Cuidando al que cuida la salud

Vamos a referirnos a los ámbitos de la salud, los hospitales de nuestro país. Dentro de
ellos los denominados “recursos en salud”, la O.M.S. afirma que el personal adiestrado es
un componente fundamental en las instituciones y si no se dispone de personal
adecuadamente preparado, los demás recursos de un sistema sanitario no sirven de
mucho. Obviamente siempre vale el preguntarse de qué se trata este “personal
adecuadamente preparado”, sobre todo en países donde son ínfimos los recursos
destinados para la capacitación permanente, propuesto ya en 1978 en la famosa
Conferencia Mundial en Alma-Ata, sobre Atención Primaria de la Salud, prometiéndonos
“salud para todos en el 2000”.

Desde hace unos años se advierte que dentro de las instituciones de salud, coexisten
factores de diverso orden, determinando problemas en las personas que trabajan con la
salud. Nos equivocamos al suponer que se abordan ofreciendo información de los asuntos
psicológicos, como también imponiendo psicoterapias institucionales o grupales no
requeridas.
La experiencia con equipos de salud nos ha demostrado que conforma una autentica
ilusión el suponer que las remuneraciones altas son garantía suficiente para la ausencia
del malestar entre los integrantes de los equipos de salud.

La propuesta de trabajar con los equipos pone de manifiesto un cambio de objetivos en

los clásicamente reconocidos. Los sujetos de nuestra atención no son los pacientes ni los
enfermos, sino quienes los asisten. Estamos absolutamente persuadidos que sus actitudes
pueden ser tan capaces de aliviar y curar, como también de dañar y enfermar, incluso
enfermar-se.

Por el enriquecimiento del trabajo con otras disciplinas, logramos despojarnos del modelo
profesional hegemónico, cerrado y omnipotente, que no es patrimonio solo de los
médicos.

Desde hace algunos años se pudo advertir dentro de las instituciones y equipos de salud,
una multiplicidad de factores que conforman riesgo para la salud de los que trabajaban en
ellas. Generalmente se teoriza y especula acerca de ello, sin que la experiencia lo
corrobore en todos los casos.

La experiencia dentro y fuera del país, han permitido una riqueza de información de los
roles y funciones, al abordar trabajos con equipos mixtos, compuestos por jefes, médicos
de planta, residentes, enfermeras y auxiliares de sala. También con grupos homogéneos
de médicos, enfermeras, asistentes sociales y psicólogos de la salud. Este trabajo emerge
de la demanda de instituciones muy variadas, como ministerios nacionales y provinciales,
municipios, ayuntamientos, escuelas, organizaciones barriales y comunales, servicios
hospitalarios, universidades y colectivos profesionales.
Una de estas tareas fue con diversos grupos de enfermeras, a quienes definimos como
“agentes de trinchera en salud”, aludiendo a su lugar de cuerpo a cuerpo con el
sufrimiento, el dolor y la misma muerte.
Algunos autores aseguran que no podemos estudiar ningún hecho institucional sanitarios,
si pasamos por alto el antiguo deseo del poder en el imaginario médico, instalado en una
estructura jerárquica que paso a paso se ha derrumbando con la crisis laboral, dejando
lugar al mero ser trabajadores de la salud, precarizados y subestimados como cualquier
trabajador en este medio.

Una rápida mirada sobre el comportamiento personal de los “equipos vestidos de blanco”,
nos hace recordar la graciosa descripción que hace Foucault, cuando dice “detrás del
médico no hay ningún capataz…pero en cambio, él está obligado a vender su fuerza de
trabajo, no la simple tensión de sus músculos, sino toda su personalidad como ser
humano. El resultado de ello es que los médicos no quieren y no pueden ver que, en
definitiva, su ropa de trabajo es sólo un uniforme de prisionero más elegante que otros”.
Los trabajadores de la salud reciben sobre ellos el investimiento de sanadores, curadores
o a veces hasta de milagreros. Sucede porque el estar enfermo remite al sujeto al más
temido de sus temores: de morir. Precisamente por lo cual deposita en alguien esa
esperanza desesperada de vencer a la muerte. A su vez los trabajadores de salud y los
enfermos, se encuentran como prisioneros administrativos de la organización, ilusos
garantes del mantenimiento de la institución sanitaria.
El médico y también su equipo auxiliar, suelen ser personajes sociales imaginarios, que
sobrellevan múltiples representaciones de los otros, hasta de su propia familia generadora
de deseos que mantienen inscriptos a fuego en el inconsciente, los atraviesan y los
determinan. No siempre de la mejor manera para su ejercicio laboral y su propia salud.
Pero es verdad que cuando el médico se marcha del lado del paciente que sufre en una
cama de hospital, deja un vacío que es ocupado por el pensamiento mágico, pues los
sufrientes necesitan resolver su padecer, su soledad y sus miedos atormentantes.

