FORMATO PARA:

COLEGIACION

NUMERO DE COLEGIACION: ________________________

NOMBRE COMPLETO: ______________________________________

NUMERO DE IDENTIDAD: ___________________________________

LUGAR: ______________FECHA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS:

____/____/___

LUGAR DONDE RESIDE ACTUALMENTE: _________________________

Correo electrónico_________________________________________________

TELEFONO: _______________ CELULAR: _____________________

REFERENCIAS PERSONALES:
1._________________________TELEFONO: ____________________

2.________________________TELEFONO:______________________

_________________ _________________________
Firma del Solicitante firma de la Administrador(a)

Autorización de colegiación por el comité de colegiación:

______________________ _____________________________
Nombre quien revisa Firma del comité de colegiación
 Colegio de Profesionales de Enfermería de Honduras
Apartado Postal No. 1144,
Colonia Palmira, Ave. Rep. De Colombia, No. 2413
Tegucigalpa, M.D.C., Honduras, C.A. E-mail: cpeh2016@gmail.com
Telefax: 2239-7579, 2239-5680

DOCUMENTOS PRESENTADOS PARA AUTORIZACION DE COLEGIACION

NOMBRE: ________________________________________FECHA:_______________

REQUISITO SI NO
1 Solicitud de Ingreso    
2 .Documentos Personales Vigentes    
3 Tarjeta de Identidad    
4 Partida de Nacimiento.    
Antecedentes Penales extendida por el Juzgado I o II de lo
5 criminal    
6 Solvencia Distrital    
7 Dos (2) fotografías tamaño Carnet.    
Constancia de Egresada firmada por la Coord. de Carrera donde
hace constar que ha Finalizado todas las asignaturas de la    
8 Carrera de Enfermería.    
Autorización de la coordinadora de la Carrera donde va Iniciar su
9 Servicio Social, O ejercicio profesional lugar y fecha de inicio    
Constancia de Finalización de su servicio social o ejercicio
profesional firmada por la directora de Enfermería, o su jefe
10 inmediato en ese momento    
Constancia firmada por la Coord. de Carrera donde hace
constar que ha Finalizado su servicio social o ejercicio
11 profesional
12 Título de Educación Secundaria    
En caso de ser del plan de ejercicio profesional titulo de auxiliar
13 de enfermeria
14 Currículo Vitae, Diplomas obtenidos
Pago En el banco LPS 1,300.00 (Banco DAVIVIENDA cta. de
15 ahorros No. 1221039952)    
16 Fotocopia de su titulo LIC EN ENFERMERIA Y TITULO
 ORIGINAL
Permiso del Colegio para realizar el Servicio Social para
hondureños. Este documento será extendido por el Colegio De    
Profesionales De Enfermeria De Honduras una vez entregados    
17 todos los documentos anteriores.    

Observaciones:
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Dictamen:
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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POR EL COMITÉ DE COLEGIACION POR EL COMITÉ DE COLEGIACION

No. de Acta de Sesión de Junta Directiva: ______________ Período:

____________

Fecha: ________________________________________________________________________
 COLEGIO DE PROFESIONALES DE ENFERMERIA DE HONDURAS
APARTADO POSTAL # 1144
TEGUCIGALPA, M.D.C.,

SOLICITUD DE INGRESO

Por medio de la presente _____________________________________________________

NOMBRES APELLIDOS

Solicito a la Junta Directiva Central del Colegio de Profesionales de Enfermería, ser inscrita
como Miembro de ese Colegio, sujetándome al estricto cumplimiento de las obligaciones y los
requisitos contemplados en su Ley Orgánica, artículo # 5 del 8 de julio de 1997 y su Reglamento.

Y para tal fin adjunto mis referencias personales y Profesionales.

________________________________________
FIRMA

Lugar: _____________________________ Fecha: ______________________________

NOTA: Para mantener comunicación con usted, escribo dirección completa.

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 INSCRIPCIÓN

Datos Personales: __________________________________________________________

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tarjeta de Identidad No. : ____________________________________________________

Domicilio Actual: __________________________________________________________

Barrio / Colonia Ave./Calle Casa #
Tel.: _________________________

Ciudad: ________________________________ Depto. ___________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________

Ciudad Depto. Día Mes Año

INFORMACION FAMILIAR

Nombre de sus Padres:

Padre: _________________________________________ Vive: Si _______ No ______

Madre: _________________________________________ Vive: Si _______ No _______

Nombre y edad de sus hijos:

a) ______________________________________________ Edad: _______________

b) ______________________________________________ Edad: _______________

c) ______________________________________________ Edad: _______________

d) ______________________________________________ Edad: _______________

e) ______________________________________________ Edad: _______________

f) ______________________________________________ Edad: _______________

INFORMACION EDUCACIONAL

EDUCACION PRIMARIA:

Escuela Primaria Ciudad Depto.

EDUCACION MEDIA:

Lugar y Fecha de Graduación

Grado Obtenido

Registro del Título Folio Tomo

EDUCACION DE ENFERMERIA

Escuela de Enfermería: donde realizo sus estudios para licenciada en enfermeria

______________________________________________________________________________
____
Ciudad Depto.

Registro del Título (LIC EN ENFERMERIA Fecha) Folio Tomo

Autenticado Por:

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 DATOS DE ESTUDIOS ADICIONALES

Estudios Post-Básicos Nombre del Curso Lugar

Fecha Período

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Certificados o Diplomas Obtenidos:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Otros Estudios Profesionales: (Maestría, Ciencias Jurídicas, Ciencias Sociales, Ciencias

Económicas, Administración Pública, Ciencias Médicas).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ACTIVIDADES EN QUE HA PARTICIPADO:

Seminarios: ___________________________________________________________________

Cursillos. ___________________________________________________________________

Conferencias: _________________________________________________________________

Congresos: ____________________________________________________________________

Otros: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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 EXPERIENCIAS PROFESIONALES

Empleo Actual:

Dependencia Gubernamental o Privada Cargo Desempeñado Años

INSTITUCION / DIRECCION

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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OTROS GARGOS DESEMPEÑADOS:

Comisiones especiales, Representaciones, Delegaciones, etc. Nacionales e Internacionales:

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

INVESTIGACIONES CIENTIFICAS: SI _______________ NO ____________________

Tema: ________________________________________________________________________

Lugar: _________________________________ Fecha: _______________________________

PUBLICACIONES:

Trabajos Públicos: ______________________________________________________________

Lugar: _________________________________________ Fecha: ________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________

Trabajos en Proyectos:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ACTIVIDADES PROFESIONALES Y SOCIALES:

Miembro activo, pasivo, honorario de: Colegio, Asociación, club u otros:

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OBSERVACIONES:

Cualquier información o datos relacionados con actividades profesionales y sociales no

indicados en los rubros anteriores.

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Lugar: ______________________________ Fecha: __________________________

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FIRMA