efecto secunda- En las ltimas dcadas, los estudios en psiquiatra
rio frecuente, aunque no todos la producen en la mis- biolgica han dado un salto cualitativo notable, arrojan-
ma medida. do luz sobre los procesos que desencadenan y prolongan
enfermedades como la depresin. Confiemos en que se
siga estimulando la investigacin en este apasionante
campo, puesto que ya estamos recogiendo frutos, cuando
que asocian clnica psictica, alteraciones de la psicomo- menos, prometedores. H
tricidad o elevado riesgo suicida) o resistentes, tambin Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 57
en algunos casos de esquizofrenia o trastorno bipolar.
Aunque todava restan mltiples cuestiones por dilu-
cidar respecto a su mecanismo de accin, sabemos que
durante la descarga y en los das posteriores se produce PA R A S A B E R M S
una cascada de cambios en los sistemas de neurotrans- Influence of life stress on depression: Moderation by a
misin (5-HT, NA, GABA), hormonas (cortisol, oxitoci- polymorphism in the 5-HTT gene. A. Caspi et al. en Science,
na, endorfinas), procesos neurotrficos (aumento de la vol. 301, pgs. 386-389, 2003.
expresin de BDNF), etctera. En definitiva, cambios Historia de la psicofarmacologa. F. Lpez-Muoz y C. Alamo.
similares a los descritos con los medicamentos antide- Ed. Mdica Panamericana, 2007.
presivos. The molecular neurobiology of depression. V.Krishnan
Al margen de los riesgos excepcionales asociados a la y E. J. Nestler en Nature, vol. 455, pgs. 894-902, 2008.
anestesia general que se practica al afectado, se trata de
Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin
una tcnica muy segura. Incluso para una paciente em- Mayor en el Adulto. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
barazada que sufra una depresin grave, el tratamiento Disponible en www.guiasalud.es/egpc/depresion/index.html
con TEC puede resultar ms rpido y seguro para la
A short duration of untreated illness (DUI) improves response
madre y el feto que los psicofrmacos. Los efectos adver- outcomes in first-depressive episodes. J. de Diego-Adelio et al.
sos ms frecuentes son dolores de cabeza y problemas de en Journal of Affective Disorders, vol. 120, pgs. 221-225, 2010.
memoria, por lo general transitorios y circunscritos al
Deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus:
perodo de tratamiento. Una vez alcanzada la recuperacin Further evidence in treatment-resistant major depression.
clnica, la capacidad de concentracin y memoria regre- D. Puigdemont et al. en Internacional Journal of
san a la normalidad. Neuropsychopharmacology, vol. 22, pgs. 1-13, 2011.

C UA D E R N O S M y C 14 N.O 14 - 2016
Suscrbete a
Mente&Cerebro
Ventajas para los suscriptores:
Envo puntual a domicilio
Ahorro de hasta un 21%
sobre el precio de portada
41,40 35 por un ao (6 nmeros)
82,80 65 por dos aos (12 nmeros)
Acceso gratuito a la edicin digital
de los nmeros incluidos en la suscripcin
(artculos en pdf)

... y recibe
GRATIS
un nmero
de la coleccin
CUADERNOS

www.investigacionyciencia.es/suscripciones
Telfono: +34 934 143 344
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

PSIQUIATRA Las mujeres entran en un estado de extrema tristeza;


los hombres, en cambio, se tornan iracundos e impulsivos.
El trastorno depresivo tambin tiene sexo

Las dos caras


de la depresin
E R I C A W E S T LY
NEUFFER-DESIGN

El trastorno depresivo puede manifestarse de manera muy diversa en hombres y mujeres.

C UA D E R N O S M y C 16 N.O 14 - 2016
E
mily Dickinson la describa como una En sntesis: Bioqumica
melancola fija. George Santayana vea en
ella una rabia difusa. Aunque estos giros
del trastorno

1
evocan emociones distintas, estn dedicados Las hormonas sexuales, estrgenos y testosterona,
a un mismo trastorno: la depresin. La interactan de forma distinta con los neurotransmi
divergencia en las definiciones va ms all sores responsables de los sentimientos de estrs y
de una cuestin literaria o filosfica. El sexo tambin bienestar. Como resultado, los hombres y las mujeres
influye. experimentan la depresin y responden a los antidepre
Desde hace tiempo, los terapeutas saben que hombres sivos de manera diferente.
y mujeres experimentan de forma distinta el padecimien

2
to psiquitrico. No obstante, cuando los mdicos esbo Los varones tienden a manifestar sntomas depresi
zaron el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos vos menos reconocibles, como el enfado y la inquie
mentales, la gua que utilizan para diagnosticar las enfer tud, entre otros.
medades psiquitricas, describieron deliberadamente las

3
patologas sin tener en cuenta las diferencias entre sexos. Los cambios hormonales a lo largo de la vida hacen
Al ignorar esas distinciones, se perjudica al paciente, sea a hombres y mujeres susceptibles de padecer una
hombre o mujer. De hecho, cada vez ms estudios llegan depresin en perodos de la vida distintos.
a la conclusin inevitable de que la condicin sexual
influye en cada aspecto del trastorno mental: desde los
sntomas, pasando por la respuesta a la medicacin,
hasta la evolucin de la enfermedad a lo largo de la vida cin de suicidios entre varones y mujeres es de cuatro
de una persona. a uno. Se deben estas diferencias a una cuestin bio
La depresin es el trastorno psiquitrico ms comn. lgica o cultural?
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, afecta a Algunos investigadores creen que la neurobiologa
ms de 150 millones de personas, es decir, alrededor del de la depresin es la misma para ambos sexos, igualdad
4 por ciento de la poblacin adulta de todo el mundo. que no se da en el mbito de las normas sociales. Los
En Estados Unidos, la incidencia es todava mayor, pues hombres no deben expresar sentimientos como la tris
48 millones de personas sufren depresin, es decir, el teza, por eso a menudo sufren dificultades para articu
19 por ciento de los adultos, segn revela un informe lar sus sntomas. Sam Cochran, director de orientacin
de los Centros para el Control y Prevencin de Enfer psicopedaggica de la Universidad de Iowa y autor de
medades estadounidenses (CDC, por sus siglas en ingls). libros sobre psicologa masculina, seala: Ellos dirn,
Este mayor nmero de casos en Estados Unidos puede no rindo tanto, o me peleo con mi novia constante
deberse, en parte, a una mayor concienciacin del tras mente, en vez de estoy triste; pero una vez que supe
torno. ramos eso, los sntomas son prcticamente los mismos
La diferencia ms destacada entre la depresin mas que en las mujeres.
culina y la femenina reside en la preponderancia: las Los cientficos que, como Cochran, ponen nfasis en
mujeres tienen el doble de probabilidades de padecerla. la importancia de las influencias culturales son cada vez
Ante este dato, la investigacin sobre la depresin y sus ms minoritarios. En cambio, aumentan las pruebas de
caractersticas segn el sexo se ha centrado histricamen que las diferencias biolgicas entre sexos influyen en el
te en por qu las mujeres son ms vulnerables a la dolen estado de nimo y la conducta, adems de en la propen
cia; aunque por razones que tienen ms que ver con la sin a la depresin y a otros trastornos psiquitricos.
conveniencia, la mayora de los estudios sobre frmacos Quiz, como es lgico, estas diferencias surgen de las
antidepresivos solo se han realizado con varones. propias sustancias que definen el sexo de la persona
En fecha ms reciente, los investigadores han empe desde un inicio: las hormonas sexuales. Comprender su
zado a estudiar las diferencias ms profundas. Una de efecto en el cerebro podra constituir la nica forma para
las ms destacas, pero a menudo menos comprendida, asegurarse de que los pacientes con depresin reciben el
es la disimilitud entre los sntomas expresados por mu tratamiento adecuado.
jeres y hombres. Por lo general, en ellas la emocin
primaria de la depresin es la tristeza. Los varones ma
nifiestan enfado o irritabilidad, emociones que a menu
do se acompaan de imprudencia. Muchas personas,
entre ellas los propios afectados, confunden la depresin L A AU TO R A
masculina con un sentimiento de frustracin e inquietud. Erica Westly es periodista cientfica.
Por otra parte, los hombres con trastorno depresivo se Escribe, entre otras publicaciones,
muestran ms reacios a solicitar ayuda; tambin son para Scientific American Mind,
ms tendentes a suicidarse. Segn los CDC, la propor Wired y Slate.

C UA D E R N O S M y C 17 N.O 14 - 2016
JUPITERIMAGES

Muchos hombres no expresan tristeza cuando se encuentran deprimidos; por el contrario, se muestran irritables. Si
sumamos a ello la reticencia a demostrar debilidad, el resultado es un mal diagnstico de la d
epresin en los varones.

Los motores del estado de nimo generales, la mayor produccin ocurre en la etapa de
Ya en el tero, y despus durante la adolescencia, las lactancia y durante la primera infancia, para aumentar
hormonas sexuales, sobre todo la testosterona y los es de nuevo en la prepubertad, etapa desencadenada por
trgenos, preparan el escenario para la reproduccin. el hipotlamo y la glndula pituitaria y que anuncia la
Tambin intervienen de forma destacada en el desarrollo llegada de la pubertad. Los niveles de las hormonas
del cerebro; ms tarde, en el estado de nimo. sexuales disminuyen de forma gradual desde el final de
Hombres y mujeres fabrican hormonas en cantidades esta fase de la adolescencia hasta los 50 o 55 aos, cuan
diferentes. La testosterona, que se produce en los testcu do las mujeres entran en la menopausia, tras la cual la
los, y los estrgenos, en los ovarios, son las hormonas produccin de estrgenos cae en picado. Por su parte,
sexuales ms activas en hombres y mujeres, respectiva los hombres entran en un estado que muchos mdicos
mente. No obstante, los varones producen cierta cantidad denominan andropausia y que se caracteriza por un
de estrgenos, y las mujeres, algo de testosterona en sus descenso, aunque no tan brusco, de la produccin de
rganos sexuales y glndulas suprarrenales. Estas hor testosterona. Algunas investigaciones han relacionado
monas desempean una funcin vital en unas y otros: la la reduccin de niveles hormonales durante la senectud,
testosterona ayuda a las mujeres a regular la menstruacin tanto masculina como femenina, con el deterioro cog
y a mantener la densidad sea, la masa muscular y la li nitivo y la prdida de memoria.
bido; en los hombres, los estrgenos contribuyen a regu Resulta complicado estudiar la bioqumica de las
lar los fluidos en el tracto reproductor. hormonas sexuales en el cerebro, pues las propias hor
La produccin de hormonas sexuales vara a lo largo monas son difciles de medir y sus efectos estn muy
de la vida. Los niveles pueden fluctuar de un da para dispersados. Con todo, existen fuertes indicios de que
otro; incluso de hora en hora. Sin embargo, en trminos estas sustancias desempean una funcin clave en la fi
siologa cerebral. El cerebro masculino tiende a ser ms
voluminoso que el femenino; tambin madura ms des
Las hormonas sexuales pacio. Aunque todava no se han precisado los mecanis
mos subyacentes a este retraso, la investigacin con
ejercen una funcin animales ha demostrado que la testosterona puede
destacada en el desarrollo aumentar el tamao del cerebro si se estimula la produc
cin del factor neurotrfico derivado del cerebro (FNDC),
cerebral y el estado de nimo una protena que contribuye al desarrollo neuronal. Este

C UA D E R N O S M y C 18 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA

crecimiento adicional puede ocasionar que el cerebro GABA, el BDNF y otros factores qumicos tambin esti
masculino necesite ms tiempo para alcanzar la madurez mulados por la testosterona parecen estar ligados a estos
completa. trastornos por razones que an se desconocen.
Numerosos indicios apuntan, asimismo, a una relacin Otros investigadores creen que la testosterona acta
entre las hormonas sexuales y los trastornos del estado indirectamente, es decir, hace a los nios varones ms
de nimo a lo largo de la vida. La testosterona y los es sensibles a las tensiones ambientales, como el bajo ox
trgenos producen diferentes efectos en los neurotrans geno prenatal, que puede producir sntomas psiquitricos.
misores, sobre todo, en el hipotlamo y la amgdala, es En la pubertad, se da la vuelta a la balanza: las nias
tructuras cerebrales implicadas en el procesamiento pasan a ser dos o tres veces ms propensas a la depresin
emocional. Estudios llevados a cabo en el Colegio de que los nios. Es probable que las subidas repentinas de
Medicina Albert Einstein en 2001 mostraron que, duran los niveles de estrgenos hagan ms vulnerables a las
te el desarrollo temprano, la testosterona y los estrgenos chicas al incrementar los niveles de cortisol (hormona
tienen efectos opuestos en el neurotransmisor cido del estrs) e interferir en el suministro de serotonina. De
gamma-aminobutrico (GABA): la testosterona estimu hecho, la escasez de serotonina en ese estadio de la vida
la la transmisin del GABA; los estrgenos la inhiben. puede provocar fatiga, ansiedad y otros sntomas de
Estos efectos contrarios favorecen primero a un sexo depresin.
y luego al otro. Durante la infancia, las diferencias per La testosterona puede desempear una funcin pro
judican a los varones. En los bebs y los nios pequeos, tectora para los varones en esa etapa de la juventud. En
el exceso de GABA se asocia a convulsiones; el efecto 2008, Tracy Bale y sus colaboradores de la Universidad
atenuante de los estrgenos en el GABA acta, al parecer, de Pensilvania mostraron que la testosterona adminis
como protector, de ah que los nios varones tengan casi trada a ratonas pareca protegerlas de sntomas de tipo
el doble de posibilidades de padecer ataques de fiebre depresivo, pero solo a aquellas hembras que se encontra
a la par que de desarrollar depresin durante la primera ban en plena adolescencia. Ello implica que no solo
infancia. Simon Baron-Cohen, psiclogo y director del importa el tipo de hormona que produce el cuerpo, sino
Centro de Investigacin del Autismo de la Universidad tambin cundo se expresa.
de Cambridge, sostiene que los excesos de testosterona
durante los primeros meses del desarrollo cerebral pue Desvelar los sntomas
den contribuir a que los nios varones sean vulnerables Las hebras del debate naturaleza contra cultura resultan
al autismo y a otros trastornos neuropsiquitricos. El incluso ms difciles de desmadejar en la edad adulta,

Hormonas masculinas
y femeninas
Estos modelos de la estructura molecu
lar de los estrgenos y la testosterona
muestran en color azul turquesa los
tomos de carbono, en blanco los de
hidrgeno y en rojo los de oxgeno. Se
gn su estructura, apenas se detectan
diferencias entre las dos hormonas
Estrgeno sexuales ms importantes en los huma
nos. No obstante, incluso las ms pe
queas desviaciones qumicas produ
cen en el organismo grandes efectos.
En ciertas reas del cerebro, como el
hipotlamo y la amgdala (regiones que
regulan el sueo y el hambre, entre
otras funciones), existen receptores es
peciales para los estrgenos y la testos
terona. Al parecer, los estrgenos
aumentan la sensibilidad al cortisol
GEHIRN UND GEIST

(hormona del estrs). Ello podra in


fluir en que las mujeres sufran ms de
Testosterona depresin que los hombres.

C UA D E R N O S M y C 19 N.O 14 - 2016
THINKSTOCK
Los varones tienen mayor probabilidad de desarrollar depresin durante la primera infancia. Las mujeres, por el
contrario, son entre dos y tres veces ms propensas a este trastorno durante la pubertad.

etapa en que los sntomas de la depresin empiezan a hermano se suicidara. Haba ido a la biblioteca para in
diferenciarse con ms claridad segn el sexo. Ya que las dagar sobre las causas de suicidio. Mientras buscaba
mujeres son ms tendentes a sufrir el trastorno y a soli informacin, le llam la atencin un artculo sobre la
citar tratamiento, los criterios diagnsticos para la de depresin en los hombres. Cuando mi padre se encon
presin se encuentran muy sesgados hacia los sntomas traba bien, era sociable y extrovertido, pero tambin
femeninos. El enfado y la inquietud tpicos de la depresin poda ponerse irritable y lgubre por cualquier cosa.
masculina no encajan con las definiciones tradicionales Cuando se pona as, haba que ir con pies de plomo,
de la enfermedad, por lo que pueden pasarse por alto en explica. Al parecer, su padre estaba experimentando la
las pruebas de diagnstico. rabia difusa de Santayana.
Tampoco la depresin encaja en el imaginario social Totten saba que le iba a resultar difcil convencerle
tradicional sobre el tipo de trastorno que puede sufrir un para que fuera al terapeuta. Su hermano haba pedido
hombre. Por ese motivo, el Instituto Nacional de Salud ayuda al mdico de cabecera poco antes de morir, aunque
Mental de Estados Unidos (NIMH por sus siglas en ingls) solo se quej de problemas externos, como dolores de
patrocin en 2003 una campaa de sensibilizacin bajo estmago y prdida de peso, por lo que el mdico le re
el lema: Hombres de verdad, depresin de verdad. comend que comiera ms. En el caso de su padre, Totten
Julie Totten, residente en Waltham, Massachusetts, logr el diagnstico y tratamiento adecuados mediante
recuerda el da en que se percat de que la irritabilidad un subterfugio: aprovech que su progenitor crea que
y el enfado de su padre, de 54 aos, podran ser sntomas tena gripe para acompaarle al mdico. Previamente, se
de una depresin; fue en 1990, poco despus de que su asegur de que un psiquiatra estuviera presente durante
la consulta. El paciente padeca una depresin, por lo
que se le recet un inhibidor selectivo de la recaptacin
de serotonina (ISRS). En la actualidad, Totten dirige la
Cada vez ms estudios organizacin estadounidense Familias por la Sensibiliza
demuestran que el hecho cin sobre la Depresin, que ayuda a las personas a reco
nocer los sntomas del trastorno en sus allegados y a
de ser hombre o mujer influye animarlas a que busquen tratamiento. Afirma que uno de
en diversos aspectos de los los grupos que ms apoyo ofrece dentro de la organizacin
consiste en mujeres que debaten sobre la mejor manera
trastornos mentales de convencer a sus maridos para que busquen ayuda.

C UA D E R N O S M y C 20 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA

Para los hombres depresivos, el hecho de solicitar Provoc bastante revuelo, recuerda Kornstein. Por
ayuda teraputica ms pronto que tarde podra significarno hablar del bochorno que produjo conocer que los
la diferencia entre la vida y la muerte. Como rezaba el ensayos clnicos por los que el ISRS haba conseguido la
ttulo de una noticia publicada en un peridico para aprobacin de la Agencia Federal de Frmacos y Alimen
informar sobre las altas tasas de suicidio entre los varones:
tos de EE.UU. se haban llevado a cabo nicamente con
Las mujeres buscan ayuda, los hombres mueren. participantes masculinos. Los investigadores no queran
Algunos investigadores abogan por usar para el diag lidiar con las dificultades de controlar los ciclos mens
nstico sistemas de valoracin diseados especficamen truales, comenta la ahora directora del Instituto para la
te para hombres, como es la Escala de Depresin Mas Salud Mental de la Mujer, en la misma universidad. As
culina de Gotland, un cuestionario elaborado en 1999 pues, las mujeres quedaron excluidas del experimento;
que se centra en los sntomas masculinos. Entre otras no se consider la posibilidad de que su respuesta al
cosas, se pide a los encuestados que evalen en qu gramedicamento podra variar.
do se sienten irritables, inquietos, frustrados o agresivos.
El trabajo de Kornstein y otros investigadores revela
una verdadera disparidad en la eficacia del ISRS en hom
Disparidad en la medicacin bres y mujeres. Varios estudios sugieren que estos frma
Resulta tan importante determinar un diagnstico cos tan extendidos (entre 2003 y 2006, 17 millones de
correcto como asegurarse de que varones y mujeres estadounidenses afirmaron tomarlo, segn los CDC)
reciben el tratamiento adecuado a su sexo. Durante funcionan mejor en presencia de estrgenos. Un estudio
largo tiempo, los mdicos suponan que la medicacin publicado en la revista Psychoneuroendocrinology en 2008
psiquitrica tena los mismos efectos en ambos sexos. descubri que el ISRS sertralina (Zoloft) no tena efecto
Hace algo ms de diez aos, Susan Korstein, psiquiatra en las ratas hembra que no producan estrgenos. Sin
de la Universidad Virginia Commonwealth, demostr embargo, mejoraba los sntomas depresivos si iban acom
que los hombres no responden tan bien como las mu paados de un tratamiento con estrgenos. Cuando en
jeres a los ISRS, un tipo de antidepresivos que incluye 2011 Kornstein llev a cabo una investigacin comple
frmacos como Prozac. mentaria, descubri que las mujeres eran ms proclives

Sintomatologa diferente segn el sexo


Algunos investigadores sostienen Trastorno por estrs postraumtico tienden a mostrar sntomas antes,
que numerosas enfermedades men Las mujeres presentan mayor ten con una media de edad de 22 aos;
tales, si no todas, afectan a hombres dencia a sufrir esta enfermedad: son mientras en las mujeres se manifies
y mujeres de forma distinta. casi el doble de propensas a desarro ta en torno a los 26. Adems, ellas
llarla que los hombres, a pesar de suelen caer en depresiones ms pro
Esquizofrenia que ellos son casi cuatro veces ms fundas que los varones y sus ciclos
Este trastorno aqueja tanto a hom proclives a vivir acontecimientos entre depresin y mana resultan
bres como a mujeres, pero de dife traumticos, segn un estudio de ms frecuentes.
rente manera. Las afectadas suelen 2008 publicado en Annals of Gene- Los investigadores creen que los
sufrir ms ansiedad y depresin; los ral Psychiatry. antidepresivos pueden exacerbar
sujetos varones muestran, por lo ge Las mujeres con trastorno por es este efecto de ciclo rpido, el cual
neral, apata y un funcionamiento trs postraumtico (TEPT) suelen podra explicar por qu ocurre ms
social pobre. Los estudios revelan ser ms distantes y retradas que los en las mujeres que en los hombres:
que los varones esquizofrnicos son hombres con TEPT, como se seala ellas suelen padecer depresiones
ms propensos a sufrir dficits cog ba en el British Journal of Psychiatry. ms graves, por lo que son ms pro
nitivos, como dificultades de len En cambio, ellos se caracterizan por clives a tomar medicacin para su
guaje. su comportamiento irritable e im tratamiento.
Las diferencias fsicas tambin pulsivo. Este trastorno tambin sue Los efectos secundarios cogniti
parecen comunes. Jill Goldstein, de le asociarse a la depresin en las mu vos del trastorno varan segn el
la Universidad Harvard, descubri jeres, y a la ansiedad en los hombres. sexo. Un estudio de 2009 publicado
que el hipotlamo (regin cerebral en Psychological Medicine descubri
implicada en el procesamiento emo Trastorno bipolar que el trastorno bipolar estaba aso
cional) era ms grande en las muje Ambos sexos presentan la misma ciado a un deterioro de la memoria
res con esquizofrenia, fenmeno probabilidad de desarrollar el tras a corto plazo en los hombres, pero
que no se daba en los hombres. torno bipolar, aunque los hombres no en las mujeres.

C UA D E R N O S M y C 21 N.O 14 - 2016
Puntos de partida distintos
El cerebro humano funciona con las La fila superior muestra cortes tal para la serotonina. Bajo estas
mismas sustancias qumicas, pero del cerebro de dos sujetos, un hom desafiantes condiciones, la produc
es posible que hombres y mujeres bre y una mujer; ambos sanos y no cin del neurotransmisor en cues
las produzcan en cantidades distin deprimidos. Se observa que el cere tin disminuye tanto en el varn
tas; una diferencia que puede poner bro masculino produce serotonina como en la mujer, aunque el cere
en desventaja a uno de ambos sexos. con mayor rapidez. La fila inferior bro masculino es ms rpido en
Las imgenes cerebrales bajo estas muestra la produccin de seroto producirlo.
lineas pertenecen a 15 hombres y nina en ambos sexos despus de Esta diferencia en la cantidad de
mujeres y se realizaron mediante seguir una dieta baja en protenas serotonina puede explicar por qu
tomografa por emisin de positro carente de triptfano. Este amino antidepresivos que elevan los nive
nes con el objetivo de rastrear la cido, que se encuentra en alimentos les de serotonina (entre ellos Pro
produccin de serotonina, un neu como el pavo, los productos lcteos zac) resultan ms efectivos en las
rotransmisor que levanta el nimo. y algn pescado, resulta fundamen mujeres.
S. NISHIZAWA ET AL. EN PROCEEDINGS OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, VOL. 94, PGS. 5308-5313, 1997

Tasas de sntesis de la serotonina


DE: DIFFERENCES BETWEEN MALES AND FEMALES IN RATES OF SEROTONIN SYNTHESIS IN HUMAN BRAIN.

Ms sntesis
Situacin
inicial

HOMBRE MUJER

Ms sntesis
Tras
la reduccin
de triptfano

a experimentar remisin tras el tratamiento con ISRS, respecto a los probandos de control, lo que implica que
aunque su depresin era, en promedio, ms grave que la en su caso la depresin tena menos que ver con el dfi
del los sujetos varones. cit de serotonina.
El primer trabajo de la investigadora descubri, en Esos resultados se han visto reforzados por el descu
cambio, que los hombres respondan mejor a antidepre brimiento de que las mujeres responden de forma dife
sivos como la imipramina (Tofranil) y el bupropion, rente a los antidepresivos en distintas etapas de su vida,
frmacos que tienen como diana los neurotransmisores lo que podra a su vez indicar por qu son ms proclives
dopamina y norepinefrina, no la serotonina. Cientficos a la depresin. Por otro lado, Kornstein hall que, al igual
del Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense que los varones, las mujeres posmenopusicas no respon
y de la Universidad Yale publicaron hace unos aos un dan tan bien al ISRS como las ms jvenes, quienes
estudio que poda explicar el porqu de este fenmeno. obtenan mejores resultados con antidepresivos dirigidos
Mediante tomografa por emisin de positrones midie a la norepinefrina y la dopamina. Adems, el equipo de
ron los niveles de la protena transportadora de seroto Yale descubri que, al contrario que las participantes ms
nina (objetivo del ISRS) en varones y mujeres que haban jvenes y que los hombres, las mujeres posmenopusicas
tomado antidepresivos pero ya los haban dejado. Las deprimidas no mostraban reduccin de los niveles del
pacientes presentaron un descenso del 22 por ciento en transportador de serotonina.
el transportador de serotonina en regiones clave del Esos descubrimientos encajaban con las pruebas lle
cerebro; en los varones no se observaron diferencias con vadas a cabo en animales, las cuales constataron que el

C UA D E R N O S M y C 22 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIQUIATRA

Los antidepresivos como la menopausia, le hubieran cambiado la medicacin por


un frmaco dirigido a la norepinefrina (caso de la ven
Prozac funcionan mejor en lafaxina). La psicloga clnica Jill Goldstein, quien ha
presencia de estrgenos. investigado las diferencias en la esquizofrenia y la depre
sin en el hospital Brigham y el de mujeres de la Univer
Dicho de otro modo, actan sidad Harvard, afirma: Necesitamos instaurar la nocin
mejor en las mujeres de que para entender estos trastornos hay que tener en
cuenta toda la vida del paciente.

ISRS funcionaba mejor en presencia de estrgenos. De Evitar los estereotipos


este modo revelaban la influencia de los estrgenos en la La medicina, y en particular la psiquiatra, ha debido
salud mental a lo largo de la vida de las mujeres: desde luchar a menudo contra los estereotipos de gnero. En
la adolescencia, momento en el que se da un punto lgi la era victoriana y a principios del siglo xx, a las mujeres
do en la produccin de esta hormona y que altera de que mostraban sntomas psiquitricos se les sola diag
manera permanente las vas cerebrales del estrs, hasta nosticar histeria, un trastorno femenino que la comu
la prdida de estrgenos durante la menopausia, proceso nidad mdica ya no reconoce.
que afecta a los circuitos del cerebro y a la respuesta Cuando la profesin abandon estos puntos de vista
medicamentosa de las mujeres. misginos, vir en la direccin contraria, descartando las
diferencias de sexo en el diagnstico y el tratamiento. En
En el momento adecuado enero de 2010, un anlisis afirmaba que a los pacientes
Como muchas mujeres con depresin, Deb Damone, de con depresin leve no les hacan efecto los antidepresivos.
56 aos y natural de Hauppague, Nueva York, experimen Se pidi a los autores que especificaran los resultados por
t por primera vez lo que dio en denominar una tristeza sexos, mas no contaban con los datos suficientes para
premonitoria cuando lleg a la pubertad. A los 17 aos llevar a buen puerto tal encargo.
le diagnosticaron el trastorno; empez a tomar un anti Esos desaciertos desapareceran si los cientficos pu
depresivo tricclico (todava no exista el ISRS). El frma dieran reunir todo lo que se est comenzando a conocer
co no fue efectivo. Evit los antidepresivos hasta casi los sobre la biologa de la depresin en hombres y mujeres.
40 aos, edad a la que un mdico le prescribi Prozac. El Este conocimiento podra ayudar a los pacientes a en
frmaco le funcion mejor. Cumplidos los 50, entr en la contrar tratamientos ms en sintona con la qumica de
menopausia; sus sntomas empeoraron. Sufra cambios su cuerpo.
de humor y una tristeza extrema (la melancola fija de Ms all de consideraciones puramente mdicas, si
Emily Dickinson); le costaba levantarse de la cama. Mi entendiramos al detalle los matices de las emociones
comportamiento no haba sido tan errtico desde que era humanas que la depresin es melancola para algunas,
adolescente. Supongo que mi estado habra sido mucho rabia para otros, podramos ahondar en el conocimien
peor si no hubiera tomado Prozac, explica. to de los congneres y de nosotros mismos. H
De hecho, Damone habra obtenido mejores resultados
si se le hubiera recetado Prozac cuando era joven y, tras Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 67

PA R A S A B E R M S

Sex differences in the brain: Implications for explaining autism. S. Baron-Cohen, R. C. Knickmeyer y M. K. Belmonte en Science,
vol. 310, pgs. 819-822, noviembre de 2005.
Disorders of childhood and adolescence: Gender and psychopathology. C. Zahn-Waxler, E. A. Shirtcliff y K. Marceau en Annual
Reviews of Clinical Psychology, vol. 4, pgs. 11.1-11.29, diciembre de 2007.
Prenatal exposure to sex steroid hormones and behavioral/cognitive outcomes. J. E. Manson en Metabolism: Clinical and Experi-
mental, vol. 57, suplemento 2, pgs. S16-S21, 2008.
Examining the intersection of sex and stress in modeling neuropsychiatric disorders. Nirupa Goel y Tracy L. Bale en Journal of
Neuroendocrinology, vol. 21, n.o 4, pgs. 415-420, marzo de 2009.
Sex matters: Gonadal steroids and the brain. E. A. Young y J. B. Becker en Neuropsychopharmacology, vol. 34,
pgs. 537-538, 2009.
Sex differences in stress response circuitry activation dependent on female hormonal cycle. J. M. Goldstein, M. Jerram, B. Abbs,
S. Whitfield-Gabrieli y N. Makris en Journal of Neuroscience, vol. 30, n.o 2, pgs. 431-438, enero de 2010.
Biological vulnerability to depression: Linked structural and functional brain network findings. N. L. Nixon et al. en The British
Journal of Psychiatry, vol. 204, n.o 4, pgs. 283-289, abril de 2014.

C UA D E R N O S M y C 23 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

PSICOLOGA DEL TRABAJO Desde hace unos aos


no cesa de aumentar el nmero de personas con depresin.
El estrs profesional constituye una causa de ese fenmeno,
a menudo infravalorado

Baja por
depresin ANNET TE SCHFER

E
l deporte produce depresin. A esta conclu- No solo los deportistas. Muchas personas, de profe-
sin podra llegar cualquiera que siga aten- siones muy diversas, tampoco resisten las exigencias
tamente las noticias deportivas de los ltimos progresivas del trabajo y reaccionan con sntomas depre-
aos. Primero se difundi que Sebastian sivos. La depresin se ha convertido en una enfermedad
Deisler, centrocampista internacional del epidmica. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
Bayern de Mnich, haba recibido tratamiento (OMS), constituye una de las patologas ms frecuentes
durante varios meses en una clnica psiquitrica debido y graves en los pases industrializados.
a una depresin. Luego se dio a conocer que el ciclista
italiano Marco Pantani, hallado muerto en la habitacin Preocupacin en la empresa
de un hotel en Rmini en febrero de 2004, haba sufrido Este proceso no solo afecta a los que lo sufren y a sus
un trastorno depresivo grave. Al poco tiempo, el futbo- familiares, sino tambin a los empresarios. Las compaas
lista checo Jan Simak anunciaba su abandono del equipo estadounidenses dieron la voz de alarma hace algunos
Hannover 96: sufra depresin por agotamiento. aos. Debido a su difusin y a que afecta, sobre todo, al
No resulta extrao que se propaguen los trastornos grupo de personas de 20 a 45 aos, es decir, a los que se
psquicos, opinan algunos especialistas, dada la presin encuentran en plena vida laboral, los costes econmicos
cada vez mayor impuesta a los deportistas de elite. En derivados de la depresin son muy altos.
una encuesta representativa de la revista Kicker, efec- Walter Stewart, del AdvancePCS Center for Work and
tuada a profesionales de la liga alemana de ftbol en Health, en Hunt Valley, y otros investigadores han corro-
2004, uno de cada dos refera dudas sobre su rendimien- borado esa apreciacin. En una encuesta de 2003, el
to y angustia ante el fracaso, aparte de una enorme equipo de Stewart pregunt a 733 trabajadores deprimi-
presin y la necesidad de mantenerse siempre en pri- dos y a 457 sin depresin por su conducta en el trabajo,
mera lnea. das de baja laboral y las limitaciones en su rendimiento.

C UA D E R N O S M y C 24 N.O 14 - 2016
ISTOCK / KIEFERPIX

Aunque acudan al trabajo, los empleados deprimidos


rinden de forma limitada.

C UA D E R N O S M y C 25 N.O 14 - 2016
En sntesis: Depresin en el trabajo

1 2 3
Muchas personas, de profesio- Los sntomas caractersticos Las personas depresivas se
nes muy diversas, no resisten de la depresin, como el abati- hallan sometidas a un estrs
las exigencias progresivas del miento afectivo, el desinters casi constante. Al parecer, su
trabajo, situacin que acaba deri- y la falta de estmulo, impiden el sistema hormonal en el cerebro res-
vando en un trastorno depresivo. ejercicio normal de la actividad ponsable de la respuesta al estrs
profesional. no funciona de manera correcta.

Hallaron que las personas depresivas perdan, por trmi- Puesto que la probabilidad de sufrir este trastorno a
no medio, 5,6 horas de trabajo productivo a la semana lo largo de la vida, aumenta entre los familiares de los
por culpa de la enfermedad. Extrapolando los datos, cada pacientes, la herencia parece desempear una importan-
ao, las prdidas causadas por la depresin a las empre- te misin. (Se ha demostrado tambin en estudios sobre
sas de EE.UU ascenderan a 44.000 millones de dlares, gemelos.) Por otro lado, una sobrecarga psquica duran-
el triple de las prdidas causadas por el resto de las en- te la infancia podra sentar las bases para una depresin
fermedades. posterior. Determinados factores de la personalidad fa-
Ahora bien, solo el 20 por ciento de los gastos se deba vorecen el trastorno, sobre todo la tendencia a la ansiedad,
a los das de inasistencia o de baja por enfermedad. El la preocupacin y las oscilaciones frecuentes del estado
80 por ciento restante obedeca a una disminucin del de nimo. Las personas predispuestas sucumben a la de-
rendimiento. Los sntomas caractersticos de la depresin presin ante el estrs y otros factores externos negativos.
abatimiento afectivo, desinters y falta de estmulo Pero no siempre se dan los factores externos y ni siquie-
impiden a menudo el ejercicio normal de la actividad ra el estrs, por intenso que sea, puede explicar el brote
profesional. A esto se suman problemas de concentracin de una enfermedad depresiva.
y memoria, falta de decisin, trastornos del sueo y un El desencadenante concreto vara desde el episodio
sentimiento de infravaloracin. aislado hasta un estado de sobrecarga crnica. Se ha es-
Durante un episodio depresivo grave es prcticamen- tablecido ya una relacin entre una amplia gama de
te imposible llevar una vida laboral normal, atestigua condiciones del ambiente profesional y las enfermedades
Ulrich Hegerl, de la Clnica Psiquitrica de la Universidad depresivas:
Ludwig Maximilian de Mnich. Lo que no empece que,
en muchos casos, las formas ms leves sean compatibles control insuficiente y falta de conocimiento de los
con el desarrollo pleno de la actividad laboral. De hecho, objetivos y estructura del trabajo propio;
puede resultar positivo que el paciente acuda de forma desequilibrio entre las exigencias del trabajo y la cali-
regular a la oficina, el negocio o la fbrica. En ese con- ficacin profesional;
texto, el trabajo y el contacto con los dems pueden su- direccin laboral con una actitud negativa basada en
poner una valiosa ayuda. la crtica, en lugar de mensajes positivos;
Qu ocurre cuando la sobrecarga laboral motiva el falta de informacin ante reestructuraciones, fusiones
trastorno depresivo? Hoy, la mayora de los expertos y otros cambios sustantivos;
coincide en que los conflictos, las tensiones y el estrs trabajos con carga emocional y un contacto humano
en el lugar de trabajo desempean una funcin esencial estrecho, por ejemplo, cuidados de otras personas o
en las depresiones. No est tan clara la interaccin com- clases en las aulas;
pleja entre el cuerpo, la psique y el ambiente, sobre la que ansiedad continua motivada por la premura, y
podra residir la enfermedad. Es muy probable que, para preocupacin por la prdida del puesto de trabajo.
iniciar y mantener la depresin, se combinen los factores
genticos, neurobiolgicos y psicosociales. Los problemas con el jefe o los compaeros pueden
tambin contribuir a la enfermedad depresiva. As lo
demostr en 2002 un estudio realizado por Christian
Dormann, de la Universidad Johannes Gutenberg de
Maguncia. Este profesor de psicologa del trabajo, orga-
nizacin y economa, se bas en datos del proyecto AHUS
(por sus siglas en alemn de Respuesta activa en una
situacin de cambio radical), donde se investig la
L A AU TO R A respuesta de los ciudadanos de la antigua Repblica
Annette Schfer es economista Democrtica Alemana al cambio drstico del mercado
y periodista. de trabajo despus de la reunificacin de los dos estados.

