UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

Formulario de Registro de las Sesiones Terapéuticas

Datos del participante
Nombre:
Cédula de Identidad:
Matrícula:
Carrera:
Datos del Terapeuta
Nombre completo:
Número de Exequatur y colegiatura:
Lugar de Trabajo:
Teléfono de contacto:

Sesiones Terapéuticas
Número de Día Mes Año Horario
sesiones

1- Indicar si el participante culminó las sesiones terapéuticas _____

2- Especificar si el participante requiere continuar con las sesiones terapéuticas _____. En
caso afirmativo, favor indicar el número de sesiones. ____
Observación:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

__________________________ ______________________
Firma Director (a) Firma del Terapeuta
Escuela de Psicología
Formulario Sesiones de Psicoterapia
Recibidos

Josephine Diloné 1 ago 2022, 13:33 (hace 8 días)

Plasencia <josephinedilone@uap
a.edu.do>
para mí

Buenas tardes,

Estimada participante,
 
Los participantes deben asistir a las sesiones de psicoterapia con un
profesional de la conducta Especializado en el área de Psicología Clínica y que
se encuentre legalmente avalado por CODOPSI colegio de Psicólogos, entre el
décimo tercer y décimo quinto trimestre.  
 
Favor asegurarse que tantos sus datos como el del terapeuta estén completos y
correctos, nombre completo, matrícula, nombre completo y correcto del
terapeuta, su exequátur y colegiatura.
 
Importante:
·  Sin borrones.

·  Sin tachaduras.
·  Hoja no maltratada.
·  Firmado y sellado. 
·  Una sola caligrafía y tinta.
·  Con las observaciones de lugar en el espacio indicado.
·  No copias, traer documento original.
 
La cantidad de sesiones serán determinadas según las necesidades del
participante identificadas por el profesional de la salud mental.
 
Adjunto el formulario que deben llevar al terapeuta el cual debe completar las
sesiones que el terapeuta considere necesarias y luego traer a la dirección de
Escuela con las observaciones, firma y sello del profesional de la salud o
institución.  
 

--Atentamente;

Josephine Diloné Plasencia

Secretaria de Escuela de Ciencias de la Salud y Psicología.
Teléfono: (809) 724-0266 Ext.: 233
https://www.uapa.edu.do/