Vesícula biliar y vías biliares

Indicaciones
1) Dolor en la parte superior derecha del abdomen: sospecha de cálculos biliares y / o colecistitis.
2) Ictericia.
3) Masa palpable en el abdominal superior derecho.
4) Síntomas recurrentes de úlcera péptica.

Preparación
1) Preparación del paciente. El paciente no debe tomar nada por la boca durante las 8 horas previas al examen. Si se
desea líquido, sólo se debe dar agua. Si los síntomas son agudos, proceda con el examen. Si el estado clínico del
bebé lo permite, no debe ingerir nada por la boca durante las 3 horas previas al examen.
2) Posición del paciente. Comience con el paciente acostado en posición supina: el paciente puede necesitar más tarde
ser girado hacia el lado izquierdo o examinado en posición erecta o en manos y rodillas.
Aplique el agente de acoplamiento liberalmente en la parte superior derecha del abdomen. Luego cubra también la
parte superior izquierda del abdomen, porque, cualesquiera que sean los síntomas, ambos lados de la parte superior
del abdomen deben ser escaneados.
Realice las exploraciones con el paciente conteniendo la respiración o con el abdomen "empujado hacia fuera" en
plena expiración.
3) Elección de transductor. Para los adultos, use un transductor de 3,5 MHz. Para niños y adultos delgados, use un
transductor de 5 MHz.
4) Ajustar la ganancia correcta. Comience colocando el transductor en el centro de la parte superior del abdomen (el
ángulo xifoides). Incline el haz hacia el lado derecho del paciente para obtener una imagen del hígado; ajuste la
ganancia para obtener la mejor imagen.

Técnica de exploración
Comience con exploraciones longitudinales, luego exploraciones transversales; agregue exploraciones intercostales si
es necesario. Luego, gire al paciente hacia el lado izquierdo y realice exploraciones oblicuas en diferentes ángulos.
Si hay un exceso de gas en el intestino, examine al paciente estando de pie en posición erguida (sentarse no suele
desplazar el gas del intestino).
La posición de manos / rodillas se puede utilizar para demostrar los cálculos biliares con mayor claridad, permitiendo
que los cálculos se muevan hacia anteriormente.

Anatomía normal de la vesícula biliar

En la exploración longitudinal, la vesícula biliar aparecerá como una estructura en forma de pera sin eco. Es muy variable
en posición, tamaño y forma, pero la vesícula biliar normal rara vez mide más de 4 cm de ancho (Fig. 57).

Fig. 57a. Exploración longitudinal: vesícula biliar completa (llena) normal.

Fig. 57b. Exploración longitudinal: vesícula biliar normal, parcialmente vacía.

La vesícula biliar puede ser móvil. Puede ser alargado y en la exploración puede encontrarse por debajo del nivel de la
cresta ilíaca superior (especialmente cuando el paciente está erecto). Puede estar a la izquierda de la línea media. Si no
se encuentra en la posición normal, escanee todo el abdomen, comenzando por el lado derecho.
El grosor de la pared de la vesícula biliar puede medirse en las exploraciones transversales; en un paciente en ayunas
suele ser de 3 mm o menos y de 1 mm cuando la vesícula biliar está distendida (Fig. 58).

Fig. 58a. Exploración transversal: normal, vesícula biliar completa (grosor de la pared de 1 mm).

Fig. 58b. Exploración longitudinal de una vesícula biliar contraída (grosor de la pared inferior a 3 mm).
Fig. 58b. Exploración transversal de una vesícula biliar contraída (grosor de la pared inferior a 3 mm).

No siempre es fácil identificar los conductos biliares hepáticos principales derecho e izquierdo normales, pero cuando
son visibles se encuentran dentro del hígado y aparecen como estructuras tubulares de paredes delgadas. Sin embargo,
el conducto hepático común suele reconocerse justo por delante y por fuera de la vena porta que lo cruza, y su sección
transversal a este nivel no debe exceder los 5 mm. El diámetro del colédoco es variable pero no debe exceder los 9 mm
cerca de su entrada al páncreas (Fig. 59).

Fig. 59a. Exploración oblicua: conducto biliar común normal.

Fig. 59b. Exploración transversal: el conducto biliar común en la porta hepatis.

Si la vesícula biliar no se identifica en su posición habitual, escanee todo el abdomen y la pelvis. Si es necesario, vuelva a
escanear después de 6 a 8 horas o pídale a un colega que atienda al paciente.

La falta de demonstración de la vesícula biliar con ultrasonido no significa que esté ausente
Fig. 59c. Exploración oblicuo: el conducto biliar común en la porta hepatis.