C UA D E R N O S M y C 26 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA DEL TR ABAJO

La depresin de las personas ms valiosas es difcil de reconocer


La prdida de energa, la apata y el

ISTOCK / MEDIAPHOTOS
abatimiento son signos caractersti-
cos de la depresin. En algunos ca-
sos, se producen tambin sus snto-
mas opuestos; las personas
afectadas se lanzan a una actividad
y trabajo incesantes.
Por esa razn, este tipo de depre-
siones no llegan a reconocerse ni si-
quiera por los especialistas, como
sostiene Hans-Ulrich Wittchen, di-
rector del Instituto de Psicologa
Clnica y Psicoterapia de la Univer-
sidad Tcnica de Dresde. Al analizar
tres estudios epidemiolgicos sobre
un total de unos 5100 participantes,
se comprob que solo uno de cada
tres pacientes con una depresin
manifiesta haba recibido tra-
tamiento mdico o psicolgico en
algn momento. Una de las razones
principales de tal escasez de tra-
tamiento estriba en que casi el
30 por ciento de los pacientes no
mostraba un patrn caracterstico
de la depresin. Estos enfermos de-
presivos activos, con una energa
interna incesante y sometidos a osci- tiene un menor umbral de toleran- tneamente en su huida de la depre-
laciones repentinas y fuertes del es- cia del dolor psquico que las muje- sin. Mas, a la larga, suelen tropezar
tado de nimo, se comportaban res y, al mismo tiempo, les cuesta con un nuevo problema. La auto-
como personas conscientes de su ms hablar de sus problemas. Los medicacin en forma de trabajo,
propia vala, encantadoras y dis- hombres deprimidos se buscan deporte o alcohol solo alivia la si-
puestas a trabajar, lo que dificultaba otras vas para hallar la solucin: tuacin si se aumenta paulatina-
su reconocimiento. trabajo excesivo, abuso del alcohol o mente la dosis. El tratamiento efi-
En particular, los hombres tratan drogas, aventuras sexuales o incluso caz, basado en antidepresivos o
de alejar el vaco interno y las ideas brotes de ira o de violencia. psicoterapia, no llega a los afectados
turbias con un calendario agotador Sin embargo, la persona afectada porque ni ellos ni su entorno reco-
u horas extraordinarias. Para no recibe ninguna ayuda. Es posible nocen la causa genuina de los pro-
Terrence Real, el sexo masculino que esas vas lo distraigan momen- blemas.

Dormann se concentr en la evaluacin de los datos relacin solo apareci entre las personas que se irritaban
sobre los factores estresantes de tipo social (tensiones por culpa del estrs social y que se comportan de forma
con los compaeros o conducta problemtica de los su- desabrida y reservada ante los conflictos sociales, aunque
periores), su influencia en la reaccin de los afectados y en su interior no dejan de torturarse constantemente con
aparicin de trastornos depresivos. los conflictos. Cuando esta situacin se perpeta lo sufi-
ciente, el resultado puede ser una depresin. Ese mismo
Trato inadecuado? estudio revela que, para que surja la enfermedad depre-
El resultado fue que los encuestados, a los que los otros siva, no se requiere ninguna vejacin manifiesta, moles-
empleados consideraban personas con poco sentido del tia sexual, acoso laboral o agresin fsica.
humor y difciles o que se sentan maltratados por los En otros trabajos se han examinado las relaciones
superiores, se quejaban ms veces de soledad, aislamien- corporales entre el estrs y la depresin. Esta sobrecarga
to y obstculos para la toma de decisiones. Con todo, esta lleva al cuerpo a un estado de alarma. En las situaciones

C UA D E R N O S M y C 27 N.O 14 - 2016
que se perciben como amenazadoras, el cerebro activa to Max Planck sealan incluso que el fallo del freno
un sistema complejo de hormonas del estrs: el sistema produce directamente los sntomas de la depresin. El
lmbico excita la produccin de hormona liberadora de grupo de Mnich ha demostrado, a partir de estudios
corticotropina (CRH), que eleva el nivel de cortisol, sobre personas y animales, que una mayor concentracin
hormona que, a su vez, desencadena la movilizacin de de CRH determina cambios de conducta caractersticos
las reservas energticas, la contraccin muscular, la ace- de la depresin, como ansiedad, trastornos del pensamien-
leracin del ritmo cardaco y el aumento de la presin to o prdida del apetito. Por otra parte, ciertos ratones
arterial, entre otras reacciones fisiolgicas. transgnicos, desprovistos de receptores cerebrales de la
CRH, se comportan de forma intrpida y no despliegan
Fracaso del freno hormonal ninguna conducta depresiva. A diferencia de los roedores
En condiciones normales, este sistema se autorregula con normales, estos no dudan en explorar el entorno con una
una suerte de freno automtico que se opone a la respues- iluminacin brillante o plataformas elevadas sin barandillas
ta de estrs. Ese control no parece funcionar bien entre laterales. Adems, no se desaniman ante situaciones dif-
las personas depresivas. Segn Marcus Ising, director de ciles e intentan, sin descanso, salir de recipientes de vidrio
la unidad de psicobiologa del Instituto Max Planck de llenos de agua a pesar de que las paredes lisas lo impiden.
Mnich, la funcin de retroalimentacin del sistema Por ello se habla de un comportamiento activo de lucha.
hormonal del estrs se reduce y, as, la contrarregulacin A partir de los trabajos referidos se estn desarrollando
sucede con menos rapidez y eficiencia. En consecuencia, medicamentos que estabilizan el sistema hormonal del
las personas tardan ms en recuperarse de la sobrecarga. estrs y que, en principio, deberan controlar la depresin
Aparte de los factores genticos, los episodios de estrs de mejor que los antidepresivos en uso. Para eso, claro, hay
la infancia y juventud influyen tambin en la funcin que ponerse en manos del mdico, y es en ese apartado
de retroalimentacin. donde reside el problema: las personas afectadas no
Las personas deprimidas estn sometidas a un estrs consideran que sus sntomas correspondan a ninguna
casi constante. Ms an, las investigaciones en el Institu- enfermedad o se avergenzan de su mal.

Las dificultades con los superiores favorecen los trastornos depresivos de las personas
inclinadas a un desempeo escrupuloso.
ISTOCK / KATARZYNABIALASIEWICZ

C UA D E R N O S M y C 28 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA DEL TR ABAJO

La depresin, una enfermedad epidmica


Se calcula que en todo el mundo nes de la Organizacin Mundial de pulsos. Todos ellos suelen ocasionar
existen 121 millones de personas la Salud, la importancia de esta en- una enorme presin a los afectados,
deprimidas. Si se examina el n- fermedad se acrecentar en los que entorpece el quehacer diario.
mero de aos de vida afectados por prximos aos. Adems, en el trabajo pueden apa-
problemas somticos o incapaci- recer problemas de concentracin,
dad laboral de la poblacin general La clasificacin internacional de los lentitud para pensar, dificultades de
magnitud conocida como aos trastornos psiquitricos (CIE-10) memoria, incapacidad para decidir,
de vida ajustados por discapaci- indica que los sntomas principales agotamiento general y prdida de la
dad (AVAD), la depresin supe- del episodio depresivo comprenden vitalidad, trastornos del sueo, in-
ra a todos los dems trastornos abatimiento, prdida del inters y hibicin psicomotora y disminucin
psiquitricos. Segn las previsio- de la alegra y supresin de los im- de la autoestima.

En estos casos, los jefes y los compaeros se sienten expertos de la compaa o asesores externos atienden a
desbordados. Cuando se sospeche un trastorno depresi- los afectados. Aproximadamente dos tercios de las com-
vo en un colaborador hay que actuar: es necesario co- paas examinadas contaban con este tipo de programa.
mentrselo con delicadeza, ofrecerle apoyo y animarle a Un tercio promova instrucciones para que los jefes y
que consulte con el mdico de familia o de la empresa. compaeros aprendieran a tratar a los colaboradores
Pero tales recomendaciones avaladas por la investigacin deprimidos; el 11 % de las empresas dispona de siste-
pueden resultar difciles de aplicar en la prctica. Ante mas de cribado para identificar a tiempo a los trabaja-
su resistencia a hablar de las vivencias emocionales y dores ms vulnerables o enfermos.
problemas psquicos en el trabajo, los hombres prefieren Sin embargo, los pacientes deprimidos consideran
encerrarse en su depresin y sufren una absoluta margi- todas estas medidas un arma de doble filo. En Michigan,
nacin social. A menudo, adems, ni los jefes de personal la inmensa mayora de los 443 trabajadores con depresin
ni los compaeros saben cmo tratar a los empleados abordados consideraba que una charla abierta sobre la
deprimidos. enfermedad supona un regalo para su posterior desa-
rrollo profesional, aunque ms de la mitad tema que la
Respuesta negativa al deporte en la empresa carrera de un empleado se acabara en el momento en que
La encuesta llevada a cabo en 2004 por el Instituto de surgiera el trastorno depresivo y aceptara las ayudas
Ciencias Econmicas y Sociales de la fundacin Hans- ofrecidas.
Bckler (WSI) de Dsseldorf entre unos 3500 consejos y Las probabilidades de curacin suelen infravalorarse.
comits de empresas confirm la existencia de fallos en Los sntomas de dos tercios de los pacientes tratados
la gestin de la salud psicolgica de los trabajadores. Es desaparecen y los de la mayora mejoran. Por retomar el
cierto que el 90 por ciento de estos entes indic que las ejemplo de partida, no hay nada que impida a Sebastian
sobrecargas psquicas (presin, intensidad del trabajo y Deisler curarse por completo y volver a vestir la zamarra
exigencia de responsabilidad) haban aumentado en los nacional. H
ltimos cinco aos. Sin embargo, las medidas para com- Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 17
batir dicho estrs eran mnimas. Solo una cuarta parte
de las empresas consultadas se ocupaba de resolver las
sobrecargas psquicas en el lugar de trabajo, a pesar de
que desde 1996 la ley prescribe la prctica de inspecciones
peridicas de esta naturaleza. Ms an, solo un tercio de PA R A S A B E R M S
estas compaas aplicaba las medidas necesarias, por Mir gehts doch gut. Mnnliche Depressionen. T. Real. Scherz
ejemplo, deporte en la empresa, crculos de salud, pro- Verlag, Berna, 1999.
gramas de relajacin o aumento de las conversaciones Mental health promotion and prevention strategies for coping
con personas afectadas por el desempeo de su trabajo. with anxiety, depression and stress related disorders in Europe
La situacin vara segn los pases. Las empresas es- (20012003). H. Berkels et al. Forschungsbericht Fb 1011 der
tadounidenses ofrecen a los trabajadores deprimidos Bundesanstalt fr Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin,
numerosas ayudas, reseadas en Depression in the Work- Dortmund 2004.
place, proyecto acometido por el Centro de Depresin Depressionen bewltigen: Die Lebensfreude wieder finden.
de la Universidad de Michigan (UMDC) en Ann Arbor U. Hegerl y S. Niescken. Trias Verlag, Stuttgart, 2004.
en el ao 2004. Los ms difundidos son los programas Das Rtsel Depression. Eine Krankheit wird entschlsselt. U. Hegerl,
de ayuda a los empleados (EAP), en los que grupos de D. Althaus y H. Reiners. C. H. Beck Verlag, Mnich, 2005.

C UA D E R N O S M y C 29 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

MATERNIDAD Junto a la alegra natural de ser madre, una mujer de


cada siete sufre depresiones y temores durante el ao siguiente al parto.
Debe recibir tratamiento, del que se beneficiar tambin el beb

Depresin
posparto
K AT JA G A S C H L E R

P
or favor, ahora juegue durante dos da por el insomnio y por el sentimiento de culpabilidad
minutos con la nia. Le avisaremos por no proporcionarle a la nia suficiente amor, acudi
cuando tenga que acabar. La psic- al mdico de familia, quien la remiti al especialista. La
loga sonre a Manuela S.* animndola. mujer estaba al borde de agotar todas sus fuerzas, no solo
En la estancia, dos cmaras filman las fsicas, sino tambin psquicas. As entr en contacto con
expresiones de la joven madre y de la Unidad Madre-Hijo de la Clnica Psiquitrica de Hei-
su hija de tres meses. En la habitacin contigua aparece delberg.
en una pantalla de un televisior una doble imagen: en la Despus del parto no es rara una bajada del estado de
de la izquierda se distingue la cara, de perfil, de la madre nimo. Al cabo de tres a cinco das, la mitad de las mu-
de 30 aos; en la de la derecha, una amplia vista de la jeres sufren agotamiento, irritabilidad y tristeza que
lactante recostada en una sillita. pueden abocar en crisis de llanto. Se habla de la depresin
En principio, Manuela S. adopta una actitud ambigua. posparto. En la mayora de los casos, ese hundimiento
Luego empieza a hablarle en voz baja a la nia. Su mmi- del nimo desaparece en pocas horas o das y no necesi-
ca carece de expresividad. La nia agita bracitos y piernas, ta tratamiento alguno.
dirige una breve mirada a su madre y luego deja de ha- Sin embargo, muchas madres jvenes desarrollan una
cerle caso. La mujer termina por enmudecer, con la mi- depresin posparto que, si no se trata adecuadamente,
rada insegura y perdida en la lejana, como si buscara dura semanas, meses o incluso aos. Los datos sobre su
algo que le indique lo que debe hacer. Inconscientemen- frecuencia varan entre el 6 y el 22 por ciento. Muchas de
te, coge con una mano el pie de la pequea. La psicloga las afectadas comparten la sensacin de fracasar como
llama a la puerta. La sesin ha terminado. madres y no haber alcanzado la madurez suficiente para
Le sucede a menudo en las ltimas semanas: se siente asumir esta responsabilidad. Son mujeres que no disfru-
triste. Desde el alumbramiento se nota agotada, con un tan con su hijo, se muestran pesimistas e irritables y
gran vaco interior. Dirase que la nia le hubiera absor-
bido todas sus energas. A veces, cuando la pequea
llora sin tregua, preferira dar un portazo y desaparecer. L A S AU TO R A S
La situacin se torna exasperante cuando el marido se va
Katja Gaschler, biloga, ha
de viaje de negocios durante varias semanas. En cierta
contado con la colaboracin
ocasin, temi incluso que le asaltara la idea de hacerle de Corinna Reck, directora de
algo a su hija. Pero no se atreva a hablar de sus temores. la Clnica Universitaria
Todos la envidiaban por su preciosa hija. Como joven de Heidelberg, para la
madre, debera sentirse contenta. Hasta que, atormenta- redaccin del artculo.

* Nombres alterados por la redaccin.

C UA D E R N O S M y C 30 N.O 14 - 2016
TODAS LAS FOTOGRAFAS DE ESTE ARTCULO: GEHIRN UND GEIST / CHRISTINA HOF

Las madres deprimidas suelen retirarse


a un mundo donde los dems no pueden
encontrarlas. Ese comportamiento
afecta tambin a su hijo.

En sntesis: Trastorno de larga duracin

1 2 3
La depresin posparto consti- Si no se trata a tiempo, la depre- Muchas afectadas tienen la
tuye un trastorno depresivo sin posparto puede afectar la rela- sensacin de que fracasan
grave y de larga duracin; se cin entre madre e hijo. El tra- como madres, no disfrutan
presenta en el primer ao tras el tamiento debe acompaarse de con su beb y se muestran irrita-
nacimiento del beb. psicoterapia. bles, entre otros sntomas.

C UA D E R N O S M y C 31 N.O 14 - 2016
Hay una afectacin psquica despus del parto?
El siguiente autotest ayuda a reconocer una depresin posparto. Marque la respuesta que mejor c orresponda a su
situacin.

En los ltimos siete das... ...me asusto con facilidad o reacciono ...soy tan desgraciada que rompo a
con pnico por motivos injustificados. llorar.
...puedo rer y ver la vida desde el 3 S, con frecuencia 3 S, todo el tiempo
lado positivo. 2 S, en ocasiones 2 S, en ocasiones
0 Como siempre 1 No, rara vez 1 Solo ocasionalmente
1 No del todo como antes 0 No, en absoluto 0 No, nunca
2 Menos que antes
3 No, en absoluto ...me siento impotente ante diversas ...me asaltan ideas de
circunstancias. autolesionarme.
...me puedo alegrar por algo. 3 S, la mayor parte del tiempo no 3 S, con bastante f recuencia
0 Como siempre estoy en condiciones de hacer 2 En ocasiones
1 Algo menos que habitualmente frente a nada 1 Apenas
2 Menos que antes 2 S, en ocasiones me siento 0 Nunca
3 Apenas impotente
1 No, la mayora de las veces las
...cuando algo sale mal me siento afronto bien Ahora, sume los puntos que ha
injustificadamente culpable. 0 No, las supero sealado.
3 S, la mayora de las veces
2 S, en ocasiones ...soy tan desgraciada que no puedo Resultado por debajo de 8:
1 No, rara vez dormir. No presenta problemas.
0 No, nunca 3 S, la mayor parte del tiempo Entre 8 y 12:
2 S, en ocasiones Se recomienda que realice una dete-
...tengo miedo y me preocupo por 1 No, rara vez nida autoobservacin. Para ello,
motivos nimios. 0 No, en absoluto vuelva a rellenar el cuestionario al
0 No, en absoluto cabo de una semana. Si se siente in-
1 Rara vez ...me siento triste y tengo malestar. segura, pida consejo al psicotera-
2 S, en ocasiones 3 S, la mayor parte del tiempo peuta o al mdico.
3 S, con frecuencia 2 S, en ocasiones Por encima de 12:
1 Rara vez Recomendamos que consulte a un
0 No, en absoluto psicoterapeuta o a un mdico.

Este cuestionario est basado en la escala de depresin posnatal de Edimburgo desarrollado a mediados de los
aos ochenta del siglo pasado por John Cox y sus colaboradores, de la Universidad de Keele.

padecen trastornos del sueo y de la concentracin. En anmalo de conducta mutua madre-nio que se presen-
otras, el cuadro est dominado por el temor. Se hallan ta durante las depresiones. Un planteamiento que apoya
tan obsesionadas con el recin nacido, que ya no pueden un trabajo acometido por investigadores de la Universi-
pensar en ninguna otra cosa. Pasan insomnes las noches, dad Concordia de Qubec, en el curso del cual analizaron
pendientes de la respiracin del nio temiendo que de con minuciosidad la relacin entre madre e hijo en
repente pueda morirse. 60 mujeres afectadas. Pese al tratamiento antidepresivo
De manera caracterstica aparecen dolores de cabeza, que se les haba administrado durante varios meses, las
sensacin de angustia en el pecho y trastornos cardacos participantes no adoptaron frente a sus propios hijos una
y respiratorios. Solo en raras ocasiones (de una a tres por actitud tan positiva como la de las madres sanas.
mil mujeres) se llega a la demencia y alucinaciones, con
peligro real para la vida de la madre y la del nio. Desamparo aprendido en los paales
Reck, experta en el sndrome, dirige la Clnica Psiqui- Si, debido a una depresin, la madre no est en condi-
trica de la Universidad de Heidelberg. Trabaja con madres ciones de proporcionar a su hijo el cario requerido, se
y sus bebs. En su opinin, no basta con tratar la enfer- aprecia, a los tres meses, una conducta reactiva tpica
medad, sino que debe intentarse cambiar el patrn en el beb. Rara vez le dirige la mirada y apenas mani-

C UA D E R N O S M y C 32 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / MATERNIDAD

1 2

Para analizar la interaccin entre madre e hijo se gra- 3


ban tres situaciones. Tras una fase de juego de dos mi-
nutos de duracin (1), la madre se queda sentada otros
dos minutos sin hacer ninguna expresin mmica (2).
En la tercera fase (3), se observa la reaccin del nio
ante la propuesta de juego por parte de una persona
extraa. (Las situaciones se han escenificado. Abajo,
la psicloga Corinna Reck).

fiesta alegra con su presencia. Se supone que el nio se


ha percatado ya de que no puede lograr la atencin de
su persona de referencia. Sus sonrisas, balbuceos o
gritos desencadenan escasa respuesta. La madre no
capta las seales que le enva el nio y, en consecuencia,
tampoco puede responder a ellas. Thomas Fuchs, de la
Clnica Psiquitrica de Heidelberg, deduce de ello que
en el tratamiento habr que reactivar el repertorio de
conductas intuitivas de la madre enterradas por la de- La depresin materna tiene consecuencias a largo
presin. plazo sobre el desarrollo cognitivo del nio. Se mencionan
En la clnica se aconseja que la madre, despus de la trastornos de conducta, dficits emocionales y retrasos
fase de juego, permanezca dos minutos ms frente a su en el desarrollo del habla. Tales consecuencias dependen,
hijo mirndolo sin hacer ningn gesto. Si la relacin al parecer, de la duracin de la depresin materna y otros
madre e hijo se halla intacta, se observa algo desconcer- factores. Sophie Kurstjens y Dieter Wolke realizaron un
tante: el lactante esperaba que la madre intentara estimu- estudio a largo plazo con ms de 1300 nios de hasta
larle e incitarle. Sin embargo, ahora, al comprobar que siete aos de edad en la Universidad Ludwig Maximilian
se queda quieta es l quien quiere llamar su atencin de Mnich. En 2001 llegaron a la conclusin de que los
mediante el pataleo, la sonrisa y los gorjeos. Si esta situa- hijos de madres con depresin posparto se desarrollan
cin se prolonga demasiado, el nio protesta. exactamente igual que los del grupo de control, por lo
Por el contrario, los hijos de madres depresivas suelen menos cuando las madres afectas han recibido un tra-
haber perdido esta iniciativa, se quedan tumbados en la tamiento para la depresin y no presentan ningn factor
sillita. Si los nios no demuestran una experiencia posi- de riesgo aadido. Por el contrario, los hijos de madres
tiva con otras personas de referencia tampoco reaccio- con depresin crnica y socialmente mal integradas s
narn a la incitacin de una persona extraa. presentan trastornos o deficiencias.
En la lactancia, los nios reflejan ya la situacin de- Pero seguimos sin saber las causas exactas de la enfer-
presiva de la madre, sostiene Reck. Un comportamiento medad. Se discute si nos hallamos ante una patologa
de desamparo aprendido observado en experimentos genuina y acotada. A menudo se relaciona la depresin
sobre animales por Martin E. P. Seligman, de la Univer- posparto con los grandes cambios hormonales que se
sidad de Pensilvania, en 1967. producen luego del alumbramiento. Justo antes del par-

C UA D E R N O S M y C 33 N.O 14 - 2016
dificultades con la lactancia materna y los problemas
matrimoniales. Adems, pueden desempear una im-
portante funcin vivencias traumticas en la propia in-
fancia. Durante el embarazo pueden reactivarse vivencias
negativas del pasado.
No se puede identificar una causa determinante y
absoluta del trastorno. Lo mismo que en otros tipos de
depresin, confluyen factores biolgicos, psquicos y
sociales. Existe un aumento incontrovertible de riesgo
en mujeres que han padecido depresiones o trastornos
de ansiedad en pocas anteriores. Con frecuencia, los
problemas comienzan a aparecer en el embarazo; com-
pete a los gineclogos descubrir las seales de alarma en
esa fase.
Los tratamientos usuales para las depresiones y los
trastornos de ansiedad no suelen bastar para superar el
problema. Veamos qu aconteci con Tabea M., de
28 aos de edad. En el perodo gestante sufri terribles
temores de que el nio pudiera estar enfermo o se pu-
diera morir; de ser una mala madre y de que su esposo
Las madres adecuan su mmica a las necesidades del nio. la abandonara por otra mujer. A partir de ese trastorno
Es tpica la elevacin de las cejas, el saludo con los ojos. no curado desarroll una depresin. Ante el riesgo de
que se suicidara, fue internada despus del parto; pas
varias semanas en un establecimiento psiquitrico.
Mejor pero no super del todo su decado estado de
to, los niveles de estrgenos y de progesterona son unas nimo. Le abata un complejo de culpa porque, debido
50 veces ms altos que antes del embarazo. En el curso al tratamiento, tuvo que dejar solo a su hijo al poco
de pocos das estos niveles bajan bruscamente hasta los del alumbramiento.
valores normales. Al propio tiempo, empieza a segregar- La psicloga invit a Tabea M. y a su hijo Fabian, de
se en abundancia prolactina, la hormona estimulante de cuatro meses, a colocarse delante de la cmara. Tras la
la produccin de leche. En todo caso, tales oscilaciones filmacin, la experta y la paciente examinaron las imge-
hormonales no son mayores en las madres deprimidas nes para desentraar el desarrollo de las relaciones entre
que en las sanas, por lo que no podemos considerarlas madre e hijo y abordar su mejora. Tabea hablaba en voz
factor desencadenante de la depresin. alta a su hijo; lo estimul aqu y all; buscaba provocarle
una respuesta. Para ello levanta las cejas y sonre a su hijo.
En todo el mundo hay madres tristes El nio toma contacto visual, su cara se ilumina con una
Se ha demostrado que carece de fundamento la tesis que sonrisa. La madre se siente fortalecida. Sin embargo, al
restringe el problema a la mujer occidental. En un estudio cabo de un tiempo, el beb gira la cabeza. Tabea M. se
comparado con un centenar de mujeres realizado el ao irrita: Qu te pasa? Me pones mala cara? La mam te
2000 en nueve pases se vio que ms del 50 por ciento de ha abandonado durante demasiado tiempo?
las participantes de Guyana y Taiwn presentaban snto- Reck declara que tales interpretaciones son las tpicas
mas inequvocos de depresin posparto, en Suecia y de las madres que se encuentran en la situacin de Tabea.
Australia eran alrededor del 14 por ciento, en los Estados Es normal que el lactante de vez en cuando no quiera
Unidos los valores fueron intermedios, del 37 por ciento. saber nada de ella. De esta manera regula as su grado de
El equipo de Reck ha abordado un estudio con una reaccin. Sin embargo, las pacientes lo atribuyen a una
muestra de 1024 mujeres alemanas. De acuerdo con sus afrenta personal y se culpan a s mismas. Se crea entonces
resultados, en los tres primeros meses despus del parto, un crculo vicioso: la conducta de rechazo del nio im-
alrededor del seis por ciento de las mujeres sufren una presiona a la madre y la hace insegura y triste, lo cual, a
depresin y ms de una dcima parte padecen trastor- su vez, repercute negativamente sobre el nio.
nos de ansiedad.
Son cifras importantes, pero el peligro de una depre- Terapia por vdeo
sin en los primeros doce meses despus del parto no La comunicacin entre Tabea y su hijo transcurre con
parece ser mayor que en otras etapas de la vida. Hay al- cierta fluidez. La psicloga resalta aspectos positivos: la
gunas circunstancias acompaantes tpicas de la mater- amplia abertura de los ojos maternos que despierta la aten-
nidad que parecen favorecer la instauracin de depresio- cin del nio, la mmica exagerada y el lenguaje meldi-
nes: un parto complicado, los dolores posparto, las co y acentuado. Anima a Tabea a pasar ms tiempo con

C UA D E R N O S M y C 34 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / MATERNIDAD

Frustracin Desinters,
(mi hijo no retraimiento,
me quiere), gran estrs
retraimiento,

GEHIRN UND GEIST, SEGN CORINNA RECK ET AL. EN DER NERVENARZT, PGS. 1068-1073, 2004
sentido de
culpabilidad,
depresin

Sentimientos negativos,
escasa sensibilidad para
responder a las seales
infantiles, falta de
estmulo
MADRE
HIJO
Retroaccin negativa:
rechazo del contacto
visual, retraimiento,
expresin mmica negativa

La terapeuta y la madre analizan las secuencias filmadas para encontrar elementos positivos en la interaccin. En
muchas pacientes se crea una influencia negativa mutua entre madre y nio. El objetivo de la psicoterapia es rom-
per ese crculo vicioso (derecha).

el nio y a captar las iniciativas del pequeo, a las que paales o a baarlo. En Heidelberg se cuenta incluso con
debe responder. dispositivos de masaje para los nios, de juegos para los
George Downing, del Hospital de la Salptrire de ms mayoresm de arteterapia y musicoterapia.
Pars, compara la comunicacin entre madre e hijo con A ser posible debieran integrarse tambin otros miem-
un baile en el que la persona de referencia puede variar bros de la familia, sobre todo el padre. No se trata solo de
el ritmo, pero el nio es quien marca el comps. A Dow- ahondar en la comprensin del matrimonio. El padre no
ning le debemos el desarrollo de la terapia mediante deprimido puede paliar la indisposicin de la madre fren-
interpretacin de las imgenes de vdeo para mejorar te al nio estableciendo una ntima relacin con l. Sin
la interaccin entre madre e hijo. La tcnica busca ejer- olvidar que muchos varones necesitan asistencia psicol-
citar la percepcin materna de las seales infantiles, sin gica para abordar los problemas de su compaera.
dejar de adquirir experiencia personal para una actuacin En Heidelberg, una vez concluido el tratamiento de la
positiva. En las personas deprimidas esa autoeficacia depresin, se contina con un seguimiento cercano. La
suele hallarse exhausta, acabada. Por su lado, Reck ve en coordinadora de la asistencia visita regularmente a las
el tratamiento psicoteraputico de la madre y el hijo la madres. Las pacientes reconocen la eficacia de la experien-
clave para la curacin. cia. Ha servido para apuntalar su propia identidad.  H
Al principio de la terapia, muchas mujeres se sienten Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 31
tan mal, que necesitan medicacin. Mas acontece que las
madres temen que los medicamentos puedan perjudicar
a los nios a quienes amamantan y por ello verse obliga-
das a suspender la lactancia materna. Hoy se dispone de PA R A S A B E R M S
preparados con los que los mdicos no recomiendan
dejar de dar el pecho. Mutterglck und Trnen. P. Nispel. Herder, Freiburg, 2001.
La mayora de los psiclogos creen que la madre y el Rund um die Geburt eines Kindes. Depressionen, ngste und
nio deben estar juntos durante la terapia. Algunos andere psychische Probleme. A. Rohde. Kohlhammer,
hospitales disponen de unidades especiales para madre Stuttgart, 2004.
e hijo. (Aunque falta mucho por avanzar en ese terreno, Ich wrde dich so gerne lieben. ber die grobe Traurigkeit nach
seala Reck.) Adems de los mdulos de terapia conduc- der Geburt. B. Shield y K. Volker. Schrder, Mnich, 2006.
tual, el personal ayuda a la madre en su relacin con el Postpartale psychische Erkrankungen. U. Dohmen. VDM Verlag
nio; por ejemplo, a darle el alimento, a cambiarle los Dr. Mller, Saarbrcken, 2007.

C UA D E R N O S M y C 35 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

FARMACOLOGA En los ltimos aos se han registrado notables


avances en el tratamiento farmacolgico de la depresin.
Se obtienen ya altas tasas de respuesta con mnimos efectos
secundarios. Sin embargo, la depresin refractaria o resistente
contina siendo un reto para los investigadores y los clnicos

La depresin
refractaria
JERNIMO SAIZ RUIZ Y D OLORES SAIZ GONZLEZ

L
a depresin es una de las enfermedades ms portancia de la depresin como un problema de salud
tratables en la medicina actual. Pese a ello, que afecta tambin a la calidad de vida de un individuo
un alto porcentaje de los pacientes no alcan- y la productividad de un pas; en Espaa, es un motivo
za la remisin. Abundan quienes solo res- frecuente de baja laboral.
ponden de forma parcial y los que no mejo-
ran ante distintos enfoques de tratamiento. Definicin complicada
Los mltiples progresos operados en farmacologa Aunque la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo
desde los aos sesenta del siglo pasado no han comporta- alcanza en torno al 33 por ciento de los casos, resulta
do una mejora en la eficacia de los antidepresivos, pero s difcil proponer una definicin de depresin refractaria
han mejorado el perfil de efectos secundarios y la tolera- que se acepte sin reserva. Se habla as de depresin resis-
bilidad. Adems, en la prctica clnica, las estrategias ms tente (la expresin ms comn), depresin refractaria
utilizadas para la depresin resistente son las menos vali- (cuando no responde a distintas estrategias teraputicas)
dadas por los avances cientficos, y viceversa. La terapia y depresin difcil de tratar o no respondedora (que
electroconvulsiva (TEC) y la potenciacin con hormona implica otros factores que pueden influir en la falta de
tiroidea, de amplia base bibliogrfica, apenas son emplea- respuesta). La definicin habra de incluir las respuestas
das de forma rutinaria en la depresin resistente. parciales o nulas, las recadas y las recurrencias.
La esperanza se ha cifrado ahora en la farmacogenmi- En la depresin resistente existe una respuesta insufi-
ca. El actual sistema de tratamiento segn ensayo-error, ciente, a pesar de la utilizacin de una estrategia farma-
en el que la administracin de una estrategia teraputica colgica adecuada; en una escala de depresin, la reduc-
se somete a prueba sin saber de antemano el resultado ni cin de la respuesta se cifrara en la mitad. Para definir
la tolerancia en el paciente en cuestin, dejara paso a la depresin resistente se disputa si se requieren varios in-
aplicacin de frmacos indicados a medida de los indi- tentos farmacolgicos fracasados o si basta uno solo. Por
viduos, vale decir, segn sus rasgos genticos y fisiolgicos. este motivo, otros optan por hablar de grados de resis-
La depresin constituye una de las primeras causas de tencia. (Por supuesto, la tendencia en la clnica es lograr
prdida de calidad de vida y aos trabajados. Las previ- la remisin completa de los sntomas.)
siones para 2020 en cuanto a causas de discapacidad Importa descartar otras causas frecuentes de falta de
universal sitan a la depresin unipolar solo por detrs respuesta al tratamiento: uso de dosis inadecuadas del
de la cardiopata isqumica. Estas cifras reflejan la im- frmaco, duracin insuficiente de su administracin,

C UA D E R N O S M y C 36 N.O 14 - 2016
Las personas que
sufren depresin
refractaria no
responden totalmente
ISTOCK / ALAIN DE MAXIMY

al tratamiento con
antidepresivos.

En sntesis: Trastorno resistente

1 2 3
En la depresin refractaria o La mayora de los pacientes La terapia combinada con anti-
resistente, la respuesta a los presentan respuesta, pero no depresivos es la que ms se uti-
antidepresivos resulta escasa, remisin, es decir, continan liza en estos casos. Los avances
aunque la estrategia farmacolgi- manifestando sntomas pese a ex- en farmacogenmica podran apor-
ca sea la adecuada. perimentar cierta mejora. tar tratamientos ms eficaces.

C UA D E R N O S M y C 37 N.O 14 - 2016
Causas de discapacidad en el mundo en el ao 2000 y previsin para 2020
La depresin constituye una de las primeras causas de reduccin en la calidad de vida y de baja laboral. Para el ao
2020 se estima que ocupar el segundo lugar de discapacidad, por detrs de la cardiopata isqumica.

