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epidemiología factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento médico, endoscópico y quirúrgico.

Es la afección en la que un epitelio cilíndrico anómalo que está predispuesto a malignizarse

reemplaza al epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esofago distal
Se nombra en honor a Norman Barret, un cirujano australiano
El esofago de Barrett es conseguencia de la ERGE crónica, que daña el epitelio escamoso esofágico y
lo repone mediante un proceso metaplásico por el cual las células del epitelio cilíndrico reemplazan
las células escamosas dañadas por el reflujo.
El esofago revestido por epitelio cilíndrico no provoca síntomas, y la afección únicamente tiene
importancia clínica por que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma esofágico, un tumor
cuya frecuencia ha aumentado más de 7 veces en las últimas décadas.
Epidemiología

El esófago de Barrett normalmente se descubre durante las exploraciones endoscópicas realizadas

para la evaluación de síntomas de ERGE en adultos de mediana edad y ancianos.
La edad media en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 55 años. La afección es
infrecuente en niños menores de 10 años y prácticamente inexistente en niños menores de 5 años.
Se produce predominantemente en hombres blancos en la mayoría de las series . El tabaquismo
también se relaciona con el esófago de Barrett. Entre los pacientes adultos que se someten a
exploraciones endoscópicas debido a síntomas de ERGE, el esófago de Barrett de segmento
prolongado se encuentra en el 3 al 5% de casos, mientras que del 10 al 20% presentan esófago
(predominantemente de segmento corto) oscila entre el 1,6 y el 6,8%.

la incidencia anual de cáncer en pacientes con esófago de Barrett de segmento prolongado oscilan
entre el 0,2 y el 2,9%, pero un informe publicado en el año 2000 mostró que muchas de esas
estimaciones son exageradas, porque se basaban en estudios más antiguos y pequeños con sesgos
de información. desde el año 2011 han sugerido que el riesgo de cáncer en estos pacientes, en el
rango de sólo un 0,12 al 0,33% por año.

La epidemiología del adenocarcinoma esofágico es similar a la del esófago de Barrett. La ERGE está
muy relacionada con ambas afecciones y, como el esófago de Barrett, el adenocarcinoma esofágico
afecta principalmente a hombres de raza blanca.
La obesidad, especialmente con adiposidad central, predispone tanto al esófago de Barrett como al
adenocarcinoma esofágico, y el drástico aumento de la incidencia de obesidad se ha incrementado
de forma similar al aumento de la prevalencia del cáncer de Barrett. pero pueden estar relacionados
con el hecho de que la adiposidad central predispone a la ERGE, tal vez por aumentar la presión
intraabdominal.
La obesidad también se relaciona con concentraciones séricas elevadas de hormonas pro
proliferativas, como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) y la leptina, y con
disminución de la concentración de la hormona antiproliferativa adiponectina, factores que pueden
contribuir a la carcinogenia en el esófago de Barrett.
Se ha propuesto que la disminución de la frecuencia de infección por Helicobacter pylori en las
poblaciones occidentales también puede estar contribuyendo a la creciente incidencia de
adenocarcinoma esofágico.
Varios estudios han sugerido que la infección por H. pylori puede proteger contra el desarrollo y
progresión neoplasica del esofago de barrett, quiza porque en un subgrupo de pacientes, esta
infección puede prevenir la ERGE mediante la disminución de la secreción de ácido gástrico.

Otros factores que parecen proteger contra el desarrollo de adenocarcinoma esofágico son el
consumo de ácido acetilsalicílico y otros AINE, y una dieta rica en frutas y hortalizas.
Aunque el consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo muy sólidos del carcinoma de células
escamosas del esófago, el tabaquismo incrementa sólo de forma modesta el riesgo de
adenocarcinoma esofágico, y el alcohol no parece afectar al riesgo en absoluto.

Por último, se ha propuesto que la creciente incidencia de adenocarcinoma esofágico podría deberse
al aumento de la ingesta de nitratos presentes en verduras y hortalizas de hoja verde, provocado por
el uso generalizado de fertilizantes basados en nitratos en los países occidentales después de la
segunda guerra mundial

Otro sistema propuesto para clasificar el esófago de Barrett, los criterios de Praga C y M, identifica la
circunferencia (C) y la extensión máxima (M) de la metaplasia de Barrett.