La situación de “estar internado” es absolutamente pasiva y dependiente. Los pacientes

que así permanecen, se quejan que nos se les informa, que los médicos no responden a
sus interrogantes, que siempre están apurados y otras lamentaciones, como formas de
expulsar algo del sufrir que invade. La pasividad del acostado en una cama de hospital,
genera angustias de encierro y pánicos por la inmovilidad.
Del “otro lado”, el personal sanitario se queja de las jornadas agotadoras, de la falta de
recursos, de los salarios ínfimos y de los pacientes y su familia. Las enfermeras se quejan
de los médicos, ellos de ellas, las mucamas de las enfermeras, las de un turno se quejan
por las del otro turno y así sucesivamente una cadena de quejas, lamentaciones,
reproches y demás formas de malestar institucional, circulan por los pasillos de las
instituciones para la salud.
Cada hospital posee un clima que lo identifica, donde se entrelazan la historia y su
particular estructura, el índole de la tarea y las peculiaridades de las relaciones entre
quienes trabajan y quienes son asistidos. El interés por una institución aparece cuando
emerge el sufrimiento que en ella se experimenta, lo cual se suele organizar armonizando
las patologías institucionales.
Por eso se aborda esta tarea teniendo dos factores en cuenta: la mortalidad de la
población asistida y el malestar del equipo sanitario que los asiste. Malestar que transita
desde la simple queja de pasillo, hasta la aparición de síntomas de cualquier índole, como
consecuencia de aquello que requiere de palabras para emerger a conciencia y ser
verbalizado para su elaboración.

El punto de partida es poner escucha atenta al malestar, al estar-mal, a la desazón, la

incomodidad indefinida, con la que podemos llegar a puntualizar el sufrimiento, el dolor
psíquico de los que trabajan sufriendo, atendiendo precisamente a los que sufren por
temas de salud.
El mismo Freud decía que “el hombre civilizado ha trocado una parte de felicidad posible
contra una parte de seguridad”. También agrega que “no logramos comprender por qué
las instituciones que hemos construido nosotros mismos, no nos dispensan a todos
protección y beneficios”. A ello agregaría actualmente René Käes que “es el grupo lo que
dentro de la institución vincula entre sí, al fundar la institución y hacerla funcionar no
puede estar sostenido más que por organizadores inconscientes en los cuales se
encuentran aprehendidos deseos que la institución permite realizar”.
Algunos piensan que las organizaciones de salud son un producto de la sociedad y la
cultura, que se opone a lo establecido por la naturaleza. La realidad es que cada una
posee una finalidad que la identifica y la distingue.

Cuando nos proponemos situar como objetivo a la salud de los asistidos y de los
asistentes, de los pacientes y del equipo de salud, intentamos salirnos de la dualidad
dilemática planteada por Bleger entre institución y organización, causa frecuente del
complejo proceso de burocratización.
Tomando ideas de Jean Olivier Majastre, coincidimos en que los hospitales están
compuestos por diferentes grupos que funcionan como castas herméticas, grupos de
administrativos, médicos, psicólogos, enfermeras, parteras, camilleros, mucamas o
químicos, que no funcionan como individualidades sino que son agrupaciones de
individualidades con diferentes sentidos y con formas propias y peculiares de funcionar,
con un código grupal de pertenencia.
En el organigrama del hospital la enfermera está sometida a múltiples subordinaciones. Es
quien ocupa el escalón más bajo en la estructura jerárquica del equipo de salud,
recibiendo órdenes del médico interno, de la supervisora y del residente. Inclusive los
psicólogos, situados como pares profesionales de los médicos, se encuentran también
escalones arriba de esta estructura sanitaria castrense.
El hospital o institución de salud es el horizonte vital definitivo de la enfermera, cuya
estabilidad genera un sentimiento de pertenencia a la función pública reforzada por los
horarios regulares, las normas inamovibles a cumplir (casi ritualizadas) y sus francos fijos.
Esto la sitúa en un imaginario papel de “las dueñas” del hospital, al que denominan “mi
hospital”, favorecido porque la estabilidad, homogeneidad grupal y tiempo de
permanencia en el lugar, producen una dedicación familiar a la institución. Las enfermeras
son los agentes que garantizan la permanencia del hospital, como un tejido de entrelace o
sostén.

La enfermera, el médico y el enfermo, configuran una triada edípica, donde ellas ocupan
el lugar de la madre nutricia, que higieniza y contiene la ansiedad. Entre ellos existe un
nivel diferente de lenguaje, con intercambios complejos, muchas veces caracterizada por
ausencia de reciprocidad en la oportunidad de interrogantes y de respuestas.
Para poder reflexionar acerca de estos fenómenos no mentalizados que circulan por los
pasillos hospitalarios, deberemos indagar todo lo que suele depositarse o reservarse en
latencia en los intersticios, como los define Rousillon, pero que siempre prefiero
denominarlo a nuestro estilo: “las rendijas”.