Ao 2000 Ao 2020
Aos de vida Aos de vida
Enfermedad/lesin Enfermedad/lesin
con discapacidad con discapacidad
1 Infecciones del tracto respiratorio 6,7 1 Cardiopata isqumica 5,9
inferior
2 VIH/Sida 6,2 2 Depresin mayor unipolar 5,7
3 Patologa perinatal 6,2 3 Accidentes de trfico 5,1
4 Diarrea 5,0 4 Enfermedad cerebrovascular 4,4
5 Depresin mayor unipolar 4,1 5 EPOC 4,2
6 Cardiopata isqumica 4,1 6 Infecciones del tracto respiratorio 3,1
inferior
7 Enfermedad cerebrovascular 3,5 7 Tuberculosis 3,0
8 Malaria 3,1 8 Heridos de guerra 2,9
9 Accidentes de trfico 2,8 9 Diarrea 2,7
10 EPOC 2,7 10 VIH/Sida 2,6
Fuente: C. J. Murray, Lancet, 1997

tratamiento inapropiado para el subtipo de depresin, tancias y acontecimientos vitales adversos, asociados y
errores de diagnstico y factores psicosociales. cronificados.
En el tratamiento farmacolgico antidepresivo se
considera ausencia de respuesta la que no supera el 25 por Terapias disponibles
ciento de la mejora. La respuesta parcial se sita entre En el tratamiento de la depresin resistente convergen
el 25 y el 50 por ciento y una respuesta de mejora en el tres enfoques: la aproximacin farmacolgica, la psico-
50 por ciento, mientras que la remisin de la enfermedad terapia y terapias biolgicas, en particular la terapia
significara el cien por cien de respuesta clnica. Segn electroconvulsiva (TEC).
los datos disponibles, la mayora de los pacientes presen- El arsenal teraputico para la depresin cuenta con dos
tan respuesta (50 por ciento), pero no remisin. generaciones fundamentales de antidepresivos (vase
Despus de una respuesta parcial, es frecuente una recuadro Antidepresivos de primera y segunda genera-
remisin tambin parcial (vase recuadro Respuesta a cin). Los clsicos o de primera generacin englobaran
los antidepresivos). En ese estadio, a pesar de existir una los tricclicos y tetracclicos, que bloquean la accin de
mejora, el paciente sigue presentando depresin clnica, la noradrenalina (nortriptilina, maprotilina) o de la
as como afectacin en el funcionamiento social y la noradrenalina y la serotonina (amitriptilina, imipramina,
calidad de vida. Esa situacin aumenta el riesgo de reca- clomipramina), y los inhibidores de la monoaminooxi-
da y puede pasar ms o menos inadvertida cuando se dasa (IMAO), como la tranilcipromina.
mantiene de forma subaguda. Con la remisin parcial es Los antidepresivos de segunda generacin agrupan
necesario volver a descartar, como en fases iniciales, la distintas familias de frmacos con diversos mecanismos de
dosificacin o duracin inadecuada del tratamiento, el accin. El grupo ms empleado son los inhibidores selecti-
incumplimiento, los problemas diagnsticos (comorbi- vos de la recaptacin de serotonina (ISRS), como la paroxe-
lidad con abuso de sustancias) y trastornos de personali tina o la sertralina, que constituyen la primera lnea de
dad u otras enfermedades somticas, as como circuns- tratamiento de la depresin y gozan de un excelente perfil

L O S AU TO R E S

Jernimo Saiz Ruiz es catedrtico de psiquiatra de la Universidad de Alcal de Henares y jefe


del Servicio de Psiquiatra del Hospital Ramn y Cajal de Madrid. Preside la Sociedad Espaola
de Psiquiatra. Dolores Saiz Gonzlez es mdico psiquiatra adjunto en el servicio de psiquiatra
del Hospital Clnico de San Carlos de la Universidad Complutense de Madrid. Ambos pertene-
cen al Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de Salud Mental (Cibersam).

C UA D E R N O S M y C 38 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / FARMAC OLO GA

de tolerancia. Otros grupos selectivos son los inhibidores lidad diferente. A veces buscan tratar sntomas resisten-
de la captacin de noradrenalina (ISRN), como la reboxe- tes o efectos colaterales, como el insomnio, y en otras
tina. Existen frmacos de perfil dual, muy eficaces en el ocasiones, combinar los efectos farmacolgicos de uno
tratamiento de la depresin, as los inhibidores de la recap-
y otro frmaco (por ejemplo, accin noradrenrgica de
tacin de noradrenalina y serotonina (ISRNS), con la ven- uno y serotoninrgica de otro).
lafaxina y duloxetina como frmacos ms representativos; Es necesario prestar atencin a la suma de los efectos
y los inhibidores selectivos de noradrenalina y dopamina, secundarios y posibles interacciones entre antidepresivos.
cuyo ejemplo es el bupropin. Otros son los inhibidores La combinacin de ISRS y tricclicos, por ejemplo, debe
reversibles de la MAO (moclobemida) y otros (mirtazapina). analizarse de manera exhaustiva. Por los riesgos que entra-
Aunque la eficacia de los frmacos clsicos no ha sido a debe desaconsejarse la asociacin de IMAO y tricclico.
superada, las nuevas molculas aportan un mejor perfil En la estrategia de adicin o potenciacin se aade
de tolerancia y menos efectos secundarios. Como en otro frmaco al antidepresivo ya empleado para reforzar
todos los medicamentos, aun habindose demostrado su efecto. El litio y la hormona tiroidea han sido los ms
un alto porcentaje de respuesta eficaz al frmaco (entre avalados por la investigacin.
un 45 y un 80 por ciento), no debe olvidarse el efecto En cuanto a las prcticas generales en depresin re-
placebo (entre un 20 y 48 por ciento). fractaria, la terapia combinada con antidepresivos es la
estrategia habitual. Su objetivo es tratar ciertos sntomas
Estrategias en depresin resistente residuales en respuestas parciales o potenciar el efecto
Existen distintas aproximaciones para el tratamiento de antidepresivo mediante combinaciones de mecanismos
la depresin resistente. Las estrategias farmacolgicas de accin. Las ms empleadas son ISRS y mirtazapina,
clsicas consisten en optimizacin, sustitucin, combi- ISRS y tricclicos, ISRS e ISRN o venlafaxina y mirtaza-
nacin y adicin o potenciacin. pina, as como combinaciones con bupropin.
La optimizacin entraa un aumento de dosis y Respecto a las terapias biolgicas, la estimulacin
tiempo de tratamiento por encima de lo habitual, idneo cerebral con TEC es una estrategia ampliamente confir-
para pacientes con respuesta incompleta. mada por la investigacin y la experiencia clnica tanto
En la sustitucin se cambia el antidepresivo por otro en su eficacia como en su seguridad, aunque durante aos
de distinto grupo farmacolgico, aunque tambin se ha gozado de mala prensa entre la poblacin. Y se han
efecta la sustitucin de un ISRS por otro o de un tric- comenzado a estudiar nuevos mtodos biolgicos, como
clico ms serotoninrgico por uno noradrenrgico. Por las tcnicas de estimulacin (magntica, del nervio vago
lo comn, se trata de estrategias en las que sustituye el o la estimulacin cerebral profunda).
ISRS por uno dual, como venlafaxina o tricclicos, aunque
se puede tambin cambiar un tricclico por un ISRS. En Tratamiento combinado
depresin atpica es sobre todo til el uso de IMAO, a los En lo que podramos denominar un primer y ms im-
que tambin se puede recurrir en caso de resistencia. portante nivel de indicios en el tratamiento de la depre-
En la combinacin se asocian dos antidepresivos, sin resistente se incluiran la potenciacin con litio, la
normalmente con distinto mecanismo de accin y fina- potenciacin con hormona tiroidea, el tratamiento con

Respuesta a los antidepresivos


Remisin Recuperacin
Tras la fase aguda del tratamiento de la
3 semanas
depresin, puede darse una remisin si se
observa una ausencia de nimo bajo y des-
inters, y menos de tres de los dems sn-
+
tomas descritos en el Manual diagnstico
Respuesta
y estadstico de los trastornos mentales
(DSM) durante tres semanas, o recada, si +
esta mejora no se mantiene en el perodo DEPRESIN
de continuacin. La fase de mantenimien-
to puede englobar la recuperacin si la re- +
misin perdura durante cuatro meses, o + +
recurrencia si vuelven a cumplirse los cri- Recada Recurrencia
terios del DSM para la depresin tras una
Fase: Aguda Continuacin Mantenimiento
recuperacin.

C UA D E R N O S M y C 39 N.O 14 - 2016
Antidepresivos de primera y segunda generacin
Existen dos generaciones fundamentales de antidepresivos. Los clsicos (primera generacin) engloban los triccli-
cos y tetracclicos, que bloquean la accin de la noradrenalina o de esta ms la serotonina, y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). Los de segunda generacin agrupan distintas familias de frmacos, como se indica
en el cuadro.
PRIMERA GENERACIN

Grupo funcional Mecanismo de accin Ejemplos


Nortriptilina
Aminas secundarias: bloqueantes de la captacin de noradrenalina
Imipramina
Antidepresivos tricclicos (ADT) Aminas terciarias: bloqueantes de la captacin de noradrenalina
Amitriptilina
y serotonina
Clomipramina
Inhibidores de la monoaminoxidasa
Inhibidores irreversibles de la MAO Tranilcipromina
(IMAO)
Antidepresivos tetracclicos Bloqueo de la recaptacin de noradrenalina Maprotilina

Fluvoxamina
Fluoxetina
Inhibidores selectivos de la Paroxetina
Inhibicin de la recaptacin serotoninrgica
recaptacin de serotonina (ISRS) Sertralina
SEGUNDA GENERACIN

Citalopram
Escitalopram
Inhibidores selectivos de la
Inhibicin de la recaptacin noradrenrgica Reboxetina
recaptacin de noradrenalina
Inhibidores de la recaptacin de Venlafaxina
Inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
serotonina y noradrenalina (ISRNS) Duloxetina
Inhibidores de la recaptacin de
Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropion
noradrenalina y dopamina
Inhibidores reversibles de la
Inhibicin reversible de la MAO Moclobemida
monoaminooxidasa
OTROS Bloqueo del auto y heterorreceptor alfa 2 Mirtazapina

TEC, el cambio de antidepresivo y la combinacin de Estrategias de potenciacin


antidepresivos. La utilizacin de la hormona tiroidea, fundamentalmen-
Existen estudios aleatorizados con resultados favo- te T3 (que no est disponible en el mercado farmacuti-
rables para el tratamiento con litio en la depresin re- co espaol), ha sido escasa en clnica para el tratamiento
sistente a antidepresivos tricclicos; en trabajos no de la depresin resistente. En cierto metaanlisis, Ronnie
aleatorizados se ha observado tambin resistencia a los Aronson, de la Universidad de Toronto, afirmaba que la
ISRS. En pacientes resistentes a tricclicos, estudios adicin de hormona tiroidea al tratamiento con triccli-
aleatorizados y metaanlisis apoyan el empleo de la cos mejoraba la potencia antidepresiva en el doble de
terapia de potenciacin con hormona tiroidea. Y hay eficacia, respecto al antidepresivo solo. Esa estrategia de
estudios abiertos para depresin resistente a ISRS. Por potenciacin aumenta, adems de la eficacia, la rapidez
lo que concierne al tratamiento con TEC, se ha com- de la accin antidepresiva.
probado su eficacia frente al placebo, aunque no hay Aunque en pacientes tratados con ISRS un doble ciego
investigaciones especficas para resistencia a los ISRS. en depresin unipolar no encontr mejora ni en eficacia
Disponemos, asimismo, de pruebas de eficacia en el ni en rapidez, al aadir T3 al tratamiento antidepresivo,
cambio a venlafaxina para depresin resistente a los s se lograron en una muestra de pacientes con ms del
ISRS. Por fin, las combinaciones de antidepresivos que 40 por ciento de cronicidad. Con todo, la mayora de los
gozan de mayor nivel de prueba son la de los ISRS y estudios confirman con datos de primer nivel la utilidad
mirtazapina con estudios aleatorizados positivos, y la de la hormona tiroidea para el tratamiento de la depresin
venlafaxina con mirtazapina. resistente.
En un segundo nivel de indicios en depresin resis- El litio constituye un recurso clsico, con resultados
tente agruparamos el cambio a un antidepresivo de la extraordinarios en el trastorno bipolar. Se nos ofrece
misma clase, el cambio de antidepresivo, la potenciacin como una estrategia ptima para la depresin resistente.
de la terapia antidepresiva inicial con buspirona, la po- Con este frmaco se consigue entre un 40 y un 60 por
tenciacin con antipsicticos atpicos y el modafinilo. ciento de respuesta completa, cifra importante, si se

C UA D E R N O S M y C 40 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / FARMAC OLO GA

considera que la depresin remite parcialmente en un 45


y 50 por ciento de los casos tratados de novo. En estudios
comparados con placebo, resulta un frmaco muy poten-
te y podra ser de primera eleccin para el tratamiento
de depresin refractaria.
En la clnica diaria se administran con frecuencia
creciente antipsicticos atpicos. Se caracterizan por ser
frmacos relativamente tolerables y manejables, indicados
en particular en la depresin con insomnio, ansiedad,
agitacin y prdida de peso. En depresin resistente se
han aconsejado olanzapina, risperidona y quetiapina,
segn los estudios disponibles.

Nuevas tcnicas de estimulacin


La terapia electroconvulsiva contina siendo una tcnica
enormemente eficaz para el tratamiento de la depresin.
En la actualidad, su uso limitado a casos resistentes ha
moderado sus resultados desde una respuesta mayor al
90 por ciento antes de los antidepresivos a una aproxi-

ISTOCK / ALAIN DE MAXIMY


mada del 60 por ciento tras su introduccin.
Estn surgiendo nuevas tcnicas de estimulacin, en
fase experimental la mayora de ellas (excepto la estimu-
lacin del nervio vago aprobada por la Agencia Federal
de Frmacos y Alimentos de EE.UU.). En general, las
nuevas terapias biolgicas seran tcnicas de estimulacin Los ltimos avances en el tratamiento antidepresivo
cerebral inocuas y fcilmente aplicables. han mejorado la tolerancia y el perfil de efectos
Son numerosas las sustancias investigadas en los secundarios, lo que ha supuesto una revolucin en el
ltimos aos para incrementar el arsenal teraputico procedimiento teraputico de la depresin.
de la depresin resistente. Se trabaja con nuevas mo-
lculas o aplicaciones de frmacos o sustancias natu-
rales con otras funciones conocidas. Se ensayan ago-
nistas dopaminrgicos e inhibidores triples de la de los corticoides o inhibidores de la sntesis de cortisol.
recaptacin (que afectan a la serotonina, noradrena- Asimismo, se propone el uso de melatonina en relacin
lina y dopamina). con la asociacin de ciertos trastornos del humor y ritmos
Se ahonda en agentes endocrinolgicos, cuyo papel circadianos y estacionales. As como agonistas del neu-
en la depresin se ha corroborado con la hormona tiroi- ropptido Y, vasopresina y sustancia P o antagonistas del
dea, como agonistas CRH y bloqueantes de los receptores glutamato.
La esperanza en la investigacin en depresin y en
psiquiatra reside en la farmacogenmica. El avance de
esta ciencia, que combina gentica y farmacologa, per-
mitira predecir la respuesta individual a un medicamen-
EN BREVE: TERAPUTICA to y acometer una prctica clnica ms rpida y eficaz,
EN LA DEPRESIN RESISTENTE ahorrando sufrimiento, efectos secundarios y gasto
excesivo. H
Optimizacin mediante el aumento de dosis y tiempo Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 39
de tratamiento.
Sustitucin por un antidepresivo dentro de la misma
clase u otro con un mecanismo de accin distinto.
Potenciacin de la terapia antidepresiva (con litio, T3, PA R A S A B E R M S
buspirona, antipsictico atpico, modafinilo, etctera).
New drugs, old problems. Revisiting pharmacological manage-
Combinacin de dos antidepresivos de distinta clase. ment of treatment-resistent depression. Philip J. Cowen en
Psicoterapia (terapia cognitivo-conductual) combina- Advances in Psychiatric Treatment, vol.11, pgs. 19-27, 2005.
da o no con el tratamiento farmacolgico.
Quetiapine augmentation of treatment-resistant depression:
Estimulacin cerebral con terapia electroconvulsiva y A comparison with lithium. J. P. Doree, J. Des Rosiers, V. Lew,
nuevas tcnicas (magntica transcraneal, del nervio A. Gendron, R. Elie y E. Step et al. en Current Medical Research
vago o estimulacin cerebral profunda). and Opinion, vol. 23, n.o 2, pgs. 333-341. 2007.

C UA D E R N O S M y C 41 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS

PSICOLOGA Desde hace decenios, mdicos y psiclogos indagan


los factores de riesgo de la conducta suicida. Por qu ciertas
personas solo ven una salida en la muerte?

Suicidio BARBARA SCHNEIDER

C
ada ao se quitan la vida unas 900.000 Para interpretar el fenmeno desde un punto de vista
personas en todo el mundo, cifra que matemtico o cientfico se precisan estudios extensos, los
sita el suicidio en una de las tres prime cuales deben basarse en la observacin de una muestra
ras causas de muerte entre los habitantes amplia, aleatoria y representativa de la poblacin. A
de entre 15 y 44 aos, indican los datos partir de all deben tomarse peridicamente datos sobre
de la Organizacin Mundial de la Salud. las relaciones vitales y la salud de los sujetos a lo largo de
Entre los factores importantes que se relacionan con la aos o decenios. Si alguno de los participantes ha inten
conducta suicida se encuentran la vulnerabilidad gen tado quitarse la vida durante el perodo de estudio, se
tica y psiquitrica, as como factores fisiolgicos, fami compara su situacin con la del resto de los miembros
liares, sociales y culturales. Los efectos de contagio de de la muestra aleatoria: padeca alguna enfermedad
los medios de comunicacin tambin parecen relevantes, grave?, tena grandes deudas?, sufri una ruptura ma
donde Internet desempea hoy por hoy un importante trimonial en fecha reciente?
papel, afirma Keith Hawton, del Centro para la Investi Otro camino de investigacin radica en seguir el ras
gacin del Suicidio de la Universidad de Oxford, junto tro de los motivos que llevaron a la vctima a quitarse la
con sus colaboradores en un estudio publicado en 2012 vida. Se trata de la autopsia psquica. En este caso, los
en la revista The Lancet. investigadores recogen toda la informacin disponible
Desde hace decenios, mdicos y psiclogos desarrollan sobre el individuo a partir de entrevistas con personas
una bsqueda sistemtica de los factores de riesgo para allegadas a l y a partir de su historial clnico.
la conducta suicida, es decir, de las circunstancias vitales
que ocasionan un aumento de la cifra estadstica de
suicidios. En ltima instancia, acabar con la propia vida
obedece a una combinacin muy personal de motivos. En sntesis: Seales invisibles
Sin embargo, el conocimiento de los factores de riesgo

1
puede aportar pistas valiosas para saber hasta qu punto Muchos casos de suicidio podran evitarse si allega
una persona es capaz de suicidarse. dos y mdicos fueran capaces de detectar a tiempo
las seales de aviso.

2
Uno de los principales factores de riesgo son los
trastornos psiquitricos, sobre todo la depresin,
pero existen circunstancias vitales que aumentan
el riesgo.
L A AU TO R A

3
Barbara Schneider es psiquiatra, psicote Las enfermedades somticas graves y las experien
rapeuta y docente de la Universidad cias crticas pueden elevar la incidencia de muerte
Goethe en Frncfort del Meno. voluntaria.

C UA D E R N O S M y C 42 N.O 14 - 2016
ISTOCKPHOTO / JAMES STEIDL

La desesperacin invade el nimo y los pensamientos de las personas que deciden quitarse la vida.

A finales de la dcada de los noventa del siglo xx, sin. En este contexto, se da una mayor incidencia de
Clare Harris y Brian Barraclough, de la Universidad de suicidios entre las mujeres con un trastorno del estado
Southampton, revisaron en dos artculos ms de 200 de nimo; tambin entre las personas hospitalizadas en
estudios publicados aos antes. Concluyeron que la alguna ocasin por motivo de una enfermedad psiqui
probabilidad de suicidio aumentaba en caso de trastorno trica.
psquico, sobre todo si se trataba de depresin, alcoho El abuso o la dependencia del alcohol aparece asimis
lismo o esquizofrenia. Numerosas investigaciones pos mo como un factor a tener en cuenta. En los varones
teriores han confirmado ese hallazgo. Parece que el in alcohlicos, el riesgo de suicidio es seis veces mayor que
cremento del riesgo de suicidio en estos casos constituye en el resto de la poblacin, cifra que en el caso de las
una de las causas por las que la poblacin con patologas mujeres con alcoholismo se sita incluso en un 17. La
psiquitricas presenta una disminucin en cuanto a la probabilidad de suicidarse en personas con ese trastorno
esperanza de vida.

Tristeza fatal
El riesgo de suicidio aumenta en los pacientes con un EN EL MUNDO
trastorno del estado de nimo, entre los que ms destaca
es la depresin. En concreto, se calcula que los individuos El 84 por ciento de las muertes por suicido acontece
con oscilaciones afectivas o con un nimo deprimido en pases con ingresos bajos o medios. China y la
persistente presentan casi 20 veces ms probabilidades India registran el 49 por ciento de los casos en todo
de quitarse la vida en comparacin con la poblacin el mundo, segunda causa de mortalidad entre los
general. Segn algunas estimaciones, hasta un 90 por adultos jvenes de 15 a 29 aos, estima la Organiza
ciento de los fallecidos por suicidio padecan una depre cin Mundial de la Salud.

C UA D E R N O S M y C 43 N.O 14 - 2016
FOTOLIA / GINA SANDERS
Las prdidas econmicas o las deudas importantes pueden aumentar el riesgo de suicidio.

aumenta si ha consumido alcohol en exceso en el mo Numerosas de las personas que se han suicidado
mento de decidir quitarse la vida, si se ha quedado sin haban padecido experiencias traumticas en el trans
trabajo, vive sola o tiene problemas con la pareja. Con curso de su vida: malos tratos, abuso sexual, apata
todo, el peligro de suicidio en el trastorno de alcoholismo emocional, o de otro tipo. Los soldados estadouniden
no presenta altibajos a lo largo de la enfermedad, a dife ses que regresaron de las misiones en Irak y en Afga
rencia de otras psicopatologas, como la esquizofrenia. nistn mostraban un riesgo mayor de suicidio, sobre
En este caso, el riesgo aumenta sobre todo durante los todo en los primeros cinco aos tras su vuelta a casa,
primeros aos y entre los pacientes jvenes. Al parecer, en comparacin con la poblacin general. Es posible
justo despus del diagnstico, se despliega un enorme que la facilidad de acceso a las armas de fuego contri
sentimiento de desesperacin: por desconocimiento de buyera a ello.
la enfermedad, el afectado piensa que sufre una locura A pesar de que los trastornos mentales ocupan un
incurable y no desea seguir viviendo. lugar importante en cuanto a los motivos de suicidio,
La combinacin de varios trastornos psquicos resul existen otras circunstancias relevantes. Entre ellas, las
ta en especial desfavorable, como constatamos en la enfermedades somticas graves, segn publicamos en
Universidad Goethe en Frncfort del Meno en 2006. 2011. Las enfermedades renales, los tumores malignos, la
Cuando concurren dos enfermedades psiquitricas como esclerosis mltiple o la infeccin por VIH son algunas
mnimo, el riesgo de suicidio se cuadruplica con respec de las patologas en las que el riesgo de suicidio se mues
to a la presencia de una sola patologa. Con todo, las tra ms elevado desde el punto de vista estadstico. El
personas ms vulnerables son aquellas que, aparte de la primer ao tras el diagnstico de un cncer parece espe
depresin, sufren un trastorno adictivo. cialmente crtico.
Para evaluar el riesgo de suicidio que presenta una
persona resulta revelador conocer si forma parte de una
red social. En los varones, la incidencia entre los casados
A QUIN ACUDIR es menor. En las mujeres resulta menos frecuente si
EN CASO DE CRISIS? tienen hijos; conforme aumenta el nmero de estos,
disminuye la probabilidad de suicidio, tambin si los
En caso de urgencia: nios son muy pequeos. En cambio, las experiencias
Servicios de urgencia (Tel.: 112) personales preceden con frecuencia al suicidio. Los
Polica (Tel.: 091) acontecimientos vitales crticos determinan profundos
cambios, algunos de ellos tan perturbadores que la per
Hospitales y consultas de psiquiatra sona afectada difcilmente logra superarlos. Entre este
Atencin psiquitrica telefnica tipo de experiencias se cuentan el despido repentino del
Centros de asesoramiento psicosocial puesto de trabajo, la muerte de un familiar o de un ser
Mdicos, psicoterapeutas, psiclogos querido o la ruptura de una larga relacin de pareja; pero
Servicios de psiquiatra social tambin las prdidas econmicas importantes. El riesgo

C UA D E R N O S M y C 44 N.O 14 - 2016
CAUSAS, SNTOMAS Y C ONSECUENCIAS / PSIC OLO GA

Seales de alerta
Los signos agudos de alerta de un posible suicidio son:
n Constriccin progresiva del pensamiento (vivencia de una situacin sin salida).

n Rechazo de las relaciones sociales o ausencia de otras personas que sirvan de referencia social.

n Desprecio de los intereses y actividades habituales.

n Anuncio (directo o indirecto) del suicidio.

n Preparaciones para la conducta suicida o conducta suicida ya acometida pero finalmente i nterrumpida.

n Tranquilidad inesperada despus de declaraciones de suicidio.

n Cambio brusco del estado de nimo o del comportamiento.

n Incapacidad para el control o el acuerdo.

de suicidio es alto en el primer mes o incluso un ao tras diante el consumo de hipnticos o tranquilizantes). Es
el suceso desencadenante. importante ponerse en la situacin del sujeto y transmi
Los mdicos y los terapeutas se alarman sobremane tirle apoyo en todo momento. Sin embargo, muchas
ra si los pacientes refieren tentativas de suicidarse: cuan personas reaccionan de forma ambivalente o incluso
do una persona lo ha intentado una vez, la probabilidad agresiva cuando un allegado anuncia su deseo de morir.
de que lo vuelva a hacer aumenta de forma espectacular. Esa reaccin provoca que el afectado se asle an ms y
Los individuos que inician un tratamiento psiquitrico considere sus dificultades del todo insuperables.
tras una tentativa de suicidio no consumada presentan Los individuos con riesgo de suicidarse deben acudir
un riesgo 40 veces mayor de quitarse la vida que la po cuanto antes a un profesional. Los frmacos contribuyen
blacin general. En numerosas ocasiones, eso ocurre a mitigar el estado de tensin aguda, el insomnio y la
antes de un ao, sobre todo cuando en la primera vez el angustia en estos pacientes. Mientras el afectado no
individuo recurri a un mtodo duro, como pegarse asegure de forma convincente que descarta la posibili
un tiro o ahorcarse. dad de quitarse la vida, deber permanecer en estrecha
Todos esos factores de riesgo, adems de otros muchos, vigilancia.
ofrecen pistas sobre la probabilidad de que una persona Una vez superada la crisis aguda, empieza el verda
se suicide. No obstante, es imposible predecir un suicidio. dero trabajo teraputico. Aunque la mejor solucin
Para que una persona llegue a tomar esa drstica decisin sera, claro est, que la persona afectada solicitara por
deben concurrir factores personales y una situacin ella misma auxilio profesional antes de la tentativa de
vital crtica. Qu seales advierten de que una persona suicidio. El diagnstico precoz y el tratamiento adecua
est contemplando seriamente la posibilidad de quitar do de psicosis esquizofrnicas, alcoholismo y depresin
se la vida? podra reducir en un 20 por ciento los casos de suicidio
en todo el mundo, estiman desde la Organizacin Mun
En la desesperacin ms absoluta dial de la Salud. H
Muchas de las personas que se suicidan anuncian a otras Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 60
su deseo de morir o descansar antes de consumar el acto;
algunas incluso explican las ideas o los planes concretos
que tienen para quitarse la vida. Debe reaccionarse siem
pre ante tales avisos. Otra seal de alerta es, por el con PA R A S A B E R M S
trario, que el individuo evite hablar sobre el suicidio de Suicide as an outcome for mental disorders: A meta-analysis.
forma abierta o rechace dar una respuesta sobre el tema E. C. Harris y B. Barraclough en British Journal of Psychiatry,
cuando se le pregunta su opinin. Justo antes de quitarse vol. 170, pgs. 205-228, marzo de 1997.
la vida, la persona se encuentra en un estado de deses Risikofaktoren fr Suizid. B. Schneider. S. Roderer,
peracin absoluta; nada ni nadie logra vencer su desni Ratisbona, 2003.
mo. A veces, su comportamiento se torna agresivo. Las Axis I disorders and personality disorders as risk factors
personas mayores en estas circunstancias rechazan con for suicide. B. Schneider et al. en European Archives of
frecuencia los alimentos y la medicacin. Psychiatry and Clinical N euroscience, vol. 256, n.o 1, pgs. 17-27,
Cmo deben reaccionar los familiares ante la comu febrero de 2006.
nicacin de ideas suicidas? En principio, debe tomarse Krperliche Erkrankungen und Suizid. B. Schneider, editado
en serio cualquier declaracin sobre la intencin de por J. Junglas en Kranke Krper zum Seelendoktor!,
quitarse la vida. En ocasiones, los afectados advierten de pgs. 89-103, 2011.
sus intenciones indirectamente, ya sea de forma verbal Self-harm and suicide in adolescents. K. Hawton et al. en The
(No tiene sentido que siga viviendo) o no verbal (me Lancet, vol. 379, n.o 9834, pgs. 2373-2382, junio de 2012.

C UA D E R N O S M y C 45 N.O 14 - 2016
ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

DEPRESIN CRNICA Muchos pacientes con trastorno depresivo


crnico sufrieron una experiencia de desatencin durante la infancia.
Ahora, ya de adultos, muestran problemas en sus relaciones
interpersonales. Un mtodo de terapia cognitivo-conductual especfico
trata de solventar este deterioro, entre otros objetivos

Superar
la depresin
K N U T S C H N E L L , H E N R I K WA L T E R Y E L I S A B E T H S C H R A M M

E
l televisor acompaa una noche ms a San- embargo, la paciente no respondi al primer antide-
dra M.*, de 32 aos, y a su insomnio. En la presivo, tampoco al segundo ni al tercero. El mdico
pantalla aparece un psiquiatra. Habla de los intent motivarla para que hablase con su superior
sntomas tpicos de la depresin: tristeza, acerca de los problemas que sufra a diario en el traba-
inseguridad, falta de energa vital y trastor- jo. En cada sesin, Sandra repeta que le resultaba
nos del sueo. Segn indica este tertuliano imposible llevar a la prctica esos consejos. Debido a
en el programa nocturno de salud, la enfermedad se los intentos fallidos, el psiquiatra se mostraba cada vez
cierne, como un tupido y sombro velo, sobre todos los ms desorientado, lo que desanimaba nuevamente a la
aspectos de la vida del afectado. Con angustia, la espec- paciente.
tadora se reconoce en esa descripcin. Aunque los medios de comunicacin hablan en oca-
Al contrario que la mayora de las personas con de- siones de la depresin como si se tratara de un malestar
presin, Sandra no logra rememorar pocas pasadas en pasajero, no es cierto. Se estima que entre el 15 y el 25 por
las que se encontraba mejor. Todo cuanto recuerda es ciento de las personas padecen depresiones episdicas
sentirse aislada del mundo, tener poca confianza en s repetidas; adems, el trastorno puede comenzar en la
misma y mirar hacia el futuro con pesimismo. Padece infancia o juventud y perdurar durante decenios e inclu-
distimia, un trastorno crnico depresivo. A los sntomas so toda una vida.
usuales de la enfermedad se suman reiterados episodios
de depresin que le causan prdida de apetito y apata. Atrapados en la infancia
En esos perodos solo logra salir de la cama por las ma- A mediados de la dcada de los setenta del siglo pasado,
anas con gran esfuerzo. el psiclogo James McCullough, de la Universidad Vir-
Cuando Sandra acudi por primera vez al psiquiatra, ginia Commonwealth en Richmond, desarroll una
sinti esperanzas. Las depresiones pueden tratarse con tcnica de tratamiento para las depresiones graves y
xito mediante frmacos y psicoterapia, le indic. Sin persistentes: el sistema de anlisis cognitivo-conductual
* Nombres alterados por la redaccin.

C UA D E R N O S M y C 46 N.O 14 - 2016
de psicoterapia (SACCP). En el ao 2000 se public una mental ni emocionalmente la perspectiva de otra perso-
gua prctica de intervencin para profesionales. na. En concreto, McCullough describi que sus pacientes
La estrategia teraputica propuesta por McCullough con depresin crnica presentaban dificultades para
se apoya en la teora del psiclogo Jean Piaget (1896-1980), estimar las consecuencias que poda causar su propio
por lo que discurre de acuerdo a las etapas de desarrollo comportamiento en otros sujetos. Esto reforzaba su
cognitivo del nio. De esta manera, los pacientes con impresin de no ser capaces de influir en los dems y, con
depresin crnica persisten a menudo en un estadio ello, de sentirse desamparados y a merced del mundo.
temprano del desarrollo social e interpersonal. Se trata Bajo ese trastorno del desarrollo podran encontrarse
de la etapa preoperacional, que Piaget situaba entre los experiencias de desatencin emocional, malos tratos o
dos y los siete aos. A esa edad, los nios todava tienen abuso sexual durante la infancia. Si bien algunos pacien-
un pensamiento egocntrico, es decir, no pueden adoptar tes sufrieron castigos corporales o agresiones sexuales

Las personas que se han sentido desamparadas por sus padres durante la infancia o juventud creen con frecuencia,
ya de adultos, que ejercen una escasa o nula influencia en su ambiente.
ISTOCKPHOTO / LEMINUIT

C UA D E R N O S M y C 47 N.O 14 - 2016
cuando eran nios, la mayora no recibieron, por parte
de sus personas de referencia, el cario y la atencin
En sntesis: Apoyo para
necesarios para proporcionarles un apego seguro [vase las interrelaciones
El peso del apego temprano, por K. Gaschler; Mente

1
y Cerebro n.o 60, 2013]. Se estima que al menos dos de A menudo, los pacientes con depresin crnica se
cada tres pacientes con depresin crnica han experi- sienten indefensos cuando estn en contacto con
mentado relaciones interpersonales traumticas en la otras personas. En numerosos casos, esta vivencia
infancia. Por qu ese tipo de experiencias preparan el arraiga en la desatencin emocional que experimentaron
terreno para los trastornos depresivos? durante la infancia o adolescencia.
El psiclogo Martin Seligman, de la Universidad de

2
Pensilvania en Filadelfia, se interes por resolver el enig- El sistema de anlisis cognitivo-conductual de psico-
ma ya en la dcada de los setenta. En su investigacin terapia (SACCP) es una tcnica teraputica ideada
con animales, enjaul a un grupo de perros a los que para el tratamiento de la depresin.
administraba electrochoques. Mientras que algunos

3
ejemplares no podan escapar de la situacin, otros tenan El SACCP entrena habilidades sociales del paciente y
la posibilidad de parar las descargas si, con un poco de proporciona experiencias interpersonales positivas.
destreza, lograban presionar una palanca. En una segun- El terapeuta informa de las reacciones personales
da fase del estudio, el experimentador ofreci a todos los que la conducta del sujeto le despierta.
animales la oportunidad de refugiarse en una jaula segu-
ra a la que llegaban a travs de un pasillo. Sin embargo,
esta salida solo la encontraron aquellos perros que, con
anterioridad, haban podido salvarse de las descargas tiempo soleado para los prximos das o una inflacin
elctricas al accionar una palanca. Los canes que haban econmica inminente). A continuacin deban predecir
carecido de ese alivio perdan, al parecer, toda iniciativa la reaccin gestual del supuesto interlocultor (respon-
y valenta, pues se rendan a su destino sin buscar una dera con una actitud positiva o negativa?).
salvacin. Seligman se refiri a esta conducta como Mostramos a cada uno de los sujetos una fotografa
indefensin aprendida. En la actualidad se considera en la que apareca un hombre con una expresin alegre
una de las causas fundamentales de la depresin. o malhumorada. Dos del total de tres contertulios (a los
Puede aplicarse ese modelo a las relaciones interper- que los probandos solo conocan por las imgenes) ex-
sonales? Es posible que las personas con depresin presaban siempre emociones adecuadas (una sonrisa ante
crnica no perciban que pueden influir en los dems? la noticia de buen tiempo, por ejemplo). Uno de ellos, en
Investigamos esta hiptesis. Pedimos a probandos sanos cambio, reflejaba por azar un gesto apropiado o inapro-
y con depresin crnica que participaran en una conver- piado.
sacin ficticia que aconteca en una fiesta tambin ima- Repetimos el ensayo con 12 frases. Al final, los sujetos
ginada. Cada participante deba escoger una de entre tuvieron que valorar a sus contertulios ficticios: en qu
varias frases con diverso contenido (el pronstico de un medida les parecieron dignas de confianza las personas

Psicoterapias ms habituales
La terapia cognitivo-conductual entiende los trastornos La terapia interpersonal entiende los trastornos
psquicos como patrones de pensamiento y conducta psquicos como expresin de patrones problemticos
desadaptativos cuyo origen reside en experiencias de de comunicacin y r elacin. El tratamiento se con-
aprendizaje desfavorables. El paciente analiza el modo centra en conflictos interpersonales del presente y
en que se entrelazan sus sentimientos, pensamientos relacionados con el trastorno actual.
y acciones, y ensaya formas de pensamiento y compor-
tamiento alternativas. Las conversaciones asistidas sirven de control en
los estudios comparativos entre psicoterapias. No si-
Los procedimientos psicodinmicos (o de la psicologa guen un principio o plan concreto, sino que ms bien
profunda) indagan sobre la base subconsciente de los tras- ofrecen al paciente un marco en el que puede hablar
tornos mentales. Las psicopatologas se consideran como regularmente sobre sus problemas. Los investigado-
expresin de conflictos o traumas que los afectados han res comparan el efecto de estas conversaciones con el
vivido en la infancia temprana y que no han elaborado. En de los procesos de tratamiento, a fin de atribuir su
la terapia, el paciente detecta estos conflictos y los analiza. efecto al mtodo psicoteraputico en cuestin.