Patogenia

Los pacientes con esófago de Barrett de

segmento prolongado suelen presentar ERGE
grave. La tabla 45-1 enumera algunas anomalías
fisiológicas que han sido informadas en
pacientes con Barrett, y sugiere el modo
mediante el que esas anomalías podrían
contribuir a la gravedad de la ERGE.

Los pacientes individuales pueden presentar

alguna, todas o ninguna de esas anomalías, y su
prevalencia en el esófago de Barrett es
controvertida.
Por ejemplo, algunos han descrito una
secreción normal de ácido gástrico en
pacientes con esófago de Barrett de segmento
largo.
Además muchos pacientes con esófago de
Barrett de segmento corto no presentan
síntomas de ERGE ni signos endoscópicos de
esofagitis

esófago de Barrett de segmento corto puede afectar aproximadamente al 5% de los adultos,

independientemente de la presencia de síntomas de ERGE

Los estudios han demostrado que, incluso en voluntarios sanos, el esófago muy distal puede ser
expuesto al ácido durante más del 10% del día.
Tal exposición al ácido puede dañar el esófago directa e indirectamente cuando el nitrito (generado a
partir del nitrato de los alimentos) reacciona con el ácido para producir óxido nítrico.
Las células progenitoras que dan lugar a la metaplasia de Barrett no se conocen.
Se ha propuesto que esta metaplasia podría provenir del proceso de transdiferenciación, por el cual
las células escamosas se transforman en células cilíndricas mediante alteraciones inducidas por el
reflujo en la expresión de factores clave de transcripción del desarrollo, o de transcompromiso, por el
cual las células madre esofágicas que normalmente se diferencian en células escamosas lo hacen en
cilíndricas.

Las células epiteliales de Barrett parecen poseer mayor capacidad de resistencia a la lesión
esofágica inducida por reflujo que las células epiteliales escamosas nativas. A diferencia de las
células escamosas, por ejemplo, las células de Barrett segregan mucinas y expresan la proteína de
zona de oclusión claudina 18, características que hacen que el epitelio sea más resistente al ataque
ácido-péptico. Desafortunadamente, el epitelio de Barrett también está predispuesto a malignizarse.

Diagnóstico
El esofago de Barrett se diagnostivca ,mediante exploracion endoscópica y se deben cumplir dos
criterios
En primer lugar el endoscopista debe comprobar que epitelio cilindrico recubre el esofago distal
En segundo lugar las muestras de biopsia de ese epitelio cilíndrico deben mostrar pruebas de
metaplasia que es un cambio de un epitelio de células adultas a otros
Para determinar que el epitelio cilindrico recubre el esofago distal, el endoscopista debe localizar la
unión gastroesofágica (UGE que se identifica por la extensión más proximal de los pliegues
gástricos) y luego determinar que el epitelio cilíndrico se extiende por encima de la UGE dentro del
esofago

Endoscópicamente, el epitelio cilíndrico tiene

un color rojizo y textura terciopelo, que se
puede distinguir con facilidad del epitelio
escamoso esofágico normal, pálido y
brillante. Existe controversia entre los
expertos en cuanto al tipo histológico del
epitelio necesario para confirmar si hay
pruebas de metaplasia esofágica.
Existe un acuerdo casi unánime en que el
hallazgo de un epitelio de tipo intestinal con
células caliciformes (lo que se ha
denominado metaplasia intestinal,
metaplasia intestinal especializada o epitelio
cilíndrico especializado) es una clara
evidencia de metaplasia.
 El esófago de Barrett puede clasificarse
como de segmento largo (cuando el epitelio
metaplásico se extiende al menos 3 cm por
encima de la UGE) o de segmento corto
(cuando el epitelio metaplásico recubre <3
cm del esófago distal).
El esófago de Barrett de segmento corto, que
es con mucho la forma más frecuente de la
enfermedad

Los datos sugieren que el riesgo de cáncer

en el esófago de Barrett varía con la extensión del recubrimiento metaplásico del esófago.
Sin embargo, no se ha establecido el valor clínico de los sistemas de clasificación propuestos, y
actualmente los pacientes con cualquier grado de metaplasia de Barrett son tratados de manera
similar.
Para el diagnóstico es necesario la descripción endoscópica y confirmación histológica

El término endoscopía con sospecha de metaplasia esofágica ESME describe los hallazgos
endoscópicos a la espera de una confirmación histológica