No visualización de la vesícula biliar

Hay varias razones por las que la vesícula biliar no se puede ver con una ecografía:
1) El paciente no ha estado en ayunas: volver a examinar después de un intervalo de al menos 6 horas sin comer ni
beber.
2) La vesícula biliar se encuentra en una posición inusual.
• Escanee la parte baja del abdomen derecho, incluso hasta la pelvis.
• Escanee a la izquierda de la línea media y con el paciente en posición oblicua con el lado derecho hacia abajo.
• Escanee por debajo del margen costal.
3) La vesícula biliar es congénitamente hipoplásica o está ausente.
4) La vesícula biliar está encogida y llena de piedras (cálculos), con sombras acústicas asociadas.
5) La vesícula biliar se ha extirpado quirúrgicamente: examine el abdomen en busca de cicatrices y pregunte al paciente
(o familiares).
6) El examinador no tiene la formación ni la experiencia adecuadas: pídale a un colega que examine al paciente.
Existen muy pocas afecciones patológicas (aparte de la ausencia congénita o la extirpación quirúrgica) que provoquen
la falta de visualización persistente de la vesícula biliar por ecografía.
No se debe realizar un juicio clínico si no se visualiza la vesícula biliar, incluso después de escanear en diferentes posiciones

Vesícula biliar agrandada (distendida)

La vesícula biliar se agranda si supera los 4 cm de ancho (diámetro transversal).
La vesícula biliar normal puede aparecer distendida cuando el paciente está deshidratado, ha estado con una dieta baja
en grasas o con nutrición intravenosa, o ha estado inmovilizado durante algún tiempo. Si no hay evidencia clínica de
colecistitis, y si la pared de la vesícula biliar no parece engrosada en la ecografía, dele al paciente una comida grasosa
y repita el examen ecográfico en 45 minutos a 1 hora. Una vesícula biliar normal se contraerá (fig. 60a).

Fig. 60a. Izquierda: la vesícula biliar está llena. Derecha: la vesícula biliar se ha contraído después de una comida grasosa.
Si no hay contracción, busque:
1) Un cálculo biliar u otra causa de obstrucción dentro del conducto cístico. Los conductos hepáticos y biliares serán
normales. Si no hay obstrucción interna, puede haber una masa o un ganglio linfático que presiona externamente el
conducto.
2) Una piedra u otra obstrucción en el colédoco. El conducto hepático común estará dilatado (más de 5 mm de
diámetro). Examine el colédoco en busca de Áscaris (fig. 60b): en una exploración transversal, un tubo dentro de
un tubo es el signo de "objetivo" (fig. 60c). Busque Áscaris también en el estómago o en el intestino delgado. La
obstrucción puede deberse a un carcinoma en la cabeza del páncreas (una masa hipoecogénica), o cuando la
hidatidosis es endémica, membranas de quistes en el conducto común (Examine el hígado y el abdomen en busca
de quistes y realice una radiografía del tórax).

Fig. 60b. Exploración longitudinal: Áscaris en el conducto biliar común.

Fig. 60c. Exploración transversal: Áscaris en el conducto biliar común: esto muestra el signo de "objetivo".

3) Si la vesícula biliar está distendida con paredes engrosadas (más de 5 mm) y llena de líquido, puede haber un
empiema: es probable que haya dolor a la palpación local. Examine clínicamente al paciente (Fig. 61).

Fig. 61a. Exploración transversal: una vesícula biliar distendida con paredes gruesas.
 Fig. 61b. Exploración longitudinal: la misma vesícula biliar distendida y de paredes gruesas.

4) Si la vesícula biliar está distendida con paredes delgadas y llena de líquido, puede haber un mucocele. Por lo general,
esto no produce dolor a la palpación local.

Colecistitis aguda
Clínicamente, la colecistitis aguda suele asociarse con dolor en la parte superior derecha del abdomen y con sensibilidad
local cuando el transductor se aplica (cuidadosamente) cerca de la vesícula biliar. Puede haber uno o más cálculos
biliares, probablemente incluyendo un cálculo en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico. Es probable que
las paredes de la vesícula biliar estén engrosadas y edematosas y, por lo tanto, la vesícula biliar no siempre está
distendida. Si la vesícula biliar se ha perforado, por lo general hay líquido adyacente a ella.
Los cálculos biliares no siempre causan síntomas: excluyen otras enfermedades incluso cuando hay cálculos biliares

Ecos dentro de la vesícula biliar

Ecos internos móviles con sombreado
1) Los cálculos biliares pueden reconocerse como estructuras ecogénicas intraluminales brillantes con una sombra
acústica. Los cálculos pueden ser simples o múltiples, grandes o pequeños, calcificados o no calcificados. Las
paredes de la vesícula biliar pueden estar normales o engrosadas (fig. 62a, b).

Fig. 62a. Exploración transversal: un solo cálculo en la vesícula biliar.