C UA D E R N O S M y C 48 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / DEPRESIN CRNICA

uno, dos y tres? Nuestros datos revelan que a los pacien- Mtodo combinado
tes con depresin crnica les resulta ms difcil determi-
nar la confiabilidad a travs de las reacciones gestuales. El sistema de anlisis cognitivo-conductual de psico
En comparacin con las personas sanas, presentaban ms terapia combina una seleccin de estrategias de tra-
dificultades a la hora de percibir las contingencias, es tamiento validadas (1). La terapia cognitivo-con
decir, la manera en que los estmulos y las respuestas se ductual se centra, por lo general, en patrones de
relacionaban. No diferenciaban las personas a las que pensamiento y conducta problemticos fuera de la
influan con su conversacin de las que no eran influen- sesin teraputica. Por el contrario, la terapia psico
ciables. dinmica (2) se basa en que el paciente transfiere los
conflictos interpersonales que se derivan de sus expe-
El terapeuta como entrenador riencias de aprendizaje temprano a su relacin con el
A travs del SACCP se practica con el paciente la atencin psicoterapeuta; es decir, proyecta la conducta de las
en las relaciones interpersonales as como la percepcin personas de referencia y apego de su infancia en el
de su influencia sobre el entorno. La intervencin integra psiclogo. El sistema de anlisis cognitivo-conductual
al terapeuta como una persona con sus propios pensa- de psicoterapia (3) combina ambos principios: emplea
mientos y sentimientos, a diferencia de lo que ocurre en la relacin entre terapeuta y paciente como campo de
la terapia cognitivo-conductual clsica. Por tradicin, ensayo en el que el individuo puede experimentar las
esta ltima busca transformar las vivencias (conflictos diferencias entre las experiencias pasadas y las nuevas.
en el trabajo o traumas, entre otras) al margen de la re-
lacin teraputica. Sin embargo, por lo general, el pacien-
1) Terapia cognitivo-conductual
te transfiere sus experiencias de aprendizaje temprano a Modifica los esquemas
muchas personas y, en ciertas circunstancias, tambin al cognitivos y entrena
terapeuta. El concepto SACCP considera y emplea al la conducta E
propio afectado como estmulo para rescatarle de los
pensamientos, los sentimientos y las conductas depresi- R
vas. El fin ltimo estriba en modificar los patrones de
respuesta desadaptativos. C
El psicoterapeuta se involucra personalmente con el Paciente
paciente, ya que le informa de las propias reacciones ante
su conducta. Estas impresiones las transmite al afectado 2) Psicoterapia psicodinmica
Identifica la transferencia
de palabra, de manera dosificada y controlada. El sujeto y trabaja los conflictos
aprende que una conducta negativa u hostil provoca, por
lo general, disgusto y enfado; en cambio, un compor-
tamiento amistoso o tolerante cosecha simpata o gratitud. Transferencia
Tambin se le ensea que la demanda abierta de ayuda
proporciona el respaldo esperado. En el transcurso de la
terapia, el paciente experimenta que el terapeuta se com-
Paciente Terapeuta
porta de manera muy distinta a como lo hicieran en su
da las personas de referencia.
Volvamos al caso de Sandra. Segn recuerda, en raras
3) Sistema de anlisis cognitivo-conductual
ocasiones era capaz de prever o manejar las reacciones de psicoterapia
de su padre, quien apenas le ofreca ayuda o comprensin. Distingue entre el interlocutor actual
En el SACCP, si durante una sesin la paciente cree que y las personas de referencia y apego
comete una equivocacin, equipara la conducta que su
progenitor le mostrara en esas circunstancias con la del
psicoterapeuta. Sin embargo, este ltimo la apoya en las
E
tareas difciles a las que se enfrenta, sobre todo si deman- Persona
da ayuda. Al contrario de lo que experimentaba en la R
C
R S de referencia
infancia, en la actualidad la paciente percibe que puede y apego
influir en el comportamiento de los congneres, y sabe C
cmo hacerlo. El psiclogo se encarga de que tome bue- Paciente Terapeuta
na consciencia de ese cambio.
No obstante, el terapeuta que aplica la tcnica SACCP E: estmulo social
debe observar con atencin las propias reacciones con R: reaccin del paciente
respecto al paciente. Si la persona con depresin crni- C: consecuencia de la reaccin
ca se muestra pasiva o muy conformista, a menudo

C UA D E R N O S M y C 49 N.O 14 - 2016
L O S AU TO R E S

Knut Schnell es director mdico del rea de psiquiatra general de la Clnica


Universitaria de Heidelberg y dirige el grupo de investigacin de terapia
psiquitrico-traslacional. Henrik Walter es profesor de neurociencia psiquitri-
ca en la Clnica Universitaria Charit de Berln. La doctora en psicologa y
psicoterapeuta Elisabeth Schramm dirige la seccin de psicoterapia del rea de
psiquiatra del Hospital Universitario de Friburgo.

provoca una conducta complementaria en l, por lo que te, el procedimiento resulta til, tal y como constat en
puede disminuir el trabajo teraputico con el sujeto. Se 2000 un equipo de la Universidad Brown en Providence
trata de la llamada trampa de dominancia: el afectado encabezado por Martin B. Keller. Los investigadores
permanece en su papel de persona pasiva y distanciada, examinaron los datos de unos 500 sujetos depresivos
de manera que el comportamiento del terapeuta contri- crnicos de entre 18 y 75 aos que haban participado en
buye a que se mantenga el problema. un tratamiento concreto durante 12 semanas. Algunos
Cuando la depresin persiste, pese a o precisamen- recibieron antidepresivos; otros, entre 12 y 16 sesiones de
te por el entusiasmo del psicoterapeuta, este acaba SACCP. En ambos casos, uno de cada dos probandos
creyendo que no puede ayudar al afectado y posiblemen- experiment una reduccin de los sntomas; un tratamiento
te se resignar. Con ello le reafirmar en su complejo de combinado benefici incluso a un 85 por ciento de los
inferioridad. Por ese motivo, el psiclogo debe rehuir sujetos.
de un papel dominante e hiperactivo. Por el contrario, ha En 2009, el equipo dirigido por James H. Kocsis, de
de ofrecer al sujeto la posibilidad de aprendizaje y fomen- la Universidad Cornell de Nueva York, obtuvo un resul-
tar la propia responsabilidad. tado menos alentador. Trataron a alrededor de 200 de-
presivos crnicos, que haban respondido poco o en
Analizar las conclusiones errneas absoluto a un tratamiento con antidepresivos de tres
Otro pilar del SACCP descansa en la terapia cognitivo- meses, con el sistema de anlisis cognitivo-conductual
conductual tradicional, a saber, el anlisis situacional. de psicoterapia o una intervencin de conversacin
Con ayuda de esta tcnica, el paciente explora el modo asistida durante otros tres meses adicionales. Casi 100
en que sus pensamientos, sentimientos y conducta se sujetos de control recibieron solo medicamentos. Des-
hallan interrelacionados y las consecuencias que tienen, cubrieron que, en los tres grupos, un 40 por ciento como
tanto para l como para su entorno. Adems, puede mximo de las personas que no haban respondido al
examinar eventuales conclusiones errneas (No tengo tratamiento farmacolgico superaron la enfermedad o
influencia alguna en el comportamiento de los dems, experimentaron una reduccin de los sntomas.
por ejemplo) a partir de circunstancias reales.
En una de las sesiones, Sandra debe analizar median- Grupos diana especiales
te esta tcnica su propia conducta en situaciones sociales: El efecto relativamente dbil del SACCP que refleja el
Cmo se comporta? Qu espera de los dems? Cmo estudio de Kocsis podra atribuirse a que 12 sesiones a lo
valora la conducta de otras personas? Qu puede con- largo de tres meses resultaban escasas para el tratamiento
seguir? Por qu medios? A ello se aade un entrena- de estos pacientes. Debe tenerse en cuenta que se trataba
miento progresivo de las habilidades sociales bsicas de de casos de gran dificultad, pues la intervencin anterior
la paciente mediante mmica, gestos y expresin corporal, con antidepresivos no obtuvo en ellos ninguna mejora
mtodo que nace tambin de la tradicin teraputica apreciable. Tambin cabe otra explicacin: en la evalua-
conductual. cin de los probandos, los investigadores no tomaron en
Con todo, resulta ms exitoso el SACCP que la tera- consideracin si los pacientes haban sufrido una des-
pia cognitivo-conductual convencional para el tratamiento atencin emocional durante la infancia. Es posible que
de la depresin crnica? Por lo que sabemos, no existe el procedimiento surta efecto en las personas que han
ningn estudio que compare ambas terapias. No obstan- padecido este tipo de experiencias traumticas?
Un detallado anlisis del estudio de Keller confirm
en 2003 dicha hiptesis. Si se atenda solo a los casos en
A los sujetos con depresin los que haban existido experiencias traumticas duran-
crnica les cost ms te la infancia, los pacientes respondan mejor al SACCP,
recibieran o no medicacin adicional, que si se les ayu-
determinar la confiabilidad daba solo con farmacoterapia.
del interlocutor a partir de En 2011, Elisabeth Schramm y su equipo de la Univer-
sidad de Friburgo reafirmaron esta explicacin. En su
sus gestos investigacin, el 80 por ciento de los 30 probandos expe-

C UA D E R N O S M y C 50 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / DEPRESIN CRNICA

rimentaron de nios una desatencin, fsica o emocional, de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia cons-
por parte de sus padres o sufrieron abusos sexuales. El tituye una suerte de clases de repaso dirigidas a incre-
sistema de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia mentar las habilidades de relacin interpersonal de los
ayud al triple de personas con depresin crnica que pacientes. H
un tratamiento mediante terapia interpersonal (TIP). Tras Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 66
22 sesiones, repartidas a lo largo de 16 semanas, el 57 por
ciento de los sujetos del grupo intervenido con SACCP
no presentaba depresin, mientras que el mtodo tera-
putico TIP solo surti efecto en un 20 por ciento de los PA R A S A B E R M S
participantes. Un ao despus de finalizar la terapia, no
existan diferencias entre ambos grupos. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral analysis
Suponemos, por tanto, que el SACCP beneficia sobre system of psychotherapy and their combination for the treat-
ment of chronic depression. M. B. Keller et al. en New England
todo a los pacientes con depresin que en su infancia Journal Medicine, vol. 342, pgs. 1462-1470, 2000.
sufrieron desatencin, maltrato o abusos sexuales. Sub-
Psychotherapie fr chronische Depression: Cognitive
yace tal vez en este tratamiento un mecanismo especial
Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP.
que equilibra esa experiencia infantil no superada? J. P. McCullough. Elsevier, Mnich, 2006.
En la actualidad usamos las tcnicas de neuroimagen
Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and
a fin de ahondar en la cuestin. En un estudio en cur-
brief supportive psychotherapy for augmentation of antide-
so en ocho clnicas universitarias alemanas analizamos pressant nonresponse in chronic depression. J. H. Kocsis en
primero la eficacia del S ACCP en pacientes con depre- Archives of General Psychiatry, vol. 66, pgs. 1178-1188, 2009.
sin crnica. De manera paralela, investigamos en Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus
cinco clnicas y mediante tomografa por resonancia interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depres-
magntica funcional el modo en que el tratamiento sion: A randomized pilot study. E. Schramm en Journal of
actuaba sobre las funciones sociales en el cerebro. Los Affective Disorders, vol. 129, pgs. 109-116, 2011.
resultados preliminares de un estudio piloto con 40 pa-
cientes parecen confirmar nuestra conjetura. Si se EN NUESTRO ARCHIVO
pudieran constatar estas primeras observaciones en La psicoterapia a examen. C. Spitzer, B. Lwe, R. Richter
una muestra mayor, podra considerarse que el sistema y H. Freyberger en MyC n.o 62, 2013.

www.scilogs.es
SciLogs La mayor red de blogs de investigadores cientficos

El universo en el cerebro En las entraas de la mente


Ritmos y oscilaciones de la mente El cerebro y la inteligencia humana
Antonio J. Ibez Molina | Universidad de Jan Ignacio Morgado | Universidad Autnoma de Barcelona

Psicologa 2.0 y mHealth Tormenta de cerebros


Salud y enfermedad en la era digital Avances en neurobiologa
Manuel Armayones | Universidad Abierta de Catalua Jos Ramn Alonso | Universidad de Salamanca

De ratones y humanos Las mariposas del alma


Neurociencia imperfecta Nuevas ideas en psicologa
Carmen Agustn Pavn | Universidad Jaume I Antonio Crego | Universidad a Distancia de Madrid
de Castelln

Y muchos ms...
Eres investigador y te gustara unirte a SciLogs?
Enva tu propuesta a redaccion@investigacionyciencia.es
C UA D E R N O S M y C 51 N.O 14 - 2016
ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

TERAPIA COMBINADA Aunque los tratamientos con frmacos


llevan decenios aliviando la depresin, se estn abriendo camino
nuevas modalidades de psicoterapia

Tratamientos
para la depresin
STEVEN D. HOLLON, MICHAEL E. THASE Y JOHN C. MARKOWITZ

E
l pblico general y la mayora de los profe- que van allende lo que los antidepresivos pueden lograr
sionales que se ocupan de la salud mental por s solos. Ello no obstante, la terapia farmacutica
llevan decenios convencidos de que los persiste como la forma normal de tratamiento, a la que
frmacos antidepresivos constituyen una se van aadiendo sin cesar nuevas opciones.
autntica mano de santo. Los antidepresivos, Conviene examinar tales opciones. La depresin
introducidos en la segunda mitad de los constituye una onerosa exaccin para los individuos
cincuenta del siglo pasado, abrieron el paso hacia una y para la propia sociedad. La depresin, uno de los
era de tratamientos seguros, fiables y relativamente poco trastornos psiquitricos ms comunes, es tambin una
onerosos, que producan con frecuencia mejores resul- de las principales causas de incapacidad en todo el
tados que las psicoterapias coetneas. Al ir estos frmacos mundo. El impacto de los trastornos en el estado de
adquiriendo predicamento, fueron muchos los mdicos nimo sobre la calidad de vida y sobre la productividad
que dieron en considerar que la psicoterapia, por s sola, econmica equivale al de las enfermedades cardacas.
era ineficaz y poco ms que mera coadyuvante cuando A la depresin se le achaca la mitad, al menos, de todos
se la combinaba con medicacin. los suicidios.
Ahora no es as, suponiendo que alguna vez lo haya La eficacia de los antidepresivos ha quedado estable-
sido. Las investigaciones recientes inducen a pensar que cida en miles de ensayos controlados con placebo. Los
determinadas formas de psicoterapia pueden resultar tan compuestos ms novedosos ofrecen mayor seguridad y
eficaces como los tratamientos con frmacos, incluso menos efectos secundarios nocivos que otros ms antiguos.
cuando hablamos de depresiones muy graves. Estas Alrededor del 50 por ciento de los pacientes respondern
nuevas psicoterapias proporcionan, adems, beneficios positivamente a una medicacin dada; a muchos de sus

En sntesis: Distintas opciones teraputicas

1 2 3
Ciertas formas de psicoterapia La psicoterapia interpersonal Algunos estudios demuestran
pueden resultar tan eficaces puede incrementar la respues- que la combinacin de frma-
como el tratamiento con fr- ta del paciente al tratamiento; cos y psicoterapia logra una
macos para aliviar la desesperacin la terapia cognitivo-conductual, re- reduccin notable de los sntomas
aguda. forzar su estabilidad. en la depresin.

C UA D E R N O S M y C 52 N.O 14 - 2016
GETTY IMAGES / DIGITAL VISION

C UA D E R N O S M y C 53 N.O 14 - 2016
60 llevar lo mismo a compras impulsivas que hasta atolon-
PIP TCC Frmacos dradas aventuras sexuales que son ms adelante causa de
pesares.

DE: S. HOLLON ET AL. EN PSYCHOLOGICAL SCIENCE IN THE


50
Pacientes que responden (%)

El trastorno bipolar afecta a un 1 o un 2 por ciento de

PUBLIC INTEREST, VOL. 3, N O. 2, NOVIEMBRE DE 2002


40 la poblacin. Se trata con medicacin estabilizadora del
estado de nimo, como el litio. En contraste, alrededor
Placebos
30 del 20 por ciento de las mujeres y el 10 por ciento de los
varones padecen depresin unipolar en algn momento
20 de su vida.
El tratamiento de la depresin unipolar consta, por lo
10 general, de tres fases, determinadas por cambios en la
intensidad de los sntomas. Se mide a travs de una es-
0 cala de graduacin clnica, como la escala Hamilton. En
Psicoterapia Farmacoterapia la fase aguda, los pacientes suelen referir que se encuen-
tran hundidos la mayor parte del tiempo. Han perdido
El metaanlisis indica que los enfermos de depresin el inters por actividades que antes les eran placenteras,
responden con similar eficacia a la medicacin y a la tienen dificultad para conciliar el sueo, sufren cambios
psicoterapia, entendiendo por esta la psicoterapia en el apetito y sienten disminuida la libido. Se reconocen
interpersonal (PIP) y las terapias cognitivas o fatigados o intiles; expresan ideas recurrentes de muer-
conductuales (TCC). te o suicidio. El tratamiento busca el alivio de los sntomas.
La remisin se logra cuando el sujeto vuelve a encon-
trarse totalmente bien.
Pero incluso en la remisin, los pacientes pueden
refractarios, les resultar de ayuda otro principio activo tener todava un elevado riesgo de retorno de los sn-
o una combinacin de ellos. tomas. Suele recomendrseles que continen con la
Mas no todos los enfermos responden. Con el paso medicacin durante al menos seis meses tras la remisin
de los aos se han ido introduciendo nuevas tcnicas inicial. El regreso de los sntomas al poco de la remisin
psicoterpicas cuya eficacia no desmerezca a la hora de se conoce por recidiva. En este sentido, el tratamiento
aliviar la depresin aguda en todos los pacientes, excep- de la depresin mediante frmacos se parece al tra-
to en los casos de depresin ms grave. Algunas de las tamiento con antibiticos de una infeccin: el enfermo
terapias proporcionan ventajas sobre la medicacin sola, ha de seguir tomando la medicacin ms all del pun-
como la de mejorar la calidad de las relaciones con otras to en que empieza a sentirse bien, para impedir que se
personas o reducir el riesgo de recidivas, tras la conclusin
del tratamiento.
Importa subrayar esa ltima revelacin. Muchas per-
PIP ms imipramina

DE: E. FRANK ET AL. EN ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY, VOL. 47, 1990


sonas que se recuperan de la depresin tienden a recaer. 100

A menudo, la depresin se torna crnica, comparable a


Imipramina sola
la diabetes o la hipertensin; los enfermos tratados sola- 80
Pacientes sin recidiva (%)

mente con frmacos pueden tener que seguirla durante


aos, cuando no toda la vida, para evitar la repeticin de PIP sola
los sntomas. Adems, la combinacin de tratamientos 60

medicamentos, para reducir presto los sntomas agudos, PIP ms placebo


y psicoterapia, para reforzar los efectos de estos y preve- 40
nir las recadas al terminar el tratamiento puede ofre-
cer la mejor oportunidad para una recuperacin com-
pleta sin recidivas. 20
Placebo solo
Remisin o recada 0
Nuestras conclusiones se refieren, sobre todo, al trastor- 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
no unipolar. Las depresiones se dan en dos formas bsi- Semanas de mantenimiento
cas: unipolar y bipolar. En la de tipo unipolar se presen-
tan estados de nimo negativos o prdida de inters en Segn un estudio, los pacientes recuperados tienen me-
las actividades diarias. En la forma bipolar, conocida por nor probabilidad de sufrir una nueva depresin si con-
manaco-depresiva, los enfermos experimentan tambin tinan en tratamiento conjunto de psicoterapia inter-
estados manacos, con euforia, prdida de sueo, manas personal (PIP) e imipramina (azul), que si solo siguen
de grandeza o despreocupacin completa, que pueden uno de los dos.

C UA D E R N O S M y C 54 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA

Antidepresivos

ISTOCK / STOCK COLORS


IMAO. Los inhibidores de la mo- tricclicos pueden resultar letales en
noamino oxidasa fueron los prime- sobredosis. Pero pueden seguir
ros antidepresivos en generalizarse. siendo la medicacin preferible en
Anulan la accin de una enzima que ciertos tipos de depresin.
degrada ciertos neurotransmisores
cerebrales. Raramente son prescri- ISRS. Los inhibidores selectivos de
tos como tratamiento de primera recaptadores de serotonina, como el
lnea, porque requieren seguir una Prozac y el Paxil, bloquean la recap-
dieta especial para evitar interaccio- tacin de serotonina por las neuro-
nes raras, aunque peligrosas, con nas presinpticas. Han reemplazado
determinados alimentos de consu- a los tricclicos porque tienen me-
mo habitual. Se les considera frma- nos efectos secundarios y es menos
cos de ltimo recurso. probable que lleguen a ser letales en
sobredosis. Sin embargo, ciertos
ATC. Los antidepresivos tricclicos efectos secundarios de tipo gas-
inhiben la recaptacin de los neuro- trointestinal o de abulia sexual pue- Medicaciones ms modernas. Cada
transmisores noradrenalina y sero- den resultar desconcertantes. Cier- vez son ms los mdicos que estn
tonina. Los ATC conllevan efectos tos indicios de que los ISRS pueden probando nuevos frmacos que
secundarios desagradables: desma- aumentar pensamientos y acciones afectan a mltiples sistemas de neu-
yos, sequedad de boca y visin bo- suicidas en nios y adolescentes han rotransmisores o se valen de meca-
rrosa. Alrededor de un 30 por cien- causado que se hagan advertencias nismos distintos del bloqueo de re-
to de los pacientes dejan de tomar al respecto en los EE.UU. y a la pro- captacin. Entre ellos podemos citar
esta medicacin debido a estos pro- hibicin de uso para menores en el bupropion, venlafaxina, nefazodona
blemas. Adems, los antidepresivos Reino Unido. y mirtazapina.

repita el problema original. Este esfuerzo para evitar la se les suele aconsejar que persistan con la medicacin
recada, o tratamiento de continuacin, dura por lo indefinidamente.
menos de seis a nueve meses despus del punto de Aunque el alcance de la depresin vara a lo largo de
remisin. una amplia gama, existen solo unos pocos tratamientos
De quienes superan el punto desde el cual es probable prevalecientes. La mayora de los principales antidepre-
que se repita el episodio tratado se dice que se han recu- sivos se agrupan en tres clases: inhibidores de la monoa-
perado. Aun as podran sufrir un nuevo episodio; las mino oxidasa (IMAO), antidepresivos tricclicos (ATC)
personas con una historia de depresin tienen una proba- e inhibidores selectivos de recaptadores de serotonina
bilidad de tres a cinco veces mayor de sufrir un episodio, (ISRS), como el Prozac y el Paxil.
una recurrencia, que quienes no la han padecido previa- Cada una de estas clases ejerce una accin ligeramen-
mente. te diferente, tiene distintos efectos secundarios y se
Son muchos los pacientes que, como proteccin con- prescribe en funcin de la historia clnica del paciente, la
tra recidivas, continan en terapia de mantenimiento, probabilidad de ciertas complicaciones y el costo. Aunque
medicamentosa de ordinario aunque tambin puede ir igualmente eficaces en la poblacin general, ciertas me-
acompaada de psicoterapia. Pero una vez que los pa- dicaciones resultan ms idneas en depresiones de tipos
cientes quedan sin medicacin, el haberla estado toman- especficos. En general, los IMAO y los antidepresivos
do no reduce el riesgo de una recada. Por consiguiente, tricclicos comportan mayores riesgos de efectos secun-
a los pacientes con una historia de episodios mltiples darios que los ISRS. Pero estos ltimos no siempre fun-

L O S AU TO R E S

Steven D. Hollon, Michael E. Thase y John C. Markowitz estudian el tratamiento


y la prevencin de la depresin. Hollon es profesor de psicologa en la Universi-
dad Vanderbilt. Thase da clases de psiquiatra en el hospital clnico de la Univer-
sidad de Pittsburgh. Markowitz ensea tambin psiquiatra en la Universidad
de Cornell.

C UA D E R N O S M y C 55 N.O 14 - 2016
Psicoterapias para la depresin
La psicoterapia interpersonal (PIP)
se centra en los problemas de las re-
laciones afectivas. Los terapeutas
ayudan a los pacientes a compren-
der los acontecimientos de su vida
que han podido desencadenar la de-
presin y a buscar formas de luchar
contra tales episodios, as como a
invertir los ciclos de distanciamien-
to social, fatiga y dispersin mental.
La PIP subraya que los sntomas

ISTOCK / DRAGONIMAGES
son el resultado de un desorden del
estado de nimo y no consecuencia
de un fracaso personal, buscando
aliviar la carga de culpabilidad y re-
sentimiento hacia uno mismo, tan
corriente en la depresin.
Las terapias cognitivas y conduc- paciente. La mayora de las terapias desnimo. Hay otras, todava, que
tistas sostienen que los trastornos combinan las estrategias conductual integran las metodologas cognitiva
del estado de nimo estn provoca- y cognitiva, abreviadas en la sigla y conductual con las estrategias di-
dos o exacerbados por convicciones TCC. El objetivo no es entregarse a nmicas e interpersonales.
y conductas aprendidas, suscepti- pensamientos felices, sino ser ms Las terapias conductuales ms
bles, por tanto, de ser desaprendi- precisos en las valoraciones de s puras, prximas a la activacin con-
das o modificadas con la experien- mismo y ms eficaz en los propios ductual, sostienen que la depresin
cia. Los mtodos basados en la comportamientos. Variantes tera- es consecuencia de un refuerzo po-
cognicin subrayan el papel de las puticas recientes incorporan estra- sitivo demasiado escaso, provocado
convicciones aberrantes y el proce- tegias basadas en la mediacin y la por los problemas del ambiente en
sado disfuncional de informacin aceptacin; otras, como la terapia que vive la persona, falta de destre-
en el paciente, mientras que los m- del bienestar, tratan de reforzar zas para la vida social o una propen-
todos conductuales se centran en el conjuntamente las destrezas necesa- sin a evitar situaciones difciles.
modo en que las circunstancias ex- rias para vivir y el sentimiento de Estos mtodos estn mereciendo
ternas influyen en la respuesta del felicidad como forma de superar el una renovada atencin.

cionan, sobre todo en los casos de mayor gravedad, y los problemas de las relaciones afectivas y ayuda a los
adems, son ms caros. pacientes a superar el sentimiento de culpabilidad que tan
A pesar del uso generalizado, nos hallamos lejos de comn es en la depresin. La PIP, desarrollada en los aos
conocer el mecanismo de accin de los antidepresivos. setenta del siglo pasado, ha dado buenos resultados en las
Sabemos que afectan a los neurotransmisores norepine pruebas, pero su introduccin en la prctica clnica es
frina, serotonina y dopamina (molculas de transmisin todava muy reciente. Los estudios s demuestran que,
de seales en el cerebro); participan en la regulacin del cuando la PIP se conjunta con medicacin, los pacientes
estado de nimo, fundamentalmente, bloqueando la reciben lo mejor de ambos mundos: resultados rpidos
recaptacin de estos neurotransmisores al interior de las gracias a la intervencin farmacutica y mayor amplitud
neuronas que los segregan. No obstante, tal accin no en la mejora de la calidad de vida relacional.
agota sus efectos y es muy probable que los antidepresi- Las terapias cognitivas y conductuales (TCC) tambin
vos pongan en marcha una cascada de acontecimientos ofrecen resultados equiparables a los de la medicacin,
bioqumicos. Muchos pacientes que no responden a un salvo en el caso de los pacientes ms graves; pueden
determinado antidepresivo lo hacen a otro o a una com- ayudar incluso a estas personas si son administradas por
binacin de varios. terapeutas expertos. Lo ms interesante es que las TCC
Los nuevos mtodos de psicoterapia han demostrado parecen tener un efecto duradero, que reduce el riesgo
tanta eficacia como los farmacuticos, aunque queda to- de recada y, tal vez, el de recidiva. Raramente ofrecen
dava mucho trabajo experimental. Cuentan tales progra- los dems tratamientos, ni siquiera los ms eficaces, este
mas con psicoterapia interpersonal (PIP), que se centra en tipo de beneficios a largo plazo. La terapia cognitiva es,

C UA D E R N O S M y C 56 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA

probablemente, la tcnica TCC de mayor implantacin. 30

DE: M. B. KELLER ET AL. EN NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, VOL. 342, 2000
En ella se ensea a los pacientes a cribar la validez de sus
creencias depresivas disfuncionales y a cambiar la forma

Gravedad de la depresin (escala hrsd)


25 Psicoterapia sola
en que procesan la informacin relativa a su persona. La
terapia conductual haba perdido favor frente a los m-
todos cognitivos, pero ha resurgido en ensayos recientes. 20 Nefazodona sola

De qu lado inclinarse? 15
No es posible determinar de forma sencilla si lo mejor
para los enfermos de depresin es la medicacin o la Nefazodona y psicoterapia
10
psicoterapia. Pero abundan los estudios que han llegado
a interesantes conclusiones sobre las distintas metodolo-
gas aplicadas a lo largo de las tres fases de la enfermedad: 5
los sntomas agudos iniciales, los meses de continuacin
para evitar la recada y el mantenimiento de la salud 0
durante los aos subsiguientes. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Entre los pacientes que toman antidepresivos durante Semana del estudio
el tratamiento de los sntomas agudos, alrededor de la
mitad muestra un descenso del 50 por ciento en las pun- La combinacin de un frmaco (nefazodona) y de psi-
tuaciones relativas a sntomas en las escalas de evaluacin, coterapia (en gris) logr la mxima reduccin de in-
durante las primeras cuatro u ocho semanas. Alrededor tensidad de los sntomas en pacientes con depresin
de una tercera parte de estos pacientes se recuperan crnica en un estudio efectuado en 2000.
(remisin). No toda la mejora debe atribuirse a la far-
macopea, sin embargo. En experimentos con control
por placebo, los placebos pueden alcanzar hasta el 80 por
ciento de la tasa de xito de la medicacin activa, al En ese trabajo se asignaron, de forma aleatoria, pa-
aportar esperanzas en los pacientes y expectativas de cientes con depresin grave a tratamientos de 16 sema-
cambio. La estabilidad del efecto placebo tiende a decaer nas de duracin mediante PIP, TCC y el tricclico imi-
con el transcurso del tiempo; pierde eficacia en las de- pramina, combinados con sesiones con un psiquiatra o
presiones graves o crnicas. Empero, un problema im- un placebo y sesiones. Los pacientes con depresiones
portante de la terapia de la fase aguda es que muchos menos graves mejoraron por un igual en los distintos
pacientes dejan de tomar su medicacin a causa, sobre casos. En sujetos afectos de depresin grave, la imipra-
todo, de sus efectos secundarios antes de que los tera- mina actu con celeridad mayor que la psicoterapia
peutas hayan podido determinar si los agentes estn interpersonal, pero ambas alcanzaron resultados simi-
funcionando. Los abandonos observados en ensayos lares a la conclusin del tratamiento y fueron superiores
clnicos son a menudo del 30 por ciento o superiores en al placebo.
el caso de los antidepresivos clsicos, como los tricclicos, En cuanto a la TCC, en la mayora de los ensayos
y de alrededor del 15 por ciento para opciones recientes, publicados se ha encontrado que es tan eficaz como la
como los ISRS. medicacin durante la fase aguda. En la excepcin ms
Las psicoterapias ms recientes parecen ser tan efica- notable la TDCRP se apreci que la terapia cogniti-
ces como la medicacin durante la fase de depresin va no igualaba el rendimiento de la medicacin, ni de la
aguda, si bien el nmero de estudios es menor y sus ha- PIP en el tratamiento de las depresiones ms graves; ni
llazgos no siempre son coherentes. En un estudio tpico siquiera era superior al placebo. Dado que se trataba de
se observ que la PIP sola alcanzaba pareja eficacia que un estudio sobre una poblacin numerosa y fue la pri-
la medicacin, cada una ms que un control y, su com- mera de las grandes comparaciones que aplicaba un
binacin, ms eficaz an. En general, la medicacin ali- control mediante pldoras placebo, sus resultados enfria-
viaba los sntomas con mayor rapidez, pero la psicotera- ron considerablemente el entusiasmo hacia la terapia
pia interpersonal produca mejores resultados en la cognitiva, a pesar de que en ningn otro estudio se haban
relacin social y en la calidad de las interacciones afecti- obtenido estos resultados negativos.
vas. El tratamiento combinado retena las ventajas obte- En nuestros das, tal conclusin parece prematura. En
nidas independientemente por cada uno. estudios ms recientes se ha observado que la eficacia de
El tratamiento PIP tambin hizo un buen papel en un la TCC supera la de los placebos en pldora y no es menos
programa de investigacin cooperativa sobre atencin a eficaz que los ISRS en los pacientes con depresiones ms
la depresin, de 1989. Conocido por la sigla TDCRP, cons- graves. De tales investigaciones se desprende que el xi-
tituye hasta la fecha el estudio comparado de medicacin to de las terapias cognitivas depende, en gran medida, de
y psicoterapia que mayor influencia ha ejercido. la preparacin y experiencia del terapeuta que las aplica,

C UA D E R N O S M y C 57 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / TER APIA C OMBINADA

sobre todo, en el caso de pacientes con sintomatologa ms all de la conclusin del tratamiento. Los pacientes
ms grave o compleja. tratados con TCC hasta la remisin mostraron, acabado
el tratamiento, una frecuencia relativa de recadas que
Una lucha que no cesa era solo la mitad de la correspondiente a los medicados
Los mejores tratamientos para reducir el desnimo agu- hasta alcanzar la remisin. Por otra parte, los pacientes
do parecen eficaces tambin para rebajar la tasa de reca- tratados con TCC no indicaban mayor propensin a
das cuando se prosigue con ellos en la fase de continua- recadas que quienes continuaban con medicacin. La
cin. Los antidepresivos limitan a la mitad o menos el TCC parece producir este efecto con independencia de
riesgo de recadas. No est claro cunto ha de ser el que sea administrada sola o en combinacin con frma-
tiempo que el paciente debe proseguir tomando medi- cos durante el tratamiento de la fase aguda, o incluso si
cacin para pasar de la fase de remisin a la de recupe- solo es administrada despus de que la medicacin haya
racin completa. Hay acuerdo en que se cifre entre seis aliviado los sntomas graves. Existen, adems, indicios
y nueve meses. de que este efecto duradero puede impedir nuevos epi-
La PIP durante la fase de continuacin parece impedir sodios (recidivas), si bien los datos recabados distan
la recada con similar eficacia a la de la medicacin. Con todava de ser concluyentes.
todo, se trata de un asunto poco estudiado. Por lo dems, la En vista de estas tendencias, la TCC podra tener una
investigacin sugiere que si la terapia cognitiva se prolonga relacin coste-eficacia mejor que la medicacin. De or-
ms all del punto de remisin, puede reducir el riesgo de dinario, la psicoterapia cuesta al menos el doble que la
recada. No disponemos de estudios que comparen la con- medicacin durante los primeros meses de tratamiento.
tinuacin de TCC con la de PIP o la medicacin. Ahora bien, si los efectos duraderos de la TCC se prolon-
Durante la fase de continuacin se acostumbra re- gasen largo tiempo, a los pacientes podra resultarles
comendar medicacin en los casos de alto riesgo, sobre menos costoso el aprendizaje de las destrezas necesarias
todo cuando existe una historia de episodios mltiples e interrumpir el tratamiento con frmacos que continuar
anteriores. Es posible que la terapia deba prolongarse en l para siempre. Sigue sin estar claro si otras interven-
aos. Protege de las recidivas. Aun as, incluso en ciones, como la PIP, tienen un efecto perdurable, posibi-
pacientes recuperados, el riesgo de recidivas al supri- lidad que merecera la pena estudiarse.
mir la medicacin es al menos dos o tres veces mayor. El repaso que hemos hecho sobre lo investigado y
Dado que no existen pruebas de que la aplicacin publicado en torno a los tratamientos nos revela que
anterior de medicacin sirva para reducir el posterior ciertas formas de psicoterapia pueden ser tan eficaces
riesgo de recidivas, la mayora de los mdicos instan como el tratamiento con frmacos para aliviar la deses-
a sus pacientes a continuar indefinidamente con la peracin aguda. La PIP puede incrementar la amplitud
medicacin. de la respuesta; la TCC, reforzar su estabilidad. El tra-
Son pocos los estudios de mantenimiento de psicote- tamiento combinado, aunque ms costoso, parece aunar
rapia interpersonal. Pero en general dan respaldo a la las ventajas de cada metodologa.
idea de que tambin esta terapia reduce el peligro de La atencin mdica de calidad puede resultar difcil
recurrencia. No ha sido tan eficaz como el mantenimien- de lograr. Las psicoterapias que han cosechado mayor
to de la medicacin, pero el haz de estudios ha reducido respaldo emprico no se han difundido suficientemente
la frecuencia de las sesiones de terapia interpersonal a todava. Para quienes se enfrentan a la depresin, sin
una al mes, mientras que la medicacin se mantiene a embargo, alguna clase de tratamiento es casi siempre
dosis mximas, las de tratamiento en la fase aguda. Sera mejor que ningn tratamiento en absoluto. Lo verdade-
interesante contrastar la eficacia del mantenimiento por ramente trgico es que a pesar de aumentar el nmero
PIP si las sesiones de psicoterapia se mantuviesen a de opciones, resultan demasiado escasas las personas que
mxima potencia. buscan ayuda. H
Varios estudios han hecho ver que la terapia cognitivo-
conductual posee efectos protectores que se prolongan Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 12

PA R A S A B E R M S

Three-Year Outcomes for Maintenance Therapies in Recurrent Depression. E. Frank et al. en Archives of General Psychiatry,
vol. 47, n.o 12, pgs. 1093-1099; diciembre, 1990.
A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and Their Combination for the
Treatment of Chronic Depression. M. B. Keller et al. en New England Journal of Medicine, vol. 342, n.o 20, pgs. 1462-1470,
mayo de 2000.
Treatment and Prevention of Depression. Steven Hollon, Michael Thase y John Markowitz en Psychological Science in the Public
Interest, vol. 3, n.o 2, pgs. 39-77, noviembre de 2002.

