DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses, aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalación que posea la faena.
1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Mes al cual se refiere la información: SEPTIEMBRE de 2022.
RUT 76606356 K Nombre del dueño o razón social PROMINTEC SPA
INSTALACION LINEA DE
Categoría de Empresa
VIDA
Nombre de fantasía de Empresa PROMINTEC SPA
Marceloguerrero
CALLE CONDELL 2026 II ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA 972102974
Dirección .o@gmail.com
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal MARCELO GUERRERO OLIVARES RUT 11507384 2
Teléfono Representante Legal 971102974 e-mail Representante Legal Marceloguerrero.o@gmail.com

2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA

RUT de la Empresa Mandante 85066600 8 Nombre del dueño o razón social ALBEMARLE LTDA.
Región II Nombre de fantasía de Empresa ALBEMARLE LTDA.
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena PLANTA QUIMICA LA NEGRA

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Estado de la
Nombre de la Instalación PLANTA QUIMICA LA NEGRA VIGENTE
Instalación
II ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA INSTALACION DE LINEA DE VIDA
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación
PSAD-56 19 439 7372002 366463
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres 3 513 1 90
Mujeres Contratistas
Contratistas Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres Mujeres
Sub-Contratistas Dotación (N°) HH Sub-Contratistas Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada ISL

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

177728 5 Registro El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
RUN 220386798
70 SNGM que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en
Nombre PRISCILLA ASTUDILLO VILCHES caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe
completar por cada accidentado el punto 5.
Cargo ASESORA EN PREVENCION DE RIESGOS
Fecha 04-10-2022 Teléfono +569 41063901 Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la
email Priscilla.tpr.2016@gmail.com
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento

debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u

errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad

Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en
Firma y timbre de Empresa los formularios establecidos por el Servicio.