La toma de biopsia se realiza cada 1 - 2 cm y en cada uno de los cuadrantes

La importancia clínica del EB está en su carácter premaligno, ya que hay el riesgo de

desarrollar un adenocarcinoma de esófago a partir de esta metaplasia

El mejor marcador de malignidad es la detección de displasia 0,5% de los pacientes con EB

anualmente desarrollan un adenocarcinoma

El riesgo de adenocarcinoma esta relacionado con la longitud, es decir > 3cm > riesgo
La metaplasia ya establecida no regresa con el Tx antisecretor ni evita su malignidad

metaplasia. displasia, cáncer

Displasia

Antes de que las células neoplásicas de Barrett se malignicen, algunas de las mismas alteraciones
genéticas que confieren las propiedades fisiológicas de malignidad también causan cambios
morfológicos tisulares que el anatomopatólogo La displasia (también denominada neoplasia
intraepitelial) puede considerarse la expresión histológica de alteraciones genéticas que favorecen el
crecimiento celular no regulado.

La incidencia general anual de desarrollo del cáncer en pacientes con esófago de Barrett es
aproximadamente del 0,25%.
Un estudio sugiere que los pacientes con esófago de Barrett no neoplásico desarrollan displasia de
bajo grado con una incidencia anual de 4.3% y displasia de alto grado con una incidencia de 0.9%
anual.
Tratamiento
Tx de la ERGE
El para el tratamiento de la ERGE en pacientes con esófago de Barrett es muy similar al recomendado
para pacientes que presentan ERGE sin esófago de Barrett.
Tratamiento inicial y de mantenimiento con IBP para los pacientes con esófago de Barrett,
independientemente de los síntomas y los signos de la esofagitis.

Esta práctica se basa en pruebas indirectas que sugieren que el reflujo ácido favorece la carcinogenia
en la metaplasia de Barrett, y que el control intensivo del reflujo ácido puede interferir en la
carcinogenia.

Ácido acetilsalicílico y otros AINE

Numerosas pruebas indirectas indican que el ácido acetilsalicílico y otros AINE son factores
protectores contra el adenocarcinoma esofágico. Se ha demostrado in vitro que los AINE inhiben la
proliferación celular, aumentan la apoptosis y disminuyen la angiogenia (se forman nuevos vasos
sanguíneos).
En los pacientes con esófago de Barrett, se ha demostrado que los AINE disminuyen la proliferación
en la metaplasia de Barrett, y el ácido acetilsalicílico en dosis de 325 mg/día (en combinación con
esomeprazol)
Varios estudios epidemiológicos y observacionales también han demostrado que el uso de AINE está
relacionado con menor riesgo de adenocarcinoma esofágico, aunque se ha informado de algunos
datos contradictorios

Vigilancia endoscópica de la displasia

Aunque algunas sociedades médicas recomiendan la vigilancia endoscópica regular de los pacientes
con esófago de Barrett,algunas autoridades han puesto en tela de juicio estos programas de
vigilancia con argumentos que pueden resumirse de la siguiente manera:
1) la endoscopia es cara;
2) la endoscopia tiene riesgos y consecuencias emocionales y financieras adversas;
3) el riesgo absoluto de cáncer en los pacientes con esófago de Barrett es pequeño y, por lo tanto, la
gran mayoría de los pacientes no obtienen ningún beneficio de la vigilancia endoscópica, y
4) no hay pruebas, en forma de ensayo controlado aleatorizado, de que la vigilancia endoscópica del
esófago de Barrett tenga algún efecto sobre la supervivencia del paciente.

Los defensores de la vigilancia endoscópica contrarrestan los argumentos antes mencionados:

1) el concepto de que la vigilancia del esófago de Barrett puede prevenir fallecimientos por
adenocarcinoma esofágico parece razonable
2) no es probable que en un futuro previsible se disponga de pruebas de eficacia en forma de un
ensayo controlado aleatorizado
3) varios estudios observacionales indican que el control es beneficioso
4) prácticamente todos los modelos informáticos publicados sobre el tema indican que el control
puede ser beneficioso
5) los riesgos de la endoscopia en individuos sanos con esófago de Barrett son muy pequeños
6) ningún estudio ha demostrado una desventaja sobre la supervivencia global en los pacientes que
siguen programas de control.