C UA D E R N O S M y C 58 N.O 14 - 2016
PACKS TEMTICOS
Minicolecciones de monografas
sobre temas cientficos clave

EL CEREBRO LENGUAJE HUMANO

18 ,4 0
27,60
14,99
21,99
El cerebro, hoy El lenguaje humano
El cerebro Lenguaje y comunicacin
Las neuronas Multilingismo (SOLO DIGITAL)
Neuroglia

INTELIGENCIA Y COGNICIN PERCEPCIN

2 0 , 70
27,60
15,99
Inteligencia viva
La consciencia (SOLO DIGITAL)
21,99 Los cinco sentidos
Ilusiones
Orgenes de la mente humana El mundo de los sentidos
En busca de la consciencia

Descubre estos y muchos otros packs temticos en


www.investigacionyciencia.es/catalogo
Telfono: 934 143 344 | administracion@investigacionyciencia.es
ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

PSICOTERAPIA Hoy por hoy, la psicoterapia mejor estudiada


es la cognitivo-conductual. Mediante neuroimagen
se averigua por qu ayuda a aliviar los trastornos depresivos
en un gran nmero de pacientes

Tras el xito
de la terapia
c ognitivo-conductual
E M I LY A N T H E S

L
a vida de Anna* comenz a descarrilar en patrones de pensamiento negativos y autodestructivos
2005, cuando su marido, tras 30 aos de que presenta. Pese a que este mtodo psicoteraputico
convivencia, le anunci que se haba enamo- no funciona para todas las personas con depresin, nu-
rado de otra mujer Nunca me imagin que merosos estudios confirman los buenos resultados en el
mi matrimonio fracasara algn da, recuer- tratamiento de los trastornos depresivos. La terapia
da esta abogada jubilada, quien por aquella cognitivo-conductual constituye una historia de xito
poca viva en Filadelfia. La noticia me impact. dentro la psicoterapia, sostiene Stefan Hofmann, psic-
Unos meses despus del inesperado acaecimiento, logo de la Universidad de Boston en Massachusetts.
Anna ya no quera levantarse de la cama. Siempre estaba Los antidepresivos suelen ser la primera eleccin en
cansada y los pensamientos negativos la consuman: No el tratamiento de la depresin. Se consideran un remedio
valgo para nada; lo he estropeado todo; es culpa ma. rpido y barato. Sin embargo, los ensayos clnicos revelan
Necesitaba ayuda. Su primer terapeuta la aburra; adems, que nicamente entre el 20 y el 40 por ciento de los pa-
los antidepresivos que le recetaba hacan que se sintiera cientes superan el trastorno solo con el uso de frmacos.
todava ms agotada. Hasta que conoci a Cory Newman, Se requiere combinar las terapias.
profesor de psicologa y director del Centro de Terapia A pesar de que existen diversos mtodos psicoterapu-
Cognitiva de la Universidad de Pensilvania, quien utili- ticos, la investigacin se ha centrado en el estudio de la
zaba un mtodo de terapia distinto. Anna aprendi a terapia cognitivo-conductual. Un metaanlisis publicado
obsesionarse menos con los contratiempos y a conceder en 2014 revel que, dependiendo de cmo medan los
ms crdito a sus triunfos. Me ayud mucho hablar con cientficos los datos obtenidos, entre el 40 y el 66 por
alguien que condujera mis pensamientos en una direccin ciento de los pacientes ya no cumplan los criterios para
ms positiva, recuerda. el diagnstico de una depresin despus de la terapia.
El objetivo de la terapia cognitivo-conductual (TCC) No obstante, los mecanismos que permiten que la TCC
es ayudar al paciente a que identifique y transforme los funcione permanecen en la sombra. Por una parte, la
* Nombres alterados por la redaccin.

C UA D E R N O S M y C 60 N.O 14 - 2016
Superar una depresin
uede resultar un objetivo
p
THINKSTOCK / JENAPHOTOGRAPHER

arduo. La terapia cognitivo-


conductual ayuda a aliviar
los sntomas persistentes
de este trastorno.

C UA D E R N O S M y C 61 N.O 14 - 2016
depresin es un trastorno complejo que se manifiesta de En sntesis: Efectos cerebrales
maneras muy diversas. Por otra, la TCC es polifactica.
Entre otras tcnicas, incluye sesiones de conversacin,
de la psicoterapia
cuyo contenido vara de un terapeuta a otro y de un

1
paciente al siguiente. Para conocer con detalle el modo Junto a los antidepresivos, mdicos y psiclogos
en que dicha terapia influye en el cerebro se requieren aconsejan la terapia cognitivo-conductual (TCC)
estudios difciles de llevar a la prctica y de costear. Hoy para superar la depresin.
en da, los investigadores estn empezando a reunir

2
respuestas a partir de la psicologa clnica y las tcnicas Segn las investigaciones, la TCC ayuda a que
de neuroimagen. Conocer ms a fondo por qu este los pacientes depresivos modifiquen sus pensa
tratamiento funciona o fracasa en algunos pacientes mientos negativos y a que decrezcan los sntomas
podra contribuir a optimizarlo. Si no comprendemos del trastorno.
los ingredientes activos, ser difcil mejorar el tratamiento,

3
seala Daniel Strunk, de la Universidad estatal de Ohio Los mecanismos por los que esta psicoterapia resulta
en Columbus. Pero si entendemos el mecanismo, quiz beneficiosa se desconocen todava. Las primeras in-
logremos adaptar la terapia a las caractersticas de cada vestigaciones sugieren que la TCC aumenta la activi-
paciente. dad de la corteza prefrontal. Esta, a su vez, amortigua la
La TCC abarca una serie de estrategias basadas en la actividad neuronal en la amgdala, rea que facilita las
premisa de que las personas con depresin presentan emociones negativas.
creencias excesivamente negativas, con frecuencia im-
precisas, sobre s mismas y el entorno. Esta psicoterapia
se ha diseado con el fin de que adquiera las habilidades
que necesita para convertirse en su propio terapeuta a muchos aspectos mejoran, explica Strunk. Lo que
partir del anlisis crtico de sus creencias negativas, se- pretendemos es adentrarnos en el momento en que alguien
ala Strunk. Dicho de otro modo, al corregir la manera experimenta un cambio positivo gracias a la terapia y
de pensar, el paciente consigue superar la depresin. tratar de entender qu es lo que se modifica en ese ins-
A primera vista, los resultados respaldan la teora. tante.
Existen docenas de estudios que revelan que las personas La investigacin que llevan a cabo DeRubeis y sus
tratadas con terapia cognitivo-conductual, una vez sus colaboradores ha revelado que muchos de los adultos
sntomas han disminuido, presentan menos pensamien- depresivos que son tratados con terapia cognitivo-con-
tos negativos, afirma Robert DeRubeis, de la Universidad ductual experimentan beneficios repentinos, es decir,
de Pensilvania. Y aade: Es tan fcil de demostrar como una reduccin notable de los sntomas entre una sesin
que la gravedad existe. teraputica y la siguiente. Dichos cambios sbitos supu-
El debate cientfico en torno a la TCC se centra en los sieron algo ms de la mitad de la mejora global de los
mecanismos de la terapia. Las personas que han seguido pacientes a lo largo de la terapia.
un tratamiento con farmacoterapia combinada con al- Los historiales de la sesin teraputica previa a ese
guna psicoterapia tambin exteriorizan ms pensamien- cambio apuntan a que el pensamiento del afectado se
tos positivos cuando se recuperan. Logra la modificacin reconduce ms en ese momento que en otros episodios
del patrn de pensamiento la remisin del trastorno del tratamiento. Los pacientes hablan de un cambio de
depresivo? O la terapia alivia la depresin porque ayuda mentalidad con relacin a numerosos pensamientos
a que las personas construyan un vnculo con el terapeu- negativos y exagerados con los que afrontaban antes su
ta, de modo que el pensamiento positivo es consecuencia vida, apunta DeRubeis. El hecho de que comiencen a
de la mejora de su salud mental? exteriorizar esas modificaciones cognitivas justo antes
de que sus sntomas sufran una mejora sugiere que al-
El estudio de los mecanismos terar el estilo de razonamiento de una persona puede
Para abordar la cuestin, los investigadores han averi- conducir per se a la recuperacin.
guado si el cambio en el pensamiento precede y predice Tambin se ha comprobado que el aprendizaje de
la mejora de la salud mental. Al finalizar el tratamiento, habilidades de afrontamiento constituye el camino ms
importante hacia el cambio cognitivo que proporciona
la TCC. La destreza central consiste en detectar los
Se investiga por qu la terapia pensamientos en el momento en que el estado de nimo
presenta un giro hacia un humor negativo y estudiarlos
cognitivo-conductual surte con detenimiento, explica Strunk. En la TCC, los tera-
efecto solo en algunas peutas acostumbran a pedir a los pacientes que controlen
sus propios pensamientos. Anna ejerca de profesora
personas voluntaria cuando inici la terapia. Con frecuencia com-

C UA D E R N O S M y C 62 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PSIC OTER APIA

paraba sus competencias como docente con las de otro zaban una tarea emocional. Si se les peda que resolvieran
voluntario, pensamientos que le hacan sentir que no una actividad cognitiva, la activacin en su corteza
encajaba. El terapeuta de Anna le pidi que describiese prefrontal dorsolateral descenda. A partir del seguimien-
el trabajo que ella y el otro profesor llevaban a cabo du- to de nueve sujetos que haban participado durante 14
rante las clases. Cuando razon sobre ello, me di cuen- semanas en sesiones de terapia cognitivo-conductual
ta de que ambos tenamos buenos y malos momentos, hall que la situacin se reverta casi por completo.
recuerda Anna. Antes focalizaba mi atencin en aspec- Los datos obtenidos por neuroimagen resultan espe-
tos negativos de m misma y en caractersticas positivas ranzadores, seala Timothy Strauman, psiclogo de la
de la otra persona. Universidad Duke en Durham, quien ha obtenido resul-
La exabogada finaliz con xito la terapia. Hoy, cuan- tados similares. Obtuvimos los cambios que esperbamos.
do le vuelven ese tipo de pensamientos, sabe identificar- Los investigadores estiman que la TCC centrada en el
los y examinarlos para determinar si est llegando a control de los pensamientos reactiva la corteza prefron-
conclusiones poco realistas. No es que no tenga ms tal hipoactiva, proceso que, a su vez, ayuda a reducir la
pensamientos negativos, confiesa, pero ya no soy una hiperactividad del sistema lmbico. La terapia cognitivo-
vctima de ellos. conductual ensea al paciente a intervenir y sacar parti-
Strunk y sus colaboradores constatan que desarrollar do de la corteza prefrontal en lugar de dejar que las
habilidades de afrontamiento cognitivo disminuye los emociones se apoderen de l, detalla Siegle.
sntomas depresivos, a pesar de que las creencias negati- Con todo, los resultados deben considerarse con pru-
vas persistan. Una vez el sujeto ha aprendido esas destre- dencia. No solo se altera la actividad de la corteza pre-
zas, puede ponerlas en prctica en cualquier momento frontal y la amgdala en la depresin; tampoco son estas
de su vida. Ello podra explicar por qu los beneficios de reas las nicas sobre las que acta la psicoterapia. De
la TCC resultan duraderos incluso una vez finalizada la momento, los estudios son todava escasos y, en ocasiones,
terapia, fenmeno que no se ha constatado con el tra- contradictorios. Mi postura al respecto es siempre pru-
tamiento mediante antidepresivos. Tampoco existen dente, pues no disponemos de suficientes estudios, in-
muchos datos sobre si otras psicoterapias ejercen un dica Cynthia Fu, de la Universidad del Este de Londres.
efecto similar. Segn argumenta, existen entre tres y cuatro veces ms
Algunos investigadores se han servido de los estudios estudios de neuroimagen relacionados con el uso de
mediante neuroimagen para comprender mejor los me- antidepresivos que con la psicoterapia. Se trata de un
canismos que subyacen a la terapia cognitivo-conductual. campo de estudio nuevo, en el que los investigadores
Las personas depresivas suelen mostrar diferencias en emplean actividades diferentes y llevan a cabo escneres
dos sistemas cerebrales primarios: la corteza prefrontal, en momentos distintos. Esa diversidad puede conducir
responsable de capacidades mentales complejas, como a una variedad de resultados.
el autocontrol y la planificacin, y el sistema lmbico, que
incluye la amgdala, involucrada en el procesamiento Preguntas y respuestas complejas
emocional. En sujetos sanos, la corteza prefrontal es Del mismo modo que ocurre con la modificacin de los
capaz de inhibir la actividad de la amgdala, mantenien- pensamientos negativos, no est claro si las alteraciones
do el control de las emociones. Sin embargo, en nume- neurolgicas son causa o consecuencia de la recuperacin.
rosos individuos con depresin, la corteza prefrontal Con el fin averiguarlo, los cientficos deben obtener
parece menos activa. Las personas con depresin dis- neuroimgenes de los pacientes en repetidas ocasiones
ponen de una amgdala que se podra describir como de a lo largo de la terapia. En otras palabras, deben realizar
disparador fcil, comenta Greg Siegle, neurocientfico un seguimiento de las alteraciones en la actividad cerebral
de la Universidad de Pittsburgh en Pensilvania. y determinar si revelan una mejora.
La TCC puede corregir esos problemas. En 2007, Sie- Ese tipo de investigaciones son caras, necesitan tiem-
gle explicaba en un estudio llevado a cabo a partir de po y resultan pesadas para los pacientes. Adems, por
imgenes por resonancia magntica funcional (RMf) que regla general, los cientficos afirman que puede ser ms
los adultos con trastorno depresivo manifestaban una difcil estudiar la terapia cognitivo-conductual que los
actividad neuronal elevada en la amgdala cuando reali- antidepresivos, puesto que en la primera existen ms
factores de sesgo: los terapeutas y las sesiones pueden
variar ampliamente unos de otros. Tambin resulta com-
plicado administrar un placebo. Los cientficos pueden
comparar sujetos que participan en una TCC con otros
a los que, de forma aleatoria, se han asignado al grupo
de medicacin o de placebo, o a una la lista de espera
para recibir tratamiento. Asimismo, pueden emplear un
L A AU TO R A
grupo de control, cuyos miembros reciben consejos ge-
Emily Anthes es periodista cientfica. nerales; sin embargo, resulta imposible controlar el estu-

C UA D E R N O S M y C 63 N.O 14 - 2016
Comportamiento deseable
En comparacin con las personas sa-
nas, es frecuente que los individuos
con depresin presenten una amgda-
la hiperactiva (rosa) y una corteza
prefrontal hipoactiva (azul).

La actividad de la amg-
dala, asociada a respuestas
emocionales, puede inhibir
la actividad de la corteza
prefrontal, involucrada en
las funciones ejecutivas.

Algunos investigadores sos-


pechan que los frmacos antide-
presivos calman la actividad de la
amgdala, mientras que la terapia
cognitivo-conductual aumenta la
actividad en la corteza prefrontal. TERAPIA
OGNITIVO-
C
MEDICAMENTOS CONDUCTUAL

A pesar de que la te-


rapia cognitivo-conduc-
Beneficios a largo plazo tual y la farmacoterapia
acten de maneras
diferentes, ambas
Los estudios demuestran que las personas parecen restablecer
que han completado un tratamiento me- la estabilidad en estas
diante terapia cognitivo-conductual pre- reas del cerebro.
sentan una menor tasa de recadas que los
que dejan de tomar antidepresivos.
Porcentaje de pacientes sin recadas

Grupo tratado con terapia cognitivo-conductual (20 personas)


Grupo tratado con antidepresivos (14 personas)

Tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (meses)

Fuente: Brains, REF. 6; grfico, S. D. Hollon et al. en Arch. Gen. Psychiatry, vol. 62, pgs. 417-411, 2005

C UA D E R N O S M y C 64 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PSIC OTER APIA

dio por completo, puesto que los terapeutas saben qu sistemas se alteran de diferente manera en los sujetos que
participantes reciben cada tratamiento. Otro reto consis- responden a distintos tratamientos. La TCC puede
te en conseguir financiacin. Es como la lucha entre ayudar a reparar algunos problemas, mientras que los
David y Goliat, describe Strunk. Existen compaas medicamentos contribuyen a resolver otros.
farmacuticas que producen antidepresivos y estn in- Las tcnicas de neuroimagen todava no resultan una
volucradas en los estudios, los cuales disponen de una herramienta prctica para identificar la mejor opcin de
financiacin considerable. tratamiento, por lo que los cientficos trabajan en otros
En la actualidad, los investigadores se preguntan por enfoques. En 2011, Siegle y sus colaboradores confirmaron
qu la TCC funciona solo en algunas personas. La res- que se puede usar la pupila del ojo como ventana al
puesta les permitira identificar a aquellos sujetos que cerebro. Mostraron palabras negativas a adultos con
podran responder mejor al tratamiento. Se llevan a cabo depresin; observaron que los sujetos a los que las pupi-
muchas pruebas de ensayo y error, admite Lena Quilty, las apenas se les dilataban presentaban una actividad
psicloga del Centro de Adicciones y Salud Mental en neuronal reducida en algunas reas de la corteza prefron-
Toronto. Cada tratamiento fallido puede provocar que la tal. Al parecer, estos pacientes se beneficiaran ms de la
persona sufra ms y que, con ello, aumente el coste de TCC que los individuos que manifestaban una mayor
la atencin mdica necesaria para su recuperacin. dilatacin pupilar.
Con todo, factores clnicos y demogrficos parecen En la prctica, deben considerarse numerosos factores,
predecir si una persona responder al tratamiento far- incluido el estado civil de la persona, su actividad cerebral
macolgico o a la terapia cognitivo-conductual. En los y la gentica, si se quiere disear tratamientos persona-
sujetos con trastorno de personalidad comrbido a la lizados y adecuados. Un pequeo nmero de investiga-
depresin, los antidepresivos suelen obtener mejor resul- ciones seala que los individuos con secuencias genticas
tado que la TCC. En cambio, las personas casadas pare- determinadas presentan mayor probabilidad de respon-
cen beneficiarse ms de la psicoterapia que de la medi- der a la TCC que otros.
cacin. Es probable que los cientficos deban ampliar sus cono-
Los expertos han comenzado a buscar patrones de cimientos acerca de la depresin, en todas sus formas y
actividad cerebral que permitan identificar en qu grado manifestaciones, antes de poder comprender cmo acta
responde un sujeto a la terapia cognitivo-conductual. En la terapia cognitivo-conductual y quin puede beneficiar-
un estudio publicado en 2013, la neurloga Helen Mayberg, se de ella. Strauman se muestra optimista respecto a la
junto con sus colaboradores de la Universidad Emory, proliferacin de colaboraciones entre neurocientficos y
midi el metabolismo de la glucosa en el cerebro de psiclogos clnicos. Por fin estamos en el ncleo de la
82 adultos con depresin mediante tomografa por emi- cuestin, donde la complejidad de nuestro pensamiento
sin de positrones. Repartieron, de forma aleatoria, a los encaja con la complejidad del trastorno, concluye. H
participantes en diversos grupos: unos reciban tratamiento,
bien TCC, bien antidepresivos de tipo inhibidor selecti-
Artculo original publicado en Nature,
vo de la recaptacin de serotonina, durante 12 semanas.
vol. 515, pgs. 185-187, 2014
Las personas con un elevado nivel de actividad en la Traducido con el permiso de Macmillan Publishers Ltd.
nsula anterior derecha (regin cerebral que comunica 2014
la amgdala y la corteza prefrontal) respondan mejor a
los frmacos.
An no se conoce el porqu. La red cerebral que falla
en la depresin es dinmica, apunta Mayberg. Dichos Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 74

PA R A S A B E R M S

Neural correlates of emotional processing in depression: changes with cognitive behavioral therapy and predictors of treatment
response. M. Ritchey et al. en Journal of Psychiatric Research, vol. 45, pgs. 577-587, 2011.
Toward a neuroimaging treatment selection biomarker for major depressive disorder. C. L. McGrath et al. en JAMA Psychiatry,
vol. 70, pgs. 821-829, 2013.
The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis.
P. Cuijpers et al. en Journal of Affective Disorders, vol. 159, pgs. 118-126, 2014.
What changes in cognitive therapy for depression? An examination of cognitive therapy skills and maladaptive beliefs.
A. Adler, D. R. Strunk y R. H. Fazio en Behavior Therapy, vol. 46, pgs. 96-109, 2015.

EN NUESTRO ARCHIVO

Neurobiologa de la depresin. Charles B. Nemeroff en IyC, agosto de 1998.

C UA D E R N O S M y C 65 N.O 14 - 2016
ABORDAJE PSIC OTERAPU TIC O

PENSAMIENTO Las personas con depresin y ansiedad


suelen sentirse estancadas. La terapia metacognitiva los ayuda
a reconducir los pensamientos

Terapia metacognitiva
contra la depresin CHRISTIANE GELITZ

S
e propone una tarea abstracta: piense sobre
cmo reflexiona acerca de sus pensamientos.
Este objeto de estudio tan difcil de abordar
se denomina metacognicin y es el campo de
estudio de Adrian Wells, profesor de psicopa
tologa en la Universidad de Manchester.
El aspecto de este psiclogo britnico de tez plida y
con gafas sin montura sobre la nariz recuerda a un dis
tinguido burcrata antes que a un cazador de pensa
mientos abstractos. El origen de su inters por la peculiar
presa lo desvel en mayo de 2015 en el Congreso
mundial de terapias cognitivas que se celebraba en Bos
ton. En los aos ochenta tuve la suerte de trabajar
junto con Aaron T. Beck, fundador de la terapia cogniti
va, explic. Durante esa experiencia se percat de que
faltaba una conexin entre la psicologa cognitiva y su
prctica; a su entender, el concepto de intervencin no
se basaba en un conocimiento hondo de los procesos
cognitivos. Esa percepcin impuls la idea de un mode
lo metacognitivo del trastorno con el que tender un
puente entre ambas disciplinas.
ISTOCK / YULKAPOPKOVA

C UA D E R N O S M y C 66 N.O 14 - 2016
Segn define Wells, las metacogniciones abarcan, por En sntesis: Terapia
un lado, las creencias sobre nuestros pensamientos, y
por otro, las estrategias que empleamos para manejarlas. de tercera generacin
Siguiendo su concepcin bsica, los trastornos psico

1
lgicos se desarrollan cuando las metacogniciones son La terapia metacognitiva (TMC), junto con el proce
errneas e inflexibles. Dicho de otro modo, cuando el dimiento basado en la consciencia plena, pertenece a
interruptor mental se encalla en una situacin proble la tercera generacin de la terapia conductual. Adrian
mtica. Wells, de la Universidad de Manchester, desarroll la
A mediados de los aos noventa, Wells desarroll la TMC a mediados de los aos noventa para tratar los tras
terapia metacognitiva (TMC) a partir de esta idea. En un tornos de ansiedad y depresin.
primer momento, este mtodo teraputico iba dirigido

2
a tratar los problemas de depresin y ansiedad. Desde su A partir de tres mtodos, los pacientes aprenden
planteamiento, el ncleo comn en ambos trastornos a dirigir su atencin de manera flexible y a salir del
conforma el sndrome cognitivo atencional (cognitive crculo vicioso de sus preocupaciones y cavilaciones.
attentional sindrome), el cual se debe a un error al foca

3
lizar la atencin. Los afectados recurren una y otra vez a Se est estudiando el uso de la TMC para tratar otras
problemas pasados o prximos: cavilan constantemente, psicopatologas, entre ellas, la esquizofrenia, el tras
no cesan de preocuparse o tratan de reprimir en vano los torno por estrs postraumtico, las alteraciones del
pensamientos sobre un dao inminente o una derrota sueo y los trastornos de la conducta alimentaria.
pasada. Segn Wells, el origen de este estado mental
persistente se halla en las metacogniciones (Si contino
dndole vueltas al problema, quiz pueda resolverlo).
A diferencia del modelo clsico de terapia cognitiva determinado lugar (atencin selectiva). A continuacin,
conductual, la TMC no considera las preocupaciones debe alternar mentalmente entre diferentes sonidos y
concretas y los pensamientos recurrentes como responsa lugares (flexibilidad de la atencin). Al final, se le pide
bles del malestar psicolgico, sino el modo en el que los que perciba tantos sonidos en tantos lugares como le
manejamos, es decir, las estrategias cognitivas que bro sea posible y de manera simultnea (atencin dividida).
tan de nuestras creencias. Wells incluso advierte que los La duracin aproximada del entrenamiento es de dos
mtodos cognitivo-conductuales, como debatir y evaluar sesiones diarias, de unos doce minutos cada una, du
los pensamientos automticos, no son solo intiles; rante cuatro semanas.
podran incluso estar reforzando el error en la focaliza El segundo mtodo se asemeja al entrenamiento de
cin de la atencin. Mientras el terapeuta cognitivo- consciencia plena: el paciente debe interpretar los pen
conductual pregunta a sus pacientes Qu pruebas samientos y sentimientos negativos como simples es
tiene para estar convencido de ser un fracasado?, el tmulos internos, es decir, sin valorarlos, de modo que
terapeuta metacognitivo cuestiona: De qu le sirve atena su influencia. De esta manera, la creencia soy un
analizar sus fracasos? fracasado se transforma en la conviccin tengo pensa
mientos de ser un fracasado. Para conseguirlo, el pa
Ejercicios de relajacin para la psique ciente practica ejercicios en los que imagina que sus
La metacognicin consiste en alcanzar un estado de pensamientos son nubes, las cuales no puede controlar,
consciencia plena de distanciamiento (detached mind pero s dejarlas pasar.
fulness). Existen tres mtodos para lograrlo. El primero El tercer y ltimo mtodo consiste en modificar los
exige un entrenamiento atencional que ayuda a apartar metapensamientos problemticos. Este proceso recibe
el foco de atencin de los pensamientos y sentimientos el nombre de reestructuracin cognitiva. El sujeto pone
perjudiciales a la vez que contribuye a un control cog a prueba sus creencias en una situacin real (experimen
nitivo flexible. Con este objetivo se indica al paciente to conductual) o aprende a examinar sus expectativas a
que se fije en los sonidos que podra escuchar en un travs de un dilogo socrtico con el terapeuta. Por
ejemplo, el terapeuta podra preguntar a un paciente con
trastorno de ansiedad generalizada que constantemente
se est preparando para posibles eventualidades: Bajo
qu circunstancias te sentiras seguro al cien por cien?.
Ahora bien, los dos ltimos mtodos constituyen,
asimismo, la piedra angular de la terapia cognitiva con
L A AU TO R A ductual, la cual emplea diversas intervenciones. Todas
Christiane Gelitz es psicloga y directora ellas comprueban la flexibilidad con la que un paciente
de redaccin de Gehirn und Geist, puede adaptar sus pensamientos y su conducta, indica
edicin alemana de Mente y Cerebro. el psiclogo Keith Dobson, de la Universidad de Calgary.

C UA D E R N O S M y C 67 N.O 14 - 2016
Cmo se miden los metapensamientos? Por todo ello, no resulta extrao que la terapia meta
cognitiva de Wells no haya protagonizado grandes titu
El cuestionario MQ-30 (por sus siglas de Metacogni- lares, como los que s propici en su da el entrenamien
tions Questionnaire), creado por Adrian Wells, de la to de consciencia plena, que incluye la terapia cognitiva
Universidad de Manchester y artfice de la terapia me- conductual de tercera generacin. El modelo teraputico
tacognitiva, junto con Samantha Cartwright-Hatton, de de segunda generacin, con mtodos como la confron
la Universidad de Sussex, presenta 30 metacogniciones tacin con los propios miedos, fundaron los inicios de la
problemticas que el usuario debe valorar en una escala terapia conductual a nivel terico. En la psicoterapia de
del 1 (no estoy de acuerdo) al 4 (completamente de tercera generacin, los pacientes aprenden a desarrollar
acuerdo). El MQ-30 clasifica las respuestas en cinco sus habilidades metacognitivas, es decir, a controlar su
categoras: manera de pensar o a tener un dominio interno de s
mismos.
1. Confianza cognitiva
Con todo, no importa tanto averiguar si la terapia
Ejemplo: No confo en absoluto en mi memoria.
metacognitiva aporta algn elemento genuinamente
2. Creencias positivas novedoso como saber si es efectiva. Y si funciona incluso
Ejemplo: Preocuparme me ayuda a ordenar mejor que la terapia conductual clsica, seala Wells. Los
mis pensamientos. psiclogos clnicos de las universidades de Copenhague
y msterdam analizaron en 2014 los resultados de nueve
3. Autoconsciencia cognitiva
estudios controlados sobre el efecto de la TMC en los
Ejemplo: Siempre soy consciente de mis
trastornos de ansiedad y depresin. Tal y como se espe
pensamientos.
raba, el mtodo teraputico disminua los metapensa
4. Creencias negativas mientos negativos. La magnitud del efecto (medida para
Ejemplo: Cuando comienzo a preocuparme cuantificar la efectividad de una intervencin) se situaba
no puedo parar. casi en uno, y en comparacin con el grupo de control de
5. Necesidad de controlar los pensamientos la forma estndar de la terapia cognitiva conductual, in
Ejemplo: Debo tener bajo control mis cluso en 1,8 (un valor de 0,8 se considera elevado). Los
pensamientos en todo momento. autores admiten que el nmero reducido de participantes,
unos 400, no permite extraer conclusiones fiables. En
Behaviour Research and Therapy, vol. 42, pgs. 385-396, 2004 otros estudios sobre la terapia falt el grupo de control o
se usaron muestras reducidas de sujetos.
Wells y sus colaboradores pretenden aplicar el concep
to de la metacognicin a otros cuadros patolgicos. En
La terapia cognitiva conductual se basa en el supuesto de el trastorno de estrs postraumtico, el procedimiento
que en los trastornos psicolgicos aparecen errores cog metacognitivo vara de la tcnica de exposicin estndar.
nitivos rgidos, cuya correccin beneficia al paciente. En Mientras que esta requiere una confrontacin del pacien
cierto modo, la terapia cognitivo-conductual siempre ha te con el trauma, la primera la emplea evitando esa desa
incluido elementos metacognitivos, explica Dobson. Al gradable experiencia. La terapia metacognitiva sostiene
inicio de la terapia, los pacientes suelen anotar en un que la atencin focalizada de manera errnea mantiene
diario personal sus pensamientos, sentimientos y com el trastorno: el afectado an se siente en peligro debido
portamiento con el fin de observarlos. En muchos casos, a sus metapensamientos negativos (Si me mantengo
ese ejercicio ya repercute en la conducta. A travs del alerta, me preparo mejor para las amenazas); al mismo
denominado anlisis conductual, paciente y terapeuta tiempo trata de reprimir los recuerdos tortuosos. De este
identifican los pensamientos relacionados con el trastor modo, surgen las tpicas intrusiones, es decir, recuerdos
no, los cuales evaluarn a lo largo de la terapia. Si un intensos y alarmantes que emergen durante el sueo en
terapeuta conductual busca metacogniciones en ese forma de pesadillas, y durante la vigilia, en forma de re
proceso, el paciente no tiene por qu plantearse que trospectivas.
detrs de ese inters se esconde otro modelo terico.
Al parecer, Wells no ha descubierto nada nuevo: los Reestructurar en lugar de confrontar
terapeutas cognitivos se ocupan de los pensamientos Con ayuda de la TMC, el paciente debe redirigir su aten
problemticos de sus pacientes; tambin se interesan por cin hacia estmulos inocuos y percibir sus recuerdos
los pensamientos que giran en torno a lo que se piensa. como tal, sin dejar que le superen. Tambin debe cues
De hecho, el miedo al miedo incluso forma parte de los tionar sus creencias (por ejemplo, debo permanecer
criterios diagnsticos de las fobias. Desde hace tiempo, alerta). Los primeros estudios evaluativos de esta tcni
los terapeutas conductuales consideran ese metamiedo ca usan de nuevo muestras reducidas de sujetos. En 2015,
la clave del trastorno, puesto que bloquea la confrontacin el propio Wells compar los efectos de la TMC con los
del individuo con sus miedos. de la terapia de exposicin. Concluy que ambas resultan

C UA D E R N O S M y C 68 N.O 14 - 2016
AB ORDAJE PSIC OTER APU TIC O / PENSAMIENTO

efectivas, aunque en la TMC los efectos aparecen con A pesar de los primeros xitos en otros trastornos, no
ms rapidez y son mayores que en la terapia de exposicin.est ni mucho menos claro que este mtodo psicotera
Las metacogniciones tambin desempean un papel putico relativamente joven sea efectivo en los trastornos
importante en las adicciones, afirma el psiclogo. Las de ansiedad y depresin; por ello, los expertos proponen
creencias como fumar me ayuda a concentrarme pue limitar los mbitos de aplicacin. Stefan Uhlmann y
den despertar expectativas positivas y reforzar el deseo de
Jrgen Hoyer, psiclogos de la Universidad de Dresde,
consumir tabaco. Pensamientos como tras la primera ponen en duda que el entrenamiento atencional y de
copa es difcil parar comportan que la conducta se re consciencia plena sea practicable en episodios depre
pita. Tales profecas autocumplidas tambin influyen en sivos graves.
los trastornos del sueo: si el paciente est convencido En opinin de Dobson, otra cuestin desempea un
de que su estado de nimo y rendimiento se vern afec papel ms importante en la eleccin del mtodo terapu
tados al da siguiente por haber dormido mal, esos tico: el objetivo que persigue. Las terapias cognitivas que
pensamientos le alteran, por lo que permanece despierto buscan la transformacin de pensamientos y metapen
durante ms tiempo. Las metacogniciones pueden con samientos seran ms adecuadas para los pacientes con
tribuir a que un trastorno no mejore o, incluso, que crisis agudas, seala. Por el contrario, un procedimiento
empeore. En los trastornos de la conducta alimentaria dirigido a promover la aceptacin resultara ms exitoso
tambin se dan este tipo de pensamientos errneos, segn en los trastornos psicolgicos crnicos, en los que el
informaron los psiclogos dirigidos por Roger Hagen, de sujeto debe aprender a vivir con algunos de sus problemas.
la Universidad de Trondheim, en 2015. Los investigado Menos relevante sera cmo procede el terapeuta en la
res calcularon estadsticamente la gravedad de los snto consecucin de dicha meta, ya que si el paciente experi
mas en mujeres anorxicas y bulmicas a partir de la menta con xito nuevas formas de comportarse en su
consolidacin de sus metacogniciones negativas, sin tener vida cotidiana, sus convicciones se transforman del
que preguntarles acerca de sus hbitos alimentarios. La mismo modo que lo haran con el dilogo socrtico. Al
necesidad de controlar los propios pensamientos presen fin y al cabo, el entrenamiento conductual y la terapia
taba una mayor relacin con la conducta alimentaria cognitiva logran el mismo efecto.
alterada. El mrito de Wells estriba en que ha observado el
mbito de las metacogniciones de manera separada y ha
aadido el entrenamiento de la atencin al saco de las
No nos enferman nuestras herramientas teraputicas. No obstante, an debe demos
trarse si su mtodo resulta efectivo y de qu manera. En
preocupaciones y cavilaciones un futuro, los estudios evaluativos deberan diferenciar
per se, sino el modo en que entre los principios bsicos de cada terapia para ayudar a
resolver uno de los grandes enigmas an pendientes en
las manejamos la tercera generacin de la terapia conductual: qu m
todos funcionan y por qu? Precisamente esa pregunta
llev a Wells a desarrollar un modelo teraputico propio
Mientras los cientficos desarrollan los primeros mo durante su etapa de formacin. H
delos teraputicos metacognitivos para los trastornos
mencionados, el entrenamiento metacognitivo para
pacientes psicticos ya est en fase de prueba. Steffen
Moritz y sus colaboradores de la Clnica Universitaria de PA R A S A B E R M S
Hamburgo-Eppendorf ofrecen en su pgina web un The science of CBT: Toward a metacognitive model of change.
manual de terapia en 33 idiomas. Los resultados de es K. S. Dobson en Behavior Therapy, vol. 44, pgs. 224-227, 2013.
tudios aleatorizados sugieren que el entrenamiento The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and
acelera el xito teraputico, segn comprobaron en 2012. depression: A meta-analytic review. N. Normann et al. en
En una psicosis, las metacogniciones contribuyen a que Depression and Anxiety, vol. 31, pgs. 402-411, 2014.
los enfermos tergiversen sus interpretaciones paranoides Metacognitive therapy versus prolonged exposure in adults
de los acontecimientos en principio inocuos y de las with chronic post-traumatic stress disorder: A parallel ran
que estn subjetivamente seguros. En el primer mdulo domized controlled trial. A. Wells et al. en Cognitive Therapy
del entrenamiento aprenden a buscar diversas explica and Research, vol. 39, pgs. 70-80, 2015.
ciones para un mismo suceso y a comprender cmo in
EN NUESTRO ARCHIVO
fluyen sobre su estado y comportamiento.
Equipos de Francia, Polonia y China demostraron en La meditacin de consciencia plena. Andr Christophe
2015 que un entrenamiento de este tipo aumenta la cons en MyC n.0 59, 2013.
ciencia de la enfermedad, percepcin que suele faltar en Metacognicin: el poder de la reflexin. Stephen M. Fleming
las psicosis agudas. en MyC n.0 75, 2015.