Al ser el hospital lugar donde se sufre, se nace, se vive o se muere, la pulsión de vida y la
pulsión de muerte se entrelazan constantemente en búsqueda de un equilibrio casi
malabar. Pero esto no sólo es patrimonio del internado o asistido, sino de la gente que
trabaja para ellos, quienes podrán hacer del lugar un sitio azulejado del sobresalto y
espanto o un lugar de salvación y reparación. Como decía bien Balint la función mesiánica
con que somos capacitados los integrantes del equipo de salud, es una terrible trampa
para su funcionar en el hospital, porque al no alcanzarlo padecen decepciones y
depresiones de diferente intensidad, que en algunos casos desencadenan cuadros más
graves de índole psicosomática, cardiovascular, gástrica, ginecobstétrica o neurológica.

Dentro del que asiste se enfrentan continuamente sentimientos ambivalentes

relacionados con los asistidos. Quieren ayudar, aliviar y cumplir bien su tarea, pero
también experimentan culpa, rechazo, asco y lástima por ellos. A su vez el paciente
deposita en el equipo la esperanza de curarse, de aliviar dolores y experimenta diferente
gama de sentimientos por el continuo contacto con su cuerpo, que le produce una
dependencia con quienes lo cuidan.
Los familiares ejercen una fuerte presión sobre el equipo, muchas veces también celos por
la intimidad que su ser querido vive al estar internado. Nunca aceptan la situación
extrahogareña, por lo que en ocasiones critican detalles poco importantes, obviando la
dedicación del equipo hacia el enfermo (”los ascensores son lentos”, ” no hay un bar como
la gente para estar”).

El equipo de asistencia continua de los pacientes (enfermera, nutricionista, mucama,

residente, interno, etc.) debe recibir y despedir continuamente a personas que lo invisten
de esperanzas y expectativas muy fuertes. Muchos de ellos lloran a escondidas cuando un
paciente muere o sufre demasiado, cuando un niño “se les va”, sin que el sistema
hospitalario pueda contener su padecer. Por eso es que su tarea es de alto riesgo para la
salud. Hay una gama de patologías profesionales, que van desde represiones, ausentismo
reiterado, síntomas gástricos, abortos y esterilidad en el personal femenino; cuadros
cardiológicos, alcoholismo y síntomas duodenales en los varones.

¿ Cómo esperar que una mujer salga de ese trabajo todos los días y llegue a su casa, se
conecte feliz con su familia y salga a bailar el fin de semana, sin que haya podido poner en
palabra su diario transitar por el horror y el dolor?.
Las enfermeras suelen reclamar más presencia por parte de sus compañeros de tareas,
pero ellas mismas a su vez cercan su contacto con el paciente y se sobrecargan con la
tarea, muchas veces presionadas por fantasías mesiánicas y también comportamientos
patológicos de inmolación. (”No moleste al doctor, yo lo hago”, “el doctor dice que…”).
Aunque esto no es generalizable, sino solamente un ejemplo de un conflicto laboral
posible, lo importante es que pueda encontrar canal de expresión, sin que su silencio lo
transforme en síntoma que altere la salud del equipo de salud y de cada uno de sus
componentes.

Los equipos están conformados por personas o grupos de personas que dependen
mutuamente, experimentando sentimientos de ambivalencia entre ellos. Cuando las
enfermeras dicen “el doctor Fulano nunca está cuando se lo necesita”, lo invisten de
omnipotencia, de hombre deseado e inalcanzable. Por su parte el médico es un “hueso
duro de pelar”, cuando se trata de reflexionar acerca de su rol, aunque se inquieta y
perturba profundamente ante las demandas constantes de curar y aliviar el dolor de sus
asistidos. Muchas veces usa a las enfermeras para mantener su endeble política de
curación, desde el pesado lugar del curar la vida y matar la muerte.
Las instituciones sanitarias padecen de síntomas, al igual que los pacientes que contienen.
Se altera la homeostasis, donde continuamente aparecen emergentes de problemas no
resueltos entre los diferentes grupos que conviven en el hospital. Cuando esos grupos se
aglutinan como castas cerradas, es muy difícil la interrelación sectorial, el intercambio y el
alivio en la sobrexigencia de las tareas. Muchas escuelas de enfermería condicionan a sus
estudiantes con el prejuicio de que son “todas iguales, que así vencerán al sufrimiento,
que lo único que vale es la antigüedad”, sin posibilidad de personalizar sus tareas y tener
en cuenta al sujeto en situación de trabajo.
El orden médico suele ser capturado por su imaginario de poderoso de la salud, donde
confunde a sus colaboradores con personas a su servicio, por eso llama “mi enfermera”,
“mi partera” o “mi psicóloga” al resto del equipo. Este sistema de desperzonalización se
opone de evidente manera a la posibilidad de operar transformaciones entre los vínculos,
dando lugar a estilos primarios que datan muy lejos de ser democráticos o
transdisciplinarios. Como decía Franco Basaglia (“La institución en la picota”)”el hospital
es un conglomerado político ambivalente y contradictorio, que se mueve desde una
represión opresiva, hasta un liberalismo anárquico”.