Los posibles efectos adversos emocionales y financieros de establecer el diagnóstico de esófago de

Barrett son molestos, pero menores que la ausencia de prevención de un cáncer de esófago.
recomiendan la exploración endoscópica del esófago de Barrett solamente en pacientes con
múltiples factores de riesgo de adenocarcinoma esofágico, como ERGE crónica, edad igual o superior
a 50 años, sexo masculino, raza blanca, hernia de hiato, IMC elevado, distribución de la grasa corporal
intraabdominal, síntomas de reflujo nocturno y tabaquismo.

Tratamiento de neoplasias de la mucosa

Las neoplasias de la mucosa, como la displasia de alto grado y el carcinoma intramucoso en el
esófago de Barrett, tradicionalmente se trataban con esofagectomía. Hoy en día, la mayoría de los
pacientes con neoplasia de la mucosa se tratan con extirpación endoscópica, aunque la
esofagectomía sigue siendo una opción válida en casos seleccionados.
El tratamiento de la displasia de bajo grado sigue siendo controvertido debido a incertidumbres sobre
el diagnóstico y la historia natural del trastorno. La mayoría de las sociedades médicas recomiendan
un programa de aumento de la vigilancia endoscópica (a intervalos de 6 a 12 meses) para los
pacientes con displasia de bajo grado.76-79 La AGA y la ASGE también consideran la extirpación
endoscópica (v. más adelante) como una opción válida para el tratamiento de la displasia de bajo
grado

Tratamientos endoscópicos
Existen dos tipos generales de tratamientos endoscópicos disponibles para el tratamiento del
esófago de Barrett:
1) tratamiento endoscópico ablativo, que utiliza calor (suministrado mediante láser,
electrocoagulación,), frío (crioterapia, para destruir el epitelio de Barrett
2) resección endoscópica de la mucosa (REM), en la cual se utiliza un bisturí endoscópico para
extirpar un segmento del epitelio de Barrett, generalmente hasta la submucosa.
Después de estos tratamientos, reciben un tratamiento antirreflujo intenso (generalmente IBP) para
que la mucosa extirpada o resecada pueda sanar mediante el nuevo crecimiento del epitelio
escamoso esofágico normal en lugar de mediante la regeneración de más epitelio de Barrett.

Esofagectomia
La esofagectomía es el tratamiento más definitivo y peligroso para la displasia en el esófago de
Barrett. La estancia media hospitalaria de la esofagectomía abierta es de aproximadamente 2
semanas, y un 30-50% de los pacientes desarrollan al menos una complicación grave postoperatoria,
como neumonía, infarto de miocardio o infección de herida quirúrgica.
En series de pacientes con cáncer esofágico invasivo, muchos de los cuales estaban muy debilitados
por la enfermedad tumoral, se han descrito tasas de mortalidad quirúrgica tras la esofagectomía
superiores al 20%.

Sin embargo, en pacientes sanos que se intervienen de la esofagectomía para tratar la neoplasia de
la mucosa en el esófago de Barrett, las tasas de mortalidad quirúrgica son muy inferiores al 5%.
Además del fallecimiento y de complicaciones inmediatas, la esofagectomía puede ir acompañada
de una notable morbilidad a largo plazo, que incluye una gran pérdida de peso y disfagia.
Recomendaciones
No se ha confirmado ninguna estrategia de tratamiento de los pacientes con esófago de Barrett por
estudios que demuestren que dicha estrategia prolongue la vida mediante la prevención del
fallecimiento por cáncer de esófago. La mayor parte de las pruebas indirectas disponibles indican
que la supresión de ácido con IBP puede reducir el riesgo de cáncer en el esófago de Barrett, y
nosotros recomendamos que los pacientes con esófago de Barrett se traten con un IBP en cualquier
dosis necesaria para controlar los síntomas de ERGE y para mantener la curación de la esofagitis por
reflujo.:

● Endoscopias de control periódicas para obtener muestras de mucosa

● La ERGE debe ser tratada antes del control para minimizar la confusión de la interpretación
de la displasia debido a la inflamación
● Examinar riesgo cardiovascular en función con el tx con aspirina
● Control mediante endoscopia de luz blanca de alta resolución
● px con Barrett que no tienen displasia se recomienda endoscopia de control cada 3 a 5 años
● cuando se observa displasia se debe realizar otra endoscopia con toma de biopsia extensa
para buscar cáncer invasivo
● En px con displasia de bajo grado vigilancia con endoscopia con intervalos de 6 a 12 meses
● px con alto grado de displasia sin pruebas de invasión a la submucosa la terapia de
erradicación endoscópica suele ser el tx de elección