C UA D E R N O S M y C 69 N.O 14 - 2016
TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

NEUROCIRUGA La estimulacin cerebral profunda se presenta


como un tratamiento para la depresin que no responde a las terapias
actuales. Los electrodos actan como un marcapasos cerebral
que regula las emociones alteradas

Neuromodulacin
contra la depresin
resistente C R I S T I N A V. T O R R E S D A Z , J U A N A . B A R C I A ,
J UA N J. L P E Z - I B O R Y A N D R S M . L O Z A N O

E
l sufrimiento que produce una depresin es versa naturaleza: unas destinadas a evitar las situaciones
a veces inconmensurable. Quienes la pade estresantes o a aumentar la capacidad de afrontarlas, otras
cen atestiguan que no puede compararse a biolgicas, como la privacin de sueo, la fototerapia o
ninguna otra experiencia: ni a los dolores la estimulacin magntica transcraneal. A travs de una
de un parto ni a las algias producidas por o con la combinacin de varias de ellas, la mayora de los
lesiones de un plexo nervioso ni a cosa pacientes se recuperan antes o despus.
parecida. A ello se suma que el padecimiento y la dis No obstante, mecanismos neurotxicos como los que
capacidad de una depresin no poseen, ni para el que la se presentan en otras enfermedades (entre ellas, los tras
padece ni para su entorno, sentido alguno. tornos neurodegenerativos precedidos durante un tiem
El dolor de tibia tras una fractura, el articular de la po por una sintomatologa depresiva) impiden que la
artritis reumatoide o la migraa pueden explicarse por afirmacin anterior se mantenga en todo su alcance. En
sus causas. En una enfermedad que se caracteriza por el cambio, resulta frecuente que un psiquiatra refiera pa
sufrimiento en estado puro y sin sentido, ese tipo de cientes que, tras aos de sufrimiento, se han recuperado
explicaciones no funcionan. Aun as, no es extrao que, como por encanto. Hace casi cien aos, antes de que
en su mejor voluntad, allegados y amigos insistan a la hubiera tratamientos eficaces, se describieron casos de
persona deprimida a que se divierta, a que recupere la personas que tras tres, cuatro o ms decenios de inter
vitalidad perdida. Lo nico que consiguen con ello es namiento en un hospital psiquitrico, un buen da ama
acrecentar el sufrimiento. necieron estables, pidieron el alta mdica y fueron capa
Desde hace decenios existen tratamientos para los ces de reanudar una vida normal.
trastornos depresivos, sean del tipo que sean. La farma Con todo, ciertas depresiones se mantienen resis
cologa es la base de la mayor parte de las indicaciones, tentes a los tratamientos. La tasa de remisin despus
pero tambin se cuenta con tcnicas psicolgicas de di de dos terapias sucesivas se halla entre el 50 y el 55 por

C UA D E R N O S M y C 70 N.O 14 - 2016
Un marcapasos similar a los que se
usan para controlar las arritmias
cardiacas se conecta a un electrodo
situado en una parte profunda del
cerebro con el objetivo de contro
lar los sntomas de diversas enfer
medades cerebrales, entre ellas, la
depresin.

ISTOCKPHOTO / SHUMPC
ciento, siendo la probabilidad de remisin tras un Existe en el cerebro un lugar para la depresin?
tercer o cuarto intento de tratamiento mucho menor En los ltimos aos, las tcnicas de neuroimagen funcio
(menos del 25 por ciento). En tales casos puede recurrir nal han puesto de manifiesto alteraciones en reas cere
se a la ciruga psiquitrica. Esta posee una larga histo brales concretas, dato que se ha considerado a la hora de
ria de hallazgos casuales y sinsabores por mala utiliza aplicar tcnicas de ECP. Numerosos hallazgos a travs de
cin, aunque tambin de xitos notables. En los pocos tcnicas neurofisiolgicas (analizan los potenciales elc
centros sanitarios en los que se mantuvo la psicociruga tricos generados por la actividad neuronal) o de neu
lesional durante el ltimo cuarto del siglo xx, se obtu roimagen (miden el flujo sanguneo o el consumo de
vieron buenos resultados y tasas bajas de efectos secun glucosa en distintas regiones) han apuntado hacia una
darios en el trastorno obsesivo compulsivo, la depresin disminucin de actividad en reas de los lbulos fronta
y el dolor. les en los deprimidos. Si bien ese decremento ya se
Ahora, la estimulacin cerebral profunda (ECP), una aprecia cuando el cerebro del sujeto se halla en reposo,
tcnica reciente de neurociruga funcional, logra mejo se manifiesta de forma ms notable si el individuo se
ras en estados previamente alterados, en especial en encuentra resolviendo alguna tarea que necesite de la
trastornos del movimiento y en la enfermedad de Par activacin de los lbulos frontales.
kinson. En Espaa, el grupo de Rafael Garca de Sola, Ello no significa, empero, que la depresin se locali
en el Hospital de la Princesa de Madrid, utiliz ECP ce en los lbulos frontales; lo que sucede es que en esta
como tratamiento de la agresividad en 2008. Reciente enfermedad, determinadas funciones no se ejecutan de
mente, las indicaciones de dicha tcnica se estn am manera adecuada. (Tampoco la marcha se localiza en
pliando, ya que ha demostrado ser una terapia eficaz y la rodilla ni en otra articulacin de los miembros infe
segura para cierto tipo de trastornos psiquitricos y riores, si bien todas ellas son necesarias para que podamos
neurolgicos. caminar. Pero la tentacin de ubicar funciones en lugares

C UA D E R N O S M y C 71 N.O 14 - 2016
concretos del cuerpo es casi insuperable. Tras morir el En sntesis: Una terapia
gran bailarn y coregrafo Nijinsky, el mdico le extrajo
los tobillos durante la autopsia para saber cul era el
esperanzadora

1
secreto de su danza.) Los avances cientficos en neuroimagen, neuromodu
El cerebro funciona como un conjunto en el que po lacin y tcnica quirrgica han propulsado la investi
blaciones de neuronas activan o inhiben a otras a travs gacin de tratamientos innovadores para patologas
de circuitos, que cada vez se conocen mejor gracias a las resistentes, como la depresin.
nuevas tcnicas y la investigacin. Helen Mayberg, de la

2
Universidad de Emory, comenz a trabajar en la identi La aplicacin de corriente elctrica a una zona con
ficacin de estructuras cerebrales que se activan en la creta del cerebro alivia los sntomas depresivos en
depresin. Mediante la tomografa de emisin por posi pacientes refractarios a los tratamientos al uso.
trones (TEP, mtodo que identifica qu zonas cerebrales

3
consumen ms glucosa en un perodo determinado) Esa modificacin fsica, aunque reversible, del cere
observ que en los pacientes depresivos que se curaban bro desempea un efecto sobre el funcionamiento de
disminua la actividad en el rea 25 de Brodmann, regin la mente capaz de liberar del sufrimiento emocional.
del encfalo alojada en la parte ms medial, as como
en la zona anterior y basal del cngulo, estructura situada
alrededor del cuerpo calloso. Como el rea 25 se halla
debajo de la rodilla del cuerpo calloso, recibe el nombre ciertas reas del encfalo, tras lo que se observaba una
de corteza subgenual. Mayberg estudi, asimismo, a un mejora sintomtica de la agresividad. La ciruga median
grupo de voluntarios sanos a los que provoc sentimien te lesin de una regin cerebral concreta se ha usado de
tos de tristeza a travs del recuerdo de episodios nega forma profusa en humanos para el tratamiento de algunas
tivos de su vida o con imgenes dramticas. Mediante enfermedades neurolgicas (la de Parkinson y el temblor
TEP observ que se produca una activacin aguda del esencial, entre ellas).
rea 25 de Brodmann. Sin embargo, el descubrimiento de que la estimulacin,
a unas frecuencias determinadas, conlleva el mismo
Apagar la actividad del rea 25 efecto que las lesiones cerebrales que se provocaban
Uno de los autores (Lozano) plante a Mayberg la posi antiguamente ha contribuido a que el uso de la ECP se
bilidad de modular el rea 25 mediante una intervencin extienda hasta el punto de sustituir a las lesiones como
quirrgica a fin de tratar depresiones resistentes a otros mtodo teraputico. Con una ventaja: el efecto de la
tipos de teraputica. El equipo de Lozano dispona de estimulacin profunda cerebral puede ajustarse mejor
una amplia experiencia en la modulacin de otras regio gracias al cambio de la frecuencia o la intensidad, o
nes del cerebro para tratar enfermedades neurolgicas, incluso activando electrodos diferentes dentro del sis
entre ellas, la de Parkinson o el dolor. tema implantado. Ello permite un tratamiento indivi
Ya en el siglo pasado se empez con las intervenciones dualizado, y por ende ms eficaz. Por otro lado, ante
quirrgicas en pacientes psiquitricos. Estaban basadas posibles efectos adversos puede apagarse y retirarse la
en los experimentos con animales, a los que se lesionaba estimulacin; es decir, las consecuencias negativas son

Las imgenes de tomografa por


emisin de positrones muestran
Cg25 Cg25 cmo en los individuos que se cu
ran de la depresin disminuye el
metabolismo en el rea 25 de Brod
mann (dos imgenes de la izquier-
da). Las tonalidades azules en el
rea 25 indican un metabolismo
adecuado en esa rea. En cambio, el
metabolismo aumenta en los suje
tos que son sometidos a estmulos
tristes (derecha). Las tonalidades
Cg25 Cg25 en rojo revelan un hipermetabolis
mo en dicha regin.

C UA D E R N O S M y C 72 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA

reversibles, al contrario de lo que ocurra con el mto Cambios sustanciales


do de las lesiones.
Tras la estimulacin cerebral profunda del rea 25 de
Intervencin quirrgica Brodmann se producen cambios similares a los de los
La operacin se desarrolla con el paciente despierto bajo pacientes que superan su depresin mediante una tera
anestesia local de la piel (el crneo, la duramadre en el pia farmacolgica. Bajo estas lneas se muestran imge
punto de acceso, y el cerebro no experimentan dolor). Al nes de tomografa por emisin de positrones que perte
introducir los electrodos en el rea subgenual y practicar necen a sujetos con depresin (A). El rea 25 adquiere
una estimulacin de prueba, algunas personas indican en este caso una tonalidad roja, ya que est metablica
de manera espontnea que notan un aumento de la mente hiperactiva. Las imgenes intermedias (B)
consciencia interoceptiva, una sensacin de intensa corresponden a los mismos pacientes tras ocho semanas
calma, quietud o liberacin, as como una disipacin de de estimulacin. Aqu, el rea 25 ha normalizado su me
sntomas viscerales y una resolucin del dolor, el vaco, tabolismo, y adquiere color azul. En los ltimos cortes
el terror o la pesadez mental. De 10 a 15 segundos despus (C), tras 26 semanas de neuromodulacin de los suje
experimentan un crecimiento de la consciencia extero tos, se aprecia una mejora persistente en los sntomas y
ceptiva en forma de incremento de inters, energa y en el metabolismo subgenual (azul).
atencin, adems de una rapidez motora y un habla es
pontnea. Los pacientes mencionan, asimismo, un mayor A
sentimiento de conexin y relacin social, y cambios en
la percepcin visual (colores, claridad, brillo, detalles).
Por otra parte, los sujetos mejoran su evaluacin en los

DE: DEEP BRAIN STIMULATION FOR TREATMENT-RESISTANT DEPRESSION. H. S. MAYBERG ET AL.


test de depresin (escalas de PANAS). No se observan
Cg25
efectos adversos, excepto cierta lentitud mental si la es Cg25
timulacin se lleva a cabo cerca del cuerpo calloso. Aun
que esos efectos agudos resultan sugestivos, no indican B
cmo responder el paciente a la estimulacin crnica.
Una vez llevada a cabo la intervencin quirrgica para
internalizar los cables y conectar el marcapasos que es
timular el cerebro del individuo, se requieren unos das Cg25
o semanas para registrar los efectos. Cg25

EN NEURON, VOL. 45, N.o 5, PGS. 651-660, 2005


Los sujetos que presentan una mejora afirman que el C
tratamiento ha supuesto un cambio drstico en su vida.
Un afectado asegur tras la intervencin que era como
si, de golpe, su foco interno hubiese dejado de consu
mirle y empezase a darse cuenta de que existen multitud
de cosas alrededor para hacer. Otro de los afectados Cg25
Cg25
tratados narr una sensacin similar: Cuando te en
cuentras deprimido, el foco est dentro. Si alguien te dice
que no eres el nico en sentirse as, no te importa. Con
el estimulador no siento esa mirada hacia dentro; se ha
desplazado, de modo que ya no estoy tan enfocado en m si hubiese estado encerrado en una habitacin con diez
mismo. Segn el testimonio de otra persona: Es como nios llorando. Ruido constante, sin descanso, sin salida.
De repente, los nios sencillamente han abandonado el
edificio. La mejora no solo es subjetiva, tambin se
documenta objetivamente mediante una evaluacin psi
L O S AU TO R E S quitrica completa: pruebas que miden la depresin (test
Cristina V. Torres es neurocirujana en la Unidad de de Hamilton o inventario de Beck) y una medicin de la
neuromodulacin del Hospital de la Princesa de Madrid. calidad de vida.
Juan A. Barcia es jefe del servicio de neurociruga del
Hospital Clnico San Carlos y catedrtico de neurociruga Qu ms sabemos del rea afectada?
de la Universidad Complutense de Madrid. Juan J. Lpez- En 2010, Clement Hamani, profesor de neurociruga de
Ibor (1941-2015) fue director del Instituto de Psiquiatra y la Universidad de Toronto, implant electrodos en diver
Salud Mental del Hospital Clnico San Carlos y catedrtico
de psiquiatra de la Universidad Complutense de Madrid.
sos puntos de la corteza cingulada en ratas transgnicas
Andrs M. Lozano es director del departamento de neuro que presentaban una depresin que se puede tratar con
ciruga y catedrtico de neurociruga en la Universidad de los frmacos antidepresivos (imipramina). La estimulacin
Toronto. de la zona correspondiente al rea 25 de Brodmann pro

C UA D E R N O S M y C 73 N.O 14 - 2016
De la melancola a la depresin
El trmino depresin fue acuado tores causales similares a los que tas personas de padecer depresin
por el britnico Richard Blackmore se planteaban muchos siglos atrs. ante situaciones estresantes.
en el siglo xvii a partir de las races En la Grecia Antigua se teorizaba El desarrollo de la neurogenti
latinas de y premere (empujar u acerca de que ciertos patrones de ca, la neuroimagen y otros campos
oprimir hacia abajo) con el fin comportamiento, ya fueran con de la neurociencia sostiene que la
de describir la actitud y el estado de gnitos o aprendidos, pudieran depresin est causada por factores
nimo de los pacientes. Tratados resultar importantes para el de externos que actan sobre una pre
antiguos, obras de arte y escritos sarrollo de la depresin. El pre disposicin innata biolgica. Indi
anteriores se refieren a ella como dominio de la bilis negra deter viduos con un determinado tipo de
melancola, trmino usado por vez minara un temperamento en el transportador de serotonina (uno
primera por Hipcrates, a quien se individuo, que era su manera de de los principales neurotransmiso
considera pionero en describir cl comportarse y reaccionar ante los res que regulan el estado de nimo)
nicamente la depresin. La palabra presentan mayor probabilidad de
melancola posee su origen en las experimentar depresin ante acon
races griegas melan y colo, que sig tecimientos estresantes que aque
nifican bilis negra. En la cultura llos con las dems variantes. Asi
griega, el cuerpo humano estaba mismo, existe una predisposicin
compuesto de cuatro tipos de hu familiar: aquellas personas con un
mores o bilis: amarilla, roja, blanca pariente de primer grado con tras
y negra. Las enfermedades deriva torno depresivo mayor poseen un
ban de un desequilibrio en los hu riesgo de padecerlo entre 1,5 y 3 ve
mores, y la depresin se supona ces ms elevado que la poblacin
causada por un exceso de la bilis general.
negra. Tambin los factores sociales y
Desde entonces hasta el naci de estilo de vida parecen desempe
WIKIMEDIA COMMONS / DOMINIO PBLICO

miento de la psiquiatra cientfica, ar un papel importante. En estu


en pleno siglo xix, el origen de la dios epidemiolgicos se ha obser
depresin se ha atribuido a diversas vado un aumento del riesgo relativo
causas, muchas de ndole mgico, de padecer depresin en sucesivas
religioso o filosfico; su tra generaciones del 1,9, por lo que el
tamiento consista principalmente estilo de vida actual parece incre
en terapias de carcter emprico mentar la prevalencia del trastorno.
como juegos, viajes, entretenimien Es posible que la depresin cons
tos, paseos, etctera. La psicotera Richard Blackmore (1654-1729) tituya un programa seleccionado de
pia se sugiere ya en textos mdicos forma evolutiva por el cerebro, por
medievales, donde se aconseja a los distintos estmulos. Por tanto, medio del cual, cuando un indivi
pacientes hablar con personas que aquellos sujetos caracterizados duo ha sufrido una prdida o un
les muestren lo infundado de sus por un temperamento poco reacti fracaso importante interpreta que
preocupaciones. El abordaje farma vo, pasivo y sensible tendran una debe reducir su actividad para recu
colgico fue evolucionando desde especial predisposicin a la depre perarse, o al menos evitar seguir
tcnicas como la sangra o las pur sin. En la actualidad, de forma arriesgndose.
gas estomacales, hasta el desarrollo similar, se investiga acerca de los Sin embargo, en la sociedad ac
de la farmacologa psiquitrica factores genticos, ambientales y tual, ese estado de hibernacin
moderna. Gracias a ella, las enfer educativos que originan la depre frente a posibles amenazas externas
medades mentales empezaron a ser sin. Existen estudios que sugie tiene menos sentido, ya que no exis
tratadas como el resto de las pato ren que los eventos estresantes ten las amenazas fsicas vitales que
logas orgnicas. pueden modular la respuesta a los experimentaban nuestros antepasa
Pese a que la llegada de la psi estmulos ya desde el desarrollo dos: la sociedad protege a los indivi
quiatra moderna mejor de for fetal y crear patrones de compor duos ms dbiles, con lo que ese es
ma considerable el pronstico de tamiento que hacen al individuo tado de disminucin de actividad
los pacientes con depresin, las ms propenso a padecer este tras puede conducir a otros trastornos.
cuestiones acerca de su etiologa torno. Asimismo, se avanza en la Por ejemplo, se ha comprobado que
todava permanecen en estudio y bsqueda de los genes que pudie los deprimidos cicatrizan peor las
las teoras giran alrededor de fac ran hacer ms susceptibles a cier heridas.

C UA D E R N O S M y C 74 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA

dujo una mejora clara en el comportamiento motor y en


la supervivencia de los mridos, tal y como demostr la
respuesta de los roedores en el laberinto de agua de M
orris
(prueba en la que las ratas deben nadar hasta una plata
forma sumergida donde pueden descansar, de modo que
evitan ahogarse).
Pese a que, por lo general, la depresin se asocia con
la tristeza, otros sntomas y signos diversos aparecen en
dicha patologa: anhedonia (falta de capacidad para
disfrutar de las actividades placenteras), trastornos de la
ingesta y del sueo (insomnio o hipersomnia), alteracio
nes psicomotoras, fatiga, falta de concentracin e ideas
recurrentes de culpa y suicidio. Cmo puede la estimu
lacin cerebral de un nico punto ejercer un efecto que
acta sobre un conjunto tan variado de sntomas?
El rea 25 posee conexiones con el hipotlamo (regin
que controla el sueo y el apetito, y regula los niveles de
cortisol), la amgdala (ncleo que controla las respuestas
de estrs, la reactividad emocional y la regulacin del
ritmo circadiano) y la sustancia gris periacueductal Localizacin del rea 25 de Brodmann (rojo), en la cir
del tronco enceflico (que libera serotonina, noradrena cunvolucin cingulada, por debajo de la rodilla del
lina y opiceos endgenos). Tambin mantiene conexio cuerpo calloso (subgenual).
nes recprocas con el sistema mesolmbico y mesocorti
cal. Estos ltimos consisten en circuitos que van desde

Las compuertas del sistema lmbico


El anatomista Paul Broca (1824- mer refiri las conexiones de la un sistema de compuertas para re
1880) denomin a la circunvolucin amgdala con una estructura que gular la importancia de las emocio
del cngulo y al parahipocampo Broca denomin sustancia inno nes frente al control intelectual de
gran lbulo lmbico (grand lobe minada y que contiene el estriado la corteza frontal. En el cngulo an
limbique), por el hecho de que ventral, o ncleo accumbens. Todas terior (donde se halla el rea 25) se
rodea al cuerpo calloso. Los estas estructuras funcionan como hacen conscientes las emociones.
neurocientficos Paul MacLean
(1913-2007) y James Papez (1883-
FRONTAL POSTERIOR
1958) a umentaron sus componentes
y definieron sus conexiones, esta
blecindolo como el sustrato de las
Corteza cerebral
emociones. El circuito de Papez via
ja desde el hipocampo hasta los tu
brculos o cuerpos mamilares a tra
vs del frnix, y de aqu al tlamo
(ncleo anterior), desde donde se Circunvolucin cingulada
proyecta a la circunvolucin cingu Cuerpo calloso
lada, y desde aqu, por el fascculo
Frnix
del cngulo, vuelve al hipocampo. Tlamo
Estas estructuras se conectan con la Nucleus accumbens Fascculo
amgdala, el hipotlamo, el tronco Hipotlamo del cngulo
cerebral y la corteza frontal. El neu Cuerpo mamilar
GEHIRN UND GEIST / MEGANIM

Amgdala
rocientfico Walle J. H. Nauta (1916- Hipocampo
1994) describi un rea lmbica en Circunvolucin
el mesencfalo, que enva dopamina parahipocampal

a la corteza frontal y al estriado. Por


su parte, el neurlogo Lennart Hei

C UA D E R N O S M y C 75 N.O 14 - 2016
Aspectos tcnicos de la intervencin
La estimulacin cerebral profunda tos que abarcan una distancia de 7,5 a
(ECP) supuso un gran avance qui 10,5 milmetros de tejido cerebral,
rrgico, llegndose a convertir en habitualmente mayor que la de la
un tratamiento eficaz y seguro de diana que se pretende estimular.
ciertos trastornos neurolgicos. A continuacin, se introduce un
Al contrario que los procedimien cable por va subcutnea en la re
tos con lesin, se trata de una tcnica gin cervical, y se conectan los elec
reversible y ajustable segn las nece trodos a la batera en la regin pec
sidades sintomticas. La ciruga toral. Cuando el sistema ya se halla
consta de dos partes: en la primera, implantado, se llevan a cabo prue
se implantan los electrodos cerebra bas con el fin de encontrar los par
les; en la segunda, se inserta una metros adecuados de estimulacin
batera que genera la corriente en la que producen un efecto ptimo en
regin subclavicular o abdominal el paciente, es decir, la cantidad, la
del paciente. Los electrodos se colo amplitud de pulso y la frecuencia
can en la diana cerebral a travs de adecuada. El balance entre el menor

WIKIMEDIA COMMONS / CC BY-SA 3.0


trpanos craneales (agujeros en el nmero de efectos adversos y la me
crneo), los cuales se ejecutan tras jor respuesta teraputica determina
realizar un clculo preciso de las finalmente los parmetros de la
coordenadas con un navegador qui electroestimulacin.
rrgico. Otro paso que precisa la lo Las complicaciones de la ECP re
calizacin del rea idnea es un re lacionadas con el propio procedi
gistro que analiza las caractersticas miento son sobre todo hemorragia
neuronales de las regiones por las cerebral, infecciones y crisis epilpti
que se va introduciendo el electrodo, ca en porcentajes de entre el 1 y 4 por
hasta dar con aquellas que coinciden ciento. En su mayora, estos proble
con las caractersticas de las clulas mas tienen una leve repercusin
nerviosas del rea diana. Los electro neurolgica y, de modo muy excep
dos contienen cuatro o cinco contac cional, son causa de mortalidad.

Bajo anestesia local y control radiolgico de la colocacin de los electrodos,


la ciruga comienza con la implantacin de un arco metlico, sobre el que
se calculan las coordenadas en las que se localizarn los electrodos. La ima
gen superior muestra el sistema durante la operacin; la inferior, una ra
diografa del crneo con los electrodos implantados.

la corteza al ncleo estriado, de aqu al plido, desde el nicacin muy intensa entre la corteza cerebral frontal y
plido al tlamo, y desde este de vuelta a la corteza. Se la cingulada anterior y el ncleo accumbens. Para ello,
trata de circuitos de suma importancia para el inicio de Haber se sirvi de tcnicas de tractografa por resonancia
los movimientos y el control motor; su parte ms dorsal magntica, que consisten en la representacin de las
y posterior est implicada en trastornos del movimiento conexiones de la sustancia blanca en vivo a partir de la
(como el parkinsonismo). En cambio, la parte ms ventral direccin en la que se mueven los tomos de hidrgeno.
y anterior se relaciona con la capacidad de iniciativa y (La mayora de los tomos de hidrgeno sigue la direccin
planificacin, por lo que su lesin produce falta de mo de los axones, por lo que la tcnica no es invasiva.) Em
tivacin e iniciativa, y anhedonia. La parte ventral del pleando la misma tcnica, el grupo de la Universidad de
estriado (ncleo accumbens) tambin se halla involucra Toronto, junto con Heide Johanssen-Berg y Tim Behrens,
da en dichas habilidades. ambos de la Universidad de Oxford, confirm que esas
Suzanne Haber, de la Universidad de Rochester en conexiones se daban en diversos pacientes. Sus imgenes
Nueva York, ha estudiado en monos las conexiones de la pueden revelar si existen variaciones en las conexiones
corteza cerebral con el estriado y otras estructuras. Tam de distintos individuos, lo que explicara por qu unos
bin ha mostrado que en los humanos existe una comu pacientes responden mejor que otros a la estimulacin.

C UA D E R N O S M y C 76 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEURO CIRUGA

Estimulacin en reas cerebrales determinadas


Los ensayos preliminares con estimulacin cerebral
La depresin es la patologa
profunda para la depresin se han basado en la implan psiquitrica ms frecuente
tacin de electrodos en las reas mencionadas con un
metabolismo anmalo. Aunque no existe un consenso
en la actualidad y uno
claro de las dianas ptimas de estimulacin, estudios de de los primeros trastornos
imagen sugieren la seleccin de la corteza cingulada
subgenual, el brazo anterior de la cpsula interna y el
psiquitricos descritos
ncleo accumbens. en la antigedad
La experiencia ms amplia de ECP para el tratamien
to de depresin resistente se ha desarrollado en un grupo
de 20 pacientes en Toronto. Dos de los autores (Lozano una semana de estimulacin, las puntuaciones relacio
y Torres), junto con otros colaboradores, seleccionaron nadas con la gravedad de la depresin haban disminui
a sujetos entre los 30 y los 75 aos afectados de depresin do. Con el fin de confirmar que la estimulacin era la
grave y con una enfermedad crnica o un trastorno re causante de tales mejoras, los investigadores desconec
currente (ms de cuatro episodios), que no respondieron taron el tratamiento. Esta vez, despus de una semana
al menos a cuatro tratamientos de categoras distintas. sin ser estimulados, los sujetos volvieron a una puntuacin
Tambin tuvieron en cuenta que los probandos no pre similar a la del inicio del tratamiento, es decir, peor. En
sentaran contraindicaciones para la prueba. Se excluyeron ningn caso se registraron efectos adversos: ambos gru
pacientes embarazadas, con ideas de suicidio o depen pos de probandos manifestaron una normalizacin del
dencia de sustancias. La regin cerebral elegida para la metabolismo cerebral, como se comprob mediante
investigacin fue el rea subgenual de forma bilateral. Al neuroimgenes de TEP. Dos de los autores (Lpez-Ibor
estimular brevemente el cerebro de los voluntarios, se y Barcia) han replicado dichos resultados. Por otro lado,
observaron ciertos efectos agudos: sensacin de calma, varias investigaciones con pacientes aislados han revela
mejora en el humor y mayor motivacin. Dos probandos do que la estimulacin de otras dianas ha beneficiado al
manifestaron cierta lentitud en los razonamientos al afectado. Entre tanto, se estn investigando el brazo an
aumentar la estimulacin, fenmeno que remiti al dis terior de la cpsula interna (la habnula) y el rea teg
minuir la corriente. Tras una semana de estimulacin, el mental ventral: por su implicacin en la modulacin de
40% de los pacientes haba mejorado en ms del 50%; neurotransmisores relacionados con la depresin, pueden
incluso un voluntario super la enfermedad. A los 12 me suponerse dianas efectivas. No obstante, el escaso nme
ses, el 55% de ellos haba experimentado un 50% de me ro de pacientes disponibles dificulta, por el momento,
jora y el 35% se hallaba en remisin completa. La mejo conocer con precisin su eficacia.
ra mxima de la depresin se produjo a los tres meses En resumen, la aplicacin de la estimulacin cerebral
de la ciruga. Sin embargo, la mejora de problemas como profunda en estudios preliminares ha dado resultados
la ansiedad, los trastornos del sueo y los sntomas so muy esperanzadores. Se precisa de ms experiencia para
mticos se registr despus de perodos de tiempo ms evaluar el papel futuro de una terapia que puede abrir el
largos. camino para curar, adems de la depresin, otros tras
Respecto a los efectos adversos, cinco probandos tornos psiquitricos y neurolgicos. H
presentaron infecciones de la herida quirrgica (cuatro Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 55
de ellos precisaron ciruga, mientras que un caso se re
solvi con antibiticos). Por otra parte, un probando
manifest una crisis epilptica; otros cuatro mostraron
sntomas menores (dolor de cabeza o respuestas emocio PA R A S A B E R M S
nales inesperadas). Tales resultados se han replicado en
Situacin actual de la psicociruga en Espaa. J. A. Barcia et al.
centros sanitarios de todo el mundo, entre ellos, el Hos en Neurociruga, vol. 18, n.o 4, pgs. 301-311, 2007.
pital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, con la
intervencin del grupo dirigido por el neurocirujano Unilateral deep brain stimulation of the nucleus accumbens
in patients with treatment-resistant obsessive-compulsive
Joan Molet. disorder: Outcomes after one year. W. Huff et al. en Clinical
Neurology and Neurosurgery, vol. 112, n.o 2, pgs. 137-143,
Terapia del futuro? febrero de 2010.
La estimulacin de otros ncleos del cerebro ha revelado Antidepressant-like effects of medial prefrontal cortex deep
hallazgos semejantes. El grupo de Volker Sturm, de la brain stimulation in rats. C. Hamani et al. en Biological Psychia-
Universidad de Colonia, ha desarrollado implantes de try, vol. 67, n.o 2, pgs. 117-124, 2010.
electrodos en el ncleo accumbens de forma bilateral. Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression:
Tras conectar la estimulacin en los sujetos, se produjo Follow-Up After 3 to 6 Years. S. H. Kennedy et al. en American
un aumento importante en su motivacin. Despus de Journal of Psychiatry, febrero de 2011.

C UA D E R N O S M y C 77 N.O 14 - 2016
TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

NEUROESTIMULACIN En 2005, Helen Mayberg, de la Universidad


Emory, aport nuevas esperanzas para el tratamiento de las depresio
nes graves a travs de una suerte de marcapasos cerebral

Un conmutador
que elimina
la depresin
D AV I D D O B B S

D
ada su curiosidad y por su historia fa verbal, frmacos e incluso electrochoque. Lo consiguie
miliar, cabra pensar que Helen Mayberg, ron insertando unos electrodos similares a los de un
desde nia, estaba destinada a su pro marcapasos en una regin profunda de la corteza, el
fesin actual. Su padre era mdico de rea 25.
familia en el condado de Los ngeles. Mayberg haba detectado diez aos antes que el rea
Su to utilizaba equipos de rayos X y de 25 constitua un nexo fundamental para el trfico de se
medicina nuclear en investigaciones bioqumicas. Hoy, ales nerviosas entre la corteza frontal, pensante, y la
Helen Mayberg atisba, en el interior del cerebro, redes regin lmbica central, donde brotan las emociones, que
neuronales asociadas al estado de nimo. Ha realizado aparecieron antes en nuestro desarrollo evolutivo. Pos
un experimento asombroso que ha transformado el teriormente descubrira que por el rea 25 de las personas
tratamiento de la depresin. Y al mismo tiempo, conju melanclicas o deprimidas pasa quien quiere como
gando una dedicacin como la de su padre a sus pacien por una cancela que se ha dejado abierta, lo que
tes con la perfeccin tcnica de su to, est logrando que permite que las emociones negativas abrumen el pensa
cambien las teoras sobre la interaccin entre pensamien miento y el estado de nimo. La insercin de los electro
to y estado de nimo. dos cerr esa cancela y alivi la depresin en dos de cada
Mayberg, al igual que tantos investigadores, senta tres pacientes del ensayo.
la ilusin de hacer progresar su disciplina. Soaba con Ese trabajo le report fama inmediata. Mayberg est
hacerlo del modo habitual, por acrecin progresiva de empezando a hacer para la depresin lo que nosotros
resultados que acabasen por modificar el panorama. para el cncer hace 25 aos, declara Thomas Insel, di
Ahora, profesora de psiquiatra y neurologa en la Uni rector del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU.
versidad Emory de Atlanta, lo ha conseguido. En 2005 Todava es pronto. Pero se puede afirmar sin temor que
no solo hizo ya reformas en el paisaje, sino que levant el trabajo de Mayberg nos ha mostrado nuevas vas para
una cumbre sobre la llanura, cuando ella y otros dos entender y tratar la depresin.
colaboradores explicaron cmo lograron curar a ocho Aunque su dedicacin y su inters est en el esquema
de 12 pacientes con depresiones profundas, individuos cerebral de conexiones, ha logrado uno de los descubri
prcticamente catatnicos a pesar de aos de terapia mientos ms importantes en el dominio de la depresin,

C UA D E R N O S M y C 78 N.O 14 - 2016
Los pacientes depresivos suean con poder
suprimir los sentimientos de melancola
y desesperacin que les abruman. La
estimulacin cerebral profunda consigue
estos objetivos en ciertos pacientes.