 Fig. 62b. Exploraciones longitudinales: múltiples cálculos biliares pequeños (izquierda); dos cálculos biliares grandes
(derecha).

2) Cuando se sospecha de cálculos biliares, pero no se ven claramente en las exploraciones de rutina, vuelva a explorar
con el paciente en posición oblicua o erecta. La mayoría de los cálculos biliares cambiarán de posición dentro de la
vesícula biliar a medida que el paciente se mueva (Fig. 62c, d).

Fig. 62c. Una vesícula biliar que contiene un gran cálculo solitario.

Fig. 62d. Cuando se mueve al mismo paciente, el cálculo biliar cambia de posición.

3) Si aún tiene alguna duda, coloque al paciente en la posición de manos / rodillas. Los cálculos biliares se moverán
hacia delante. Esta posición también puede ser útil si hay exceso de gas intestinal (fig. 62e, f).
 Fig. 62e. Una exploración sin éxito (fallida), porque la vesícula biliar está oscurecida por el gas intestinal.

Fig. 62f. Con el mismo paciente en la posición de manos/rodillas, la vesícula biliar se ve claramente.

La ecografía puede diagnosticar de manera confiable los cálculos biliares cuando se encuentran en la vesícula biliar

La ecografía no siempre es confiable para reconocer cálculos en los conductos biliares

Los cálculos biliares no siempre causan síntomas: excluyen otras enfermedades incluso cuando hay cálculos biliares

Ecos internos móviles sin sombras

1) Los escaneos deben tomarse en diferentes posiciones. Las causas comunes son:
2) Cálculos biliares. Tenga en cuenta que no habrá sombra acústica si las piedras son más pequeñas que el diámetro
del haz de ultrasonido (Fig. 63a).
3) Lodo de la vesícula biliar. Se trata de bilis espesa que produce ecos finos dependientes que se mueven lentamente
con el cambio de posición del paciente, a diferencia de los cálculos que tienden a moverse rápidamente (Fig. 63b).
4) Desechos piógenos (Fig. 63c).
5) Coágulos de sangre.
6) Membranas hidatídicas. Examine el hígado en busca de quistes.
7) Áscaris y otros parásitos. Es inusual que los gusanos como el Áscaris lleguen a la vesícula biliar. Es más probable
que se vean en el conducto biliar. En la clonorquiasis los conductos hepáticos estarán dilatados e irregulares y a
menudo hay muchos desechos intraductales.

Fig. 63a. Exploración transversal: la vesícula biliar está muy distendida y contiene lodo fino. La distensión se debe a una pequeña
piedra en el conducto cístico, que no produce una sombra acústica.
Fig. 63b. Exploración longitudinal: lodo en la vesícula biliar: las paredes engrosadas son el resultado de una inflamación crónica.

Fig. 63c. Lodo espeso y desechos en la vesícula biliar por una infección piogénica.

Ecos internos no móviles con sombreado

La causa más común es un cálculo impactado (Fig. 64a): buscar otros cálculos. La calcificación también puede estar en
la pared de la vesícula biliar: si la pared también está engrosada, puede haber colecistitis aguda o crónica, pero puede
ser difícil excluir un carcinoma asociado.

Fig. 64a. Exploración transversal de la vesícula biliar: es probable que haya distensión cuando se impacte un cálculo en el cuello de
la vesícula.

Ecos internos no móviles sin sombra

1) La causa más común es un pólipo (Fig. 64b). Puede ser posible identificar el pedículo utilizando diferentes
proyecciones de exploración. No debería haber sombra acústica, y cambiar la posición del paciente no moverá el
pólipo, pero puede alterar su forma. La enfermedad maligna puede parecerse a un pólipo, pero se asocia más a
 menudo con el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y no suele tener un pedículo. Es menos probable que
un tumor maligno cambie de forma cuando el paciente cambia de posición.
2) Un tabique o un pliegue dentro de la vesícula biliar no es probable que tenga ninguna importancia clínica.
3) Un tumor maligno (Fig.64c).

Fig. 64b. Exploración longitudinal de la vesícula biliar que muestra un pequeño pólipo pedunculado.

Figura 64c. Exploración longitudinal: un pequeño tumor sésil en la vesícula biliar.

