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ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE SA. AU-FO-002 ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE SA. AU-FO-002
SOLICITUD ATENCION POR PRIMERA VEZ VERSIÓN SOLICITUD ATENCIÓN POR PRIMERA VEZ VERSIÓN
003 003
Para solicitar su cita es necesario anexar los siguientes documentos: Para solicitar su cita es necesario anexar los siguientes documentos:

Fotocopia cedula de ciudadanía Fotocopia cedula de ciudadanía

Fotocopia historia clínica Fotocopia historia clínica
Fotocopia patología Fotocopia patología
Fotocopia de la remisión Fotocopia de la remisión
Fotocopia de la autorización de la eps Fotocopia de la autorización de la eps

Atención por: Atención por:

Nombre completo: __________________________________________________ Nombre completo: ______________________________________________

Cédula: _______________________ Expedida en: ________________________ Cédula: _______________________ Expedida en: ____________________

EPS: ________________________ Estado civil: __________________________ EPS: ________________________ Estado civil: ______________________

Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________

Escolaridad: _____________________ Ocupación: _____________________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _____________________

Teléfono 1: ____________________ Teléfono 2: __________________ _______ Teléfono 1: ______________________ Teléfono 2:

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N° de Celular: _____________________ Barrio: ___________________________
N° de Celular: ____________________ Barrio:________________________
Dirección: ____________________________________________________
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Estrato: _____________________ Zona: Rural Urbana
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Correo electrónico: _____________________________________________
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DATOS DE UN FAMILIAR:
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Nombre completo: ______________________________________________
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Cédula: _______________________________________________________
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Teléfono: ______________________________________________________
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Parentesco: ____________________________________________________
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YA DILIGENCIADO EL FORMATO CON LOS ANEXOS NECESARIOS, DEBE ESTAR
PENDIENTE DE LA LLAMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU CITA Y LA HORA. YA DILIGENCIADO EL FORMATO CON LOS ANEXOS NECESARIOS, DEBE ESTAR
PENDIENTE DE LA LLAMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU CITA Y LA HORA.
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