2.

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA

RUT de la Empresa Mandante 96.508.670 6 Nombre del dueño o razón social MINERA MERIDIAN LTDA

Región SEGUNDA ANTOFAGASTA Nombre de fantasía de Empresa MERIDIAN

3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE

Nombre de la faena EL PEÑON

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)

Nombre de la Instalación EL PEÑON Estado de la Instalación NO APLICA

SEGUNDA ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA CAMPAMENTO - MINA

Región Provincia Comuna Tipo de Instalación

1.800 7.301.000

Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este

9 1510 1 8
Hombres Contratistas Mujeres Contratistas
Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos) 0

Hombres Sub-Contratistas Mujeres Sub-Contratistas

Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)

Datos Accidentado 1

Rut Nombre Completo

Género Edad (Años) Cargo

Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)

Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.

ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1

Fecha Accidente Hora Gravedad STP Días Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.

Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles.

Aparatos eléctricos. Explosivo.

Caída de objetos. Herramientas de mano.

Caída de roca. Máquinas

Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos.

Equipo de levante. Recipientes a presión.

Escalas. Transportadores.

TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.

Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones,sustancias tóxicas y venenosas.

Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.

Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.

Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.

Contacto con extremo de temperatura.

ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de
accidente.

Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad

Bromas, jugarretas Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura

No usar equipo de protección disponible Colocarse en posición o postura peligrosa

Operar o trabajar a velocidades inseguras Usar equipo inseguro

Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro

Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo

Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.

CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.

Agentes biológicos. Limpieza y orden deficiente.

Atmosfera contaminante. Métodos o procedimientos peligrosos.

Defecto de equipo. Radiación.

Defecto de las herramientas. Riesgos de colocación.

Defecto de materiales. Riesgos por la vestimenta.

Falta de resguardo o defensa inadecuada. Ruidos molestos.

Falta o fortificación inadecuada. Sustancias tóxicas.

Falta o insuficiencia de entrenamiento. Temperatura extrema.

Iluminación deficiente.

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X”

Brazos. Dedos. Ortejos. Pies.

Cara y Cuello. Manos. Partes múltiples. Tronco.

Cráneo. Ojos. Piernas.

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes febrero Año 2021

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en que la Empresa Contratista
RUN 14.113.595 3 Registro SNGM PB. 3833 preste servicios o realice trabajos, en caso de que existiese un accidente en dicha instalación se
debe completar por cada accidentado el punto 5.
Nombre Ivania Arancibia Plaza
Este documento debe ser enviado al sistema computacional del servicio Nacional de Geología y
Cargo Jefe de Prevención de Riesgos Minería denominado SIMIN en la siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser enviado a la

Fecha 31/03/2021 Teléfono 933790497
Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

Email ivania.arancibia@limfosep.cl El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad Minera, los productores mineros y
compradores de minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en los formularios establecidos
por el Servicio.

Firma y timbre de Empresa