Paredes gruesas de la vesícula biliar

Engrosamiento generalizado

El grosor de la pared de la vesícula biliar es normalmente menor de 3 mm y no debe exceder los 5 mm. Cuando el grosor
está entre 3 mm y 5 mm, se necesita una cuidadosa correlación clínica. El engrosamiento generalizado de la pared de la
vesícula biliar puede ocurrir en las siguientes condiciones:
1) Colecistitis aguda. Esto puede estar asociado con una sección sin eco en la pared o una acumulación de líquido
localizada. Puede haber piedras: revise el cuello de la vesícula biliar.
2) Colecistitis crónica (Fig. 65a). También puede haber piedras.
3) Hipoalbuminemia resultante de cirrosis. Compruebe si hay ascitis, venas porta dilatadas y esplenomegalia.
4) Insuficiencia cardíaca congestiva (Fig. 65b). Busque ascitis, derrames pleurales y vena cava inferior y venas
hepáticas dilatadas. Examine al paciente.
5) Insuficiencia renal crónica. Examine los riñones y la orina.
6) Mieloma múltiple. Las pruebas de laboratorio son necesarias.
7) Colecistitis hiperplásica. Normalmente es asintomática. Los senos de Aschoff-Rokitansky se ven mejor en la
colecistografía oral, ocasionalmente con ultrasonido.
8) Hepatitis aguda.
9) Linfoma.

Fig. 65a. Una vesícula biliar con paredes gruesas debido a una colecistitis crónica: la bilis se espesa, formando lodo.

Fig. 65b. Una pequeña vesícula biliar con paredes gruesas en un paciente con insuficiencia cardíaca.

Engrosamiento localizado
1) El engrosamiento local de las paredes de la vesícula biliar puede deberse a lo siguiente:
2) Pliegues de la mucosa. Puede haber varios juntos. Escanear en diferentes posiciones: el engrosamiento patológico
(más de 5 mm en cualquier área) no se alterará con la posición del paciente, pero los pliegues variarán en grosor y
posición (Fig. 65c).
3) Pólipo. No habrá movimiento con un cambio en la posición del paciente (Fig. 65d), pero la forma puede alterarse.
4) Carcinoma primario o secundario de vesícula biliar. Aparece como una masa intramural sólida, gruesa e irregular,
localizada y que no cambia con la posición del paciente (fig. 65e).
Fig. 65c. Un pliegue mucoso en la vesícula biliar. Reexplorar en diferentes posiciones, o después de un intervalo, es esencial para
establecer el diagnóstico correcto.

Fig. 65d. Un pequeño pólipo pedunculado. No se moverá, pero puede alterar su forma cuando el paciente es explorado en una
posición diferente.

Fig. 65e. Carcinoma de la vesícula biliar.

Vesícula biliar pequeña

1) Es posible que el paciente haya ingerido recientemente una comida que contenga grasas y la vesícula biliar se haya
contraído.
2) Colecistitis crónica: compruebe si las paredes de la vesícula biliar están engrosadas y si hay cálculos dentro de la
vesícula biliar (Fig. 66a, b).
Si la vesícula biliar es pequeña, vuelva a examinar después de 6 a 8 horas (sin comida ni bebida) para diferenciar entre una
vesícula biliar vacía y una vesícula biliar contraída. La vesícula biliar normal se llenará después de unas horas y parecerá de
tamaño normal
Fig. 66a. Una pequeña vesícula biliar de paredes gruesas que contiene varios cálculos.

Fig. 66b. Una vesícula biliar normal es pequeña cuando está vacía (izquierda) y será mucho más grande cuando esté llena (derecha).

Ictericia
Cuando el paciente tiene ictericia, la ecografía suele diferenciar entre ictericia obstructiva y no obstructiva, al mostrar
la dilatación del sistema biliar. Sin embargo, la causa exacta de la ictericia puede ser difícil de identificar.
Cuando el paciente tiene ictericia, la ecografía puede proporcionar información sobre la vesícula biliar y los conductos biliares,
y generalmente puede diferenciar entre ictericia obstructiva y no obstructiva, pero no siempre muestra la causa exacta

En todo paciente con ictericia, analice el hígado, las vías biliares y ambos lados de la parte superior del abdomen
Técnica
El paciente debe estar en decúbito supino, con el lado derecho ligeramente elevado. Pídale al paciente que respire
profundamente y contenga la respiración mientras se realiza la exploración.
Para un adulto, utilice un transductor de 3,5 MHz. Para un niño o un adulto delgado, use un transductor de 5 MHz.
Comience con exploraciones sagitales o ligeramente oblicuas; Identifique la vena cava inferior y la vena porta principal
que se encuentran en la parte anterior. Esto facilitará la localización del conducto hepático común y el colédoco, que
deben verse inclinados desde el hígado en sentido anterior a la vena porta y descendiendo al páncreas (Fig. 59).
En un tercio de los pacientes, el conducto biliar estará más lateral a la vena porta y se ve mejor mediante una exploración
longitudinal oblicua (fig. 67a).
Conductos biliares normales
1) Conductos extrahepáticos. Puede ser difícil ver los conductos biliares extrahepáticos, especialmente con un
transductor lineal. Use un transductor curvilíneo o sectorial si está disponible. Mueva al paciente a diferentes
posiciones, variando la técnica de exploración tanto como sea posible siempre que se necesite demostrar el conducto
extrahepático (Fig. 67a).
2) Conductos intrahepáticos. Los conductos intrahepáticos se ven mejor en el lado izquierdo del hígado en inspiración
profunda (fig. 67b). No es fácil ver los conductos intrahepáticos normales en la ecografía porque a menudo son
demasiado pequeños y de paredes finas. Sin embargo, cuando los conductos están dilatados, se ven fácilmente y se
muestran como numerosas estructuras irregulares ramificadas a lo largo de la sustancia hepática (el efecto del “árbol
ramificado”) cerca de las venas portales (fig. 67b).
Fig. 67a. Conductos biliares extrahepáticos dilatados.