GEHIRN UND GEIST / GINA GORNY

C UA D E R N O S M y C 79 N.O 14 - 2016
el problema psiquitrico ms frecuente y escurridizo. Su
hallazgo podra obligarnos a redefinir la relacin entre En sntesis: Interruptores
pensamiento razonado y emocin no razonada. de la felicidad

1
El rea 25: el secreto escondido Gracias a la estimulacin del rea 25, por electrodos
Vivaracha, con sus grandes ojos y pronta sonrisa, Mayberg implantados, se ha conseguido liberar de su afeccin
exuda el entusiasmo de una recin graduada rebosante a pacientes depresivos.
de ilusionada inspiracin y lo combina con la aprecia

2
cin de la historia propia de una veterana de 50 aos. Esa regin de las profundidades del cerebro media
Siempre me ha gustado trastear con los aparatos, en el flujo de informacin entre los centros de los
recuerda. En los veranos sola pasarme horas en el la sentimientos y las zonas que participan en el pensa
boratorio de mi to en Berkeley, en la Universidad de miento y el control del comportamiento.
California. Los trabajos de mi to eran de los primeros

3
en cartografa de la dinmica cerebral de la tirosina. Se requieren ms estudios para descubrir los procesos
Solamos charlar sobre la forma de trazar el mapa, que neuronales que intervienen en la cura y para determi
siempre me ha parecido fascinante, y l me encargaba nar si puede generalizarse el mtodo en cuestin.
pequeas tareas en el laboratorio. Yo adoraba el labora
torio, con su lgica, sus aparatos, sus contadores Geiger.
Medir para disipar enigmas.
Ingres en la facultad de medicina de la Universidad fuera abandonando la imagen monoltica del cerebro,
de California en Los ngeles, con la idea de hacerse dominante durante la primera mitad del siglo xx. Cuan
psiquiatra. Pero ya en los ltimos cursos, cuando hubo do Mayberg empezaba a estudiar con Geschwind, el
de realizar los turnos de residencia, hace casi 30 aos, se modelo reticular, entonces en gestacin, se estaba con
encontr con que apenas haba aparatos y con la parvedad firmando por una explosin de descubrimientos sobre
de medicin cuantitativa. En aquella poca no exista la forma en que hormonas y neurotransmisores portan
la tomografa computarizada; mucho menos, la formacin mensajes de unas reas cerebrales a otras. Mayberg, que
de imgenes por tomografa por emisin de positrones vea a Geschwind aplicar tales modelos a los pacientes
(TEP) o la resonancia magntica funcional. Por otra de las salas de neurologa del Hospital Beth Israel, se
parte, los psiquiatras, en su mayora, no acababan de encontr con una teora del cerebro mucho ms atracti
aceptar que los trastornos de la mente tuvieran base va que la ofrecida por la psiquiatra.
biolgica, evoca Mayberg. Se consideraba que la esqui Terminada la carrera, acept una plaza de residente
zofrenia que hoy se cree consecuencia de causas gen de neurologa en la Universidad de Columbia, donde
ticas y nerviosas subyacentes consista fundamental investig la depresin en vctimas de ictus, con la espe
mente en una reaccin provocada por abandono ranza de localizar las redes neuronales implicadas. Pero
materno o por abusos sexuales. los accidentes cerebrovasculares de los pacientes eran tan
En 1980, Mayberg, ya en el ltimo curso de licencia diversos en ubicacin y sintomatologa que le result
tura, comenz a trabajar con Norman Geschwind, neu imposible acotar regularidades sistemticas.
rlogo del Hospital Beth Israel de la Universidad de Aquel proyecto, no obstante, afin su inters. A la
Harvard. Geschwind llevaba 40 aos promoviendo su conclusin de su contrato de residente, se incorpor en
idea de que el cerebro opera como un sistema de funcio un programa posdoctoral de la Universidad Johns Hop
nes coordinadas que surgen desde distintas regiones, en kins, donde comenz a estudiar la depresin en enfermos
lugar de hacerlo en una sola pieza. La disfuncin es de prkinson. Este mal prometa hacer menos difcil la
consecuencia de fallos o deficiencias en la coordinacin individualizacin de redes neuronales, porque es conse
entre regiones. cuencia de lesiones en el globo plido, una estructura
La clarividencia de Geschwind, apuntalada y sostenida bien definida del cerebro profundo que es crucial para el
por sus investigaciones y sus anlisis de casos conocidos movimiento. Johns Hopkins era a la sazn el centro de
de la bibliografa neurolgica, hizo que la psiquiatra referencia en la investigacin sobre neurotransmisores;
all se desbrozaban nuevos campos sobre las funciones
de la dopamina y la serotonina casi todos los meses.
Mayberg comenz tratando de hallar anomalas neuro
E L AU TO R qumicas en los pacientes. Pero la neuroqumica no le
resolva mucho ms que la psiquiatra.
David Dobbs es escritor cientfico. Entre
sus obras destaca Reef Madness: Charles
En psiquiatra, explica, el cerebro se considera en
Darwin, Alexander Agassiz, and the su totalidad; una resolucin, para mi trabajo, demasiado
Meaning of Coral (Pantheon Books, burda. Y descubr, por otra parte, que la resolucin de la
2005). qumica la accin de los neurotransmisores a escala

C UA D E R N O S M y C 80 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEUROESTIMUL ACIN

Electrodos

Corteza frontal
Area 25

Amgdala
Hipocampo
CORTESIA DE HELEN MAYBERG

GEHIRN UND GEIST / MEGANIM


Radiografa tras la operacin

El rea 25 es un nudo de comunicacin entre la corteza frontal y el sistema lmbico, al que pertenecen el hipocam-
po y la amgdala. Helen Mayberg, de la Universidad Emory, implant microelectrodos en el cerebro de enfermos
con depresin profunda y estimul el rea 25 mediante una corriente elctrica de pequeo voltaje. Un cable sub-
drmico conectaba los electrodos a un marcapasos cerebral instalado cerca de la clavcula.

celular era excesivamente fina. Yo quera ver el funcio El rea 25 demostraba establecer vigorosas conexiones
namiento conjunto de las piezas. entre los centros de la emocin y la memoria del sistema
Y as, Mayberg, aplicando las tcnicas de medicina lmbico, y con los centros de pensamiento de la corteza
nuclear de su to, desarroll un nuevo proyecto en los frontal. No estaba clara la forma exacta en la que el rea 25
primeros aos noventa. Ella y algunos colaboradores modulaba el trfico entre esos distritos cerebrales, pero
efectuaron escneres de 60 pacientes de prkinson, unos s lo estaba que la regin exhiba una clara hiperactividad
deprimidos y otros no, mediante TEP. Buscaban diferen en casos de depresin grave. Tal vez laborara con ahn
cias en la actividad de las regiones frontal y paralmbica, co en un empeo por atemperar un bucle depresivo es
entre la corteza pensante, situada detrs de la frente, y tablecido entre los centros emotivos y los pensantes. O
la corteza paralmbica, ms interior y ancestral, que tal vez estuviera provocando el problema al posibilitar
rodea los centros lmbicos correspondientes a las emo que los bucles depresivos se impusieran. En cualquier
ciones, la memoria y el aprendizaje. El grupo observ caso, refiere Mayberg: Considerbamos que el rea 25
que los pacientes deprimidos exhiban una actividad era importante. Evocaba una pauta, una regularidad,
mucho menor en ambas regiones corticales. algo fundamental en la depresin.
En los dos o tres aos siguientes, Mayberg acometi Mayberg public en 1997 un extenso artculo doctri
investigaciones similares para comparar pacientes depri nal, donde expona los hallazgos que respaldaban dicha
midos y no deprimidos que hubieran sufrido ictus, epilepsia pauta. Los psiquiatras apenas le prestaron atencin.
o las enfermedades de Huntington o de Alzheimer. En Con toda franqueza, recuerda, nadie estuvo especial
todos estos estudios, los pacientes deprimidos presenta mente interesado. Les estaba pidiendo que examinasen
ban la misma reduccin de la actividad frontal y para un montn de regiones cerebrales y que concibieran la
lmbica. depresin de un modo nuevo. No estaban preparados
Mayberg descubri tambin otra peculiaridad: en los para ello.
individuos deprimidos haba cierto segmento de la corte Dado que la mayora de sus estudios haban sido
za evolutivamente ms antigua que se mostraba sumamen realizados sobre personas que sufran otras dolencias
te activa. Tratbase de la regin denominada rea 25. Otro neurolgicas, como la enfermedad de Parkinson o la
investigador, Wayne Drevets, de la Universidad de Wa epilepsia, sus colegas dijeron que tales enfermos padecan
shington, trabajando independientemente, haba seala depresin secundaria y no depresin primaria (la comn).
do tambin esta hiperactividad. Un fenmeno llamativo: Sus sntomas eran consecuencia inevitable y en esencia,
en la depresin, que se caracteriza por hipoactividad ce sin importancia de la dolencia principal. As que
rebral, resultaba observable una red local hiperactiva. decan: Ah, usted se dedica a eso de la depresin neu

C UA D E R N O S M y C 81 N.O 14 - 2016
La neurloga Helen May-
berg compara, mediante
tomografas, la actividad
cerebral de individuos de-
primidos con la de perso-
nas sanas. Las diferencias le
indican qu regiones cere-
brales presentan una activi-
dad excesiva o demasiado
escasa, debido a la depre-
sin. En los depresivos, la
actividad de las reas fron-
tales (en la parte superior
ERIK S. LESSER

de cada uno de los cortes


cerebrales) es ms lenta.

rolgica! Un trabajo muy bonito. Y yo les contestaba, frontal de los pacientes con TCC cuando mejoraban, en
No, no, de ninguna manera! Me ocupo de toda la depre vez de aumentar? Tras discutirlo y reflexionarlo, acab
sin. Pero lo nico que consegua era aburrirles o po por entender lo que pasaba. Los pacientes en los que la
nerlos de mal humor. TCC resultaba eficaz tenan que presentar esta pauta casi
por definicin. En el tratamiento de TCC, los pacientes
Atnita aprenden a identificar y corregir las pautas de pensamien
Pero el fastidio se troc en atencin en el cambio de siglo. to que, de no hacerlo, les deprimiran. Para lograr que la
Mayberg revalid sus afirmaciones con estudios cada vez TCC funcionase se requera la intervencin de un rea
ms concluyentes. Pidi a probandos sanos que pensaran frontal activa. Los pacientes que respondieron a TCC lo
en cosas muy tristes, y escane sus cerebros mientras se hicieron debido a que, o bien eran pensadores activos (y
les saltaban las lgrimas por la emocin. Las imgenes por ello, ms susceptibles a la TCC) o porque ingresaron
dejaron ver una actividad frontal deprimida y un rea 25 en el estudio tratando de imaginar la forma en que podran
hiperactiva. Pero superada la tristeza, el rea frontal se salir de su depresin. Las imgenes obtenidas que mos
reactiv y el rea 25 se calm. Escane a pacientes depri traban altos niveles iniciales de actividad frontal, explica
midos, tratados unos con Paxil y otros con placebo. En Mayberg, correspondan a imgenes del tira y afloja entre
ambos grupos, los individuos que se recobraron exhibie la depresin y los esfuerzos de los pacientes para corre
ron un aumento de la actividad frontal y un rea 25 ms girla por s mismos. Cuando tal esfuerzo tena xito, las
calmada. Pareca que, con independencia de la causa, la reas frontales podan relajarse, y las escanografas reve
depresin amortiguaba la actividad frontal y, o bien laban la reduccin de actividad.
causaba la hiperactividad del rea 25, o bien emanaba de Este resultado anmalo contena valiosas sugerencias
ella. En los afligidos por la depresin, tales efectos se sobre el tipo de pacientes que podran responder mejor
invertan en quienes se curaban. a la TCC que a la farmacoterapia. Pona de relieve un
A principios de 2004, Mayberg public un estudio muy descubrimiento central que unificaba los diversos estudios:
comentado. Ella misma se asombraba de sus resultados. incluso quienes respondan a la TCC exhiban un rea 25
Haba escaneado a dos grupos de pacientes deprimidos hiperactiva que se estabilizaba al ir actuando la terapia y
que se encontraban en tratamiento, uno de ellos con Paxil, al mejorar el estado de nimo. El rea 25 se hallaba hipe
y el otro, con terapia conductual cognitiva (TCC), que ractiva en todos los tipos de depresin y quedaba calma
busca la curacin por medio de la palabra y el consejo. da en todas las terapias eficaces.
Los pacientes con Paxil presentaron la misma pauta
observada en estudios anteriores. Sin embargo, los tra Alivio instantneo
tados con TCC exhiban una dinmica nueva y descon Mayberg dispona ahora de pruebas slidas del papel
certante: cuando el tratamiento TCC resultaba eficaz, el fundamental que el rea 25 desempeaba en la depresin.
rea 25 se frenaba, como sera de esperar, pero las reas Una conclusin que encajaba de pleno con los descubri
frontales exhiban menos actividad; pasaron de una ac mientos de otros investigadores en la dinmica del
tividad intensificada a otra ms reducida, y no al contra miedo, la ansiedad, el estrs o el estado anmico. Joseph
rio, como en todos los dems grupos. E. LeDoux, de la Universidad de Nueva York, y Bruce
Estupefacta ante semejante observacin, dej dormir McEwen, de la Universidad Rockefeller, haban demos
el problema algn tiempo. Por qu decaa la actividad trado que los trastornos del estado de nimo resultan de

C UA D E R N O S M y C 82 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / NEUROESTIMUL ACIN

un estrs continuado o de un estrs muy agudo, bien por En cuanto se activaron los
la dureza del ambiente o por una experiencia traumtica,
que provocan que los centros de ansiedad o temor hayan
electrodos, los enfermos
de emplearse a fondo. vieron mejor, pensaron
Los sistemas de supervivencia (respuestas nerviosas
y hormonales exacerbadas en el caso de amenazas graves)
mejor, se sintieron mejor
nos resultan corrosivos cuando ciertos recuerdos y pen
samientos persistentes los activan sin cesar. Las pruebas
que respaldan esta dinmica son robustas. Pero los pun An no entendemos por qu se produce tal efecto al
tos cruciales de conmutacin del circuito seguan sin calmar el rea 25, confiesa Mayberg. Habr que esperar.
estar claros. Pudiera ser comenz a pensar Mayberg Lo evidente es que, cuando el rea 25 es hiperactiva,
que el rea 25 fuese uno de tales conmutadores y que al provoca depresin, y que al calmarla se obtiene alivio.
actuar en ella se pudiera desactivar el circuito de alarma Los resultados eliminaron todas las dudas. El conjunto
y devolverlo a su situacin normal. de trabajos de Mayberg, y este ltimo experimento en
Aproximadamente por entonces, Mayberg acept una particular, haban demostrado que el modelo circuital
ctedra en la Universidad de Toronto, en cuyo claustro del estado de nimo que se estaba gestando permita
coincidi con Sidney Kennedy, psiquiatra, y Andrs identificar y modular puntos clave de conmutacin.
Lozano, neurocirujano. Kennedy estaba interesado en Los resultados confirmaron el modelo de organizacin
explorar los modelos neurolgicos de la depresin y reticular del cerebro. La razn y la pasin, el pensamien
Lozano haba adquirido notoriedad modulando otra red to y la emocin estaban vinculados en un bucle, no
neuronal desmandada, la responsable de la enfermedad apilados en una jerarqua. Ninguna era esclava de la otra.
de Parkinson. Hace 25 aos era habitual tratar quirrgi Se imbrican en una conversacin, que para ser saludable
camente los casos graves de prkinson por extirpacin ha de ser equilibrada y rica en contenido.
del globo plido, acumulacin de neuronas que acta de
pasarela en circuitos que controlan los movimientos. Su Averiguar por qu
hiperactividad, por alguna causa, desequilibraba la neu El experimento de estimulacin cerebral profunda le dio
rologa del movimiento, y provocaba los temblores y la fama a Mayberg. No cree, sin embargo, haber resuelto
rigidez que afligen a estos pacientes. las grandes cuestiones del estado de nimo y la salud
La ablacin del globo plido pareca reducir estas mental. Confa en hallar nuevos instrumentos y modelos
complicaciones. Lozano era uno de los pocos neurociru funcionales para rastrear y tratar la compleja red que
janos que no recurra a la supresin de dicha estructura vincula el pensamiento y el estado de nimo (las regiones
cerebral, sino que optaba por la insercin, junto a la corticales y las lmbicas), cuyo funcionamiento, cuando
misma, de un microelectrodo de bajo voltaje. La tcnica, es deficiente, nos hunde en la depresin. Esta bsqueda
denominada estimulacin cerebral profunda, pareca supone, en lo ms inmediato, detallar cmo desempea
regular la actividad del globus pallidus y restablecer el el rea 25 un papel tan crucial. Quiero averiguar cmo
movimiento hasta los niveles de normalidad. elaborar mejor esta rea. Quisiera definir mejor la red
Sera posible que la insercin de tales electrodos a lo neuronal, el verdadero esquema de conexionado, por as
largo del rea 25 la calmase? Mayberg, Lozano y Kenne decirlo. Quisiera cartografiar ms detalladamente los
dy decidieron hacer la prueba. En 2003, el equipo co aspectos neuroqumicos. Quiero el esquema gentico.
menz a implantar microelectrodos en el rea 25 de una Qu nos dir todo ello sobre la naturaleza de la depresin?
docena de personas que padecan depresiones graves. Podemos hallar diferencias ms fiables entre los distin
Lozano trepanaba un par de aberturas del tamaode tos tipos de depresin? Por qu hay personas que res
una moneda de un euro en lo alto del crneo, insertaba ponden a los frmacos y otras, en cambio, a la terapia
un par de microelectrodos y finos conductores hasta el cognitiva conductual? H
rea 25, los conectaba a un marcapasos diminuto y co Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 33
sido debajo de la clavcula, y lo pona en marcha. El
marcapasos enviaba una corriente continua de 4 voltios
al rea 25.
Los resultados fueron espectaculares. Algunos pacien
tes experimentaron un profundo alivio en cuanto Loza PA R A S A B E R M S
no activ los electrodos; dos de cada tres retornaron a Modulation of corticallimbic pathways in major depression.
un estado anmico y funcional normal en un plazo de K. Goldapple et al. en Archives of General Psychiatry, vol. 61,
meses. Vean mejor, pensaban mejor, se sentan mejor. pgs. 34-41, enero de 2004.
Decan sentirse como si caminasen entre flores, que el Deep brain stimulation for treatmentresistant depression.
ruido cesaba, y que se haban quitado de encima una H. S. Mayberg et al. en Neuron, vol. 45, n.o 5, pgs. 651-660,
losa. Los efectos secundarios eran casi despreciables. marzo de 2005.

C UA D E R N O S M y C 83 N.O 14 - 2016
TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

PSICOFRMACOS Desde hace medio siglo, el litio, un metal ligero,


constituye un medicamento de eficacia probada frente a los trastornos
maniacodepresivos. Comenzamos a comprender hoy sus
complejos mecanismos de accin

El litio
y los trastornos
maniacodepresivos
J O C H E N PAU L U S

A
lborozados hasta el lmite o sumidos en sal de litio, un medicamento que se prescribe a menudo
negra tristeza: las personas maniacodepre- para serenar el nimo. Inconstante en la medicacin, ex-
sivas sufren oscilaciones incalculables del perimentaba las consiguientes recadas. Solo cuando se
estado de nimo. Si se incluyen las formas atuvo fiel al tratamiento, logr una normalizacin dura-
leves, este trastorno aflige al 5 por ciento dera de su estado de nimo. Transcurridos ms de 30 aos,
de la humanidad. A Kay Redfield Jamison, Jamison es hoy profesora de psiquiatra en la facultad de
entre ellas. Esta norteamericana padece vaivenes emocio- medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore.
nales desde los 30 aos, algo que los expertos denominan Se ha especializado en trastorno bipolar.
trastorno bipolar. Ella ha combatido frente a los cambios Lo mismo que nuestra docente, millones de personas
incontrolables y extremos de su impulsividad y estado de deben su estabilidad psquica a esa sencilla sustancia,
nimo, que oscilaba como un pndulo entre el abatimien- cuyo efecto equilibrante se descubri casi por casualidad
to ms profundo y brotes de euforia desbordante. en los aos cincuenta del siglo pasado. El litio, que ocu-
Durante las fases depresivas, Jamison se senta desdi- pa el nmero 3 de los elementos del sistema peridico,
chada, incapaz de realizar ningn esfuerzo. La masa gris es un metal alcalino. Los pacientes maniacodepresivos
lastimosa, retorcida y totalmente confusa todava era toman comprimidos con sales de litio: carbonato de litio,
capaz de torturarme con una letana montona de mis sulfato de litio o citrato de litio. Tras el contacto con los
insuficiencias y debilidades caractersticas, escribe en lquidos, las sales se descomponen dentro del cuerpo en
su autobiografa. En las fases de exaltacin manaca, en iones que ejercen su poder curativo. Resulta terrible,
cambio, le bastaban de cuatro a cinco horas de reposo escribi Robert Lowell, poeta maniacodepresivo, pensar
por la noche y, a veces, se pasaba despierta semanas en- todo lo que sufr y que todo ese padecimiento obedeca
teras. Era como si tuviera las estrellas a sus pies y pudie- a la falta de un poco de sal en mi cerebro.
ra rozar con la mano los anillos planetarios, explicaba. Por desgracia, el litio solo puede librar a un tercio de
Despus de una larga agitacin y tras el trabajo arduo los pacientes de sus tremendas oscilaciones del nimo.
de persuasin de sus mdicos, Jamison empez a tomar la Adems, las alternativas ms recientes tampoco resultan

C UA D E R N O S M y C 84 N.O 14 - 2016
ISTOCK / KSENIYA RAGOZINA
Las sales de litio, terraplenadas en la foto en el Salar de Uyuni, un lago al sur de Bolivia, pueden
mitigar los cambios en el estado de nimo de las personas maniacodepresivas.

mejores. Los principales competidores de este metal li- cada ao en 250 el nmero de suicidios, solo en Alemania.
gero son medicamentos que originalmente se aplicaron Se podran salvar muchas ms vidas humanas si se pres-
en la epilepsia, como el cido valproico o la carbamaze- cribiera de forma ms cabal. As lo resuma cierto traba-
pina. Otros frmacos prescritos con frecuencia son los jo publicado en British Medical Journal en 2002: El litio
que combaten los estados delirantes y las vivencias psi- debera constituir la primera medida profilctica para la
cticas: los neurolpticos. mayora de los pacientes con trastorno bipolar.
Cmo acta este ion metlico de nmero atmico 3?
Evitar la catstrofe Durante mucho tiempo se vivi de especulaciones acer-
El litio posee un poder conocido, que no se ha descrito ca de las propiedades del litio y los procesos metablicos
hasta ahora con ningn otro medicamento: disminuye cerebrales que regula. Hasta hace algunos aos, los in-
la tasa de suicidios y, con ello, el mximo riesgo al que vestigadores se centraban en los principales sospechosos:
se exponen las personas con trastorno bipolar. De hecho, los neurotransmisores. De acuerdo con tal hiptesis, el
alrededor del 6 % de los afectados pone fin a su vida; el cerebro contendra una cantidad excesiva de un neuro-
litio impide que lo hagan tres de cada cuatro pacientes. transmisor o deficitaria de otro, y el litio se ocupara de
Ninguno de los otros medicamentos reduce el riesgo. As eliminar semejante desequilibrio.
se ha demostrado en una evaluacin comparativa de los La explicacin no es del todo incorrecta. Con toda
estudios de eficacia publicada en 2005 por el grupo de probabilidad, los neurotransmisores, como la serotonina,
John Geddes, de la Universidad de Oxford. desempean alguna misin. Sin embargo, no resulta
Bruno Mller-Oerlinghausen, de la Universidad Libre determinante, segn lo demuestra el cambio rpido en
de Berln, lleg a la misma conclusin y subraya que el la concentracin de los neurotransmisores con el litio,
litio es la nica sustancia con la que se han obtenido cada cuyo efecto antidepresivo empieza a manifestarse despus
vez ms pruebas documentadas, en los ltimos 15 aos, de una semana.
sobre su efecto profilctico del suicidio en el trastorno La ciencia se mostraba tambin incapaz de resolver por
bipolar. Segn estimaciones suyas al alza, el litio reduce qu el litio regulaba el estado de nimo de tales pacientes

C UA D E R N O S M y C 85 N.O 14 - 2016
En sntesis: Un metal ligero contra la tristeza

1 2 3
El litio es un metal alcalino que ocupa Los comprimidos con sa- Desde que se conocen
el nmero 3 en el sistema peridico de les de litio se descompo- los mecanismos de ac-
los elementos. Desde los aos cincuen- nen en iones tras el con- cin del litio, se consi-
ta del pasado siglo se conoce su poder para tacto con los lquidos dera que podra ayudar fren-
equilibrar a las personas maniacodepresivas. corporales. De esta manera ac- te a muchas enfermedades
Se prescribe para combatir las oscilaciones tan sobre procesos bioqumi- neurodegenerativas, como el
del estado de nimo y la psicosis. cos del interior de las neuronas. alzhimer o los ictus.

segn la necesidad, ya sea levantndolo o aplacndolo y, lo que este metal ligero parece predestinado a actuar
en cambio, no modificaba el nimo de las personas sanas. tambin frente a otras enfermedades neurodegenerativas.
La denominada hiptesis del inositol, de los aos ochenta, Podran el litio y, quiz tambin, otros medicamentos
ofreca una primera explicacin al proponer que el litio utilizados contra los trastornos bipolares actuar de una
suprima la produccin del azcar inositol, esencial para manera general frente a otras enfermedades que destru-
la transmisin de las seales en el interior de una clula yen el sistema nervioso, desde lesiones de la mdula es-
nerviosa. La clave estriba en que el litio modifica el sistema pinal hasta secuelas de los ictus pasando por la esquizo-
de seales solo cuando se evidencia intensamente activo, frenia o la enfermedad de Alzheimer? Los primeros
como sucede con las personas enfermas. trabajos apuntan hacia una respuesta positiva.
En los ltimos aos, sin embargo, ha venido tomando En el caso del alzhimer, las clulas cerebrales se des-
cuerpo un nuevo planteamiento sobre la terapia de la truyen porque se modifica la protena Tau de su estruc-
enfermedad maniacodepresiva y de la depresin pura. tura y se enrolla formando las fibrillas caractersticas. En
Los cientficos han comprobado que las alteraciones estos procesos vuelve a intervenir GSK-3, de modo que
biolgicas de los pacientes bipolares no se limitan a la el litio podra resultar eficaz. El grupo de Yuan Su, de los
qumica cerebral, ya que la estructura del cerebro tam- laboratorios Lilly en Indianpolis, observ durante sus
poco es normal: al parecer, poseen menos sustancia experimentos con ratones transgnicos con sntomas de
gris, que, en esencia, se compone de los somas de las la enfermedad de Alzheimer que el litio impeda la muer-
neuronas. Segn la regin cerebral que se analice, puede te celular paulatina.
haber un dficit de hasta el 40 por ciento. Las clulas Otros grupos analizan si las personas maniacodepre-
nerviosas se encuentran destruidas o quiz no llegaron sivas, tratadas durante aos con litio, enferman menos
nunca a estar presentes. de alzhimer. As parece desprenderse de un estudio
Con la administracin de litio, el volumen de la sustan- restringido con 74 probandos en la Universidad de So
cia gris del cerebro puede recuperarse y aumentar hasta Paulo: solo el 4 por ciento de los sujetos tratados con litio
un 8 por ciento en cuatro semanas. As lo descubri el padeca alzhimer, frente al 21 por ciento de los no trata-
grupo dirigido por Husseini Manji, del Instituto Nacional dos. En esta misma direccin apuntan los datos inditos
de Salud Mental de EE.UU., en 2000. El crecimiento de de Jules Angst, de la Universidad de Zrich. Ante ese
algunas regiones cerebrales result incluso muy superior. cmulo de pruebas, algunos demandan cautela. Es el caso
En algunos experimentos con ratones, las clulas nerviosas de Dietrich van Calker, de la Clnica Universitaria de
de una regin del hipocampo, esencial para la memoria, Friburgo: Tomar litio para prevenir el alzhimer resul-
se multiplicaron en un 25 por ciento tras la administracin tara un poco exagerado.
del litio. Para ello, el litio inhiba GSK-3, una sustancia que
a su vez frenaba la aparicin de clulas nuevas. Proteccin frente al alzhimer en los ratones
El aspecto ms destacado de este descubrimiento es El registro satisfactorio de este metal alcalino parece abrir
que, bajo la influencia del litio, brotan nuevas clulas ahora nuevos captulos. El litio quizs ofrezca luz a las
cerebrales o se evita la destruccin de las neuronas, con personas que padecen corea de Huntington, un trastorno
hereditario. Estos enfermos de baile de San Vito, antes
de sufrir un lento declive del pensamiento y de la memo-
ria en las fases avanzadas, as como depresin, experi-
mentan movimientos violentos e incontrolados. El mo-
tivo se debe a la disminucin de volumen del cuerpo
estriado del cerebro de estos pacientes que, en condicio-
E L AU TO R nes normales, aplaca las sacudidas.
Jochen Paulus es psiclogo y periodista Durante experimentos con ratones, De-Maw Chuang
cientfico. y sus colaboradores, de los Institutos Nacionales de la

C UA D E R N O S M y C 86 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / PSIC OFRMAC OS

BDNF
TrkB Receptor NMDA

Ras PI3K
Raf
JNK p38
MEK
Akt

ART FOR SCIENCE / GEHIRN UND GEIST; FUENTE: AKIHIKO WADA ET AL.
ERK GSK-3 Beta-catenina Excitotoxicidad
Plasma celular

EN J. OF PHARMACOLOGICAL SCIENCES, VOL. 99, 2005


CREB Ncleo celular

Actividad gnica
p53
Bax
Bcl-2 Activacin
BDNF Inhibicin

As acta el litio: aparecen nuevas neuronas y las antiguas viven ms tiempo


El litio modula la actividad de las una protena del ncleo celular, lla- mente bajo el efecto de las sales de
neuronas en muchos lugares. In- mada CREB, acometa su trabajo litio, lo que protege an ms a las
fluye en los procesos bioqumicos provechoso. neuronas de su muerte prematura.
que activan los genes del ncleo CREB procura, por una parte, As lo demuestran los experimentos.
celular. De ah que crezcan nuevas que los genes de ciertas protenas En este caso, el litio pierde su efecto
neuronas y las antiguas puedan nocivas, situados en el ncleo celu- protector.
sobrevivir ms. lar, sean objeto de una lectura ms El BNDF acta a travs de una
En el comienzo de una impor- lenta, con lo que se reduce la pro- tirosinquinasa (TrkB) de recepto-
tante cascada se sita una enzima, duccin de las protenas. As ocurre res. Esta estimula, a su vez, la en-
llamada PI3K (3-quinasa de los fos- con Bax y p53. Ambas median en el zima PI3K, con la que empieza
foinostidos) que se activa por la efecto destructor que puede desple- toda la cadena reactiva. Al mismo
unin con el litio. Adems, la sal gar el exceso de glutamato: hiperex- tiempo, se pone en marcha la se-
impide que otras sustancias inacti- citacin de las neuronas con muerte gunda cascada, que figura en la
ven PI3K. La enzima se utiliza, en posterior de las mismas, en un epi- parte izquierda de la grfica. Esta
colaboracin con otra enzima, Akt, sodio de excitotoxicidad. tambin activa, a travs de varios
para mantener niveles reducidos Por otro lado, CREB se ocupara pasos intermedios, a CREB, de
del GSK-3 (glucogenosintasacina- de un aumento en la produccin de modo que el litio participa de una
sa-3). Si esta se descontrola, puede otra serie de sustancias, entre ellas forma algo indirecta. Adems, este
destruir las neuronas. Adems, el Bcl-2 (protena 2 del linfoma de metal ligero interviene en otro
litio inhibe directamente tambin linfocitos B). Se encarga, pues, de proceso, que se sita en la parte
GSK-3 y bloquea su actividad enzi- que las neuronas se regeneren me- superior derecha. Esta vez, ocupa
mtica. jor despus de las lesiones y, ade- directamente el receptor NMDA,
Por todas estas vas se evita, en ms, impide que se inicie el pro- que responde al glutamato. El ex-
ltima instancia, el efecto nocivo grama de apoptosis o suicidio ceso de este transmisor determina,
de GSK-3, por ejemplo, la interposi- celular. El litio puede duplicar la como ya se ha indicado, la des-
cin en el camino de la protena be- concentracin de Bcl-2 en el lbu- truccin de neuronas. El litio blo-
ta-catenina, implicada en la gnesis lo frontal. quea ese mecanismo letal, al cam-
de la enfermedad de Alzheimer. La cantidad del factor neurotrfi- biar la estructura del receptor de
Adems, GSK-3 puede impedir que co cerebral BDNF aumenta notable- NMDA.

C UA D E R N O S M y C 87 N.O 14 - 2016
El primer psicofrmaco

FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS


(Jamison); COLLEGIUM INTERNATIONALE NEURO-PSY-
Un da maravilloso en la litio. Durante el paseo por
vieja Nueva Orleans: la in- el ro le cont cun deses-
vestigadora de la mana perado se hallaba buscan-

CHOPHARMACOLOGICUM (Schou)
Kay Jamison decidi ha- do un medicamento contra
cer novillos en la reunin el trastorno bipolar que pa-
anual de la Sociedad Psi- deca cierto familiar. Jami-
quitrica Norteamericana. son y Schou esbozaron sus
Le apeteca una travesa rboles genealgicos sobre Kay Jamison Mogens Schou
en barco por el Mississip- unas servilletas de papel.
pi con un antiguo colega Con crculos y cuadrados
dans. Durante la conver- negros simbolizaron las da, contenida en los com- tio fallecieron al inyectar
sacin sali a colacin el personas enfermas y, con puestos nitrogenados de la orina. Sospech del efec-
motivo por el que Jamison asteriscos, las tentativas co- la orina del paciente. to protector del litio y ad-
haba dedicado su trabajo nocidas de suicidio. Cade necesitaba uratos ministr en otra ocasin
a los trastornos bipolares. Schou se puso a traba- (sales del cido rico) hi- carbonato de litio en una
Ante el titubeo de esta (to- jar con el litio en 1951 tras drosolubles para inyectar- solucin de urato. Enton-
dava no haba dado a co- recibir un informe de los a cobayas con fines ex- ces, los roedores volvieron
nocer su propia enferme- John Cade (1912-1980), en perimentales. El azar quiso a sobrevivir a la adminis-
dad), el profesor le ech el que este psiquiatra de- que el urato de litio resul- tracin de la orina txica,
un capotazo: Tal vez de- fenda una teora curiosa tara la sal ms soluble. pero reaccionaron de ma-
bera explicarte por qu para la mente actual. Con- Para sorpresa de Cade, to- nera aptica.
me ocupo yo de ella. sideraba los trastornos dos los animales tratados Ms tarde, Cade exami-
Se trataba de Mogens psquicos la consecuencia sobrevivieron, mientras n su nuevo tranquilizan-
Schou (1918-2005), pionero de una intoxicacin por que la mitad de los que no te, el litio, con 10 varones.
en la investigacin sobre el una sustancia desconoci- haban recibido la sal de li- Obtuvo un xito redondo.

