ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD TERAPIA PRESENCIAL

NOMBRE DE LA PSICÓLOGA: Lic. Vanessa Romero Paredes TELEFONO: 2293650383

FECHA: _______________

NOMBRE DEL PACIENTE:__________________________________________ EDAD:_____

FECHA DE NACIMIENTO:______________________ ESCOLARIDAD:_________________________

TELEFONO:_______________________ EMAIL: ___________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:__________________________________________________

TELEFONO DE EMERGENCIA:______________________

Por medio de este documento se establecen las bases de la relación

terapéutica, se genera un compromiso mutuo entre terapeuta y paciente, y se
adquieren las siguientes responsabilidades:

COMPROMISOS DEL PACIENTE:

1. El paciente tiene derecho a ingresar al proceso por su propia voluntad.

2. Mantener un trato cordial con la terapeuta.

3. Mantener la iniciativa y colaboración para conseguir los objetivos

personales. Estas son condiciones indispensables para que las acciones
terapéuticas tengan un impacto positivo.

4. Mantener la franqueza y honestidad en todo aquello que se comente en

el proceso terapéutico ya que es información indispensable para una adecuada
intervención.

5. El paciente se hace responsable de dar seguimiento a su propio proceso

terapéutico, así como concluirlo hasta que se cumplan sus objetivos, ya que, si
el paciente no se compromete con ellos, al terapeuta no le corresponde insistir
en que siga asistiendo a las sesiones.

6. Respetar el tiempo de duración de la sesión y apegarse a él teniendo un

máximo de 50 min, respetando así el tiempo de los pacientes que están en el
horario posterior.

7. Avisar con un día de anticipación en caso de no poder asistir a la sesión

para evitar generar un cobro adicional que consistirá en una cuota de $100
destinados a cubrir el horario que ya se había reservado previamente. Esto
debido a que los horarios son solicitados en todo momento por otras personas.
Sólo aplica cuando el aviso de cancelación no se hace con al menos 24 horas
de anticipación a partir de la cita programada para las sesiones, en un horario
de 8 am a 8 pm de lunes a sábado. Los pacientes con citas los lunes, tienen
como plazo máximo de cancelación hasta el sábado en el horario antes
mencionado para que no se genere penalización.

8. Las reagendas solo aplican para esa misma semana y no tendrá

ninguna penalización, siempre y cuando exista espacio para brindar la
atención, si no fuese así se tomará como cancelación. Estas de igual forma
deben ser avisadas con un día de anticipación.

9. En caso de 3 inasistencias continuas, así como no cubrir el costo de la

penalización a más tardar en una semana antes de su siguiente consulta, él o
la psicóloga podrá considerarlo como abandono del proceso y así brindar la
atención a otra persona.

10. Los días que sean puente o festivos, o por alguna razón el día de su cita
no se dé servicio, el paciente tiene la responsabilidad de dar seguimiento a su
proceso, agendando cita esa misma semana en los horarios que se encuentren
disponibles acordados entre terapeuta-paciente.

11. Cubrir los costos de honorarios del terapeuta en el día y hora de la

sesión antes de la misma.

12. Recuerde, su tiempo y trabajo es tan valioso como el de su psicóloga.

COMPROMISOS DE LA PSICÓLOGA:

1. Mantener total confidencialidad y privacidad con la información del

paciente y las situaciones expuestas durante la sesión, esto tiene ciertos límites
que el paciente debe conocer. La psicóloga se verá obligada a compartir
información a instituciones o personas cuando:

A) La terapeuta considera que la persona representa un peligro para sí

misma.

B) La terapeuta considera que representa un riesgo inminente para otra

persona, o la sociedad.
C) El paciente revela datos acerca de maltrato a menores, ancianos o
personas con discapacidad.

D) El paciente permite por escrito que se pueda revelar o compartir

información confidencial.

E) La información confidencial es requerida por alguna instancia legal.

F) En caso de brindar la atención a menores de 18 años, la terapeuta tiene

la obligación de consultar a sus padres o tutores de las decisiones que se
tomen en la terapia, así como los puntos anteriormente mencionados.

08. Asistir puntualmente a las citas requeridas por el paciente. En caso de

contratiempo, avisar al paciente con anticipación.

09. Brindar un trato amable y respetuoso al paciente, sin discriminar a nadie

por sus preferencias, edad, género, situación socioeconómica, religión, entre
otras.

10. Respetar la duración de las sesiones siendo estas de 50 min.

11. Mantener la franqueza y la claridad con el paciente.

12. Entregar un reporte de resultados en caso de aplicar alguna evaluación

psicométrica y psicopedagógica. Si es requerida una evaluación tendrá un
costo adicional a las sesiones de terapia, la cual se tratará directamente con la
psicóloga (dependiendo la necesidad del paciente).

13. La terapeuta puede referir al paciente con otro psicólogo si considera

que no le puede otorgar el mejor servicio o no cuenta con dicha especialización
para atender el caso.

14. Manejar su práctica en apego a su disciplina, fundamentando sus

acciones en conceptos, teorías y técnicas propias de su formación. Es
necesario que usted sepa que la psicóloga Vanessa Romero Paredes cuenta
con una formación en Lic. En Psicología egresada del Instituto UNIDEP, y un
apoyo psicológico ante el COVID-19, trastornos del sueño, depresión,
sexualidad, ansiedad y fobias.
NATURALEZA DEL PROCESO: La psicoterapia es un proceso avalado
científicamente que intenta apoyar y orientar, siendo distinto a las
intervenciones médicas y las actividades místicas o religiosas. La terapia u
orientación depende en gran medida de la disponibilidad emocional del
paciente para alcanzar las metas propuestas. La persona es siempre quien
está en control del proceso, el cual puede ser difícil y doloroso en algunos
momentos y los beneficios pueden no ser notados hasta después de cierto
tiempo, sin embargo, las ganancias suelen ser duraderas y de un impacto
considerable en la persona y su medio.

Yo,____________________________________________ he leído y
comprendido la información contenida en el presente formato.

_______________________ ____________________________
Firma del paciente Nombre y firma de la psicóloga