Fig. 67b. Conductos biliares intrahepáticos dilatados.

Vesícula biliar en la ictericia

1) Si la vesícula biliar está distendida, la obstrucción suele afectar al colédoco (p. Ej., Cálculos, áscaris, pancreatitis
aguda o carcinoma). Los conductos hepáticos también estarán dilatados (fig. 68a).
2) Si la vesícula biliar no está distendida o es muy pequeña (Fig. 68b), la obstrucción es poco probable o la obstrucción
está por encima del nivel del conducto cístico (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o tumor cerca de la porta
hepática).

Fig. 68a. Una vesícula biliar distendida.

Fig. 68b. Una pequeña vesícula biliar con los conductos biliares distendidos (debido a un ganglio linfático agrandado en la porta
hepatis).

Tracto biliar en la ictericia

A veces, después de la cirugía, y en pacientes mayores de 70 años, el colédoco puede ser unos milímetros más ancho
(es decir, 12-14 mm) (fig. 68c). Agregue 1 mm a todas las medidas anteriores por cada década mayor de 70 años.
1) Si los conductos intrahepáticos están ligeramente dilatados, se sospecha una obstrucción biliar que puede
reconocerse en la ecografía antes de que se produzca una ictericia clínica (Fig. 68d). Si en las primeras etapas de la
ictericia los conductos biliares no están dilatados, volver a examinarlos después de 24 horas.
2) Si los conductos extrahepáticos están dilatados, pero no los intrahepáticos, escanee el parénquima hepático. Si la
ictericia es persistente, la causa puede ser cirrosis. Pero también excluir la obstrucción del colédoco inferior (fig.
68e).

Fig. 68c. Conductos biliares ligeramente dilatados.

Fig. 68d. Conducto biliar común dilatado que contiene un cálculo biliar.

Los conductos intrahepáticos dilatados se ven mejor explorando la región subxifoidea para mostrar el lóbulo izquierdo
del hígado. Aparecerán como estructuras tubulares paralelas a la vena porta, tanto en el centro como en la periferia del
hígado.
Si parece que hay dos vasos que corren paralelos, lo más probable es que uno de ellos sea un conducto biliar dilatado,
que también se verá extendiéndose en otra parte del hígado, probablemente del mismo tamaño que las venas portales.
Diámetro máximo del conducto hepático común: menos de 5 mm

Diámetro máximo del colédoco normal: menos de 9 mm

Diámetro máximo del colédoco poscolecistectomía: 10-12 mm

Clonorquiasis
En la clonorquiasis, los conductos biliares comunes y hepáticos están dilatados, son irregulares y saculares, mientras
que, en la ictericia obstructiva sin colangitis, los conductos están suavemente dilatados y rara vez son saculares. Es
posible reconocer los desechos intraductales en la clonorquiasis, pero los parásitos reales son demasiado pequeños para
obtener imágenes con una ecografía (Fig. 69).

Fig. 69a. Exploración longitudinal: conductos biliares dilatados e irregulares debido a una colangitis infecciosa, a menudo asociada
con la clonorquiasis.
Fig. 69b. Exploración transversal: conductos biliares dilatados y saculares llenos de restos de la infección. Una distensión tan grande
como esta se encuentra en la clonorquiasis.

Si tanto el conducto biliar hepático como el extrahepático están dilatados y hay grandes lesiones quísticas en el
parénquima hepático, es probable que se trate de una enfermedad hidatídica, no de una clonorquiasis.
La ecografía puede diagnosticar cálculos biliares en la vesícula biliar, pero no siempre es confiable para reconocer cálculos en
el conducto colédoco. Debe utilizarse el juicio clínico, especialmente en el paciente con ictericia
 Páncreas

Indicaciones
1) Dolor abdominal superior en la línea media, agudo o crónico.
2) Ictericia.
3) Masa abdominal superior.
4) Fiebre persistente, especialmente con sensibilidad abdominal superior.
5) Sospecha de enfermedad maligna.
6) Pancreatitis crónica recurrente.
7) Sospecha de complicaciones de la pancreatitis aguda, especialmente pseudoquiste o absceso.
8) Riñones poliquísticos: quistes en el hígado o el bazo.
9) Traumatismo abdominal directo, especialmente en niños.
Si hay dolor abdominal agudo, se necesita una radiografía erecta de la parte superior del abdomen, incluyendo ambos
lados del diafragma, para excluir la perforación de una víscera hueca.