Los temas silenciados en los equipos de salud

En trabajos grupales dentro de los hospitales, se observa un abanico de temas que están
depositados en el silencio de los azulejados muros hospitalarios, que dependen de cada
organización, de cada país y región, posiblemente también de cada época.
Puede decirse que cada camilla de un hospital, cada mesa de instrumentos de una sala de
cirugía, cada sala de partos, o cada pasillo de un interior, es un depósito de temas
agazapados, esperando un operador para manifestarse.

Algunos de estos son:

El temor a la muerte, el terror al contagio, el rechazo por el paciente, el asco por el cuerpo
del otro, las nauseas reprimidas frente a olores o deposiciones, los impulsos agresivos, los
deseos de matar, las ansias de escapar, la angustia, la identificación con familiares
queridos, el odio hacia los compañeros de trabajo, el menosprecio por colaboradores, el
desprecio por los enfermos, la servidumbre hacia otros integrantes, los pactos perversos,
el abuso de poder y autoridad, las alianzas de poder, la queja constante, el terror al
cambio, la ausencia para el propio dolor, la sobrexigencia en los roles, el mesianismo, el
sacrificio inútil, la renuncia a la propia vida, la confusión del hospital con su hogar, la
identificación del médico con el padre, de los pacientes con los hijos, la fantasía del poder
de curar, la depresión ante la impotencia, el miedo a la propia locura, los mitos
profesionales, los pequeños y grandes asesinatos encubiertos, los conflictos y
enfrentamientos generacionales, el rol apostólico y muchos otros más.
Creo que los temas silenciados están vinculados con la iatropatogenia (La iatropatogenia
es una situación en donde hay un daño porque ha mediado la actuación profesional
médico pero que no genera responsabilidad médica, porque precisamente ese profesional
médico adoptó todas las previsiones del caso, pero la particular manera de ese enfermo -
ya sea su sistema inmunológico, su forma de reaccionar, o cualquier factor desconocido
pero existente, hizo que reaccionara con una patología, pese a todos los recaudos y
previsiones que se tomaron.) que afecta tanto a los asistentes como a los asistidos en las
organizaciones sanitarias, entendiendo que ambos suelen ser víctimas del mismo sistema
en que se entrelazan.
En los hospitales hay asistencia deshumanizada, pero además se trabaja
deshumanizadamente. La servidumbre y la explotación de los trabajadores que reciben
salarios magros, se traslada a sus relaciones entre ellos, que se abusan mutuamente y se
subestiman, repitiendo el mismo sistema del que son víctimas.
El miedo a la muerte, a la malformación del niño, a la muerte de un recién nacido, a la
locura, el asco y la repugnancia, se convierten en un pecado mortal, cuando aparece en
profesiones míticas.
Los equipos muestran el continuo renacer de pactos perversos, de silencio, de poder, de
vergüenzas compartidas, de corrupción vincular. El robo de niños, el apresuramiento a
desconectar un respirador por el tema de los trasplantes de órganos, el aborto disimulado
bajo otro diagnóstico, los pequeños asesinatos siempre velados, el horror disimulado, el
ocultamiento ante el “pequeño error”, dan lugar a un canal de sufrimiento permanente.
La exigencia de la eficacia, sumado hoy al temor a perder el trabajo, han convertido en
una trampa contra su propia salud el rendimiento del equipo de salud hospitalario.
Las defensas aparecen silenciándolo todo, para emerger en forma de síntoma, en cada
uno, en el grupo, en la institución, en todos. La desperzonalización del delantal, o la bata
blanca no es suficiente para borrar a la persona que sufre con su trabajo, porque no
puede jamás expresar lo que siente, sin que esto sea valorado como una transgresión al
sacrosanto mandato hipocrático.

Recordando a Freire, también podemos decir finalmente que la salida de una conciencia
dominada es abandonar la cultura del silencio.
Trabajar en interdisciplina es un proceso semejante a la convivencia social en democracia.
En ambos casos se requiere de tolerancia y de un poder escucharse las semejanzas y las
diferencias, para crear un fin en común. Sin esta condición es bastante complicado
pretender mejorar la calidad de los prestadores en salud a beneficio de los usuarios de un
sistema.

Mirta Videla - psicóloga clínica