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FORMULAIRE  PA­  DEMANDE  DE  QUALITÉ  D'IMMIGRATION

YO. TYPE  DE  STATUT  D'IMMIGRATION  DEMANDÉ : _______________________________________________

II. DONNÉES  BÉNÉFICIAIRES :

Type  de  document  (PAS,  CIP,  DNI) ______________________________________________ Lieu  de  naissance  (pays): ______________________________________________

N°  Document  N°  Document ______________________________________________ Ubigeo  de  naissance : ______________________________________________

Prénom: ______________________________________________ Date  de  naissance: ______________________________________________

Deuxième  nom  de  famille: ______________________________________________ Nationalité: ______________________________________________

Des  noms): ______________________________________________ Sexe: ______________________________________________

Emploi  occupé: ______________________________________________ État  civil: ______________________________________________

Résidence/Adresse  (Pérou): ______________________________________________ Téléphone  portable: ______________________________________________

Département: __________________________________ Province: __________________________________ District: __________________________________

____________ ____________ ____________
III. REPRÉSENTANT  LÉGAL :  (le  cas  échéant)

Nom  et  prénom ______________________________________________ Courrier  électronique: ______________________________________________

Type  de  document ______________________________________________ Téléphone  portable: ______________________________________________

Numéro  de  document ______________________________________________ Résidence/Adresse  (Pérou): ______________________________________________

Département: ______________________________________________ Province :  Province : ______________________________________________

District: ______________________________________________ ______________________________________________

Lien  avec  mon  client :

IV. DÉCLARATION  SOUS  SERMENT  ET  AUTORISATION :

4.1  Dans  le  cas  de  personnes  majeures :  Je  déclare  ne  pas  avoir  de  casier  judiciaire,  pénal  ou  policier  national  ou  international ;  que  je  suis  en  bonne  santé  et  que  je  ne  souffre  pas
maladies  infectieuses;  et,  je  ne  suis  pas  inclus  dans  les  cas  prévus  à  l'article  48  du  décret  législatif  n  °  1350.

4.2  D'autre  part,  je  déclare  sous  serment  que  les  informations  et  la  documentation  jointe  sont  conformes  à  la  vérité,  sinon  je  me  soumets  aux  responsabilités  et  sanctions  établies  dans  le  TUO  de  la  loi  27444  et  le  Code  
pénal,  laissant  MIGRATION  habilité  à  déclarer  la  nullité  de  les  actes  administratifs  générés.

4.3  De  même,  j'ai  appris  que :

pour) L'autorité  de  l'immigration  est  habilitée  à  demander  des  documents  supplémentaires  à  titre  de  preuve  corroborante,  conformément  aux  chiffres  1.3)  et  1.11)  de  l'article  IV  du  titre  préliminaire,  chiffre  1  de  
l'article  159º,  articles  162º  et  166º  de  la  TUO  de  la  loi  n  °  27444 .
b)  Du  pouvoir  de  l'Administration  d'effectuer  des  actions  de  vérification  et  de  contrôle  conformément  aux  dispositions  de  la  TUO  de  la  loi  n°  27444  et  du  Règlement
du  décret  législatif  n°  1350.  c)  Des  
devoirs  établis  à  l'article  10  du  décret  législatif  n°  1350,  décret  législatif  sur  la  MIGRATION.

4.4  Conformément  aux  dispositions  de  l'article  20  du  TUO  de  la  loi  27444,  j'autorise  la  notification  de  tout  acte  ou  acte  administratif  (observations,  citations,  résolutions,  etc.)  qui  relève  des  présentes  et  futures  procédures  
à  la  boîte  aux  lettres  électronique  de  MIGRATIONS  –  SINE,  dont  les  identifiants  seront  accordés  une  fois  le  dossier  généré  et  devront  être  saisis  dans  l'Agence  Digitale  pour  téléchargement.

4.5  De  même,  je  déclare  sous  serment  que  je  suis  conscient  que  le  nom  d'utilisateur  et  le  mot  de  passe  pour  la  boîte  aux  lettres  électronique  de  MIGRACIONES  ­  SINE  sont  personnels  et  incessibles.

V.  OBSERVATIONS :

Si  votre  procédure  est  respectée  en  raison  de  l'absence  de  toute  exigence,  et  conformément  à  la  TUO  de  la  loi  n  °  27444  ­  Loi  sur  la  procédure  administrative  générale,  votre  boîte  
aux  lettres  électronique  personnelle  de  MIGRATION  sera  notifiée  conformément  aux  dispositions  des  chiffres  4.4  et  4.5  de  la  section  IV  de  ce  formulaire,  vous  accordant  un  délai  
pour  vous  conformer  à  la  correction.

SCIE. CONFORMITÉ:

Je  déclare  sous  serment  avoir  rempli  personnellement  ce  formulaire,  ainsi  que  toutes  les  démarches  pour  la  génération  de  cette  procédure.  En  ce  sens,  si  la  vérité  a  été  déformée,  
l'Administration  peut  engager  les  actions  judiciaires  correspondantes  dans  les  voies  autorisées  par  la  loi.

VII. CONSULAT  DÉLIVRANT  LE  VISA

Pays: _______________________________________________
État  ou  ville : ________________________________

Signature Prénoms  et  noms

Date
Empreinte  digitale