Preparación
1) Preparación del paciente. El paciente no debe tomar nada por la boca durante las 8 horas previas al examen. Si el
líquido es esencial para prevenir la deshidratación, sólo se debe dar agua. Si los síntomas son agudos, proceda con
el examen. Si el estado clínico del bebé lo permite, no se debe administrar nada por vía oral durante las 3 horas
anteriores al examen.
2) Posición del paciente. El paciente debe estar en decúbito supino, pero puede ser necesario examinarlo en posición
oblicua o en ambas posiciones de decúbito: si es necesario, se puede realizar una exploración con el paciente sentado
parcialmente erguido o en posición erguida.
Aplique el agente de acoplamiento libremente a través de la parte superior del abdomen en ambos lados.
3) Elección del transductor. Usar un transductor de 3,5 MHz para los adultos. Use un transductor de 5 MHz para
niños o adultos delgados.
4) Configuración de la ganancia correcta. Empieza colocando el transductor centralmente en la parte superior del
abdomen (el ángulo xifoides).
Incline el haz hacia el lado derecho del paciente para obtener una imagen del hígado; ajuste la ganancia para obtener
la mejor imagen.

Técnica de exploración
Comience con exploraciones abdominales superiores transversales moviéndose de lado a lado y desde el margen costal
hacia el ombligo. Luego, realice exploraciones longitudinales moviéndose hacia arriba y hacia abajo a través de la parte
superior del abdomen. Cuando sea necesario examinar un área específica, pídale al paciente que respire profundamente
y contenga la respiración.
El páncreas puede ser muy difícil de identificar, especialmente la cola

Gas
Si el gas intestinal oscurece la imagen:
1) Pruebe una compresión suave con el transductor o utilice vistas en decúbito, tanto a la derecha como a la izquierda.
2) Si es necesario, dar al paciente 3 o 4 vasos de agua, esperar unos minutos para que las burbujas se dispersen y luego
repetir la exploración con el paciente sentado o de pie, mirando el páncreas a través del estómago lleno de agua.
3) Si el paciente no puede estar de pie, déjelo recostarse del lado izquierdo y beber a través de una pajilla. Luego
explore con el paciente en posición supina.
Escaneo transversal
Comience con exploraciones transversales a través del abdomen moviéndose hacia abajo, hacia los pies, hasta que la
vena esplénica se vea como una estructura tubular lineal con el extremo medial ensanchado. Aquí es donde se une la
vena mesentérica superior, a nivel del cuerpo del páncreas. La arteria mesentérica superior se verá en sección transversal
justo debajo de la vena. Al inclinar y balancear el transductor, se puede ver la cabeza y la cola del páncreas (Fig. 70b,
c).
Continúe las exploraciones transversales hacia abajo para visualizar la cabeza del páncreas y la apófisis uncinada (si
está presente) entre la vena cava inferior y la vena porta (Fig. 70a).

Fig. 70a. Exploración transversal: la vena esplénica, la arteria mesentérica superior y el cuerpo del páncreas.

Fig. 70b. Exploración transversal: la cabeza de un páncreas normal escaneada a través del lóbulo izquierdo del hígado.

Fig. 70c. Exploración transversal: la cola de un páncreas normal.

Fig. 70d. Exploración transversal: el conducto pancreático normal.

Exploración longitudinal
Inicie la exploración longitudinal justo a la derecha de la línea media e identifique el patrón tubular de la vena cava
inferior con la cabeza del páncreas anteriormente, debajo del hígado. La vena cava no debe estar comprimida ni aplastada
por un páncreas normal (Fig. 71a).
Continué con las exploraciones longitudinales moviéndose hacia la izquierda. Identifique la aorta y la arteria mesentérica
superior. Esto ayudará a identificar el cuerpo del páncreas (Fig. 71b).

Fig. 71a. Exploración longitudinal: la vena cava inferior y la cabeza del páncreas

Fig. 71b. Exploración longitudinal: el cuerpo del páncreas.

Exploración de decúbito
Después de las exploraciones transversales y longitudinales, gire al paciente hacia el lado derecho y realice la
exploración del páncreas por el bazo y el riñón izquierdo. Esto demostrará la cola del páncreas.
Luego, con el paciente acostado sobre el lado izquierdo, pídale que respire profundamente y contenga la respiración.
Escanee el páncreas a través del hígado. Esto mostrará la cabeza del páncreas (Fig. 72).

Figura 72a. La cabeza del páncreas está oscurecida por los gases intestinales cuando el paciente está en decúbito supino.