Salud Mental de EE.UU., indujeron sntomas parecidos litio con anterioridad, el infarto de la regin afectada
mediante la inyeccin de cido en el cuerpo estriado. Pero alcanzaba la mitad del tamao que el de los animales de
si esas mismas ratas reciban litio desde dos semanas control. La magnitud de las parlisis resultantes y las
antes, los roedores resistan bastante mejor el ataque alteraciones de la postura corporal de los animales ex-
cido del cerebro. El litio no solo detuvo la destruccin plorados disminuyeron considerablemente.
de las neuronas, sino que, al suprimir GSK-3, procur la
aparicin de nuevas clulas. En estos momentos, se ana- Efectos secundarios maravillosos
liza en varios estudios entre ellos, el de la Charit de Chuang opina que se podra administrar litio si cabe
Berln si el litio no solo podra ayudar a los ratones esperar un ictus despus de una operacin de corazn.
enfermos, sino tambin a las personas afectadas. La mayora de los operados sufre un infarto cerebral de
El corea de Huntington aflige solo a una de cada 10.000 manera inesperada. El litio puede reducir el dao si se
personas, mientras que las vctimas de ictus son multitud. toma a los tres segundos del fatal episodio.
En un accidente cerebrovascular se destruyen montones Pero no todo se resume aqu. Ese metal alcalino podra
de clulas nerviosas que dejan de recibir suficiente ox- ayudar a los pacientes con tumores cerebrales que nece-
geno a raz de un bloqueo arterial o de una hemorragia sitan radioterapia. La radiacin puede daar las clulas
cerebral. El neurotransmisor glutamato desempea una nerviosas, sobre todo del hipocampo. La administracin
misin nociva en esta muerte celular. Se libera en tales previa de litio protege las neuronas, si atendemos a los
cantidades, que estimula intensamente los receptores resultados obtenidos por Dennis Hallahan, de la Univer-
NMDA de la superficie de la clula neuronal, causando sidad Vanderbilt de Nashville, en experimentos con ra-
efectos txicos. Adems, se produce ms GSK-3 del que tones. Tras la administracin de litio, ms clulas sobre-
las clulas nerviosas pueden tolerar. vivieron a la radiacin y los roedores manifestaron menos
Se supone que el litio opera sobre estas dos cascadas problemas para salir de un laberinto.
fatales y previene en buena medida el dao cerebral. Lo Las esperanzas teraputicas se han asentado tras los
demostr el grupo de Chuang en el ao 1998. En sus experimentos con lesiones de la mdula o del nervio
ensayos, obstruyeron uno de los flujos arteriales cerebra- citico de animales. Y se han cosechado los primeros
les ms importantes de las ratas. Si los roedores reciban xitos entre ratones con demencia secundaria a infeccin

C UA D E R N O S M y C 88 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / PSIC OFRMAC OS

El paciente W. B., descrito haber llegado a las manos en los aos cuarenta, el clo- tratamiento con litio, se
como hiperactivo, malva- de Schou. ste encontr ruro de litio como suced- haba tranquilizado y pudo
do y marginado, se tran- fascinantes los resultados, neo de la sal. Algunos car- regresar a su universidad
quiliz enseguida tras la quiz poco protocolarios. dipatas haban fallecido de origen. Despus de que
administracin del litio. Junto con colaboradores por tomar cantidades exce- Fieve publicara los resulta-
Se descubra un medica- de la Universidad de Aar- sivas de esta sal. Por eso, dos positivos de su estudio,
mento que mitigaba los hus llev a cabo el primer los estadounidenses prefe- el litio recibi finalmente
sntomas de una enferme- estudio controlado con un ran que los pacientes ma- la aprobacin como medi-
dad psquica. psicofrmaco. Cuando pu- nacos recibieran una ca- camento en los Estados
El litio desencaden blic sus conclusiones en misa qumica de fuerza con Unidos en 1970.
una revolucin psicofar- 1954, no quedaba duda de grandes cantidades de clor- Schou jams se olvid
macolgica, rememora que el litio surta efecto promazina, recuerda Ro- de esta sustancia. A lo lar-
Ronald R. Fieve, de la frente a las manas. nald Fieve. go de cinco decenios pres-
Universidad de Columbia. Sin embargo, hubieron El propio Fieve evalu cribi el litio e investig
A menudo, se considera de pasar todava 10 aos finalmente el litio de for- sus efectos. Cuando muri
a la clorpromazina el pri- para que el medicamento ma sistemtica entre pa- en septiembre de 2005, a
mer psicofrmaco, pero se generalizara. Durante cientes con ideas deliran- la edad de 86 aos, acaba-
su efecto mitigante de los los aos sesenta se libr tes. Adems, en 1964, la ba de regresar de un con-
trastornos psicticos se una batalla alrededor del Universidad de Texas le re- greso y planeaba ulterio-
descubri en 1952, es de- litio. En las revistas espe- miti a un profesor mana- res estudios clnicos.
cir, tres aos ms tarde cializadas aparecan ata- co para su tratamiento. Tres aos despus de su
que el de las sales de litio. ques violentos; hubo quien Este profesor trabajaba si- viaje en barco con Schou,
No obstante, el informe tild de paranoico al mis- multneamente en 20 li- Jamison escriba: Debo
de Cade, publicado en una mo Schou. El nuevo princi- bros y 50 artculos especia- confesar con dolor que, sin
revista australiana, recibi pio activo afront enormes lizados, hablaba sin des- este medicamento, me ha-
poca atencin, y hubiera dificultades en los Estados canso y apenas dorma. llara muerta hace tiempo o
pasado inadvertido de no Unidos. All se utilizaba, ya Unas semanas despus del recluida en un sanatorio.

por el VIH. Los progresos han repercutido en el tratamiento temblor de manos y opresin gstrica, suelen resultar leves.
de la psicosis humana: se sabe que las malformaciones del De todas maneras, muchos pacientes engordan bastante.
sistema nervioso contribuyen a menudo a la gnesis de El mayor inconveniente del litio radica, con todo, en
la psicosis y podran, quiz, prevenirse con el litio. su precio. Con estas sales, baratsimas, los laboratorios
Gregor Berger, de la Universidad de Melbourne, eva- farmacuticos no pueden ganar dinero, pues un elemen-
la las sales de litio desde hace un ao. Sus probandos to qumico no se puede ni siquiera patentar. Los estudios
son adultos de 30 aos, portadores de un altsimo riesgo clnicos s resultan caros. Por ese motivo, la industria
gentico para la esquizofrenia y otras psicosis. Hasta la investiga molculas que pudieran patentarse y desplegar
fecha, ninguno de los sujetos ha sufrido la enfermedad. acciones similares a las del litio. H
Desde un punto de vista estadstico, al menos uno de Artculo publicado en Mente y Cerebro n.o 24
cada cuatro debera haber manifestado un brote en el
transcurso de un ao, puesto que la esquizofrenia se da,
de preferencia, en las primeras fases de la vida adulta.
Es pronto para afirmar si las acciones diversas que PA R A S A B E R M S
despliega el litio en los estudios piloto y en los experi- Meine ruhelose Seele. Die Geschichte einer manischen Depres-
mentos con animales resistiran un escrutinio ms mi- sion. K. Jamison. Goldmann, Mnich, 1999.
nucioso. Para Michael Bauer, de la Charit de Berln y
Lithium in the Prevention of Suicidal Behavior and All-Cause
presidente del Grupo Internacional para el Estudio del Mortality in Patients With Mood Disorders: A Systematic
Litio (IGSLI), la cuestin sigue abierta, sin dejar de reco- Review of Randomized Trials. C. Cipriani et al. en American
nocer la solidez de los resultados obtenidos hasta la fecha. Journal of Psychiatry, vol. 162, pgs. 1805-1819, 2005.
Pese a denominarse la aspirina del cerebro, el litio no Lithium in Neuropsychiatry: The Comprehensive Guide.
puede tomarse sin reparos, como si de un comprimido M. Bauer, P. Grof, B. Mller-Oerlinghausen. Taylor & Francis,
contra las cefaleas se tratara. La dosis curativa del litio se Abingdon, 2006.
sita peligrosamente cerca de la dosis txica, por lo que hay Die Lithiumtherapie affektiver Strungen. Praktische
que controlar en todo momento su concentracin en san- Informationen fr rzte, Patienten und Angehrige. M. Schou.
gre. En estos casos, las reacciones adversas habituales, como Thieme, Stuttgart, 2005.

C UA D E R N O S M y C 89 N.O 14 - 2016
TRATAMIENTO NEUROBIOL GIC O

FARMACOLOGA Los antidepresivos de las farmacopeas dejan mucho


que desear. Tardan semanas en surtir efecto y fracasan en muchos
pacientes. Los laboratorios investigan una medicacin ms eficaz

Terapia
de la depresin
ROBIN MARANTZ HENIG

U
na mujer joven que firma en Internet actividad de la dopamina y la de la norepinefrina); bus-
con el seudnimo blueberryoctopus caba con ello contrarrestar los efectos secundarios sexua-
(Hapaloclaena maculosa, uno de los les que le produca el Zoloft. No noto demasiada dife-
animales ms letales) contaba sus pro- rencia con el Wellbutrin, pero ahora estoy con la dosis
blemas con los antidepresivos que tom ms baja. Voy a volver al psiquiatra la prxima semana
durante tres aos, indicados, sobre todo, y quiz la subir. Quin sabe, indic.
para remediar la ansiedad y los ataques de pnico. Lo De ese modo podemos sintetizar la estrategia tpica
hizo en la pgina web Experience Project. Tomaba Paxil, de ensayo y error en la prescripcin de antidepresivos,
uno de los inhibidores selectivos de la recaptacin de no solo para la depresin per se sino tambin para tras-
serotonina (ISRS) ms conocidos, pero termin por tornos relacionados, como el que sufre blueberryoctopus.
dejarlo porque anulaba su apetito sexual. Cambi a Xanax, En cuanto a la tctica, podemos afirmar que te hace
un ansioltico que le devolvi la libido, aunque a expen- sentir como un tablero de dardos, tal y como lo expre-
sas de la reaparicin de los sntomas. Despus volvi al saba Andrew Solomon en su libro El demonio de la de-
Paxil, para sustituirlo, luego, por Lexapro (otro ISRS); presin, un clsico sobre la enfermedad. La aproximacin
luego Pristiq, un antidepresivo que pertenece a una cla- teraputica basada en el efecto tablero de dardos no se
se emparentada, los inhibidores de la recaptacin de aplica instada exclusivamente por los efectos secundarios
serotonina y norepinefrina (IRSN). Por la fecha en que enojosos. Los ISRS y los IRSN, que han dominado el
redact ese escrito, estaba tomando otro ISRS, Zoloft, mercado de los antidepresivos desde su inicio en los aos
ms Wellbutrin (un primo de los IRSN que afecta a la ochenta y noventa del siglo pasado, no ayudan a todos y

C UA D E R N O S M y C 90 N.O 14 - 2016
TOM SCHIERLITZ, TRUNK ARCHIVE
pueden fallar en ms de un tercio de los pacientes. Un farmacuticas de tamao mediano, tratan de subsanar
comprimido que hoy parece funcionar puede dejar de esas carencias. Que sus esfuerzos se vean coronados por
hacerlo maana. Adems, muchos frmacos necesitan el xito es harina de otro costal. Sea como fuere, el de
varias semanas para que sus efectos comiencen a mani- sarrollo de nuevos frmacos constituye un asunto de
festarse, tiempo de espera que puede resultar especial- mxima urgencia para los pacientes con depresin. A
mente peligroso. Segn un informe publicado en 2006 muchos ni la psicoterapia ni los medicamentos les ayudan;
en el American Journal of Psychiatry, entre los pacientes se desesperan mientras aguardan que les llegue algo con
de mayor edad (de 66 aos en adelante), la administracin qu aliviar su dolor psquico, incluidos los tratamientos
de ISRS quintuplica el riesgo de suicidio durante el primer experimentales (instalacin de electrodos o trepanacin).
mes de tratamiento respecto a los meses subsiguientes.
Los afectados necesitan antidepresivos que operen con La celeridad importa
mayor celeridad y eficacia. Pero el flujo de desarrollo de Los investigadores afanados en la bsqueda de antidepre-
nuevos frmacos se est secando. De hecho, en los ltimos sivos de accin rpida han estudiado compuestos relm-
aos, Glaxo-SmithKline y otros gigantes de la industria pago, que levantan el humor con rapidez, con la esperan-
farmacutica han anunciado su intencin de abandonar za de averiguar por qu operan con mayor presteza que
el diseo de nuevos frmacos en psiquiatra, ya que re- los ISRS, que aumentan los niveles del mensajero seroto-
sulta una empresa demasiado cara, difcil y muy a largo nina. Uno de esos compuestos es la ketamina; se trata de
plazo, aducen. Algunos cientficos adscritos a laboratorios un anestsico, un analgsico y una droga de abuso que
gubernamentales y universitarios, as como a compaas popularmente se conoce como Special K. Entre otros

C UA D E R N O S M y C 91 N.O 14 - 2016
efectos, repercute en el estado de consciencia y provoca En sntesis:
alucinaciones. Los experimentos con roedores muestran
que puede resultar txico para las neuronas; ello la des-
Lentos y poco eficientes

1
carta como posible sustancia antidepresiva. Pero ello no Los antidepresivos actuales necesitan varias semanas
obsta para reconocer su extraordinario valor a la hora de para aliviar los sntomas. En algunas personas no
depurar las ideas acerca de cmo lograr que los antide- alcanzan el fin deseado, y si lo alcanzan hoy, pueden
presivos reduzcan los sntomas con mayor rapidez. Tal y dejar de hacerlo maana.
como ha demostrado el equipo de Ronald Duman y

2
George Aghajanian, de la Universidad Yale, solo dos Se necesitan agentes de accin ms rpida y basados
horas despus de que se inyecte ketamina en ratas de en nuevos mecanismos. No obstante, el desarrollo de
laboratorio, los mridos empiezan a aumentar la sntesis estos compuestos no se encuentra entre las priorida-
de protenas requeridas en la formacin de nuevas sinap- des de las grandes farmacuticas.
sis en la corteza prefrontal. (Las sinapsis son los puntos

3
de contacto por donde fluyen las seales entre neuronas.) Los laboratorios oficiales y universitarios, as como
Se sabe que esa regin del cerebro, situada justo detrs algunas compaas farmacuticas de tamao medio,
de los ojos, opera de un modo anmalo en los individuos tratan de llenar el vaco y tienen algunos planes
depresivos. A las 24 horas de la inyeccin de ketamina, interesantes.
las ratas comienzan tambin a desarrollar nuevas espinas
sinpticas a lo largo de las dendritas, que son las proyec-
ciones de las clulas nerviosas que reciben seales de otras
neuronas. A mayor nmero de espinas germinadas, ma- conducta depresiva. En otras palabras, la enzima mTOR
yor celeridad de la neurotransmisin. En los experimen- necesitaba hallarse activa para que la ketamina indujera
tos de Duman y Aghajanian, cuantas ms espinas sinpticas el desarrollo de espinas.
brotan, menos conductas tpicas de la depresin presen- Dado que es demasiado arriesgado emplear ketamina
ta el animal (como abandonar actividades en las que, en como medicacin rutinaria, los investigadores buscaron
cualquier otra situacin, se involucrara). otros activadores de la mTOR. Saban que la ketamina
A lo largo del ltimo decenio, se han ido cosechando estimulaba la enzima al impedir que el glutamato (el
numerosas pruebas que demuestran que, en la depresin, principal neurotransmisor excitador del cerebro) actua-
se produce atrofia, no crecimiento, en la corteza prefron- ra sobre el receptor NMDA (molcula de acoplamiento)
tal y el hipocampo, resume Duman, quien dirige el en la superficie de las neuronas. Y ensayaron con otro
laboratorio de psiquiatra molecular de la Universidad bloqueador del NMDA, que desencadenaba tambin la
Yale. La ketamina revierte con rapidez esa atrofia y activacin de la mTOR, impulsaba con rapidez la forma-
restablece la normalidad. Se investiga ahora el ritmo cin de espinas y produca un efecto antidepresivo en
exacto. En su grupo, examinan el cerebro de las ratas a ratas. En esa lnea, Duman y su equipo se hallan inmer-
las pocas horas de la inyeccin de ketamina para com- sos en el examen de nuevos compuestos que bloquean
probar si se ha producido aumento de espinas sinpticas los receptores de NMDA con una misma finalidad:
antes del transcurso de un da. La investigacin comple- averiguar si alguno de ellos podra resultar un antidepre-
mentaria sobre otro grupo de ratas deprimidas revel sivo de accin rpida.
que la ketamina induca el crecimiento de espinas sinpticas. Existe otro compuesto que eleva el humor con pron-
Para ello, Duman y su equipo se valieron de la activacin titud y que, como la ketamina, se expende ya en el
de mTOR, una enzima neuronal. Y descubrieron esa mercado, aunque con otro fin. Se trata de la escopola-
conexin al administrar a los mridos un frmaco que mina, vendida como parches de piel para tratar el mareo.
bloquea la accin de la enzima. Suministraron ketamina La escopolamina acta sobre un circuito cerebral distinto
a las ratas que tenan bloqueada mTOR. No pas nada, del objeto de la ketamina; impide que el neurotransmi-
lo que significaba que cuando se inhiba la molcula sor acetilcolina, implicado en la atencin y la memoria,
mTOR, la ketamina no ejerca ningn efecto en la proli- se una a molculas conocidas como receptores musca-
feracin de las espinas sinpticas ni en la reversin de la rnicos.
Hacia los aos setenta, algunos investigadores repa-
raron en que la manipulacin de la accin cerebral de la
acetilcolina poda provocar depresin. Cuando a pacien-
tes bipolares, que oscilan entre estados manacos y de-
presivos, se les administraba, durante la fase manaca, un
L A AU TO R A frmaco que potenciaba la funcin sealizadora de la
Robin Marantz Henig, colaboradora del acetilcolina, desarrollaban al cabo de una hora sntomas
New York Times Magazine, es periodista depresivos, tales como tristeza y letargia. Adems, cuan-
especializada en ciencia y salud. do los sujetos depresivos tomaban un compuesto que

C UA D E R N O S M y C 92 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA

La historia en nmeros: Un gran vaco


Los datos del ensayo Star*D subra- lopram. En general, el 67 por ciento po), pero en cada fase sucesiva dis-
yan la necesidad de mejores antide- de los pacientes que pasaron por to- minua el porcentaje de individuos
presivos. Este ensayo monitoriz los das las fases del ensayo obtuvieron que se restablecan y aumentaba la
efectos de la terapia farmacolgica mejora (al menos durante un tiem- probabilidad de recada.
en unos 3000 pacientes. Los resulta-
Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several
dos, publicados en 2006, muestran
treatment steps: A Star*D Report, por A. John Rush et al., en American Journal of
que, si bien la medicacin cura a Psychiatry, vol. 163, n.o 11, noviembre de 2006
muchos, un segmento importante
de los pacientes no responde del
El mejor caso:
todo o recae incluso cuando los resultados de la primera fase del tratamiento de Star*D
agentes funcionan durante cierto
Clnicamente deprimido
tiempo. Los frmacos pueden tardar
semanas en alcanzar su punto mxi- Responde en un comienzo, pero no persiste en adelante
En remisin (desaparecen virtualmente los sntomas)
mo de eficacia.
Recado durante el tratamiento de mantenimiento
Al principio del ensayo, los pa-
cientes recibieron citalopram (Ce- Algunos
de los que
lexa), un inhibidor selectivo de la re- manifestaron
captacin de serotonina que se
JEN CHRISTIANSEN

una respuesta
prescribe actualmente de forma ge- inicial no per-
sistieron en la
neralizada. A los que no mejoraron continuacin
se les ofreci la posibilidad de varios
tratamientos alternativos, pudiendo
cambiar un mximo de tres veces. Respuesta al antidepresivo Tasa de recada
Los sntomas del 37 por El 34 por ciento de
Los sujetos que respondieron a la te- ciento de los sujetos los pacientes cuyos
rapia fueron seguidos durante un tratados remitieron en un sntomas remitieron
ao mientras se encontraban en rgi- perodo de 6,3 semanas. cuando empezaron
(El grupo de los que el tratamiento de
men teraputico de mantenimiento. mejoraron perteneca al mantenimiento vol-
Los datos que se presentan a con- 49 por ciento de los que vieron a presentar
tinuacin provienen de la primera respondieron; es decir, que sntomas durante
sus sntomas se redujeron los 12 primeros
fase del ensayo teraputico con cita- al menos a la mitad.) meses.

aumentaba los niveles cerebrales de acetilcolina, la de- En un ensayo clnico en el que participaron 22 perso-
presin se incrementaba. Podra inferirse de ello que los nas diagnosticadas con depresin, el equipo de Maura
investigadores de antidepresivos inditos abordaran Furey, de la divisin de terapias experimentales y fisio-
formas de inactivar la acetilcolina. No obstante, el inters patologa del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH),
inicial qued obstruido por el primer neurotransmisor observ que la inyeccin intravenosa de escopolamina
de la lista en aquella poca, la serotonina. De hecho, aliviaba los sntomas en tres das. Los propios pacientes
muchos psiquiatras pensaban que lo que haca que los declararon que ya se sentan mejor a las veinticuatro
ISRS fueran tan tiles era, precisamente, que no actuaban horas de la inyeccin. Al final de las cuatro semanas de
sobre circuitos cerebrales que empleaban acetilcolina. E ensayo, casi dos tercios de los sujetos mostraron una
ignoraron la acetilcolina al pensar que los antidepresivos mejora significativa de los sntomas; en la mitad, remi-
ms antiguos, a diferencia de los ISRS, presentaban tan- tieron. Estos efectos beneficiosos duraron cuatro semanas
tos efectos secundarios porque actuaban sobre el sistema despus de la dosis postrera. Esos mismos resultados se
colinrgico, en particular sobre los receptores muscar- replicaron, ms tarde, en otros 22 pacientes depresivos.
nicos, que forman parte de un subgrupo de receptores El NIMH espera encontrar una compaa farmacu-
de acetilcolina distribuidos por todo el cerebro. tica que haga las pruebas y los ensayos clnicos necesarios
Por consiguiente, encontrar un frmaco que actuara para sacar la escopolamina al mercado como un antide-
especficamente sobre los receptores muscarnicos, sin presivo de accin rpida. Furey se muestra extremada-
efectos secundarios importantes, de accin rpida y eficaz, mente decepcionada de que todava no haya habido
pugnaba contra los supuestos comnmente aceptados. interesados, considerando cun bien funciona. Cierto es
Pero tales son las propiedades que los cientficos descubren que la va de administracin representa un obstculo.
en la escopolamina. Administrar escopolamina intravenosa segn hacen al-

C UA D E R N O S M y C 93 N.O 14 - 2016
gunos anestesilogos, resulta poco prctico. Como parche tos un parmetro estndar de evaluacin (la escala de
de piel, los niveles del frmaco en sangre no bastan; como Hamilton para la depresin), mientras que los que
frmula de administracin oral, la mayor parte de la tomaron citalopram y el frmaco experimental mejo-
escopolamina se elimina a travs del sistema digestivo. raron en 13,75 puntos.
Furey trabaja ahora en encontrar un modo de adminis- AstraZeneca acord entonces con Targacept el desa-
tracin prctico y efectivo. rrollo de ms estudios extensivos de eficacia (ensayos en
fase III), en los que los sujetos recibieron un placebo o el
Una solucin para el resto TC-5214, adems del antidepresivo original. Los dos
El otro gran inconveniente de la actual generacin de primeros ensayos, en los que participaron 614 voluntarios,
antidepresivos, adems del tiempo que tardan en empe- anunciaron resultados descorazonadores (en comparacin
zar a surtir efecto, es que no funcionan para todo el con el grupo de control, no hubo mejora en las puntua-
mundo. Para resolver este problema, la investigacin se ciones de depresin a las ocho semanas). Pero Targacept
centra en varios mecanismos de accin no explorados. y AstraZeneca siguen adelante con otros dos ensayos de
Se est estudiando una segunda clase de receptores de la eficacia ya planificados, en los que participan ms de 1300
acetilcolina, los receptores nicotnicos, que responden voluntarios de centros de todo el mundo, y un estudio
tambin a la nicotina. En concreto, un equipo de Targa- de seguridad a largo plazo.
cept, una pequea compaa biofarmacutica de Winston- Con un mecanismo de accin independiente de los
Salem (Carolina del Norte), ha comenzado a trabajar en efectos ejercidos sobre la serotonina o la norepinefrina,
TC-5214, un frmaco experimental que bloquea un re- el antagonista de los receptores nicotnicos de Targacept
ceptor nicotnico especfico. Esperan comercializar el ayuda a pacientes depresivos que no encuentran mejora
compuesto como tratamiento adicional en el caso de que con los frmacos disponibles. Para subvenir a los sujetos
no baste la administracin de un solo antidepresivo para que no responden, importa dar un giro an ms radical.
reducir los sntomas. En vez de incidir en la sealizacin de uno u otro recep-
En ensayos iniciales en los que participaron 265 vo- tor, debe actuarse sobre un proceso biolgico distinto.
luntarios, los pacientes que no respondieron al tra- Nos referimos a la neurognesis (desarrollo de nuevas
tamiento solo con el ISRS citalopram (Celexa) tomaron neuronas), en particular a la del hipocampo, estructura
TC-5214 o un placebo aadido al rgimen teraputico. situada en la base del cerebro; se la considera una de las
En 2009, Targacept inform de que los sujetos que dos regiones del cerebro adulto donde se produce la
tomaron citalopram y placebo mejoraron en 7,75 pun- neurognesis.

Punta
del axn

Sinapsis
CORTESA DE GEORGE AGHAJANIAN Y RONG-JIAN LIU, UNIVERSIDAD YALE

Espina

Control (sin frmaco)


Dendrita

Espinas neuronales

Axn Dendrita

Neurona
GEORGE RETSECK

Con ketamina

En las dendritas de las neuronas brotan sbitamente nuevas espinas en ratas tratadas con ketamina (arriba). Las
espinas son estructuras que reciben seales de otras neuronas (diagrama). La respuesta puede explicar por qu esa
sustancia eleva el estado de nimo en individuos deprimidos horas despus de ser administrada. La ketamina pre-
senta demasiados riesgos para su administracin rutinaria. Los cientficos buscan sustancias ms seguras y con
idnticos efectos rpidos a propsito de las espinas.

C UA D E R N O S M y C 94 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NEUROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA

Hace tiempo que los cambios estructurales operados caracterstica del cuerpo ante un invasor. De acuerdo con
en el hipocampo se vincularon con la depresin. La au- ciertos estudios, las personas deprimidas presentan en la
topsia cerebral de personas clnicamente deprimidas circulacin concentraciones elevadas de citoquinas, unas
muestra a menudo atrofia y reduccin significativa del protenas de pequeo tamao que orquestan los procesos
volumen de la regin. Los ISRS y los IRSN administrados inflamatorios. Citoquinas son la interleucina-6 y el FNT-
alivian la depresin no solo al modificar los niveles de alfa. Adems, har unos diez aos que, cuando se admi-
serotonina, sino tambin al aumentar la gnesis de nue- nistraban citoquinas inflamatorias en el tratamiento del
vas clulas en el hipocampo. Pero este desarrollo proce- cncer de piel, los pacientes se depriman. Entrevist a
de con lentitud, por cuya razn probablemente tardan uno de estos pacientes de cncer hace tiempo comenta
tanto en aparecer los efectos positivos del frmaco. In- Andrew Miller, director de oncologa psiquitrica en el
vestigadores de Neuralstem, empresa farmacutica radi- Instituto Winship de Cncer de la Universidad Emory,
cada en Rockville (Maryland), confan en haber dado y me sorprendi que su depresin se pareciera tanto a la
con un modo distinto de estimular la neurognesis y habitual en mi consulta psiquitrica.
mantenerla, incluso despus de interrumpido el tratamiento. Las citoquinas resultan particularmente perversas
Hasta obtener la clave, los investigadores de Neurals- porque interfieren en la neurognesis inducida por ISRS
tem usaron cultivos de clulas madre neuronales deriva- e IRSN. Si eliminas la neurognesis, pierdes la base
das de clulas humanas de hipocampo, los nicos cultivos sobre la que descansan los antidepresivos, declara
de este tipo en el mundo, segn la compaa. Primero Miller. Este efecto ayuda a explicar por qu las personas
cribaron unos 10.000 compuestos para observar sus deprimidas con los niveles de inflamacin ms altos son
efectos en los cultivos de clulas de hipocampo. Segn tambin las ms difciles de tratar. En el ao 2006, un
Karl Johe, jefe cientfico del proyecto, se trataba de iden- grupo de investigadores public en Lancet que Etanercept,
tificar qu compuesto aumentaba la tasa de proliferacin un frmaco que se estaba ensayando para tratar soriasis
celular a los siete das. No llegaron a 200 los que supera- en 618 sujetos, a menudo aliviaba la depresin, incluso
ron la prueba; de estos, el equipo de Neuralstem detect en aquellos cuya soriasis no mejor. Al parecer, ese
una docena de compuestos candidatos que pareca que efecto surge de la neutralizacin de la citoquina infla-
estimulaban la neurognesis hipocampal. En 2004, em- matoria FNT-alfa. En este punto, uno debera acudir
pezaron los ensayos sobre animales, consistentes en in- enseguida a su mdico y pedir ese medicamento para la
yectar las preparaciones a ratones normales sanos. Se depresin, dijo en aquel momento uno de los miembros
administraron los compuestos ms adecuados para del equipo, Ranga Krishnan, de la Universidad Duke,
instar el desarrollo de nuevas clulas hipocampales en indicando que los resultados concernientes a la depresin
ratones con conducta depresiva. A partir de ese protoco- fueron anecdticos. Pero el aspecto cientfico se les
lo surgi el compuesto ms prometedor. ofreca apasionante.
Neuralstem ha iniciado las primeras pruebas de segu- Miller encontr tambin apasionante la ciencia y se
ridad (fase I) de NSI-189, en forma de comprimido, en puso en contacto con Krishnan para pergear el ensayo
humanos. En las pruebas de eficacia se recurrir a la de un antagonista de la citoquina en el tratamiento de
imagen por resonancia magntica para determinar si el la depresin: Remicade, un antiinflamatorio ya en uso
frmaco aumenta la neurognesis y se usarn otras me- que se administraba en la terapia de la artritis reumatoi-
didas para establecer si alivia los sntomas de la depresin. de y otras enfermedades autoinmunitarias. Se necesitaron
Mas, incluso en el caso de que el NSI-189 funcione, no ms de cinco aos, pero Miller y Charles Raison, com-
ser de efectos rpidos. No es como darle un frmaco a paero suyo en Emory, consiguieron financiacin del
quien sufre epilepsia para detener el acceso de inmedia- NIMH para realizar el estudio. Han terminado el ensayo
to expone Johe. Este tratamiento requiere cambios de Remitant en 60 pacientes depresivos resistentes al
genticos en la clula. La atrofia del hipocampo tarda tratamiento. Han obtenido ya hallazgos prometedores.
aos en producirse; revertir el proceso tambin necesi- Algunos investigadores han vuelto a fijar la mirada
tar un largo perodo. Cabe esperar que los efectos sean sobre la serotonina, si bien ahora buscan impulsar su
de larga duracin, de modo que el NSI-189 se necesite de actividad de un modo distinto: aumentando el nmero
forma intermitente. Pero se trata, en puridad, de una de receptores de serotonina disponibles para responder
mera posibilidad. al neurotransmisor en las sinapsis. Con mayor radicalidad
incluso, se han propuesto lograr dicho efecto mediante
Ahondar en las races terapia gnica, una expresin que no goza de particular
Sabemos ahora que la inflamacin crnica, relacionada favor entre los bilogos. Cierto es que se han anunciado
con el cncer, la arteriosclerosis, la diabetes y otras enfer- ya unos primeros xitos en terapia gnica de la enferme-
medades, contribuye a la depresin. Esta observacin ha dad de Parkinson. Uno de los estudiosos de esta patolo-
abierto una nueva perspectiva del problema: gracias a ga se ha aplicado en conseguir otro tanto con la depresin.
varias lneas de investigacin, se ha puesto de manifiesto El gen candidato para la terapia de la depresin es el
el nexo entre depresin e inflamacin, que es la respuesta p11, que cifra una protena necesaria para el transporte

C UA D E R N O S M y C 95 N.O 14 - 2016
TR ATAMIENTO NE UROBIOL GIC O / FARMAC OLO GA

del mismo impulsos elctricos peridicos [vase Neu-


romodulacin contra la depresin resistente, por C. V.
Torres Daz y otros; Mente y Cerebro 55, 2012].
Segn Kaplitt, la terapia gnica que se realice directa-
mente en el cerebro ser ms simple que la estimulacin
cerebral profunda: En vez de un electrodo, introduci-
ramos este pequeo catter y no dejaramos ningn
dispositivo dentro. (En la estimulacin cerebral profun-
TOM SCHIERLITZ, TRUNK ARCHIVE

da no solo el electrodo est en el sitio de forma perma-


nente, sino tambin el neuroestimulador, un dispositivo
marcapasos, implantado cerca de la clavcula, que gene-
ra impulsos elctricos.) En su trabajo sobre el prkinson,
Kaplitt y su grupo corroboraron la seguridad del vector
viral; mostraron tambin que poda suministrarse el gen
correcto a travs de un catter a la regin cerebral selec-
de ciertos receptores de serotonina hasta la superficie cionada, con la mejora consiguiente de los sntomas.
celular. Sin p11, los receptores permanecen atrapados en Bajo la direccin de Elisabeth A. Murray, del Laboratorio
el interior de la clula, privados de capacidad de respues- de Neuropsicologa, y Pam Noble, del Centro de Cuida-
ta a los mensajes de la serotonina. En el ao 2006, Paul do de Primates, el NIMH ha puesto ahora en marcha
Greengard y su equipo, de la Universidad Rockefeller, estudios para probar la seguridad y eficacia de la terapia
demostraron que los roedores con conductas de ndole gnica del gen p11 en monos. Su xito podra facilitar el
depresiva (abandono de actividades que antes les produ- inicio de ensayos clnicos en humanos.
can placer, por ejemplo) tenan niveles bajos de p11. Como para blueberryoctopus, el advenimiento de
Autopsias de personas que haban sufrido depresin re- mejores tratamientos no est a la vuelta de la esquina.
velaban tambin niveles por debajo de lo normal. Tendra que haber mejores alternativas. Nadie debera
Los ratones knockout desarrollados en el laboratorio verse obligado a escoger entre libido y desesperanza;
de Greengard (ratones en los que el gen p11 haba sido nadie debera or, despus de probar y rechazar una serie
eliminado) mostraron conductas parecidas a la depresin. de tratamientos para la depresin, que ya no queda nada
El paso siguiente consisti en averiguar si, al administrar por intentar. Si se cumple la promesa de la nueva gene-
un gen p11 funcional a los ratones que no lo tenan, se racin de antidepresivos, quiz los obstculos algn da
aliviaran los sntomas. A esa tarea se aplic Michael sern menos dolorosos. H
Kaplitt, director del laboratorio de neurociruga mo- Artculo publicado en Investigacin y Ciencia n.o 437
lecular de la facultad de medicina de Weil Cornell. l y
su equipo haban emprendido ya estudios similares de
terapia gnica para el prkinson. Usando el mismo
adenovirus inactivado que le haba servido para admi-
nistrar un gen a los pacientes de prkinson, introduje- PA R A S A B E R M S
ron el gen p11 directamente en el ncleo accumbens de
ratones carentes de dicho ADN. Su conducta depresiva Breaking ground, breaking through: The strategic plan for
mood disorders research of the National Institute of Mental
remiti. Health. 2001 report.
Cada neurocientfico tiene su rea cerebral preferida.
El demonio de la depresin. Andrew Solomon.
La de Kapplit es el ncleo accumbens, un centro cerebral
Ediciones B, 2002.
importante para la recompensa y el placer, donde acta
la dopamina. Un sntoma frecuente de la depresin, la Depression: Out of the shadows. Documental de PBS aparecido
en 2008. En esta web puede verse el programa y encontrar ms
anhedonia (incapacidad para sentir placer de la vida), se informacin: www.pbs.org/wgbh/takeonestep/depression/
cuenta entre los ms devastadores y se halla, probable- index.html
mente, relacionado con la seal de la dopamina. Le atrae
Stress, depression, and neuroplasticity: A convergence of
tambin dicha estructura porque los estudios con RM mechanisms. Christopher Pittinger y Ronald S. Duman en
funcional sobre animales y humanos muestran que est Neuropsychopharmacology Reviews, vol. 33, pgs. 88-109, 2008.
extensamente conectada con multitud de regiones del
Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment. Paul
cerebro conocidas por su implicacin en la depresin. E. Holtzheimer y Helen S. Mayberg en Trends in N euroscience,
Aduce una tercera razn: el ncleo accumbens ha vol. 34, n.o 1, pgs. 1-9, noviembre de 2010.
constituido ya diana quirrgica en otro tratamiento ex-
El NIMH tiene una interesante aplicacin interactiva en su
perimental para la depresin, la estimulacin cerebral pgina web sobre la prevalencia de la depresin y varias
profunda (ECP). Se implanta un electrodo en el ncleo enfermedades psiquitricas, con sus alternativas de tra-
accumbens de modo permanente y se inducen a travs tamiento: www.nimh.nih.gov/statistics/index.shtml

C UA D E R N O S M y C 96 N.O 14 - 2016
Sigue el desarrollo de la psicologa
y las neurociencias

MENTE Y CEREBRO n.o 78 MENTE Y CEREBRO n.o 77 MENTE Y CEREBRO n.o 76


El concepto del alma Dispositivos El tacto El sndrome de fatiga crnica Estimulacin cerebral Reclutamiento
de estimulacin cerebral El peso Desarrollo del cerebro en los bebs yihadista Neurognesis y memoria
de la memoria autobiogrfica Incentivo prematuros Modificar los recuerdos Desarrollo del lenguaje en los bebs
o manipulacin de los ciudadanos? Salud mental de los inmigrantes Regulacin de los sentimientos
El papel de las reas parietales superiores El sentido de la orientacin a prueba Excitacin sexual persistente

MENTE Y CEREBRO n.o 75 MENTE Y CEREBRO n.o 74 MENTE Y CEREBRO n.o 73


Evaluar la personalidad Mecanismo del El poder de las marcas Terapia cognitivo- La neurociencia del futuro Las dos
sistema neurovascular Metacognicin: conductual para la depresin Alimentos caras del aburrimiento Cmo surgi
el poder de la reflexin El dinero da para las neuronas Autocontrol, el secreto el test de inteligencia? Aprendizaje
la felicidad? Neurobiologa del miedo del xito E n el cerebro del programador a travs del tacto E
l sndrome
Sensibilidad alimentaria o moda? El claustro, director de la consciencia del acento extranjero Trastorno
postraumtico por aborto

www.investigacionyciencia.es/revistas/mente-y-cerebro
Para ms informacin y efectuar tu pedido: Tlf. 934 143 344 | administracion@investigacionyciencia.es
Accede a la
HEMEROTECA
DIGITAL
DE TODAS NUESTRAS PUBLICACIONES

Suscrbete y accede a todos los artculos

PAPEL ARCHIVO DIGITAL


Elige la modalidad mixta Encuentra toda Accede desde cualquier
y recibirs tambin la informacin sobre ordenador o tableta
las revistas impresas el desarrollo de la ciencia al PDF de ms de 8000
correspondientes al y la tecnologa durante artculos elaborados
perodo de suscripcin los ltimos 30 aos por expertos

www.investigacionyciencia.es