Figura 72b. Cuando el mismo paciente está en decúbito izquierdo, el gas intestinal se ha movido y el páncreas se ve claramente.

Exploración en posición erecta

Cuando la visualización sea deficiente debido a los gases intestinales, deje que el paciente beba 3 o 4 vasos de agua.
Una vez que el paciente haya terminado de beber espere unos minutos a que las burbujas se dispersen. Luego, con el
paciente sentado o erguido, se le hacen pasar el páncreas por el estómago. Esta técnica es particularmente útil para
visualizar la cola del páncreas (Fig. 72c, d).

Figura 72c. Inmediatamente después de que el paciente beba agua, espere antes de escanear. Las microburbujas en el estómago
pueden oscurecer el páncreas.
Figura 72d. Con el paciente erguido, se puede escanear el páncreas a través del estómago.

Obtener imágenes de todo el páncreas suele ser difícil. Deben utilizarse diferentes posiciones y ángulos de exploración

Páncreas normal
El páncreas tiene aproximadamente la misma ecogenicidad que el hígado adyacente y debe parecer homogéneo. Sin
embargo, la ecogenicidad pancreática aumenta con la edad. El contorno del páncreas normal es liso.
Al explorar el páncreas, se deben identificar ciertos puntos de referencia anatómicos, en el siguiente orden:
1) Aorta.
2) Vena cava inferior.
3) Arteria mesentérica superior.
4) Vena esplénica.
5) Vena mesentérica superior.
6) Pared del estómago.
7) Conducto biliar común.
Los puntos de referencia esenciales son la arteria mesentérica superior y la vena esplénica.
Tamaño normal del páncreas
Existe una gran variabilidad en el tamaño y la forma del páncreas. Las siguientes pautas pueden resultar útiles.
El diámetro medio de la cabeza del páncreas (A): 2,8 cm.
El diámetro medio de la parte media del cuerpo del páncreas (B): menos de 2 cm.
El diámetro medio de la cola del páncreas (C): 2,5 cm.
El diámetro del conducto pancreático no debe exceder los 2 mm. Normalmente es liso y se pueden identificar la pared
y la luz. Rara vez se visualiza el conducto pancreático accesorio.

Paciente gordo Paciente delgado

Páncreas pequeño
El páncreas suele ser más pequeño en los ancianos, pero esto no tiene importancia clínica. Cuando hay atrofia
generalizada del páncreas, la disminución de tamaño suele ser uniforme en todo el páncreas. Si parece haber atrofia de
la cola del páncreas solamente (la cabeza parece normal), entonces se debe sospechar un tumor en la cabeza del páncreas
(Fig. 73a). La cabeza debe ser escaneada cuidadosamente porque la pancreatitis crónica en el cuerpo y la cola puede
estar asociada con un tumor de crecimiento lento en la cabeza del páncreas.

Fig. 73a. Atrofia de la cola del páncreas.

Si el páncreas es pequeño e irregularmente hiperecogénico y no homogéneo en comparación con el hígado, la causa

suele ser la pancreatitis crónica (Fig. 73b).

Figura 73b. Un páncreas pequeño, no homogéneo, con calcificaciones por pancreatitis crónica.

Agrandamiento difuso del páncreas

En la pancreatitis aguda, el páncreas puede agrandarse difusamente o ser normal e hipoecogénico en comparación con
el hígado adjunto. La amilasa sérica suele estar elevada y puede haber íleo local debido a la irritación intestinal.
Cuando el páncreas es irregularmente hiperecogénico y difusamente agrandado, suele haber pancreatitis aguda
superpuesta a pancreatitis crónica (fig. 74a).
Fig. 74a. Exploración transversal: pancreatitis aguda.

Agrandamiento focal (no quístico)

Casi todos los tumores de páncreas son hipoecogénicos en comparación con el páncreas normal. No es posible distinguir
entre pancreatitis focal o tumor pancreático sólo por ultrasonido. Incluso si la amilasa sérica está elevada, repita el
examen de ultrasonido en 2 semanas para evaluar el cambio. El tumor y la pancreatitis pueden coexistir. Cuando el
patrón es mixto, se necesita una biopsia (Fig. 74b).

Fig. 74b. Exploración longitudinal: aumento focal, no quístico del páncreas debido a la pancreatitis crónica. Un tumor podría tener
el mismo aspecto.

Tumor Pancreatitis aguda, Pancreatitis crónica Envejecimiento del

difusa o local páncreas normal
La ecogenicidad en Baja Baja Alta Alta
relación con el hígado
adyacente

La ecografía no puede distinguir la pancreatitis focal de un tumor pancreático

Quistes pancreáticos
Los verdaderos quistes pancreáticos son raros. Suelen ser cavidades lisas, únicas y sin eco, llenas de líquido. Los
pequeños quistes múltiples pueden ser congénitos. Un absceso o un hematoma en el páncreas aparecerá como una masa
compleja, a menudo asociada con pancreatitis grave.
Los pseudoquistes después de un traumatismo o una pancreatitis aguda no son infrecuentes; pueden aumentar de tamaño
y romperse. Tales quistes pueden ser simples o múltiples. En las primeras etapas son complejos, con ecos internos y
paredes mal definidas, pero con el tiempo estos quistes se vuelven de paredes lisas y sin ecos, con buena transmisión
del sonido (Fig. 75a). Los pseudoquistes pancreáticos pueden encontrarse en cualquier parte del abdomen o la pelvis, a
menudo alejados del páncreas. Cuando los quistes están infectados o dañados, puede haber ecos internos o tabiques.
El cistadenoma pancreático u otros tumores quísticos suelen aparecer en la ecografía como masas quísticas
multiseptadas con componentes sólidos asociados (Fig. 75b). En los microcistadenomas los quistes son muy pequeños
y difíciles de visualizar.
Los quistes hidatídicos (Fig. 75c) son inusuales en el páncreas. Explore el hígado y el resto del abdomen para descartar
la hidatidosis.

Fig. 75a. Exploración longitudinal: un pseudoquiste del páncreas.

Fig. 75b. Exploraciones longitudinales: cistadenocarcinoma del páncreas.

Fig. 75c. Exploración transversal: quiste hidatídico del páncreas.

Calcificación en el páncreas
La ecografía no es la mejor forma de evaluar la calcificación pancreática. Es preferible una radiografía anteroposterior
supina de la parte superior del abdomen.
La calcificación dentro del páncreas puede producir sombras acústicas. Sin embargo, si la calcificación es muy pequeña,
es posible que solo haya ecos discretos brillantes sin sombras. La calcificación suele deberse a:
1) Pancreatitis crónica. La calcificación se distribuye por todo el páncreas (Fig. 76a, b).
2) Cálculos en el conducto pancreático. Esta calcificación sigue el patrón anatómico del conducto (Fig. 76c).
3) Los cálculos biliares en el colédoco distal pueden confundirse con calcificación pancreática. Suele haber dilatación
de la vía biliar proximal.

Figura 76a. Pancreatitis crónica con calcificación.

Figura 76b. Exploraciones transversales (izquierda) y longitudinales (derecha) de pancreatitis crónica con calcificación.

Fig. 76c. Exploración transversal: un gran cálculo en el conducto pancreático.

Dilatación del conducto pancreático
El diámetro interno máximo normal del conducto pancreático es de 2 mm, y se identifica mejor en una sección
transversal de la porción media del cuerpo del páncreas. Para asegurar una identificación adecuada del conducto, el
tejido pancreático debe reconocerse a ambos lados del mismo. De lo contrario, la vena esplénica en la parte posterior o
la pared posterior del estómago en la parte anterior pueden causar confusión (Fig. 77a).

Figura 77a. El diámetro interno de un conducto pancreático normal debe ser menor de 2 mm.

Las paredes del conducto pancreático deben ser lisas y la luz clara. Cuando el conducto se dilata, las paredes se vuelven irregulares;
escanee no solo la cabeza del páncreas sino también el tracto biliar (Fig. 77b).

Las causas de la dilatación del conducto pancreático son:

1) Tumor de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater. Ambos suelen estar asociados con ictericia y dilatación de la vía
biliar.
2) Cálculo en el conducto pancreático común. Escanee para visualizar cálculos biliares y dilatación del conducto biliar.
3) Cálculo en el conducto intrapancreático. El tracto biliar debe estar normal.
4) Pancreatitis crónica.
5) Estenosis postoperatorias después de la operación de Whipple o la pancreatectomía parcial. El historial clínico debe verificarse
con el paciente o familiares si es necesario.

Figura 77b. Exploración transversal: conducto pancreático marcadamente dilatado.

Errores comunes: al escanear el páncreas, se puede realizar un diagnóstico incorrecto porque:

1) La vesícula biliar está en la línea media.
2) Hay ganglios linfáticos agrandados.
3) Hay una masa retroperitoneal.
4) Hay ascitis loculada o un absceso intraabdominal (incluido el absceso esplénico).
5) Hay quistes o tumores hepáticos.
6) Hay quistes mesentéricos.
7) Hay un hematoma alrededor del duodeno.
8) El estómago está parcialmente lleno. Si el estómago contiene líquido, puede parecerse a un quiste pancreático; si
contiene comida, puede simular un tumor. El intestino adyacente puede provocar errores similares.
9) Hay quistes renales, un tumor renal o una gran pelvis renal.
10) Hay un aneurisma aórtico.
11) Hay un tumor suprarrenal.